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第一讲：植物人是怎么形成的？ 你好，我是何江弘医生。 在今天这讲开始之前，我先给你讲一个大众对植物人的误解。为什么说是误解呢？因为“植物人”这个称呼，并不是一个正规的医学名词，连好多医生都会叫错。 植物人，对应到医学上的名词应该是：持续性植物状态，指的就是各种原因导致脑损伤之后，引起的持续性昏迷，并且超过28天以上的一种状态。 从这个含义上来讲，病人获得意识恢复的机会应该是比较小的，但是有一部分人，在这个过程中也是能够得到恢复的，后面我们会讲到这个内容。 那从这个持续性植物状态，可以延伸出另一种状态，叫做永久性植物状态，一般指的是脑损伤之后，已经不可能恢复意识的病人，这类病人的唯一结局，就是死亡。 当然也有经过一定时间治疗仍昏迷的患者，恢复意识的机会很低很低。 我们先来说说永久性植物状态： 因为脑死亡，就是一种全脑功能丧失不可逆转的状态，脑干丧失功能之后，人最基本的功能也会丧失，比如自主呼吸停止，脑干神经反射消失，瞳孔对光线强弱没有任何反应，脑电波消失，呈现平直线等等。 在这种情况下，已经属于不可能恢复意识的病人，也就是永久性植物状态。就像我们刚刚说的，这类病人的唯一结局，就是死亡。 注意我们刚刚的一个用词，是明确的，已经不可能恢复意识的病人。这里要多说一句，我们在后面的课程中，会教你怎么判断是否还有恢复意识的可能，也就是在“植物人”的鉴别诊断中，有哪些需要注意的地方。 好，回到咱们这讲的课程本身，永久性植物状态，临床应用比较少，指的是已经不可能恢复意识的昏迷患者。 但是呢，由于在临床中，也会出现诊断为持续性植物状态的病人，最终意识恢复。 就是因为这个原因，最近这些年使用这个名称的机会正在逐渐减少。那现在一般用什么来称呼，大众所谓的“植物人”呢？ 现在一般会用“不具有预测预后”的植物状态，加上患者患病多久的时间，比如说：患者王某，植物状态3个月。 除此之外，还有一个新的名字，叫做：无反应觉醒综合征。这一系列的名称上的变化，其实主要是避免，让人们觉得患有这类病的病人是不可恢复的。医学科技越来越发达，对于慢性病和疑难病，无论是医生还是患者，都应该抱有希望。 这里要多说一句，在我们未来的课程中，为了能让你更直白简单地听懂内容，我们也会用到大众所称呼的“植物人”这个名词。 好，现在你已经知道大众所称呼的植物人的医学名词应该是什么了，现在我来跟你讲讲，怎么样准确地描述昏迷状态的患者。 尽管名称的变化是希望诊断和预后预判脱钩，但总体上，长期昏迷的病人意识恢复的概率是很低的，这是不争的事实。经过长期临床观察，发现长期昏迷患者的意识水平也是不同的，有的昏迷很深，对外界完全无反应，有的却能间断地表现出一些意识的迹象。 正是因为这个原因，目前将长期昏迷的患者由原来的持续性植物状态这一个意识层次，分解为2个层次，一个是意识不好，恢复潜力极小的植物状态，那另一个呢，是有一定的意识活动，尽管非常微弱，恢复机会较好的微意识状态。 由于这两者是同属于一种状态的不同层次，但大体上，还是一类病症，所以就用另外一个名词“慢性意识障碍（DOC）”来统称。 也就说，长期昏迷在医学上被称为慢性意识障碍，包括植物状态和微意识状态两种情况。 好，现在你已经能够区分出植物状态和微意识状态两种情况了，接下来，我要跟你讲一讲，都是哪些原因，造成了所谓“植物人”的形成。 总的来说，导致人变成植物状态，或者微意识状态的原因有三种，分别是：外伤、缺氧性脑病和脑卒中。 先来看看外伤，外伤很容易理解，比如车祸、工伤、暴力伤，这也是最常见的一种导致成为植物人的因素。 有一个统计是，有60%~70%的病人，是因为外伤导致的。外伤导致的植物状态，也是所有患病因素中，恢复得算比较好的。 除了外伤呢，还有一种导致植物状态的原因是缺氧，比如心肺复苏、溺水、麻醉意外、触电等等。你肯定知道，人缺氧之后，大脑供氧也会缺少。 举个例子，比如心肺复苏之后的脑子缺氧，心跳停止之后，大脑的供血供氧都会停止。当大脑的供氧停止五分钟之后，就会造成不可逆的损害。很多病人，虽然经过了抢救，过了ICU那关，生命可以继续维持，但是他们的意识，永远不可能再恢复回来了。 这里多说一句，这也是一个很现实的情况，随着我们医疗技术的发展，在急诊和ICU的死亡率是明显下降的，但是医疗进步的尴尬在于，医生能够把这些病人救活，却没有办法把他们救醒，这直接导致了近年来植物人的数据在明显增加。 好，回到导致植物状态的因素，另外一种导致植物状态的情况是，卒中，比如脑梗塞、脑出血，更多见的是中老年人由于脑血管意外引起的。病人在早期虽然经过一段治疗，度过了危险期，但是他的神经系统或者是高级的神经功能受到的损坏是难以恢复引起的。缺氧性脑病这些年也呈现逐步增长的趋势，主要是这些年，心肺复苏的发病率越来越高，而且由于一些医疗活动的增多，一些意外的情况的出现也是比较多的。听起来外伤、缺氧性脑病和卒中是不是很抽象？别着急，你肯定见过马路上各种各样的车吧？我们就拿开车中经常遇到的车辆损坏的因素来作一个对照，基本上可以反映出这几种病因治疗中的难度，帮助你理解。比如在路面上发生车祸，两个车发生碰撞，由于剧烈碰撞，引起了两部车损伤，可能损伤的是一些关键的部位，也可能损伤的是局部的部位，修复的机会是比较大的，因为车况本身并没有太大的问题。这就是对应外伤。而对于脑卒中，实际上就相当于一个汽车在道路上自燃一样，它虽然也是突然发生，但是它肯定是在车辆的管路或者在它本身的基础上已经存在了某些隐患，最后再由某种原因诱发的，那么这种车的修复难，因为是由自身引起的。第三种就是缺氧性脑病，心肺复苏之类的，因为长时间的缺氧，对脑的神经发生了一种持续性的广泛弥漫的破坏，它的恢复是最慢的。就相当于我们的一辆车开到了河里一样，它慢慢地浸在河里边，这样它各个器件都会泡在里边，是一个广泛的，每个地方都被波及的破坏反应。虽然被捞出来以后在一段时间还有一些后续效应，但是整体来说它的破坏是非常广泛的，这是一个相对的，比较困难的原因。 好了，我们今天的内容就到这儿了，我来给你总结一下，今天你的收获： 第一点，“植物人”是一个大众的称呼，医学上的专有名词是“植物状态+时间”。第二点，尽管都是植物状态，但是意识水平是不一样的，分为无意识状态和微意识状态。第三点，植物人形成的原因通常是：外伤、缺氧性脑病和卒中，其中外伤占比60%~70%。第四点，医疗技术的进步，能够让死亡率下降，能把病人从急诊ICU救活，但是救不醒，这是我们所有医生面临的一个需要攻克的题目。 好，今天就到这里，如果你有对植物人领域感兴趣的同行，欢迎你把这期转发给他，咱们下期见。

