Podcasts about notfalloperationen

Einleitung Präoperative Routinediagnostik, wie ein 12-Kanal-EKG, Röntgenthoraxübersichtsaufnahmen und Laboruntersuchungen, wird in nahezu allen Bereichen der anästhesiologisch-operativen Versorgung zur objektiven Einschätzung des zu erwartenden anästhesiologisch-operativen Risikos eingesetzt. Die Vielzahl von existierenden internationalen und nationalen, aber auch abteilungsinternen Leit- und Richtlinien zur präoperativen Diagnostik vor anästhesiologisch begleiteten Eingriffen sind selten Evidenz-basiert und führen häufig zu ungeregelten Arbeitsabläufen, einem zeitlichen und personellen Mehraufwand, hohen Kosten sowie unnötiger Patientenbelastung. Zielsetzungen Die Implementierung einer neu gestalteten „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“ wird zur Beurteilung der Effizienz, der Umsetzung und der ökonomischen Einsparpotentiale bei gleicher oder verbesserter medizinischer Versorgungsqualität und Sicherheit evaluiert. Material und Methodik Die vorliegende Studie vergleicht zwei Patientengruppen von insgesamt 800 Patienten mit einer elektiven oder dringlichen Operationsindikation (ausgenommen Notfalloperationen) einer universitätsklinischen Station mit unfallchirurgischem Schwerpunkt aus zwei Halbjahreszeiträumen der Jahre 2000 und 2001. Die Patientengruppe 2000 wurde retrospektiv, das heißt vor Einführung der „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“, die Patientengruppe 2001 in einem prospektiven Ansatz nach deren Einführung untersucht. Die untersuchte “Leitlinie zur präoperativen Diagnostik” beinhaltet auf die Anamnese gestützte sowie klinische Indikationen, die Hinweise auf ein erhöhtes kardiopulmonales Risiko geben. Sie berücksichtigt zudem das Alter sowie das geplante Narkoseverfahren als Indikation für die Durchführung einer apparativen Diagnostik: - EKG: m ≥ 45 Jahre, w ≥ 55 Jahre - Röntgenthorax und Basislabor [Quick, apTT, Thrombozyten, Hb, Kalium, Kreatinin]: Patienten ≥ 65 Jahre - Gerinnungslabor: alle Patienten, die für eine rückenmarksnahe Anästhesie in Frage kommen Mithilfe einer speziellen, für diesen Zweck entwickelten Microsoft Access 2000®-Datenbank wurden Daten der Protokolle der präoperativen anästhesiologischen Visite, des Krankenhausinformationssystems (Stammdaten, Laborwerte, Radiologiedaten), der Narkoseprotokolle sowie der Protokolle aus der Aufwachraumeinheit erfasst und ausgewertet. Wichtigste Resultate Mit Einführung der „Leitlinie zur präoperativen Diagnostik“ konnte die Anzahl der Patienten, die eine EKG-, Röntgenthorax- und Basislaboruntersuchung erhielten, signifikant um 71,3% reduziert werden. Im Einzelnen kam es zu differenzierten Veränderungen: Während EKG-Untersuchungen von 75,1% auf 57,3% (minus 23,7%) und Röntgenthoraxuntersuchungen von 61,6% auf 16,4% (minus 73,4%) gesenkt werden konnten, blieben Basislaboruntersuchungen (94,5% auf 95%) und Gerinnungslabor (94,1% auf 94,7%) unverändert. Infolge der vermehrten Durchführung indizierter Untersuchungen nahm der Anteil pathologischer Befunde bei EKG-Untersuchungen von 20,1% auf 28,6% (plus 42,3%) und bei Röntgenthoraxuntersuchungen von 14,2% auf 93% (plus 554,9%) zu. Es erfolgte ebenfalls ein Anstieg des Anteils pathologischer Befunde bei den Basislaboruntersuchungen: Hämoglobin: von 14,4% auf 20% (plus 38,9%); Kalium: von 0,7% auf 1,1% (plus 57%); Kreatinin: von 2,4% auf 4,2% (plus 75%); Quick: von 5,9% auf 6,6 (plus 11,9%); apTT: von 11% auf 12% (plus 9,1%); Thrombozyten: von 4,4% auf 6% (plus 36,4%). Kardiopulmonale Risikopatienten zeigten im Vergleich zu kardiopulmonal unauffälligen Patienten bei allen präoperativen Diagnostikverfahren signifikant häufiger pathologische Untersuchungsergebnisse. Die Inzidenz intra- bzw. postoperativer Auffälligkeiten waren bei diesen Patienten statistisch unverändert (G 2000: 48,8% bzw. G 2001: 56,4%; p=0,221). Bei EKG-Untersuchungen kardiopulmonal unauffälliger Patienten wurden weder vor noch nach Einführung der Leitlinie pathologische Befunde erhoben. Die Rate der kardiopulmonal unauffälligen Patienten, die mindestens einen pathologischen Wert bei Basislaboruntersuchungen aufwiesen, erhöhte sich ebenfalls nicht signifikant. Zwar hatte sich die Häufigkeit pathologischer Röntgenthoraxbefunde signifikant erhöht, dies führte jedoch bei keinem der sechs betroffenen Patienten zu einer erkennbaren Änderung des perioperativen Managements, noch trat eine intra- bzw. postoperative Auffälligkeit bei diesen Patienten auf. Insgesamt hatte die mit der Einführung der Leitlinie verbundene Reduktion präoperativer Routineuntersuchungen keine signifikanten Veränderungen der perioperativen Auffälligkeiten bzw. Komplikationen zur Folge. Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser Studie belegen, dass präoperative Routineuntersuchungen bei der Identifizierung von Patienten mit erhöhtem perioperativen Risiko nicht effizient sind. Ein anamnestischer bzw. klinischer kardiopulmonaler Risikofaktor als Indikation für eine apparative präoperative Diagnostik stellte sich hingegen als sinnvoll und notwendig heraus. Der Umfang der präoperativen Diagnostik sollte sich daher zukünftig bedarfsorientiert nach den durch gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung erhobenen Befunden richten. Eine Verschlechterung der Versorgungsqualität ist hierdurch nicht zu befürchten. Zudem können durch bedarfsgerechte Untersuchungen unnötige Risiken und Verletzungen bei gesunden Patienten vermieden werden. Da der Arzt Risiko und Erfolgsaussicht einer Behandlung sorgfältig gegeneinander abzuwägen hat und auf Risikominimierung bedacht sein muss, sind präoperative Untersuchungen bei Patienten nur dann vorzunehmen, wenn eine relevante Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Befundes besteht, der selbst wiederum mit einer Änderung im Patientenmanagement einhergeht. Eine Beschränkung präoperativer Routineuntersuchungen auf Patienten mit perioperativ erhöhtem Risiko unter Verzicht auf eine Altersindikation kann zusätzlich zu einer Kosteneinsparung führen.

