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Hintergrund: Die konventionelle Weiss-auf-Weiss-Perimetrie zählt zum Goldstandard der Glaukom-Diagnostik. Der Verlust achromatischer Kontrastempfindlichkeit ist aber als sensorischer Ausfall ein Spätsymptom und markiert den Beginn einer lokalen Erblindung. In diversen Studien konnte nachgewiesen werden, dass ein Verlust an chromatischer Kontrastempfindlichkeit im kurzwelligen Bereich des Farbspektrums perimetrischen Gesichtsfelddefekten vorausgehen kann. Eine quantitative Bestimmung peripherer Farbkontrastempfindlichkeit erlaubt der Arden-Computergraphik-Farbtest. Ziel dieser Querschnittsstudie war zum einen, Unterschiede in der peripheren Farbkontrast-Sensitivität zwischen einer größeren Gruppe von Glaukom-Patienten (n=50), sogenannten präperimetrischen Diagnosegruppen (Patienten mit okulärer Hypertension, Patienten mit V.a. Glaukom, n=41) und augengesunden Patienten (n=19) zu finden, und zum anderen die Bestimmung von Zusammenhängen zwischen peripheren Farbkontrast-Verlusten im kurzwelligem Bereich (Tritanachse) und zu diesem Zeitpunkt gegebenenfalls bestehenden Pathologien der Papillenmorphologie. Hierfür wurde sowohl der Mittelwert der Farbkontrastempfindlichkeit der einzelnen Quadranten, als auch die Farbkontrastempfindlichkeit eines einzelnen Quadranten (hier „Field Low Left“) mit den entsprechenden HRT II-Parametern (global oder ein einzelner Sektor) korreliert. Patienten und Methodik: Insgesamt wurden 110 Patienten in die Studie miteingeschlossen, und in die Diagnosegruppen „Glaukom“ (n=50), „V.a. Glaukom“ (n=26), „OCH“ (n=13) und „Augengesund“ (n=21) eingeteilt. Bei allen Patienten wurde eine Messung mit dem HRT II zur Erhebung quantitativer Papillen-Mekmale, und der Arden-Computergraphik-Farbtest durchgeführt. Darüber hinaus erfolgte jeweils eine Gesichtsfelduntersuchung, eine Visusbestimmung, eine allgemeine Anamnese, eine ausführliche Medikamentenanamnese und die Bestimmung der im bisherigen Krankheitsverlauf maximalen Tensiowerte. Die Papillenmorphologie wurde anhand qualitativer Merkmale von einem erfahrenen Untersucher in folgende Gruppen eingeteilt: „glaukomatöser Papillenbefund“, „grenzwertiger Papillenbefund“ und „unauffälliger Papillenbefund“. Nichtparametrische Tests: Im Kruskall-Wallis-Test zeigten die Variablen „Field mean“ und „Field LowL“ einen signifkanten Unterschied (p=0,039 bzw. p=0,023) zwischen den Diagnosegruppen. Im Mann-Whitney-Test erfüllen „Field LowL“-Werte die Kriterien einer Zusammenfassung 66 Signifikanz-Adjustierung und unterscheiden sich zwischen den Diagnosgruppen „Glaukom“ und „Augengesund“ statistisch signifkant (p=0,006). Ergebnisse der bivariaten Korrelation: Sowohl im Gesamtkollektiv, als auch in der Diagnosegruppe „Glaukom“ zeigte der Farbkontrast-Schwellenwert des unteren linken Quadranten („Field LowL“) im Unterschied zum Mittelwert der Farbkontrast-Schwellenwerte der Einzel-Quadranten („Field mean“) die stärkeren und häüfigeren Zusammenhänge zur Papillenmorphologie. In der Gruppe „Glaukom“ zeigte „Field LowL“ statistisch signifikante Zusammenhänge zu den meisten stereometrischen Parametern des HRT II: „cup area“ (r=0,547, p=0,000), „rim area“ (r=0,456, p=0,001), „cup/disc area ratio“ (r=0,525, p=0,000), „rim/disc area ratio“ (r=0,525, p=0,000), „cup volume“ (0,453, p=0,001), „rim volume“ (r=0,409, p=0,003), „height variation contour (r=0,38, p=0,006), „cup shape measure“ (r=0,345, p=0,012), „mean RNFL thickness“ (r=0,404, p=0,004) und „RNFL cross sectional area“ (r=0,381, p=0,006). In den präperimetrischen Diagnosegruppen „V.a. Glaukom“ und „OCH“ konnte nur in der „OCH“-Gruppe ein statistisch hochsignifikanter Zusammenhang (r=0,764, p=0,001) zwischen „Field LowL“ und dem stereometrischen Paramter „height variation contour“ gefunden werden. Ergebnisse der partiellen Korrelation: Bei Konstanthalten des Einflusses der Variable „age“ in der Glaukom-Gruppe zeigt „Field mean“ einen moderaten, statistisch