引起小儿喘息的常见原因，支气管哮喘诊断标准，湘雅三医院主任医师旷寿金医生为你讲述。

最近，很多人因为腹泻呕吐来急诊看病，一天晚上，有位吃了火锅后腹泻患者受网上新闻的影响，非常担心自己是感染了该类病毒，非要让笔者给他详细辨别一下，看到后面还在排着的长队的候诊患者，于是想到这篇科普文章。大多数的拉肚子最常见的不外乎吃的不合适、或是感染细菌、病毒、再或者肠道受凉刺激等引起的炎症反应。当然这里不包含那些疑难的炎性肠病、肿瘤性或麦胶性肠病。诺如病毒感染最近越来越走进人们的视野，这和大家对感染性腹泻认识提高有关。前段时间的局部地区小流行已经被查出根源是生活污水的不合理排放引起。1968年，美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎暴发。1972年, Kapikian等科学家在此次暴发疫情的患者粪便中发现一种直径约27 nm的病毒颗粒, 将之命名为诺瓦克病毒(Norwalk virus)。此后，世界各地陆续从急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒颗粒，统称为诺瓦克样病毒。在2002 年8月，第8届国际病毒命名委员会统一将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒。诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和 肌肉酸痛等，有研究发现成年人中腹泻更常见(72% vs 52%)，而儿童比成年人更容易出现呕吐。大多数病程通常较短，症状持续时间平均为 2~3 天，但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢。尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡，通常发生于高龄老人和低龄儿童。诺如病毒具有明显的季节性，人们常把它称为“冬季呕吐病”。根据 2013年研究发现，全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季，78.9%的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节，也就是当下的季节并不是感染的高发季节。诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪-口途径(包括摄入呕吐物产生的气溶胶)或间接接触被排泄物污染的环境而传播。食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播，牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。目前，尚无针对诺如病毒的特异抗病毒药和疫苗，其预防控制主要采用非药物性预防措施，包括病例管理、手卫生、环境消毒、食品和水安全管理、风险评估和健康教育。这些措施既适用于聚集性和暴发疫情的处置，也适用于散发病例的预防控制。作为一种公共卫生传染病要积极配合疾控中心进行疾病的管控与隔离治疗。保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要最有效的措施。应按照标准的 6 步洗手法正确洗手，采用肥皂和流动水至少洗20s。需要注意的是，消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序。Recently, manypeople came to see a doctor in emergency department because of diarrhea andvomiting. One night, a patient with diarrhea after eating chafing dish wasaffected by the news on the Internet. He was very worried that he was infectedwith this kind of virus. He had to be identified in detail by the author. Hesaw a long queue of waiting patients in the back, so he thought of this popularscience article.The most commoncause of diarrhea is inappropriate diet, infection with bacteria, viruses, orcold irritation of the intestine. Of course, there are no difficultinflammatory bowel diseases, tumors or gummy bowel diseases.Noirovirusinfection has recently become more and more popular, which is related to theincreased awareness of infectious diarrhea. Some time ago, local pandemics havebeen found to be caused by unreasonable discharge of domestic sewage.In 1968, anoutbreak of acute gastroenteritis occurred in a primary school in Nowak Town,USA. In 1972, Kapikian and other scientists discovered a virus particle about27 nm in diameter in the feces of patients with the outbreak, which was namedNorwalk virus. Since then, various viral particles with similar morphology butslightly