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Das Vulvakarzinom und seine Vorstufen sind seltene Krankheitsbilder. Die operative Therapie ist Methode der Wahl beim Vulvakarzinom. Sie ist allerdings mit hohen postoperativen Komplikationen und psychosexuellen Problemen belastet. Probleme bei der Behandlung von vulvären intraepithelialen Neoplasien stellen vor allem die hohe Rezidivrate und das Risiko einer Karzinomentstehung dar. So ist es sowohl für die Therapie des Vulvakarzinoms als auch seiner Vorstufen wünschenswert, verlässliche Parameter zu finden, die eine Aussage über den wahrscheinlichen Verlauf der Krankheit erlauben und damit auch eine individualisierte, risikoadaptierte Therapie ermöglichen können. In der vorliegenden Arbeit sollten neben klinischen und histologischen Merkmalen insbesondere der immunhistologische Nachweis der laminin-5-gamma-2 Kette im Hinblick auf die Prognose der vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN III) und des Plattenepithelkarzinoms der Vulva untersucht werden. Der immunhistochemische Nachweis der laminin-5-gamma-2 Kette wurde gewählt, da für diesen Marker bisher keine Ergebnisse an tumorösen Veränderungen der Vulva vorliegen. Die laminin-5-gamma-2 Kette wird von invasiv wachsenden Zellen unterschiedlicher Tumoren im Zytoplasma exprimiert (Adenokarzinome des Dickdarms, des Magens und der Brust sowie Plattenepithelkarzinome der Zervix und der Mundhöhle). Dabei konnte ein Zusammenhang zwischen einer Überexprimierung der laminin-5-gamma-2 Kette und geringer Gewebedifferenzierung, größerer Tiefeninfiltration, dem Auftreten von Metastasen und einer schlechteren Überlebensprognose nachgewiesen werden. Folgende Fragestellungen sollten bei den Patientinnen mit VIN beurteilt werden: 1. Sind die bekannten histologischen Parameter mit dem Auftreten von Rezidiven assoziiert? 2. Ist der immunhistologische Marker laminin-5-gamma-2 mit den bekannten histologischen Parametern assoziiert? 3. Ist der immunhistologische Marker laminin-5-gamma-2 mit dem Auftreten von Rezidiven assoziiert? 4. Kann mit der immunhistologischen Anfärbung der laminin-5-gamma-2 Kette die frühe Invasivität nachgewiesen werden? Folgende Fragestellungen sollten bei Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom der Vulva bearbeitet werden: 1. Sind die bekannten histologischen Parameter mit dem Lymphknotenbefall, dem Auftreten von Rezidiven und dem Gesamtüberleben assoziiert? 2. Ist der immunhistologische Marker laminin-5-gamma-2 mit den bekannten histologischen Parametern assoziiert? 3. Ist der immunhistologische Marker laminin-5-gamma-2 mit dem Lymphknotenbefall, dem Auftreten von Rezidiven und dem Gesamtüberleben assoziiert? Nach einem festgelegten Merkmalkatalog wurden die anamnestischen und therapeutischen Daten aus den Krankenunteralgen der Patientinnen entnommen. Die histologischen Parameter wurden anhand von Hämatoxylin-Eosin gefärbten Großflächenschnitten erhoben. Für den immunhistologischen Nachweis der laminin-5-gamma-2 Kette wurden die Gewebeblöcke herausgesucht, um neue Schnitte anzufertigen, die mit Hilfe der Avidin-Biotin-Komplex-Methode (ABC) und 3,3-Diaminobenzidintetrahydrochlorid (DAB) gefärbt wurden. Die Auswertung erfolgte semiquantitativ mit Abschätzung des Anteils der gefärbten Zellen an der Gesamtzahl der Tumorzellen in Prozent. Die statistische Analyse erfolgte univariat durch Prüfung auf Signifikanz mit dem χ2-Tests oder – wenn erforderlich – mit dem exakten Test nach Fisher. Die Überlebenskurven (rezidivfreies Überleben, Gesamtüberleben) wurden nach der Kaplan-Meier-Methode errechnet und mit dem Log-Rank-Test auf signifikante Unterschiede geprüft. Ein derartiger Unterschied wurde bei p-Werten kleiner 0,05 angenommen. Die retrospektive Studie umfasste zwei Patientengruppen: • 88 Patientinnen mit VIN aus der Zeit von 1991 bis 2002 • 155 Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom der Vulva von 1987 bis 2002 Alle Patientinnen wurden im angegebenen Zeitraum an der I. Frauenklinik der Universität München, Maistraße, behandelt. Für die Patientinnen mit VIN zeigte nur das histologische Merkmal „Entfernung in sano / non in sano“ einen statistisch auffälligen Unterschied im rezidivfreien Überleben. Alle anderen histologischen Merkmale, einschließlich des immunhistologischen Nachweises der laminin-5-gamma-2 Expression, zeigten keinen Zusammenhang mit der Häufigkeit von Rezidiven. Bei den Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom der Vulva korrelierten folgende histologischen Merkmale statistisch auffällig mit Nachweis von inguinalen Lymphknotenmetastasen: Infiltrationstiefe, Anzahl der Mitosen, Differenzierungsgrad, Lymphangiosis carcinomatosa und lokales Tumorstadium (pT). Der immunhistologische Nachweis der laminin-5-gamma-2 Kette zeigte hingegen keine Assoziation zur lymphatischen Metastasierung. Das lokale Tumorstadium (pT) und die Entfernung in sano zeigten eine statistisch auffällige Korrelation mit der Rezidivhäufigkeit: 100% Rezidive bei pT3 versus 34% bei pT1 und pT2. 