signifikanten Zusammenhang zu den HRT-II-Parametern „height variation contour“ (r=0,348, p=0,008) und „CLM temporal-inferior“ (r=0,371, p=0,005). Bei Herauspartialisieren der Variable „disc area“ konnten alle in der bivariaten Korrelation gefundenen Zusammenhänge beibehalten werden. Bei Konstanthalten des Einflusses der mittleren Defekttiefe der Gesichtsfelduntersuchung („MD in dB“) zeigten sich keine statistisch signifikanten Zusammenhänge. Im Unterschied dazu zeigte der Quadranten-Schwellenwert „Field LowL“ in der Glaukom-Gruppe sowohl bei Konstanthalten des Einflusses des Alters, als auch der Papillengröße, als auch der mittleren Defekttiefe der Gesichtsfeld-Untersuchung statistisch signifikante Zusammenhänge zu allen auch in der Pearson-Korrelation gefundenen stereometrischen HRT-II-Parametern, wobei die Zusammenhangs-Stärke bei Herauspartialisieren von „disc area“ und „MD in dB“ schwächer ausfiel als in der bivariaten Korrelation; bezüglich der Kontrollvariable „MD in dB“ sind es: „cup area“ (r=0,457, p=0,001), „rim area“ (r=0,290, p=0,033), „cup/disc area ratio“ (r=0,419, p=0,003), „rim/disc area ratio“ (r=0,419, p=0,003), „cup volume“ (0,333, p=0,017), „rim volume“ (r=0,319, p=0,021), „height variation contour (r=0,304, p=0,027), „cup shape measure“ (r=0,260, Zusammenfassung 67 p=0,05), „mean RNFL thickness“ (r=0,411, p=0,004) und „RNFL cross sectional area“ (r=0,354, p=0,012). Der in der bivariaten Korrelation in der „OCH“-Gruppe gefundene, starke Zusammenhang zwischen „Field LowL“ und dem stereometrischen Paramter „height variation contour“ zeigte sich auch bei Herauspartialisieren des Alters und der mittlerern Defekttiefe der Gesichtsfeld-Untersuchung: r=0,686, p=0,01 bzw. r=0,794, p=0,002, jedoch nicht bei Herauspartialisieren der Variablen „disc area“ (r=0,001, p=0,499). Der überwiegende Teil der in den präperimetrischen Diagnosegruppen gefundenen Zusammenhänge zeigte sich jedoch statistisch nicht signifikant. Ergebnisse der Regressionsanalyse: Sowohl nichtstereometrische Parameter wie Alter, Augeninnendruck und Ergebnisse der Gesichtsfelduntersuchung, als auch die stereometrischen Parameter des Heidelberg-Retina-Tomographen-II zeigen einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse des Computergraphik-Farbtests. Während der Einfluss von nichtstereometrischen Parametern einen stärkeren Einfluss auf die Variable „Field mean“ als auf die Variable „Field LowL“ aufweist (r2=0,445, p=0,000 versus r2=0,359, p=0,001), verhält es sich mit den stereometrischen HRT-II-Parametern umgekehrt: Sie zeigen den stärkeren Einfluss auf die Variable „Field LowL“ (r2=0,603, p=0,000 versus r2=0,188, p=0,048). Schlussfolgerung: Die Diagnose „Glaukom“ setzt sich aus den Ergebnissen unterschiedlicher Untersuchungen zusammen. Zu den Eckpfeilern der Glaukom-Diagnostik zählen Papillenveränderungen, erhöhter Augeninnendruck, Gesichtsfelddefekte und schließlich das Alter und die Familienanamnese eines Patienten. In den letzten Jahrzehnten hielt vor allem die qualitative Messung der Papillenmorphologie und umgebender Netzhaut-Strukturen (HRT, OCT, GDX, u.a.) Einzug in die Glaukom-Diagnostik. Gemeinsam mit psychophysikalischen Tests, die Gesichtfelddefekte nachweislich vor dem Verlust an Kontrastempfindlichkeit in der Weiss-auf-Weiss-Perimetrie aufzeigen, erweitert und ergänzt sie die klassische Glaukom-Diagnostik. In dieser Arbeit konnte zunächst bestätigt werden, dass sich die Ergebnisse des Arden-Computergraphik-Farbtests bei einer erstmals großen Gruppe von Glaukom-Patienten signifikant von den Ergebnissen der Kontrollgruppe augengesunder Patienten unterscheiden. Im weiteren konnte erstmals gezeigt werden, dass auch unter Berücksichtigung des Alters und der Ergebnisse der Gesichtsfelduntersuchung ein überwiegend hochsignifikanter Zusammenhang zwischen einem funktionellen Test (Arden- Computergraphik-Farbtest) und einem modernen, rein morphologischen Test (HRT II) bei Glaukompatienten