Podcasts about notfallpatienten

Atherosklerotische Krankheitsbilder, insbesondere die koronare Herzerkrankung und der akute Myokardinfarkt sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland. Dementsprechend häufig sind diese der Grund für die Alarmierung eines Notarztes. Bisher konnten einige Risikofaktoren für das Auftreten atherosklerotischer Veränderungen identifiziert werden (z. B. arterieller Hypertonus, Nikotinabusus, Diabetes mellitus). Diese etablierten Risikofaktoren werden aber nur bei 30-50% der kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen (113). In den letzten Jahren wurden vermehrt Untersuchungen zum Einfluss der Blutviskosität auf die Pathophysiologie der Atherosklerose durchgeführt. Diese zeigten Veränderungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes bei koronarer Herzerkrankung, peripherer arterieller Verschlusserkrankung und arteriellem Hypertonus. Die Blutviskosität stellt die visköse Komponente des peripheren Gesamtwiderstandes dar. Ihr Einfluss auf die Perfusion in diversen Bereichen des Gefäßsystems mit niedrigen Scherraten, z.B. den Koronarien, gewinnt an Bedeutung, wenn die vasomotorische Autoregulation limitiert ist, wie beispielsweise bei der koronaren Herzerkrankung. Um diese lokale Hyperviskosität zu kompensieren ist eine Steigerung des Blutflusses nur schwerlich oder gar nicht möglich. Im Bereich subtotaler Stenosen kann so eine Erhöhung der Blutviskosität potentiell einen rheologischen Verschluss des Blutgefässes auslösen. Pectanginöse Beschwerden sind die Folge. Im akuten Stadium eines pectanginösen Anfalls oder eines Myokardinfarkts wurde die Blutviskosität bisher jedoch noch nicht bestimmt. Deswegen führten wir eine prospektive präklinische Observationsstudie im Notarztdienst durch, um die Rolle der Blutviskosität, die mit einem neuartigen Kapillarviskosimeter (Rheolog®) bestimmt wurde, in der Initialphase eines akuten Koronarsyndroms näher untersuchen zu können. Hierbei wurden 113 Notfallpatienten in die Studie eingeschlossen. Bei 33 der Patienten wurde ein akutes Koronarsyndrom gemäß der Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie diagnostiziert (91; 92). 60 Notfallpatienten dienten als Kontrollkollektiv. 20 Patienten, deren akute Erkrankungen mit rheologischen Störungen einhergehen, eigneten sich nicht für das Kontrollkollektiv. Sie wurden jedoch in die Multivarianzanalyse der Studie einbezogen, um keine Vorselektion der Studiendaten vorzunehmen. Wir konnten zeigen, dass Patienten in der Initialphase eines akuten Koronarsyndroms ein verändertes Viskositätsprofil aufweisen. Bei allen untersuchten Scherraten konnten im Vergleich zur Kontrollgruppe von Notfallpatienten tendenziell erhöhte mittlere Viskositätswerte festgestellt werden. Das Signifikanzniveau wurde hierbei jedoch nicht erreicht. Die Mediane der Viskositätswerte bei einer Scherrate von 100 s-1 lagen bei den Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom mit 5,3 mPa.s [4,8-6,5] höher als bei der Kontrollgruppe mit 4,9 mPa.s [4,2-5,79] (p= 0,059). Die Prävalenz der kardiovaskulären Risikofaktoren arterieller Hypertonus (79% vs. 40%; p