60% Rezidive bei Entfernung non in sano versus 31% bei Entfernung in sano. Neben diesen beiden Merkmalen zeigten auch die Infiltrationstiefe und der Nachweis von inguinalen Metastasen einen statistisch auffälligen Unterschied im rezidivfreien Überleben. Karzinome, die laminin-5-gamma-2 exprimierten, zeigten sowohl häufiger Rezidive als auch eine kürzere mittlere rezidivfreie Zeit. Ein statistisch auffälliger Unterschied im Gesamtüberleben ließ sich in Abhängigkeit von folgenden histologischen Merkmalen nachweisen: Infiltrationstiefe, Grading, Lymphangiosis und Hämangiosis carcinomatosa, lokales Tumorstadium (pT), inguinaler Lymphknotenstatus sowie Karzinomentfernung im Gesunden. Patientinnen, deren Karzinome laminin-5-gamma-2 exprimierten, hatten ein deutlich schlechteres Gesamtüberleben gegenüber Patientinnen, deren Karzinome keine Expression aufwiesen (5-Jahresüberlebensrate 97% versus 68%). Weiter konnten folgende Ergebnisse beobachtet werden: Laminin-5-gamma-2 war vor allem in Tumorzellen an der Tumor-Stroma-Grenze positiv nachweisbar. Karzinome mit ungünstigen histologischen Parametern (Infiltrationstiefe > 1mm, G2 oder G3, Lymphangiosis und Hämangiosis carcinomatosa) zeigten häufiger positive Ergebnisse für die laminin-5-gamma-2 Färbung. Rezidive traten häufiger bei laminin-5-gamma-2 exprimierenden Tumoren auf. Die Überlebenszeit war kürzer bei Patientinnen, deren Vulvakarzinom laminin-5-gamma-2 exprimieren. Aus diesen zunächst univariat gewonnenen Ergebnissen lassen sich folgende vorläufige Schlüsse ziehen: 1. der Nachweis der laminin-5-gamma-2 Kette hat für die Prognose der vulvären intraepithelialen Neoplasie keine Bedeutung. 2. Die Expression der laminin-5-gamma-2 Kette scheint mit einem aggressiveren Tumortyp und damit einer schlechteren Prognose des Vulvakarzinoms verbunden zu sein. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war zu überprüfen, welche Bedeutung die immunhistologische Darstellung der laminin-5-gamma-2 Kette in der Prognose der vulvären intraepithelialen Neoplasie und des Vulvakarzinoms hat. Auf Grund der hier gewonnenen univariaten Ergebnisse scheinen weitere Untersuchungen mit multivariater Analyse und an größeren Patientenkollektiven sicher sinnvoll. So könnte in Zukunft vielleicht die immunhistologische Färbung mit dem laminin-5-gamma-2 Antikörper zusammen mit histologischen Untersuchungen eine genauere Einschätzung der Prognose erlauben und zur individuellen, tumoradaptierten Therapie beitragen.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei der P53-Expression als Zeichen einer Gen-Mutation eine fortgeschrittene Infiltration als auch eine zunehmende Entdifferenzierung des Urothelkarzinoms mit der Rezidivrate positiv korreliert. Aus der signifikanten und nachweisbaren Auftritthäufigkeit des Tumor-Suppressor-Proteins P53 in dem Übergangszellkarzinom der Blase und der nachgewiesenen positiven Korrelation zwischen Tumor-Stage und –Grade mit der Rezidivhäufigkeit und der Tatsache, dass die BCG/Mitomycin-Therapie mit der Rezidivrate nicht korreliert, kann man einen effizienten Nutzen bei der Auswahl eines adäquaten Therapieverfahrens insbesondere in der Gruppe häufig rezidivierender PTa/PT1-Karzinome ziehen. Dass der prozentuale Anteil der P53 mit der Rezidivhäufigkeit nicht korreliert, bestreitet aber nicht die schlechte Prognose der P53-Überexpression in den fortgeschrittenen Tumorstadien. Die Tatsache, dass die Tumorpatienten ohne nachweisbaren P53-Marker den höchsten Anteil an Rezidivfreiheit zeigen, lässt die Beurteilung der Tumorprognose auf eine möglichst breite Basis stellen, was die ärztliche Therapieentscheidung mit ihren weitreichenden Konsequenzen für die Lebensqualität des Patienten erheblich erleichtern könnte.

