Podcasts about fernmetastasen

Adulte Weichgewebesarkome (engl. soft tissue sarcoma; STS) werden zu einer Gruppe seltener maligner und teilweise aggressiver Tumoren klassifiziert, die eine Tendenz zur Bildung von hämatogenen Fernmetastasen aufweisen. Die Kombination der Regionalen Hyperthermie mit einer Chemotherapie erwies sich in vorangegangenen Studien als eine vielversprechende Behandlungsoption beim lokalisierten Hochrisiko STS. Es wurde gezeigt, dass eine neoadjuvante Chemotherapie mit Regionaler Hyperthermie bei diesen Sarkomen das Tumoransprechen, das lokale progressionsfreie und das krankheitsfreie Überleben im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie signifikant verbessert. Auf zellulärer Ebene induziert ein Hitzeschock (HS) bei klinisch relevanten Temperaturen (41,8°C/43°C) unter anderem eine temporäre Defizienz der Homologen Rekombinationsreparatur (HR), einem essentiellen Mechanismus für die fehlerfreie Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen (DSB). Dies steht im Zusammenhang mit einer hitzeinduzierten proteosomalen Degradierung von BRCA2, einer unerlässlichen Komponente der HR. Trabectedin (Tr) ist eine antiproliferativ wirksame Substanz, die ursprünglich aus dem marinen Tunikat Ecteinascidia turbinata isoliert wurde. Die vielfältigen zytotoxischen Aktivitäten von Tr umfassen neben dem Interferieren mit der aktivierten Transkription und der Modulation der Tumor-Mikroumgebung hauptsächlich die Induktion von DSBs. Seit 2007 wird Tr in der Zweitlinientherapie zur Behandlung refraktärer STS, sowie bei Patienten eingesetzt, bei denen die Erstlinientherapie (Ifosfamid und/oder Doxorubicin) nicht angewendet werden kann. In Anbetracht der hitzeinduzierten Inaktivierung von BRCA2 und den DNA schädigenden Eigenschaften von Tr wurde in dieser Arbeit untersucht, ob und wie die Hyperthermie zu einer Wirkungsverstärkung der zytotoxischen Effekte von Tr beitragen kann. Tr bewirkt in vitro bei Zelllinien unterschiedlicher Sarkomentitäten (U2Os, SW872, SW982) eine dosisabhängige Reduktion des klonogenen Überlebens, das durch einen HS zusätzlich verstärkt wird. Die erhöhte antiproliferative Aktivität von Tr nach einem HS wird als thermale Chemosenitivierung definiert. Zudem konnte durch die Analyse der DNA-Verteilung bei U2Os und SW872 Zellen eine Intensivierung und Verlängerung der Tr-induzierten G2/M-Blockade nachgewiesen werden. Darüber hinaus wurden Zelllinien-spezifische Unterschiede bezüglich einer behandlungsinduzierten Apoptoseinduktion oder Senseszenzantwort identifiziert. SW872 Zellen weisen einen dosis- und temperaturabhängigen Anstieg des Anteiles apoptotischer Zellen auf, der mit einer starken Aktivierung der Effektorcaspasen 3 und 7 einhergeht. Dem entgegen gehen U2Os Zellen in eine ausgeprägte behandlungsinduzierte zelluläre Seneszenz über. Anhand der quantitativen Analyse Tr-induzierter H2AX Foci hat sich ein relevanter Anstieg an DSBs durch eine zusätzliche Hitzeexposition herausgestellt, der eine Beeinträchtigung der BRCA2-vermittelten vollständigen Assemblierung der DNA-Reparaturfoci vermuten lässt. Die Hypothese einer thermalen Chemosensitivierung gegenüber Tr durch eine hitzeinduzierte HR-Defizienz – insbesondere im Rahmen der hitzeinduzierten BRCA2 Degradierung – wurde zudem durch das Ausbleiben der hitzebedingten Verstärkung der Tr-induzierten Zytotoxizität bei BRCA2-defizienten Zellen bekräftigt. Darüber hinaus wurde durch Hochdurchsatzanalysen bestätigt, dass eine hitzevermittelte, erhöhte antiproliferative Aktivität von Tr nach einem Knockdown zahlreicher HR-spezifischer Komponenten ausbleibt. Durch Hochdurchsatzanalysen sowie durch anschließende Validierungsexperimente wurden Proteine identifiziert, die sich als relevant für weitere präklinische und klinische Untersuchungen herausgestellt haben. Die Proteine BRCA1, PARP1 und CHEK1 stellen dabei potentielle molekulare Marker für ein Tumoransprechen auf die Kombinationstherapie von Tr und Hyperthermie dar. Deren Inhibition erwies sich zudem als eine weitere Strategie, um die Effektivität der ursprünglichen Behandlung zusätzlich zu erhöhen. Darüber hinaus wurde die Funktion von FANCD2 als prädiktiver Marker und von ERCC1 als Resistenzmarker für das Therapieansprechen einer alleinigen Tr-Behandlung in vitro bestätigt. Die herausgearbeitete thermale Chemosensitivierung gegenüber Tr mit Hyperthermie durch die induzierte HR-Defizienz mittels passagerer BRCA2 Degradierung (induzierte synthetische Letalität) sowie die Identifizierung weiterer Proteine, deren medikamentöse Inhibition die Effektivität der Kombinationsbehandlung zusätzlich erhöhen könnte, eröffnen neue Möglichkeiten in der Therapie solider Tumoren.