different antigenicity have been isolated from the feces of patientswith acute gastroenteritis worldwide, collectively known as Norwalk-like virus.In August 2002, the 8th International Virus Nomenclature Committee changed thename of Norwalk-like virus to Norovirus.Norovirusinfection is mainly mild, the most common symptoms are diarrhea and vomiting,followed by nausea, abdominal pain, headache, fever, chills and musclesoreness. Studies have found that diarrhea is more common in adults (72% vs52%) and children are more likely to vomit than adults. Most of the course ofdisease is usually short, the duration of symptoms is 2 to 3 days on average,but the elderly and patients with underlying diseases recover slowly. AlthoughNorovirus infection is mainly manifested as self-limiting disease, a few casesstill develop into severe or even death, usually occurring in the elderly andyoung children.Norovirus hasobvious seasonality, which is often called "winter vomiting disease".According to the 2013 study, 52.7% of cases and 41.2% of outbreaks occur inwinter, 78.9% of cases and 71.0% of outbreaks occur in the cool season, thatis, the current season is not the season of high incidence of infection.Norovirustransmission routes include human-to-human transmission, food and water transmission.Human-to-human transmission can occur through fecal-oral pathways (includingaerosols from vomiting intake) or indirect exposure to the environmentcontaminated by excreta. Food-borne transmission is carried out by eating foodcontaminated by Norovirus. Shellfish, seafood such as oysters and rawvegetables and fruits are common foods causing outbreaks. Water transmissioncan be caused by contamination of barreled water, municipal water supply, wellwater and other drinking water sources.At present, thereare no specific antiviral drugs and vaccines against Norovirus. Non-drugpreventive measures are mainly used for its prevention and control, includingcase management, hand hygiene, environmental disinfection, food and watersafety management, risk assessment and health education. These measures areapplicable not only to the disposal of aggregation and outbreaks, but also tothe prevention and control of sporadic cases. As a public health infectiousdisease, we should actively cooperate with CDC for Disease Control andisolation treatment.Maintaining goodhand hygiene is the most important and effective measure to prevent Norovirusinfection and control transmission. Hands should be washed correctly inaccordance with the standard six-step washing method, using soap and flowingwater for at least 20 seconds. It should be noted that disinfection papertowels and hand sanitizers without rinsing can not replace the standard handwashing procedures.

心脏骤停患者的福音： ——建设多科室合作的体外肺膜氧合(ED ECMO)项目可显著提高患者神经有利性生存机率 Despite advances inthe medical and surgical management of cardiovascular disease, greater than350,000 patients experience out-of-hospital cardiac arrest in the United Statesannually, with only a 12% neurologically favorable survival rate. Of these patients,23% have an initial shockable rhythm of ventricular fibrillation/pulselessventricular tachycardia (VF/VT), a marker of high probability of acute coronaryischemia (80%) as the precipitating factor. However, few patients (22%) willexperience return of spontaneous circulation and sufficient hemodynamicstability to undergo cardiac catheterization and revascularization. Previous case series and observationalstudies have demonstrated the successful application of intra-arrestextracorporeal life support, including to out-of-hospital cardiac arrestvictims, with a neurologically favorable survival rate of up to 53%. Forpatients with refractory cardiac arrest, strategies are needed to bridge themfrom out-of-hospital cardiac arrest to the catheterization laboratory andrevascularization. To address this gap, we expanded our ICU and perioperativeextracorporeal membrane oxygenation (ECMO) program to the emergency department(ED) to reach this cohort of patients to improve survival. 尽管人类在心血管疾病的医学和外科治疗上取得了进展，但美国每年仍有超过350000名患者经历了院外心脏骤停，且对神经系统预后有利的存活率只有12%。其中23％的患者具有室颤或者无脉性室性心动过速(VF/VT)的初始可电击心律，这有80%的机率诱发急性冠状动脉缺血，因此可作为其发病的标志。 然而，很少有患者（22％）会经历自主循环恢复以及拥有足够的血液动力学稳定性来进行心脏导管术和血运重建。过往病例分析和观察性研究已经证明内骤停后成功应用体外生命支持的患者，包括院外心脏骤停患者，可以将对神经系统预后有利生存率提高到53％。 对于难治性心脏骤停患者，需要采取的策略是将他们从院外心脏骤停与导管室以及血运重建连接起来。为了缩小这一差距，该研究团队提倡将ICU和围术期应用体外膜肺氧合（ECMO）的项目扩展到急诊科（ED），以期提高患者的生存率。 A primary goal of this program was thedevelopment of a multidisciplinary system to coordinate patient care acrossmultiple silos within our medical system, ranging from emergency medicalservices (EMS), emergency department (ED), cardiac catheterization laboratory,cardiothoracic surgery, and ICU. The author strongly believes thatmultidisciplinary support is essential for good outcomes, and the team observedthat their multidisciplinary program resulted in a high rate of successfulinitiation of ECMO during cardiac arrest in the ED. This article primallyintroduces the research team's experience of design and implementation of acomprehensive and multidisciplinary program of ED ECMO as a template forinstitutions interested in building their own ED ECMO programs. 该项目的主要目标是开发一个多科室系统，用以协调医疗系统内多个科室的患者护理，包括紧急医疗服务（EMS），急诊科（ED），心导管室，心胸外科和重症监护室（ICU）。 作者认为多学科支持对能否取得良好的治疗效果至关重要,并且发现他们开展的多科室合作项目能提高急诊科对心脏骤停患者实施ECMO的成功率。本文主要介绍作者及其团队开展综合性且多科室合作的ED ECMO流程，以此作为其他机构有意建立ED ECMO项目的实施模板。 The process about ED ECMO program carried outin the University of Utah is showed in the Figure1. The program has evaluationand activation levels with associated page groups. The “EVAL” page is initiatedby the ED charge nurse in conjunction with the ED attending physician; theyreceive base calls from EMS and identify any patients who meet the inclusioncriteria. The EVAL page goes out before patient arrival and includes the cardiothoracicsurgeon on call, the in-house cardiovascular ICU intensivist, theinterventional cardiologist, the cardiovascular ICU charge nurse or ECMO chargenurse, the house supervisor, and the ED echocardiography group. Meanwhile, thepreparation for ED resuscitation room should be completed. 