Podcasts about duplexsonographie

Thu, 9 Jun 2011 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/13308/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/13308/1/Bernhardt_Constanze.pdf Bernhardt, Constanze Franziska Claudia

Kraniozervikale Arterien sind bei der Riesenzellarteriitis sehr häufig befallen. Viele von ihnen sind für die Ultraschalldiagnostik einfach zugänglich und nichtinvasiv langstreckig untersuchbar. Mit Einführung der hochauflösenden farbkodierten Duplexsonographie ist die Beschallung der kleinlumigen Arterien möglich, die für die Diagnose der Riesenzellarteriitis routinemäßig bioptisch-histologisch untersucht werden. Um die diagnostische Bedeutung der Ultraschalldiagnostik der kraniozervikalen Arterien für die klinische Praxis zu bewerten, wurden die Ergebnisse dieser Diagnostik bei 317 Patienten ausgewertet, bei denen in den Jahren 1998 bis 2006 im Klinikum Augsburg die kraniozervikalen Arterien mit der Fragestellung „Riesenzellarteriitis“ sonographisch untersucht wurden. Wie die ACR-Kriterien zeigen, gelingt es, durch eine Kombination von mehreren charakteristischen Merkmalen die Sensitivität und Spezifität der Diagnostik der Riesenzellarteriitis im Vergleich zur Berücksichtigung einzelner Kriterien, wie etwa der Biopsie, deutlich zu verbessern. Es wurde deshalb ein Punkte-Score für die Diagnose der RZA entwickelt der auf der Ultraschalldiagnostik beruht und die Biopsie nicht benötigt. Als optimal und zugleich für die klinische Praxis am besten geeignet erwiesen sich für diesen Score die folgenden klinischen Symptome bzw. Befunde: Kauschmerz, Kopfschmerz, Sehstörungen, auffälliger Tastbefund der A. temporalis superficialis bzw. occipitalis, Vorliegen einer Polymyalgia rheumatica (PMR) entsprechend den Bird-Kriterien, erhöhte Werte der Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG) oder des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie ein positiver Befund in der Ultraschalldiagnostik. Damit die Diagnose einer RZA bzw. AT gestellt werden kann, müssen mindestens drei dieser sieben Kriterien erfüllt sein. Außerdem muss mindestens eines von vier Hauptkriterien vorliegen. Dieser „Ultraschall-Score“ hat hinsichtlich der Diagnose einer RZA eine Sensitivität von 81,4 %, eine Spezifität von 91,3 % und eine Effizienz von 85,9 %. Werden die large-artery Variante und die okkulte Form der RZA als schwer zu diagnostizierende atypische RZA-Unterformen ausgeschlossen und beschränkt man sich ausschließlich auf die Diagnose der AT, so erhöhen sich die Sensitivität des „Ultraschall-Scores“ auf 89,9 und die Effizienz auf 90,6 %. Er erreicht damit die Validität der ACR-Kriterien, die in unserem Patientenkollektiv eine Effizienz von 85,9 % bzw. 90,1 % haben.

Die Duplexsonographie abdomineller Gefäße mit der Bestimmung von Strömungsparametern gehört zu den etablierten sonographischen Untersuchungstechniken. Veränderungen dieser Parameter werden im klinischen Alltag zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei verschiedenen Krankheitsbildern herangezogen. Dabei wird vorausgesetzt, dass diese Messungen valide und reproduzierbar sind. In der vorliegenden Arbeit wurde die Messgenauigkeit des beschriebenen Verfahrens untersucht. Insgesamt wurden duplexsonographisch Messungen an 39 weiblichen und 42 männlichen gesunden Probanden durchgeführt. An der Arteria mesenterica superior und dem Truncus coeliacus wurden folgende Parameter gemessen: Flussrate, Resistant-Index und Pulsatility-Index. Jeder dieser drei Parameter wurde dreimal unmittelbar in Folge gemessen und daraus der Mittelwert gebildet. Diese Mittelwertsbestimmung ermöglicht die Bestimmung des Messfehlers (Standardfehler des Mittelwertes). Um die Stabilität dieser Parameter zu überprüfen, wurden die Messwerte an jedem Probanden unter identischen Bedingungen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen erfasst. Als Ergebnis zeigte sich bei den Messwerten aller drei Parameter ein sehr geringer Messfehler (relativer Fehler: 3,5-4,3%) und hohe Korrelationen der Messwerte an beiden aufeinanderfolgenden Tagen (r=0,66-0,86). Der Schallwinkel hatte in dem Bereich, in dem die Messungen erfolgten (25-70°) keinen signifikanten Einfluss auf die Höhe des Messfehlers. Der hier ermittelte Messfehler ist deutlich geringer als die in der Literatur erwähnten Unterschiede zwischen den Messwerten verschiedener Patientengruppen und gesunder Personen. Dies bedeutet, dass eine valide Erfassung der Flussparameter mittels Duplexsonographie bei spezifischen Krankheitsbildern möglich ist. Die hohe Korrelation der Messwerte an verschiedenen Untersuchungstagen belegt außerdem, dass sich duplexsonographische Messungen auch zu Verlaufskontrollen heranziehen lassen.