Weichteilsarkome (STS) sind seltene maligne Neoplasien, die von bindegewebigen Strukturen wie Fett-, Muskel- oder Stützgewebe ausgehen und im gesamten Körper auftreten können. Goldstandard der Therapie ist die Resektion aller Manifestationen unter Mitnahme ausreichender Sicherheitsabstände. Da dies jedoch nicht in allen Patienten möglich ist, wird versucht, durch Verabreichung zytostatischer Substanzen eine Tumormassenreduktion zur erreichen. Dies gelingt mit den vorhandenen Chemotherapeutika mit erwiesener Wirksamkeit, insbesondere Doxorubicin, jedoch nur in etwa einem Drittel aller Patienten. Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung einer regionalen Hyperthermie (RHT) das Ansprechen der Patienten verbessert. Noch anspruchsvoller ist die Therapie von Patienten mit bereits metastasierter, rezidivierender oder Doxorubicin-refraktärer Erkrankung. Hier ist bislang keine Standardtherapie definiert. Die vorliegende Arbeit evaluiert eine in dieser Situation angewendete Polychemotherapie, bestehend aus Ifosfamid, Carboplatin und Etoposid (ICE) und appliziert in Kombination mit RHT, hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit. Zudem wurde die Funktion natürlicher Killerzellen (NK-Zellen) als an der Kontrolle von Neoplasien beteiligte Effektoren des Immunsystems bei Patienten mit STS untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass ICE + RHT eine wirksame Therapieoption für Patienten mit Anthrazyklin-refraktärem STS darstellt, und zwar sowohl für Patienten mit als auch ohne Fernmetastasen. Remissionen waren in 13% der Patienten nachweisbar, überwiegend konnte eine Krankheitsstabilisierung erreicht werden. Die Therapie ist jedoch assoziiert mit einer höhergradigen hämatologischen Toxizität und febrilen Komplikationen in einem signifikanten Anteil der Patienten, so dass ICE + RHT nur ausgewählten Patienten in gutem Allgemeinzustand verabreicht werden sollte. Die lytische Funktion der NK-Zellen war noch vor Beginn einer Therapie bei Patienten mit Erstdiagnose eines STS sowie bei Patienten mit Anthrazyklin- refraktärem STS signifikant reduziert im Vergleich zu gesunden Probanden. Während der Therapie mit ICE + RHT zeigte sich keine Zunahme dieser Funktion. Durch Inkubation der Zellen mit Interleukin 2 und TKD, einem Hitzeschockprotein- Derivat mit NK-stimulierenden Eigenschaften, konnte die Funktion in vitro wiederhergestellt werden. Die Augmentation der NK-Zell-Funktion könnte in Zukunft von therapeutischem Nutzen für Patienten mit STS sein.

