Podcasts about brachytherapie

Das Prostatakarzinom ist in Europa die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Die Diagnostik umfasst immer die Kontrolle des PSA-Wertes und eine repräsentative Gewebeprobe aus der Prostata. Mit den so erhobenen Befunden kann die Erkrankung und deren Prognose eingeschätzt werden. Als Therapieoptionen für ein lokalisiertes Prostatakarzinom geben die EAU-Leitlinien drei Therapievarianten vor: Die radikale Prostatektomie, eine perkutane Strahlentherapie oder Brachytherapie sowie eine Überwachung mit gegebenenfalls verzögerter Therapie. Für diese letzte Therapievariante – als Active Surveillance bezeichnet – werden strenge Einschlusskriterien angegeben. Der Reiz der aktiven Überwachung liegt darin, dass nur die Patienten einer radikalen Therapie zugeführt werden, die ein Fortschreiten des Prostatakarzinoms zeigen. Patienten mit einer stabilen Erkrankung werden weiter überwacht und müssen somit auch nicht mit den Nebenwirkungen der radikalen Therapie leben. Der zugrundeliegende Gedanke ist, dass manche Prostatakarzinompatienten bis zum Tode keinen Tumorprogress erleben und somit auch keiner Therapie bedürfen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es nun festzustellen, wie verlässlich die präoperativen diagnostischen Parameter zur Einschätzung des Progressionsrisikos sind. Die untersuchten Patienten erfüllten alle die aktuell gültigen Einschlusskriterien für eine Active Surveillance. Retrospektiv wurde mithilfe der präoperativen bzw. postoperativen histopathologischen Befunde analysiert, wie viele Patienten mit einem vermeintlich klinisch insignifikanten Prostatakarzinom anhand der präoperativen Diagnostik korrekt eingeschätzt wurden und tatsächlich an einem klinisch insignifikanten Prostatakarzinom erkrankt waren. Des Weiteren wurde untersucht, welche präoperativen Parameter die besten Prädiktoren mit der höchsten Vorhersagekraft für ein insignifikantes Prostatakarzinom sind. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen eindrucksvoll, dass die Einschlusskriterien für Active Surveillance aktuell noch zu unsicher sind. Für viele Patienten (24% - 82%) verzögert sich dadurch der Zeitpunkt einer nötigen radikalen Therapie. Laut unseren Daten haben das Prostatavolumen, der präoperative Gleason-Score und die Zahl der positiven Stanzbiopsien der Prostata die höchste Vorhersagekraft bezüglich der Aggressivität und Ausbreitung des Tumors. Trotz Berücksichtigung dieser präoperativen Parameter wurde jedoch die Differenzierung des Prostatakarzinoms in einem Drittel der Fälle unterschätzt (Undergrading). Die Ausbreitung des Tumors im Organ wurde sogar in einem Dreiviertel der Fälle unterschätzt (Understaging). Die Überwachungsstrategie hat ohne Zweifel einen Stellenwert in der Behandlung des Prostatakarzinoms, jedoch fehlen derzeit noch zuverlässige Prädiktoren für eine sichere Prognoseabschätzung. Daher müssen die Patienten über die jeweiligen Vorteile und Nachteile der aktiven Überwachung informiert und aufgeklärt werden. Ideal für eine optimierte Diagnostik wären molekulare Marker wie sie Gegenstand zahlreicher laufender Studien sind.

Thu, 22 Nov 2012 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15141/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15141/1/Horstkemper_Ruth.pdf Horstkemper, Ruth ddc:610, ddc:600, Medizinische Fakultät

Das in der interventionellen Kardiologie durch vermehrtes Stenting entstandene Problem des Instent-Rezidivs durch Neointimahyperplasie bleibt neben erfolglosen medikamentösen Ansätzen sowie trotz Anwendung zahlreicher Ablationsverfahren bestehen. Ein Therapieansatz ist dabei die vaskuläre Brachytherapie, welche durch ionisierende Strahlung die Proliferation Neointima-bildender Zellen hemmt. Zur Beurteilung des frühen Verlaufs nach Angioplastie, Cutting-Ballon und anschließender intrakoronarer Brachytherapie (Strontium-90/Yttrium-90) erfolgte bei 42 Patienten die Beurteilung des Lumenverlusts (Neointimabildung) mittels quantitativer Koronarangiographie und seriellem intravaskulärem Ultraschall nach 3 und 6 Monaten. Alle eingeschlossenen Patienten hatten eine hohe Prävalenz an kardiovaskulären Risikofaktoren mit bis zu 4 Rezidiv-Stenosen und überdurchschnittlicher Läsionslänge (32,8 ± 19,2 mm). Nach 3 Monaten zeigte sich keine signifikante Neointimabildung, nach 6 Monaten ein beginnender Lumenverlust. Eine durchschnittliche Stenose von 76% konnte postinterventionell auf 6% reduziert werden und lag nach 3 und 6 Monaten bei 14% bzw. 20%. Damit konnte die Wirksamkeit der intrakoronaren Brachytherapie in der frühen Phase der Behandlung des Instent-Redzidivs gezeigt werden.

Die Therapie und Nachsorge von Patienten mit uvealem Melanom gehört zu einem der Schwerpunkte der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit Juni 1997 wurden insgesamt 100 Patienten (51 männlich, 49 weiblich) mit einseitigen uvealen Melanomen an der Augenklinik in Zusammenarbeit mit dem Gamma-Knife-Zentrum München nach einem standardisiertem Verfahren radiochirurgisch mit dem Gamma-Knife behandelt. In diese Studie wurden nur Patienten aufgenommen, die aufgrund der Tumorlokalisation und/oder der Tumorausdehnung (maximale apikale Tumorhöhe > 6mm, basaler Tumordurchmesser > 19mm) nicht mehr für eine konventionelle Brachytherapie geeignet waren. Durch die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife konnte diesen 100 Patienten die sonst nötige Enukleation des Auges erspart werden. Das mediane Alter der Patienten lag bei Diagnosestellung bei 62 Jahren (95% Konfidenzintervall (KI): 31-82 Jahren). Dabei war der jüngste Patient 24 Jahre und älteste Patient 84 Jahre zum Zeitpunkt der Erstdiagnose alt. Bei 55 Patienten befanden sich die intraokulären Tumoren im rechten Auge (55%), bei 45 Patienten im linken Auge (45%). Die Tumoren zeigten bei den 100 Patienten folgende Verteilung der Lokalisation: 61 Tumoren (61%) waren am hinteren Pol, das bedeutet die Tumoren berühren entweder die Makula und /oder die Papille und /oder einen großen temporalen oder nasalen Gefäßbogen lokalisiert; 21 Tumoren (21%) lagen ausschließlich choroideal in der mittleren Peripherie und 18 Tumoren (18%) befanden sich anterior und bezogen den Ziliarkörper mit ein. Die präoperative maximale apikale Tumorhöhe dieser 100 Patienten lag im Ultraschall bei einem Median von 7,85 mm (95% Konfidenzintervall (KI): 7,3- 8,3 mm). Das im hochauflösenden MRT ermittelte präoperative Tumorvolumen dieser 100 Patienten betrug in der 3D-MPR-Gewichtung im median 735 mm3 (95% KI: 620-880 mm3) und in der T2w Wichtung im median 655 mm3 (95% KI: 560-760 mm3). Unseres Wissens ist diese Studie die Erste, bei der eine Tumorregression bei uvealen Melanomen nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife sowohl im hochauflösenden MRT als auch im Ultraschall untersucht und einander gegenüber gestellt wird. Eine signifikante Tumorregression wurde nur dann angenommen, wenn der Meßwert der Tumorgröße sich um mehr als zwei Standardabweichungen (2 SD) vom vorherigen Wert unterschied. Für die Ultraschalluntersuchung bedeutete dies, daß eine Tumorregression erst ab einer Größenänderung des Tumors von mehr als 0,36mm als sicher angenommen wurde. Im hochauflösenden MRT wurde in der MPR-3D Wichtung für ein sichere Tumorregression ein Größenänderung von >150mm3 vorausgesetzt, in der T2w Wichtung ein Änderung der Tumorgröße von >170mm3. Tumoren die nach einer kontinuierlichen Regression unter eine Tumorgröße von >0,36mm im Ultraschall und/ oder >150mm3 in der MPR-3D Wichtung beziehungsweise >170mm3 in der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT schrumpften, wurden als nicht mehr sicher nachweisbar angesehen. 86 der 100 Patienten mit einem uvealen Melanom konnten in die weitere Untersuchung einer Tumorregression einbezogen werden. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an der Fernmetastasierung des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 86 Patienten seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife lag im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) bei 468,5 Tagen (95% KI: 347-611 Tagen) und im Ultraschall bei 528,5 Tagen (95% KI: 497,0- 595,0 Tagen). Bei 81 der 86 Patienten konnte eine signifikante Tumorregression nach der stereotaktischen Bestrahlung im hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) nachgewiesen werden. Nach einer Beobachtungszeit vom im median 73,0 Tagen (95% KI: 58,0- 84,0 Tage) zeigte sich in der MPR-3D gewichteten Sequenz des MRT eine signifikante Tumorregression. In der T2w gewichteten Sequenz betrug diese Zeit im median 78,0 Tage (95% KI: 61,0-92,0 Tage). Echographisch ließ bei 63 der 86 Patienten eine signifikante Tumorregression nach der sereotaktischen Präzisionsbestrahlung im Ultraschall nachweisen. Diese signifikante