In dieser Fall-Kontroll-Studie wurden präoperative, intra- und postoperative Risikofaktoren sowie Langzeitergebnisse bei Patienten, die sich nach fehlgeschlagener PTCA einer notfallmäßigen aorto-koronaren Bypassoperation (ACB) unterziehen mussten, untersucht. Zur Beurteilung des Mortalitätsrisikos und des Langzeitverlaufs nach notfallmäßiger Bypassoperation diente ein im selben Zeitraum operiertes elektives Vergleichskollektiv mit einem vergleichbaren Risikoprofil. Ein weiterer Aspekt dieser Untersuchung galt der Einschätzung einer erhöhten perioperativen Myokardinfarktinzidenz in der Notfallgruppe. Darüber hinaus wurde untersucht, ob die Verwendung der A. mammaria interna (IMA) die operativen und mittelfristigen Ergebnisse bei den notfallmäßigen ACB-Operationen nach fehlgeschlagener PTCA beeinflusst. Der Gebrauch der IMA wird in der elektiven aorto-koronaren Bypassoperation wegen der vorteilhaften Langzeitergebnisse empfohlen. Bei notfallmäßiger ACB bevorzugen jedoch viele Operateure die Revaskularisation vor allem mit venösen Grafts, da die Operationszeiten kürzer und die initialen Flussraten höher sind. Von Januar 1990 bis März 1993 wurde bei 56 Patienten aus 7 kardiologischen Zentren 1h bis 114 h (durchschnittlich 7,5h) nach fehlgeschlagener PTCA eine notfallmäßige ACB durchgeführt. Diese Patienten wurden auf bestimmte Risikofaktoren und auf Kriterien einer anatomisch ungünstigen Stenose für eine PTCA hin untersucht. Als Kriterien für die Beurteilung einer ungünstigen Stenose galten: langstreckige Stenosen, Verschluss eines anderen Hauptgefäßes, Tandemstenosen, exzentrische Stenosen, Stenosen in oder an einer Gefäßkrümmung/Gefäßaufzweigung und distal gelegene Stenosen. 23,2% der Patienten wiesen ein Kriterium, 41,1% zwei, 8,9% drei und 3,6% vier Kriterien auf. Bei nur 13 Patienten (23,2%) wurden die Stenosen als ideal für eine PTCA eingestuft. Alle Patienten unterzogen sich 14,6 +/- 8,2 Monate post operationem einer echokardiographischen und anamnestischen Nachuntersuchung. Das operative Mortalitätsrisiko nach fehlgeschlagener PTCA war gegenüber den elektiven ACBs signifikant erhöht (10,7% vs. 1,8%; p

Bei einem Massenanfall Verletzter und Erkrankter (MANV) übersteigt das Patientenaufkommen initial die Behandlungskapazitäten, so daß in dieser Phase noch keine individualmedizinische Patientenversorgung möglich ist [Rebentisch 1986; Hansak 1998; Sefrin 1998; Veronesi and Kompare 1998]. Um einen gezielten Überblick über das Patientenaufkommen zu erhalten, besondere Verletzungen oder Erkrankungen zu registrieren und die zur Verfügung stehenden Ressourcen möglichst effizient einzusetzen, muß in dieser Situation eine Patientensichtung (Triage) durchgeführt werden. Im Rahmen dieser Sichtung soll vor Ort in möglichst kurzer Zeit eine Einstufung sämtlicher Patienten nach zunehmender Verletzungsschwere erfolgen und auf deren Basis über die Art und Reihenfolge der medizinischen Behandlung entschieden werden. Ziel der vorliegenden, prospektiven Studie war es, bestehende Richtlinien der Patientensichtung unter Realbedingungen zu evaluieren, um deren Prozeßqualität im Weiteren verbessern zu können. Außerdem wurde die Aussagekraft und Praktikabilität gängiger Triagekriterien sowie notfall- bzw. katastrophenmedizinischer Einschätzungskategorien und Score-Systeme untersucht. Während des Zeitraums vom 19.September bis 04.Oktober 1998 wurden insgesamt 1.976 Patienten gesichtet und das Sichtungsergebnis auf speziell entworfenen Dokumentationsprotokollen festgehalten. Als Studienort wurde die Notfall- und Sanitätsstation während des Oktoberfestes in München gewählt, wo nahezu regelhaft ein großer Anfall von Notfallpatienten innerhalb kurzer Zeit besteht. Aufgrund der gut ausgebauten Versorgungsstruktur ist dort in der Regel eine Individualversorgung der Patienten sichergestellt, so daß durch zusätzliches Personal diese Beobachtungsstudie realisiert werden konnte. Aus dem gesichteten Gesamtkollektiv von 1.976 Patienten rekrutierten sich insgesamt 220 Patienten, deren weiterer medizinischer Verlauf bis zur Entlassung von der Notfall- und