besteht. Die Einzel-Quadranten-Analyse (hier der funktionell linke untere Zusammenfassung 68 Quadrant) zeigte hier die stärksten Zusammanhänge zu den Parametern „cup area“, „rim area“, cup/disc area ratio“ und „rim/disc area ratio“ und ist dem Mittelwert der Schwellenwerte aller Quadranten überlegen. Die statistisch signifikanten Veränderungen entsprechen dem temporal-superioren Bereich der Papille, in dem in frühen und in mäßig fortgeschrittenen Glaukom-Stadien erste Verluste des neuroretinalen Randsaums zu beschrieben sind (Tuulonen A & Airaksinen PJ, 1991, Jonas JB et al., 1993). Dem Arden-Computergraphik-Farbtest kommt somit ein hoher Stellenwert in der Glaukomdiagnostik zu. Die Kombination von Funktion und Morphologie erhöht die Validität in der Glaukomdiagnostik; eine Eignung als Screening-Test, der zwischen präperimetrischen Diagnosegruppen unterscheidet, konnte allerdings nicht bestätigt werden.

Die Therapie und Nachsorge von Patienten mit uvealem Melanom gehört zu einem der Schwerpunkte der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit Juni 1997 wurden insgesamt 100 Patienten (51 männlich, 49 weiblich) mit einseitigen uvealen Melanomen an der Augenklinik in Zusammenarbeit mit dem Gamma-Knife-Zentrum München nach einem standardisiertem Verfahren radiochirurgisch mit dem Gamma-Knife behandelt. In diese Studie wurden nur Patienten aufgenommen, die aufgrund der Tumorlokalisation und/oder der Tumorausdehnung (maximale apikale Tumorhöhe > 6mm, basaler Tumordurchmesser > 19mm) nicht mehr für eine konventionelle Brachytherapie geeignet waren. Durch die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife konnte diesen 100 Patienten die sonst nötige Enukleation des Auges erspart werden. Das mediane Alter der Patienten lag bei Diagnosestellung bei 62 Jahren (95% Konfidenzintervall (KI): 31-82 Jahren). Dabei war der jüngste Patient 24 Jahre und älteste Patient 84 Jahre zum Zeitpunkt der Erstdiagnose alt. Bei 55 Patienten befanden sich die intraokulären Tumoren im rechten Auge (55%), bei 45 Patienten im linken Auge (45%). Die Tumoren zeigten bei den 100 Patienten folgende Verteilung der Lokalisation: 61 Tumoren (61%) waren am hinteren Pol, das bedeutet die Tumoren berühren entweder die Makula und /oder die Papille und /oder einen großen temporalen oder nasalen Gefäßbogen lokalisiert; 21 Tumoren (21%) lagen ausschließlich choroideal in der mittleren Peripherie und 18 Tumoren (18%) befanden sich anterior und bezogen den Ziliarkörper mit ein. Die präoperative maximale apikale Tumorhöhe dieser 100 Patienten lag im Ultraschall bei einem Median von 7,85 mm (95% Konfidenzintervall (KI): 7,3- 8,3 mm). Das im hochauflösenden MRT ermittelte präoperative Tumorvolumen dieser 100 Patienten betrug in der 3D-MPR-Gewichtung im median 735 mm3 (95% KI: 620-880 mm3) und in der T2w Wichtung im median 655 mm3 (95% KI: 560-760 mm3). Unseres Wissens ist diese Studie die Erste, bei der eine Tumorregression bei uvealen Melanomen nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife sowohl im hochauflösenden MRT als auch im Ultraschall untersucht und einander gegenüber gestellt wird. Eine signifikante Tumorregression wurde nur dann angenommen, wenn der Meßwert der Tumorgröße sich um mehr als zwei Standardabweichungen (2 SD) vom vorherigen Wert unterschied. Für die Ultraschalluntersuchung bedeutete dies, daß eine Tumorregression erst ab einer Größenänderung des Tumors von mehr als 0,36mm als sicher angenommen wurde. Im hochauflösenden MRT wurde in der MPR-3D Wichtung für ein sichere Tumorregression ein Größenänderung von >150mm3 vorausgesetzt, in der T2w Wichtung ein Änderung der Tumorgröße von >170mm3. Tumoren die nach einer kontinuierlichen Regression unter eine Tumorgröße von >0,36mm im Ultraschall und/ oder >150mm3 in der MPR-3D Wichtung beziehungsweise >170mm3 in der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT schrumpften, wurden als nicht mehr sicher nachweisbar angesehen. 