Tumorregression wurde im Ultraschall nach einer Nachbeobachtungszeit vom im median 137,0 Tagen (95% KI: 92,0- 182,0 Tagen) festgestellt. Der Unterschied bis zum Zeitpunkt (in Tagen) einer signifikanten Tumorregression zwischen hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w) und Ultraschall ist signifikant (p< 0,001). Bei 63 dieser 86 Patienten zeigte sich die Tumorregression nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife zuerst im hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w), bei 10 dieser 86 Patienten ließ sich diese zuerst im Ultraschall feststellen. Bei 89 dieser 100 Patienten konnte untersucht werden, ob und wann der Tumor nach kontinuierlicher Regression nicht mehr durch das hochauflösende MRT und/oder Ultraschall nachgewiesen werden kann. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an Fernmetastasen des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 89 Patienten betrug seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) 431,0 Tagen (95% KI: 346,0- 609,0 Tagen) und im Ultraschall 531,0 Tagen (95% KI: 497,0-668,0 Tagen). Nach einer kontinuierlichen Tumorregression lag die geschrumpfte Tumorrestgröße bei 37 der 89 Patienten unter der sicheren Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung. Die Beobachtungszeit bis die Tumorrestgröße unter die Nachweisbarkeit des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung fiel betrug dabei im median 284,0 Tage (95% KI: 202,0- 365,0 Tage). In der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT fiel bei 38 der 89 Patienten die Tumorgröße nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife unter die Grenze der sicheren Nachweisbarkeit des Tumors. Dabei betrug die Zeit bis der Tumor nach kontinuierlicher Regression unter die Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der T2w Wichtung fiel im median 279,5 Tage (95% KI: 186,0- 359,0 Tage). Im Gegensatz dazu ließ sich der Tumor nach kontinuierlicher Regression bei allen 89 Patienten mit dem Ultraschall nachweisen. Die maximale apikale Tumorhöhe der 37 Patienten, die sich mit dem MRT nicht mehr sicher nachweisen ließen, betrug im median 3,8mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Bei den 38 Patienten, die nicht mehr sicher mit dem MRT in der T2w Wichtung nachgewiesen wurden, lag die maximale apikale Tumorhöhe im median bei 3,9 mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das ein Ansprechen von uvealen Melanom auf die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife im Sinne einer Tumorregression zuerst im hochauflösenden MRT gesichert werden kann, bevor dies mit dem Ultraschall möglich ist. Anderseits können Regression- und / oder Vernarbungszeichen uveale Melanome mit dem Ultraschall in der weiteren Verlaufkontrolle noch nachgewiesen werden, während diese bereits mit dem hochauflösenden MRT nicht mehr sicher möglich ist.

Zwischen Dezember 1998 und September 2000 wurden bei insgesamt 111 Patienten eine intrakoronare Bestrahlung durchgeführt. Indikationen waren in-Stent Restenosen und de-novo Stenosen. In dieser Arbeit wurde ein Beobachtungs-zeitraum von 2 Jahren nach der Intervention analysiert. Bei den in-Stent Restenosen liegt MACE in unserer Arbeit nach 2 Jahren bei 49% und damit identisch zum Ergebnis in der WRIST96,103 Studie (48%). TVR ist mit 33% nach einem Jahr ebenfalls identisch mit dem Ergebnis der WRIST Studie (33,8%). Nach 2 Jahren weicht unser TVR mit 51% etwas nach oben ab (WRIST: 44%), liegt aber immer noch deutlich besser als die Kontrollgruppe der WRIST Studie (72%) Für die de-novo Stenosen sind aus der Literatur keine 2-Jahresverläufe zum Vergleich verfügbar. Die Ergebnisse bei MACE (29%) und TVR (21%) nach 6 Monaten sind jedoch vergleichbar mit den Ergebnissen der PREVENT56 Studie (26/21%). Heute gilt die intrakoronare Brachytherapie von de-novo Stenosen als obsolet, während sie für die Behandlung der in-Stent Restenose die einzige evidenz-basierte Therapieform darstellt. Ob in Zukunft die Medikamente freisetzenden Stents die Brachytherapie der in-Stent Restenose ablösen werden, muss erst in prospektiven, randomisierten Studien geklärt werden.