Sanitätsstation bzw. aus der Klinik, in die sie zur weiteren Versorgung transportiert wurden, im Detail nachverfolgt wurde. Die auf den verschiedenen Protokollen dokumentierten Aussagen der triagierenden Notärzte wurden mit den entsprechenden Daten der im Anschluß erfolgten regulären Patientenversorgung verglichen. Die Auswertung sämtlicher auf diese Weise zusammengetragenen Daten lieferte neben zahlreichen Einzelergebnissen folgende Hauptaussagen: Im Rahmen der Triage unter katastrophenmedizinischen Bedingungen besteht im untersuchten Patientenkollektiv die Tendenz, Patienten als zu kritisch verletzt bzw. erkrankt einzustufen. Dies galt sowohl für die Einteilung nach den Sichtungskategorien (21% bei Kategorie I und 36% bei Kategorie II), als auch nach dem NACA-Score (46% bei NACA-3 und 47% bei NACA-4). Eine zu harmlose Einschätzung wurde hingegen nur in weniger als 3% der Fälle vorgenommen (0,7% bei Kategorie III, 1,0% bei den NACA-Stufen 1 und 2 sowie 2,3% der NACA-Stufe 3). Unter dieser Strategie werden potentiell kaum kritisch Kranke und Verletzte „übersehen“, jedoch würde dies im Realfall zu einer unnötig hohen Bindung von Personal und Material führen. Empfehlenswert für die Praxis ist, nicht zuletzt deshalb, eine zeitnahe Nachtriagierung und Neueinstufung der gesichteten Patienten durchzuführen. Der benötigte Zeitaufwand für die Triageuntersuchung betrug im Median 30 Sekunden und lag damit deutlich unter den in der Literatur empfohlenen Richtwerten. Weitere 31 Sekunden mußten im Median jedoch noch für die anschließende Triagedokumentation aufgewandt werden. Um angesichts des im MANV herrschenden Zeitdrucks eine möglichst zeiteffektive Sichtung durchführen zu können, sollten dem triagierenden Arzt ausreichend Dokumentationskräfte zur Verfügung stehen. Außerdem sollte ein ausgereiftes und standardisiertes Dokumentationssystem für den MANV flächendeckend etabliert werden, was gegenwärtig in Deutschland so nicht etabliert ist. Um Verbesserungen der Prozeßqualität der Triage von Notfallpatienten beim MANV zu ermöglichen, wurde auch die Prognoserichtigkeit bezüglich der Anzahl und Art notwendiger Krankenhaustransporte bestimmt. Der entsprechende Vergleich der Triageprognosen der Studienärzte zu Transportindikation und gegebenenfalls Transportmittelart ergab eine Prognoserichtigkeit von lediglich 67 % hinsichtlich der Transportindikation sowie von lediglich 59 % hinsichtlich der Transportmittelart. Versorgungsmodalitäten wie Transportfragen sollten daher nicht schon im Rahmen der initialen Triage, sondern erst später nach einer genaueren Abklärung des Patientenzustandes entschieden werden. Dies setzt jedoch auch voraus, daß zeitnahe Nachtriagierungen und gegebenenfalls Neueinstufungen aller gesichteten Patienten durchgeführt werden. Die Transportpriorität sollte dabei unabhängig von der Dringlichkeit und dem Ausmaß notfallmedizinischer Therapie festgelegt werden. Die Überprüfung der Aussagekraft und Praktikabilität der beiden notfall- bzw. katastrophenmedizinischen Bewertungssysteme NACA-Score und Sichtungskategorien aus der Katastrophenmedizin unter den Bedingungen eines MANV zeigte für beide Systeme deutliche Mängel auf. Beide, auf subjektiven Kriterien beruhenden Einschätzungssysteme sind nur eingeschränkt auf die spezielle Situation des Massenanfalls Verletzter und Erkrankter übertragbar. Nach den Ergebnissen dieser Studie wäre die Entwicklung eines auf den Erkenntnissen notfallmedizinischer Patientenversorgung beim Großschadensfall basierenden, zeiteffektiven und einheitlichen Bewertungs- und Dokumentationssystemes für den MANV dringend indiziert.