Das erste Auftreten von Aktinomykose beim Menschen wurde 1878 durch den Berliner Chirurgen James Israel berichtet. 1881 wurde der erste Fall einer Genitalaktinomykose bekannt. Die Aktinomykose ist eine chronisch-eitrige Infektionskrankheit mit charakteristischem Auftreten von multiplen Abszessen und Fistelungen. Sie weist eine außergewöhnlich starke Rezidivhäufigkeit auf. Die Aktinomykose gliedert sich in fünf verschiedene Formen: 1. Zervikofaziale Aktinomykose 2. Thorakopulmonale Aktinomykose 3. Abdominalaktinomykose 4. Urogenitalaktinomykose 5. Aktinomykosebefall anderer Organe wie des ZNS durch hämatogene Streuung In dieser Arbeit wird zunächst ganz allgemein über die eigentlichen Erreger der Aktinomykose informiert, sowie über die notwendigen Begleitkeime. Ätiologie und Pathogenese werden diskutiert, hierbei wird besonders der endogene Infektionsmodus hervorgehoben. Es schließen sich die Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen an, die auf Erkrankungshäufigkeit, Geschlechtsverteilung, Erkrankungsalter und Prädilektionsstellen Auskunft geben. Nach einer genaueren Beschreibung des klinischen Bildes der Aktinomykose werden die Diagnosemöglichkeiten erläutert. Auch Differentialdiagnosen sowie Therapiemöglichkeiten und Prophylaxemethoden werden im allgemeinen Teil kurz erwähnt, wobei hier der Antibiotika und der operativen Therapie in der heutigen Zeit besondere Bedeutung zukommt. Diese Arbeit beschäftigt sich speziell mit dem gynäkologischen Manifestationsort der Aktinomykose. Zunächst werden hier der geschichtliche Verlauf und die Epidemiologie der Genitalaktinomykose beschrieben. Im folgenden Teil „Ätiologie und Pathogenese“ wird unterschieden zwischen den Genitalaktinomykosen mit und ohne kontrazeptive(n) Maßnahmen. Eine erhöhte Morbidität fällt hier besonders bei IUP-Trägerinnen auf, weshalb auch die unterschiedlichen IUP-Typen näher beschrieben werden und deren pathogene Wirkung gesondert erläutert wird. Anschließend wird die Klinik der Genitalaktinomykose genauestens beschrieben, die sich in drei Abschnitte einteilt, (1. Anfangsstadium 2. Tumorstadium 3. Fistelstadium), sowie auch die pathologische Anatomie. Die Diagnostik der Genitalaktinomykose kann mit klinisch chemischen Untersuchungen erfolgen, aber auch durch mikrobiologische oder bildgebende Verfahren. Die verschiedenen Differentialdiagnosen werden diskutiert, die wohl am häufigsten gestellte ist die Neoplasie. Auf den speziellen Fall der Genitalaktinomykose während der Schwangerschaft wird in einem gesondertem Kapitel kurz eingegangen. Hierüber ist in der Weltliteratur allerdings sehr wenig veröffentlicht worden. Die heutige Therapie der Genitalaktinomykose stellt die operative Sanierung in Verbindung mit der antibiotischen Behandlung dar. Um einer Genitalaktinomykose vorzubeugen sollten vor allem bei der Risikogruppe der IUP-Trägerinnen prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden.