Podcasts about analgosedierung

Der ischämische Schlaganfall mit Verschluss großer hirnversorgender Arterien in der vorderen und hinteren Zirkulation ist ein komplexes und schweres Krankheitsbild mit einer hohen Morbidität und Mortalität. Die etablierte medikamentöse Thrombolyse ist in vielen Fällen nicht geeignet, den klinischen Outcome der Patienten zu verbessern. Die retrospektive Auswertung der multimodalen endovaskulären, mechanischen Schlaganfallsbehandlung in Augsburg zeigt eine hohe angiographische Rekanalisationsrate bei einem vertretbaren Risikoprofil. Die erfolgreiche Rekanalisation (TICI 2b und 3) ist mit einem erheblich besseren klinischen Outcome bei Entlassung und einer deutlich verringerten Mortalität gegenüber einer vergeblichen oder unvollständigen Gefäßwiedereröffnung assoziiert. Mechanische Verfahren mit oder ohne Kombination mit einer i.v. Thrombolyse führen bei schweren Schlaganfällen mit dem Verschluss großer basaler Hirngefäße mit oder ohne begleitende extrakranielle Verschlüssen zu einem besseren angiographischen und klinischen Ergebnis als durch die intravenöse medikamentösen Thrombolyse allein. Auch die therapeutisch komplexeren sogenannten Tandemverschlüsse zeigen im Vergleich mit publizierten, lediglich medikamentös behandelten historischen Kohorten eine deutliche Verbesserung des Outcome bei ebenfalls ausreichend niedriger Blutungsrate trotz erforderlicher Gabe einer doppelten Thrombozytenaggregationshemmung. Die distale Aspiration, der Einsatz eines distal platzierten Intermediärkatheters oder die Verwendung eines proximalen Okklusionsballons mit Erzeugung einer Flussumkehr im Rahmen des Thrombektomiemanövers könnten die Rate der Thrombusdislokation in ein zuvor noch nicht betroffenes Gefäßterritorium verringern. Eine Optimierung der eigenen Abläufe sowie eine Verbesserung der Logistik mit Verkürzung der Zeit zwischen Diagnose im CT und Beginn der Angiographie vor allem in den Dienstzeiten ist unter der weiterhin gültigen Devise „time is brain“ unbedingt anzustreben. Inwieweit der Verzicht auf eine Intubationsnarkose und die Behandlung lediglich unter Analgosedierung dabei eine Rolle spielt, ist unklar und sollte durch weitere Untersuchungen geklärt werden. Weitere Studien insbesondere zur Verbesserung der Patientenselektion sind ebenfalls erforderlich.

Im Rahmen eines Kreislaufstillstandes kommt es häufig selbst bei rascher und suffizienter Herz-Lungen-Wiederbelebung zu einer globalen zerebralen Ischämie mit der Folge einer sog. hypoxischen Hirnschädigung. Das klinische Spektrum dieser anoxischen Enzephalopathie ist breit und reicht von minimalen neuropsychologischen Defiziten bis hin zum Vollbild des permanenten vegetativen Zustand, dem sog. apallischen Syndrom. Patienten, die bereits kurz nach der Reanimation wieder das Bewußtsein erlangen und kontaktfähig werden, können mit einer günstigen Prognose rechnen. Viel komplexer stellt sich die klinische Situation bei denjenigen Patienten dar, die nach Beendigung der Analgosedierung im Koma verbleiben bzw. die Augen wieder öffnen, ohne dabei kontaktfähig zu werden. Bei diesen Wachkomapatienten besteht die Bestrebung möglichst frühzeitig valide Aussagen über die Prognose bezüglich Wiedererlangen des Bewusstseins zu treffen. Eine prognostische Einschätzung ist wichtig für die realistische Aufklärung der Angehörigen und zur Planung der weiteren Therapie und Versorgung, idealerweise in Kenntnis des (mutmaßlichen) Patientenwillens. Parameter, die für die Prognoseeinschätzung wichtig sein können sind der klinische Verlauf in den ersten Tagen nach Reanimation, neurophysiologische Zusatzuntersuchungen (EEG, SEP, AEP), bildgebende Verfahren (CT, MRT) sowie laborchemische Marker einer Hirnschädigung (NSE, Protein S100). Ziel der vorliegenden retrospektiven sowie klinischen Arbeit war es den klinischen Verlauf von Patienten mit hypoxischer Hirnschädigung zu charakterisieren sowie Parameter in der Akutphase zu erheben, die eine prognostische Wertigkeit besitzen. Es wurde gezielt eine negative Patientenvorauswahl getroffen, d.h. es wurden nur diejenigen Patienten eingeschlossen, die nach einer Wiederbelebung nicht wieder normal erwacht sind. Dies ist die klinische Situation, die sich Neurologen bietet, wenn sie um eine Prognosebeurteilung gebeten werden. Gezielt sollte auch die aktuelle Lebensqualität sowie die gesundheitlichen Einschränkungen der Patienten in Form mehrerer Fragebögen analysiert werden. Zusammenfassend ist die Prognose per se schlecht, wenn in der Akutphase der klinische Eindruck auf eine hypoxische Hirnschädigung nach Reanimation besteht (nur 16% der Patienten in dieser klinischen Studie haben ein „gutes Outcome“), d.h. wenn die Patienten nicht gleich nach Beendigung der Analgosedierung wieder erwachen. Weniger als 1% der primär Überlebenden haben nur leichte neurologische Defizite und können in ihr „altes Leben“ zurückkehren. Die aus der Literatur vorbekannten Faktoren, waren auch in unserer retrospektiven Studienpopulation signifikant unterschiedlich zwischen Patienten mit gutem und schlechtem Outcome (z.B. Alter, Pupillenreaktion, SEP-Befunde, NSE, Protein S100). Und die vormals in Studien beschriebene 100%-Spezifität von bestimmtem EEG- und SEP-Mustern für ein schlechtes Outcome bestätigt sich in unserer Studie nicht.

In der vorliegenden Arbeit wurde die Eignung einer tiefen Analgosedierung mittels kontinuierlicher Infusion von Propofol und Remifentanil sowie intermittierenden Bolusgaben an Propofol nach intravenöser Prämedikation mit Midazolam, zur diagnostischen oder therapeutischen Herzkatheteruntersuchung im Kindesalter untersucht. Es handelt sich dabei um eine Anwendungsbeobachtung. Es zeigte sich, dass die Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol eine sichere und zuverlässige Methode zur Herzkatheteruntersuchungen im Kindesalter darstellt.