图1展示了作者及其团队在犹他大学开展的ED ECMO项目的流程。该项目具有评估和激活水平的相关页面。“EVAL”页面由ED护士长与ED主治医师共同管理;他们接受来自EMS的调用，并确定符合标准的患者。 EVAL页面在患者到来之前将被发送给待命的心胸外科医生，心血管重症监护室专科医生，心内科医生，心血管重症监护室护士长或者ECMO护士长，医院主管以及ED心脏超声组。同时，应完成ED复苏室的准备工作。 For the process to move from evaluation toactivation, confirmation of the availability of a cardiovascular ICU chargenurse or ECMO charge nurse (both bed and staffing availability),a catheterization laboratory bythe interventional cardiologist, and a cardiothoracic surgeon for initialcannulation should be made. All 3 individuals must agree on the appropriatenessof the patient for ECMO. Once determination of candidate appropriateness ismade, the second-tier activation process activates the catheterizationlaboratory and anesthesia. Then the ECMO for patients start to be performed. 流程由评估阶段进入激活阶段，心血管重症监护室护士长或者ECMO护士长以及床位与人力资源的可用性需要得到确认，导管室的可用性由心脏病介入治疗专家确认，以及负责患者初始穿刺的心胸外科医生可用性需要得到确认。以上3个人必须就患者是否适合实施ECMO达成一致。 一旦确定候选人符合要求，第二层激活程序激活导管室和麻醉室。然后对患者实施ECMO治疗。 Once flow is adequate, vasopressors andinotropes are adjusted and the patient is transported to the catheterizationlaboratory for angiography, assessment of left ventricular function withdecompression (as needed), and establishment of distal limb perfusion. 一旦患者血流量充足，调整血管加压剂和强心剂的使用量，并将患者转移到导管室进行血管造影，通过减压（根据需要）评估左心室功能，并建立远端肢体灌注。 On arrival in the cardiovascular ICU,patients are managed at the bedside by an ECMO-trained charge nurse, withdirection from the ICU intensivist and cardiothoracic surgeon. We attempt towean ECMO during 3 to 7 days, or as rapidly as possible, to achieve an“ECMO-free” assessment of patients' postarrest cardiac and neurologic function.Neurology and neurocritical care consultants provide neuroprognostication,which, for patients not waking up spontaneously. 患者转到心血管重症监护室后，由接受培训的ECMO护士长在重症监护室特护医生和心胸外科医生指导下进行临床护理。我们尽可能快地在3至7天内停止ECMO治疗，以实现对患者心脏和神经功能的“无ECMO”评估。对于不自发醒来的患者,神经病学和神经临床护理顾问提供神经损伤的评估。 The value of an ED ECMO program lies in theability to temporally bridge the patient with adequate organ perfusion to atherapeutic intervention, such as percutaneous coronary intervention. Without aclear therapeutic goal and interventions to achieve it, the application of EDECMO adds only cost and prolongation of the end of life. Conversely, theappropriate measured application of ED ECMO to select victims ofout-of-hospital cardiac arrest in conjunction with practiced efforts to reversethe inciting cause of arrest may offer one of greatest possible increases insurvival of any bundled medical therapy. ED ECMO项目的价值在于能够通过适当的器官灌注暂时性地将患者桥接到干预性治疗，如冠脉介入治疗。如果没有明确的治疗目标和干预措施，ED ECMO的应用只是增加了成本和推迟患者死亡的期限。相反，采用合适的标准选择院外心脏骤停患者进行 ED ECMO 治疗，再辅以熟练的技巧可以逆转造成心脏骤停的病因，从而有可能得到医药配合治疗下最大的生存率提高。 Annals of EmergencyMedicine: Development and Implementation of a Comprehensive, MultidisciplinaryEmergency Department Extracorporeal Membrane Oxygenation Program. 想收听更多医学前沿咨询，欢迎下载医阶APP，不仅有顶尖医师的临床分享，还有行业大咖的病例解析。

植物人是怎么形成的？如何正确的诊断植物人？植物人真的像植物一样吗？来自中国人民解放军总医院第七医学中心 国内首席植物人唤醒师 何江弘教授为您揭开植物人的生，死，冷，暖，首论课程将于2019年8月1日 在医阶 APP上线开讲，敬请期待。

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