86 der 100 Patienten mit einem uvealen Melanom konnten in die weitere Untersuchung einer Tumorregression einbezogen werden. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an der Fernmetastasierung des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 86 Patienten seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife lag im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) bei 468,5 Tagen (95% KI: 347-611 Tagen) und im Ultraschall bei 528,5 Tagen (95% KI: 497,0- 595,0 Tagen). Bei 81 der 86 Patienten konnte eine signifikante Tumorregression nach der stereotaktischen Bestrahlung im hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) nachgewiesen werden. Nach einer Beobachtungszeit vom im median 73,0 Tagen (95% KI: 58,0- 84,0 Tage) zeigte sich in der MPR-3D gewichteten Sequenz des MRT eine signifikante Tumorregression. In der T2w gewichteten Sequenz betrug diese Zeit im median 78,0 Tage (95% KI: 61,0-92,0 Tage). Echographisch ließ bei 63 der 86 Patienten eine signifikante Tumorregression nach der sereotaktischen Präzisionsbestrahlung im Ultraschall nachweisen. Diese signifikante Tumorregression wurde im Ultraschall nach einer Nachbeobachtungszeit vom im median 137,0 Tagen (95% KI: 92,0- 182,0 Tagen) festgestellt. Der Unterschied bis zum Zeitpunkt (in Tagen) einer signifikanten Tumorregression zwischen hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w) und Ultraschall ist signifikant (p< 0,001). Bei 63 dieser 86 Patienten zeigte sich die Tumorregression nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife zuerst im hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w), bei 10 dieser 86 Patienten ließ sich diese zuerst im Ultraschall feststellen. Bei 89 dieser 100 Patienten konnte untersucht werden, ob und wann der Tumor nach kontinuierlicher Regression nicht mehr durch das hochauflösende MRT und/oder Ultraschall nachgewiesen werden kann. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an Fernmetastasen des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 89 Patienten betrug seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) 431,0 Tagen (95% KI: 346,0- 609,0 Tagen) und im Ultraschall 531,0 Tagen (95% KI: 497,0-668,0 Tagen). Nach einer kontinuierlichen Tumorregression lag die geschrumpfte Tumorrestgröße bei 37 der 89 Patienten unter der sicheren Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung. Die Beobachtungszeit bis die Tumorrestgröße unter die Nachweisbarkeit des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung fiel betrug dabei im median 284,0 Tage (95% KI: 202,0- 365,0 Tage). In der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT fiel bei 38 der 89 Patienten die Tumorgröße nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife unter die Grenze der sicheren Nachweisbarkeit des Tumors. Dabei betrug die Zeit bis der Tumor nach kontinuierlicher Regression unter die Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der T2w Wichtung fiel im median 279,5 Tage (95% KI: 186,0- 359,0 Tage). Im Gegensatz dazu ließ sich der Tumor nach kontinuierlicher Regression bei allen 89 Patienten mit dem Ultraschall nachweisen. Die maximale apikale Tumorhöhe der 37 Patienten, die sich mit dem MRT nicht mehr sicher nachweisen ließen, betrug im median 3,8mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Bei den 38 Patienten, die nicht mehr sicher mit dem MRT in der T2w Wichtung nachgewiesen wurden, lag die maximale apikale Tumorhöhe im median bei 3,9 mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das ein Ansprechen von uvealen Melanom auf die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife im Sinne einer Tumorregression zuerst im hochauflösenden MRT gesichert werden kann, bevor dies mit dem Ultraschall möglich ist. Anderseits können Regression- und / oder Vernarbungszeichen uveale Melanome mit dem Ultraschall in der weiteren Verlaufkontrolle noch nachgewiesen werden, während diese bereits mit dem hochauflösenden MRT nicht mehr sicher möglich ist.