In dieser Fall-Kontroll-Studie wurden präoperative, intra- und postoperative Risikofaktoren sowie Langzeitergebnisse bei Patienten, die sich nach fehlgeschlagener PTCA einer notfallmäßigen aorto-koronaren Bypassoperation (ACB) unterziehen mussten, untersucht. Zur Beurteilung des Mortalitätsrisikos und des Langzeitverlaufs nach notfallmäßiger Bypassoperation diente ein im selben Zeitraum operiertes elektives Vergleichskollektiv mit einem vergleichbaren Risikoprofil. Ein weiterer Aspekt dieser Untersuchung galt der Einschätzung einer erhöhten perioperativen Myokardinfarktinzidenz in der Notfallgruppe. Darüber hinaus wurde untersucht, ob die Verwendung der A. mammaria interna (IMA) die operativen und mittelfristigen Ergebnisse bei den notfallmäßigen ACB-Operationen nach fehlgeschlagener PTCA beeinflusst. Der Gebrauch der IMA wird in der elektiven aorto-koronaren Bypassoperation wegen der vorteilhaften Langzeitergebnisse empfohlen. Bei notfallmäßiger ACB bevorzugen jedoch viele Operateure die Revaskularisation vor allem mit venösen Grafts, da die Operationszeiten kürzer und die initialen Flussraten höher sind. Von Januar 1990 bis März 1993 wurde bei 56 Patienten aus 7 kardiologischen Zentren 1h bis 114 h (durchschnittlich 7,5h) nach fehlgeschlagener PTCA eine notfallmäßige ACB durchgeführt. Diese Patienten wurden auf bestimmte Risikofaktoren und auf Kriterien einer anatomisch ungünstigen Stenose für eine PTCA hin untersucht. Als Kriterien für die Beurteilung einer ungünstigen Stenose galten: langstreckige Stenosen, Verschluss eines anderen Hauptgefäßes, Tandemstenosen, exzentrische Stenosen, Stenosen in oder an einer Gefäßkrümmung/Gefäßaufzweigung und distal gelegene Stenosen. 23,2% der Patienten wiesen ein Kriterium, 41,1% zwei, 8,9% drei und 3,6% vier Kriterien auf. Bei nur 13 Patienten (23,2%) wurden die Stenosen als ideal für eine PTCA eingestuft. Alle Patienten unterzogen sich 14,6 +/- 8,2 Monate post operationem einer echokardiographischen und anamnestischen Nachuntersuchung. Das operative Mortalitätsrisiko nach fehlgeschlagener PTCA war gegenüber den elektiven ACBs signifikant erhöht (10,7% vs. 1,8%; p

Während Notfalloperationen aus mechanischer Indikation immer wieder vorkommen (z. B. Chiasma-Syndrom, Atemwegsobstruktion), sind die kritischen Überfunktionen der endokrinen Drüsen in der Regel durch konservativ-medikamentöse Therapie ausreichend zu beherrschen. Ausnahmen: z. B. thyreotoxische Krise (bei nur kurz anhaltender Besserung durch Plasmapherese bei einer jodinduzierten Hyperthyreose) oder akutes Cushing-Syndrom (nicht beherrschbare hypokaliämische Alkalose). Solche Einzelfälle hängen von der optimalen Kooperation von Anaesthesie, Chirurgie und internistischer Intensivmedizin ab. Gesetze der Diagnose und der konservativen Vorbereitung für die operative Behandlung von endokrinen Überfunktionszuständen nur ultima ratio übertreten!