D-Dimer Screening bei psychiatrischen Patienten. Feststellung der Inzidenz von Thrombosen. Zuordnung zur Medikamentengruppen und Errechnung der Signifikanz der D-Dimererhöhung. Vergleich mit Duplexsonographie. D-Dimerverläufe von Patienten einzelner Altersgruppen.

Die diagnostische Aussagekraft eines High-End-Ultraschallgerätes in der Differenzierung unklarer renaler Raumforderungen ist Gegenstand dieser Dissertation. In prospektiven präoperativen Untersuchungen von insgesamt 47 Raumforderungen der Niere, im einzelnen 38 Nierenzellkarzinomen, zwei renalen Metastasen, einem malignen mesenchymalen Tumor sowie zwei Pseudozysten, einer Urothelzyste, einem Onkozytom, einem Angiomyolipom und einem reaktiv verändertem Nierenabschnitt, mit Hilfe der B-Mode-Sonographie, der farbkodierten Duplexsonographie und der fundamentalen Powerdopplersonographie überprüften wir verschiedene, größtenteils bereits in der medizinischen Literatur beschriebene Kriterien bzgl. der Morphologie und Vaskularisation renaler Läsionen hinsichtlich ihrer differentialdiagnostischen Relevanz. In die Studie eingeschlossen wurden nur Raumforderungen, deren Diagnose nach einer operativen Entfernung histopathologisch gesichert wurde. Als signifikante differentialdiagnostische Kriterien, die für das Vorliegen einer malignen Nierenläsion sprechen, ergaben sich in der B-Mode-Sonographie die Lokalisation in mindestens zwei Sextanten der Niere (p=0,002), eine inhomogene Echotextur (p=0,004), eine (sehr) echoreiche Binnenstruktur (p=0,018), echoarme intraläsionale Areale (p=0,006) und ein echoarmer Randsaum bzw. Halo (p=0,023) sowie in der farbkodierten Duplexsonographie bzw. Powerdopplersonographie das Vorliegen intratumoraler farbtupferartiger Gefäßanschnitte (p=0,04) und ein Einsprossen von Gefäßästen aus dem Nierenparenchym in das Tumorgewebe (p=0,031). Maligne Nierentumoren waren außerdem im Mittel signifikant größer als benigne renale Raumforderungen. Für das Vorliegen einer benignen zystischen Läsion sprachen statistisch signifkant eine Lokalisation in nur einem Sextanten der Niere (p=0,002), eine (sehr) echoarme Binnenstruktur (p=0,003), eine zentrale Avaskularisation mit hypervaskularisierter periläsionaler Randzone bzw. „Korona“ (p=0,002), eine Korona ohne einsprossende Gefäße (p=0,003) sowie grenzwertig signifikant eine vollständige periläsionale Vaskularisationskorona (p=0,053). Für die Identifizierung der malignen Nierenläsionen fanden sich je nach morphologischem Kriterium in der B-Bild-Sonographie Sensitivitäten zwischen 54% und 81% und Spezifitäten zwischen 83% und 100 % und in der farbkodierten Duplexsonographie bzw. der Powerdopplersonographie Sensitivitäten zwischen 83% und 85% und eine Spezifität von 60%. Weist eine Raumforderung mindestens sechs Merkmale aus der Liste der signifikanten Malignitätskriterien einschließlich der ins Gegenteil verkehrten Zystenkriterien (nicht (sehr) echoarm, keine zentrale Avaskularisation mit hypervaskularisierter Randzone, keine vollständige Vaskularisationskorona, keine Korona ohne einsprossende Gefäße) auf, so betragen Sensitivität und Spezifität 100%. Trotzdem sind weitere Studien mit größeren Fallzahlen zur Definition des Wertes der Sonographie in der täglichen Routine der Differentialdiagnostik renaler Läsionen, gerade auch der Wertigkeit der farbkodierten Duplexsonographie, z. B. anhand von Normal- und Grenzwerten der quantitativen Parameter, und der Powerdopplersonographie, notwendig. Die High-End-Sonographie erweist sich als zuverlässiges Instrument in der Erstdiagnose und Beurteilung der Dignität renaler Läsionen. Sie ist allerdings auch entscheidend von der Qualifikation des Untersuchers und der Compliance des Patienten abhängig. Die vorliegende Studie propagiert nicht den massenhaften Einsatz sonographischer Untersuchungen, sondern deren qualitätsorientierte und kritische Anwendung. Im Sinne der größtmöglichen diagnostischen Sicherheit und eines für den einzelnen Patienten richtigen therapeutischen Konzeptes erscheint ein komplementäres Verständnis der verschiedenen bildgebenden Verfahren, insbesondere der Sonographie und der Computertomograpie, aber wichtig. Solange eine eindeutige Bestimmung der Dignität renaler Läsionen nicht in jedem Fall präoperativ mit Hilfe bildgebender Verfahren möglich ist, werden die Überlebenschancen des einzelnen Patienten aber entscheidend von einer frühzeitigen Diagnosestellung und einer frühen operativen Therapie abhängig.