Im Klinikum Heilbronn wurden von Ende 1994 bis Anfang 2000 bei 167 Patienten, 207 Stenosen interventionell angegangen und einer Rot-ablation mit anschließender PTCA zugeführt. Für eine Subgruppe von 62 Patienten wurden zusätzlich umfangreiche anamnestische Daten erhoben. Nach mehreren Monaten erfolgte eine angiographische Nachkontrolle bei 134 Patienten (83,8%) mit 164 Stenosen (82,0%), wobei der Kontrollabstand 3,8 * 0,7 Monate betrug. Keiner der Patienten verstarb in diesem Zeitraum oder musste sich einer Bypass-Operation unterziehen Die angiographische Primärerfolgsquote betrug 93,2%. Durch die Rotablation und die anschließenden PTCA kam es in 16,9% zu angiographischen Ereignissen (Dissekate, Vasospasmen, Gefäßverschlüsse). Wegen technischer Komplikationen konnte der Primäreingriff bei sieben Stenosen nicht erfolgreich durchgeführt werden (3,4%). In 6,6% der Fälle kam es zu klinischen Komplikationen (Myokardinfarkte, Bypass-Operationen, Perikardergüsse, Tod). Bei 70 der nachangiographierten Patienten (52,2%) kam es zu einer Restenose. Für die Intervention mit dem Rotablator lässt sich aus unseren und den Ergebnissen anderer Studien ableiten, dass sich komplexe Stenosen für die Behandlung nicht unbedingt als erfolgsmindernd erweisen, wie dies für die PTCA gilt. Es gibt Hinweise, dass sich durch die Auswahl eines unterdimensionierten Bohrkopfes und eine kurze Passagedauer mit dem Rotablator das Risiko von Komplikationen vermindern lässt. Durch dieses Vorgehen findet eine langsame Verringerung der Stenose statt, wodurch ein gleichmäßiger Partikelabstrom gewährleistet ist. So lassen sich sowohl Mikrokavitationen als auch übermäßiger Partikelabrieb, die beide als mögliche Ursachen distaler Embolisationen dis-kutiert werden, reduzieren. Ideal scheint ein Bohrkopf-Gefäßquotient von 0,7-0,8 zu sein. Zusätzlich beeinflusst eine vorhergehende Rotabla-tion die Ergebnisse der nachfolgenden PTCA im Sinn einer „faciliated angioplasty“ möglicherweise positiv. In unserem Kollektiv fällt die im Vergleich zu anderen Studien mit nur sechs Myokardinfarkten sehr niedrige Rate an ischämischen Komplikationen auf (3,6%). Als Grund dafür könnte die konsequente Anwendung der im vorigen Abschnitt beschriebenen Verfahren sein. Außerdem haben die gute Hydratation mit der Verbesserung der Rheologie und das auch intraoperativ fortgeführte strenge spasmolytische Regime sicher eine wichtige Rolle gespielt. Hinsichtlich der Restenosierung konnte der Rotablator die Erwartungen nicht erfüllen. Die Rate der erneuten Stenosierungen entspricht der der PTCA oder ist in manchen Studien sogar noch höher. Der in der Litera-tur beschriebene Zusammenhang zwischen initialem Lumengewinn/ Gefäßdurchmesser und einem guten Langzeitergebnis scheint auch für unser Kollektiv zuzutreffen, denn bei der Gruppe der Restenosierungen war der initiale Lumengewinn signifikant niedriger, als bei der Gruppe mit guten Langzeitergebnissen. So wurde bei den späteren Restenosen lediglich eine Reduktion auf 36% erzielt, während bei der Gruppe der Langzeiterfolge nur eine 30% Reststenosierung zurückblieb (p