Die diabetische Retinopathie und das Glaukom zählen zu den wichtigsten Erblindungsursachen in der westlichen Welt. Deshalb wurden in den letzten Jahren neue bildgebende Verfahren zur möglichst frühen Diagnostik beider Erkrankungen entwickelt. Eines dieser Verfahren ist der Retinal Thickness Analyzer (RTA), der sowohl detaillierten Karten der Netzhautdicke am hinteren Pol als auch eine Topographie des Sehnervenkopfes, der Papille liefert. Damit ist prinzipiell eine Früherkennung sowohl diabetischer als auch glaukomatöser Veränderungen möglich. Ziel dieser Arbeit war es deshalb zunächst, hierfür eine valide Normdatenbank zu schaffen. In einem ersten Schritt erfolgte eine Messung mit dem RTA an einem Normkollektiv sowohl des hinteren Pols als auch der Papille. Insgesamt wurden 106 Augen von 106 Probanden gemäß des Studienprotokolls rekrutiert. Nach klinischer Untersuchung und Gesichtsfelduntersuchung zum Ausschluss von Pathologien erfolgte die Vermessung mit dem RTA. Insgesamt 74 Probanden erfüllten die Einschlusskriterien und wurden weiter ausgewertet. Neben dem Normdatensatz zeigten sich dabei einige interessante Zusammenhänge. So besteht beispielsweise eine Korrelation zwischen der Papillenrandsaumfläche und der zentralen fovealen Netzhautdicke. Außerdem zeigte sich, dass je stärker hyperop ein Auge ist, desto kleiner ist die Fläche des Randsaums der Papille, desto geringer ist auch dessen Volumen und desto dünner ist die Nervenfaserschicht. Das kann die erhöhte Glaukomgefährdung hyperoper Augen erklären und bestätigt das Konzept, nicht nur die Papille sondern auch die Netzhautdicke zur Glaukomdiagnostik zu verwenden. Besonders interessant ist vor diesem Hintergrund, dass der Augeninnendruck bei normalen Augen nur mit der Asymmetrie der Netzhautdicke korrelierte, nicht hingegen mit Maßzahlen der Papille. Im zweiten Schritt wurden als praktischer Anwendung 39 Augen von 39 Diabetikern rekrutiert. Es wurden drei Subgruppen gebildet: keine klinische Retinopathie, Makulaödem ohne Lasertherapie, und Makulaödem nach Lasertherapie. Zusätzlich zum RTA erfolgte eine Untersuchung des zentralen Gesichtsfeldes und eine Messung mit der optischen Kohärenztomographie (OCT), einem anderen Verfahren zur Bestimmung der Netzhautdicke. Es zeigte sich gute Korrelation der Meßwerte des RTA mit dem OCT. Die Gesichtsfelddefekte korrelierten mit der Sehschärfe, nicht jedoch mit der gemessenen Netzhautdicke. Darüber hinaus unterschieden sich trotz positiven Effekts einer Lasertherapie auf die Netzhautdicke die Gesichtsfelddaten dieser Gruppen nicht voneinander. Das legt die Hypothese nahe, dass hier irreversible Schäden vorliegen, die eine funktionelle Besserung verhindern, obwohl die reine Sehschärfe tendentiell durch Lasertherapie anstieg. Zugleich wirft das die Frage auf, ob nicht der optimale Zeitpunkt einer solchen Therapie früher als bisher praktiziert liegt. Zu diesem Punkt sind weitere Studien an hohen Fallzahlen nötig. Insgesamt kann aus den Normdaten abgeleitet werden, dass für eine Frühdiagnostik bei Glaukom Veränderungen der Netzhautdicke einen vielversprechenden Ansatz bieten. Dass Veränderungen hier auftreten, wenn Papille und Gesichtsfeld normal sind, konnte in dieser Arbeit erstmals gezeigt werden. Aus dem Zusammenhang von Netzhautdicke und Gesichtsfeld bei diabetischem Makulaödem läßt sich ableiten, dass die Netzhautdicke prinzipiell als zentraler Parameter zur Verlaufskontrolle geeignet ist. Wenn zusätzliche Faktoren wie Ischämie ausgeschlossen werden, so kann mittels der neuen quantitativen bildgebenden Verfahren die Diagnosestellung und Therapiekontrolle gegenüber der rein klinischen Untersuchung verbessert werden.