Hauptziel dieser Studie war, die Wertigkeit der endorektalen Kernspintomographie unter optimalen Voraussetzungen, d.h. möglichst unter Vermeidung aller bekannten Übertragungs- und Zuordnungsfehler aufzuzeigen. Als Goldstandart diente dazu der histologische Großflächenschnitt. Die korrekte Stadieneinteilung gemäß dem TNM- System gelang in 68,5 % aller Fälle, das Overstaging lag bei 16,7 %, das Understaging 14,8 %. Bei der Samenblaseninfiltration lag die Sensitivität bei 16,7 %, die Spezifität bei 92 %, die Treffsicherheit bei 87 %. Die mittlere Größe aller pathologisch nachgewiesenen Tumore betrug 15,5 mm². Die geringe Sensitivität lässt sich durch die starke Vorselektion der Patienten durch die erfahrenen Operateure und die einweisenden Urologen gut erklären, die übrigen Fälle der nicht erkannten Samenblaseninvasion gehen bis auf einen Patienten auf die nur mikrofokalen Herde zurück. Ab einer Tumorgröße von 9 mm² konnten diese mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % erkannt werden, ab einer Tumorgröße von 15 mm² sogar von knapp 80 %. Fehlerquellen entstanden durch BPH, Fibrose, Hämorrhagie, PIN- 3 Herde, Atrophie und Bewegungsartefakte. Welche Bedeutung hat das eMRT für Patienten mit einem Prostatakarzinom ? Prognostische Faktoren wie das Stage, Grading und die Kapselüberschreitung zeigen zwar die beiden Enden des Spektrums, aber die meisten Karzinome befinden sich dazwischen; so ist ein gutes Staging von großer Wichtigkeit, um zu entscheiden, welche wie behandelt und welche beobachtet werden müssen. Bei klinisch und / oder laborchemisch vermutetem Prostatakarzinom hilft das eMRT bei der Lokalisation zumindest der suspekten Areale, welche gezielt biopsiert werden können; bei stanzbioptisch nachgewiesenem Prostatakarzinom hilft das eMRT bei der Erkennung des Ausmaßes des Befalls. Die Erkennung von Tumorgröße, Kapselüberschreitung, Samenblaseninfiltration, Infiltration der neurovaskulären Bündel oder angrenzender Strukturen wie Blase oder Rektum sind für die Entscheidung für oder gegen ein operatives Vorgehen nötig. Auch bei der Frage nach einer erektionsprotektiven Operationstechnik ist das endorektale Kernspin ein wichtiges Kriterium. Die Wertigkeit der einzelnen bildgebenden Verfahren wurde in verschiedenen Studien ausführlich verglichen, und zusammenfassend und nach Durchsicht der vorhandenen Literatur scheint das endorektale Kernspin vor allem bei Männern mit mäßiger oder hoher Wahrscheinlichkeit eines Kapseldurchbruchs eine kostensparende und sinnvolle präoperative Untersuchung zu sein. Für ein Screening ist das eMRT unserer Ansicht nach nicht geeignet; zwar werden klinisch relevante und damit therapiebedürftige Prostatakarziome eher erkannt als irrelevante, jedoch ist es für einen jeden einzelnen fragwürdig und zu kostspielig ( 40, 54, 77, 85 ). Das endorektale Kernspin ist nach unseren Erfahrungen ein genaues Verfahren hinsichtlich der Bestimmung der Tumorlokalisation innerhalb der Drüse, des Stagings und der Erfassung der Tumorgröße. Ausblick Ein weiteres Feld für das eMRI kann das Vermeiden von unnötigen Nadelbiopsien sein, bei einem suspekten Tastbefund und mindestens einmaliger Nadelbiopsie ohne Karzinomnachweis kann das Kernspin eventuell in der Zukunft die Rebiopsien ersetzen. In einigen Studien wird mittlerweile die Ansicht vertreten, die DRU und den PSA- Wert kombiniert mit TRUS und MRI könne unnötige Nadelbiopsien ersetzen ( 105 ). Diese Ansicht teilen auch wir. Es gibt viele Ansätze wie die Duplexsonographie, MR- Kontrastmittel. MR- Spectroskopie, die Elastographie und die Radioimmiunoszintigraphie, aber sie sind nicht überall verfügbar und bedürfen zum Teil noch weiterer Validisierung.