Seit gezeigt werden konnte, dass bei Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mKRK)eine Mutation im KRAS-Gen mit einem fehlendem Therapieansprechen bei einer Behandlung mit den gegen den Epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) gerichteten monoklonalen Antikörpern Cetuximab (Erbitux®) und Panitumumab (Vectibix®)vorliegt, werden mKRK-Patienten im großen Maßstab auf das Vorliegen einer KRAS-Genmutation untersucht. Nichtsdestotrotz fehlen bislang verlässliche Standardwerte für die Häufigkeit und die Art der auftretenden Mutations-Typen in dieser Patientengruppe. Zusätzlich mehren sich in den letzten Jahren Hinweise, dass Patienten mit einer Mutation im Codon 13 des KRAS-Gens sowohl klinisch als auch pathologisch eine eigene Gruppe darstellen. Daher war es das Ziel dieser Arbeit ein großes und homogenes Kollektiv von Patienten mit mKRK zu untersuchen und die Ergebnisse der KRAS-Mutationsanalyse mit pathologischen und klinischen Parametern zu korrelieren. Ein populationsbasiertes Patientenkollektiv mit 1018 mKRK-Patienten (davon 879 Primärtumore und 139 Metastasen) wurde unter Anwendung entweder der Didesoxy- oder der Pyro-Sequenzierungs-Technologie hinsichtlich des Vorhandenseins einer KRAS-Mutation untersucht. Zusätzlich wurde ein Kollektiv mit 273 mKRK-Patienten, die im Rahmen zweier klinischer Studien (FIRE-3- und AIO KRK-0104-Studie) Cetuximab als Erstlinientherapie erhalten hatten, analysiert. Im populationsbasierten Kollektiv zeigten 39,3% der mKRK-Patienten eine Mutation im Codon 12 oder 13 des KRAS-Gens. Die häufigste Mutation war die Glyzin/Aspartat-Substitution im Codon 12 (p.G12D, 36,0%), die Glyzin/Valin-Substitution im Codon 12 (pG12V, 21,8%) und die Glyzin/Aspartat-Substitution im Codon 13 (p.G13D, 18,8%). Diese drei Mutationen machten alleine 76,6% aller Mutationen aus und konnten sowohl in den Primärtumoren als auch in den Metastasen in gleicher Frequenz nachgewiesen werden. Die Korrelation des Mutationsstatus des klinischen Kollektivs zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen KRAS-Wild-Typ, Codon 12-mutierten und Codon 13-mutierten Tumoren hinsichtlich einer synchronen Lymphknotenmetastasierung (p=0,018), Vorhandensein von Organ-Metastasen (p=0,009), einer Lebermetastasierung (p=0,025), einer Metastasierung in die Lunge (p=0,041), singulären Lebermetastasen (p=0,006) sowie einer Metastasierung in zwei oder mehr Organsysteme (p=0,047). Regressionsberechnungen zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen Mutationen im Codon 12 und Codon 13 des KRAS-Gens bezüglich einer synchronen Fernmetastasierung (p=0,01), einer synchronen Lymphknotenmetastasierung (p=0,03) und einen statistischen Trend bezüglich dem Auftreten von Lebermetastasen (p=0,10). Die Frequenz von KRAS-Mutationen und die Prädominanz von drei Typen von Mutationen im Codon 12 und 13 in unserem großen und unselektionierten mKRK-Kollektiv bestätigt die bereits publizierten Daten aus kleinen und vorselektionierten Studien in der Literatur. Zusammenfassend kann eine Mutationsfrequenz von 40% und ein Cluster von drei Mutationstypen (p.G12D, p.G12V und p.G13D) als Referenzwert für die KRAS-Mutationsanalyse in der Routinediagnostik von Primärtumoren und Metastasen zugrundegelegt werden. Zusätzlich zeigen die Ergebnisse der klinischen Studie, dass mKRK-Patienten in Abhängigkeit vom KRAS-Status eine heterogene Gruppe darstellen. Im Vergleich zu KRAS Codon 12 Mutationen stellen mKRK mit einer Codon 13 Mutation ein klinisch aggressiveres Krankheitsbild dar, das durch ein vermehrtes Auftreten von loko-regionären Metastasen und Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose charakterisiert ist.

Der bisherige Konsens, dass bei melanompositivem SLN-Befund eine CLND indiziert ist, wird zunehmend in Frage gestellt, da sich dabei selbst mit aufwändiger Diagnostik nur in 15-30% der Dissektate noch weitere Lymphknotenmikrometastasen finden lassen. Noch existiert aber kein neuer Konsens, bei welchen Melanompatienten mit SLN-Befall auf die erheblich morbiditätsbehaftete CLND verzichtet werden kann. Die vorliegende Daten- und Verlaufsanalyse bei insgesamt 276 Patienten mit jeweils mindestens einem melanombefallenen SLN aus zwei großen deutschen Hautkliniken (Augsburg und Göttingen) zielt darauf ab, geeignete Entscheidungskriterien für oder gegen eine CLND bei künftigen Melanompatienten zu erarbeiten. Als Voraussageparameter sowohl für die CLND-Befunde als auch für die Metastasierungsverläufe erwies sich die von Starz mikromorphometrisch definierte S-Klassifikation der in der aktuellen AJCC-Klassifikation berücksichtigten Anzahl der befallenen SLN als weitaus überlegen. Jeweils mindestens eine Melanommikrometastase in den auch immunhistochemisch aufgearbeiteten CLND-Dissektaten ließ sich nur bei 12% der S I Patienten und bei 16% der S II Patienten nachweisen. Im Gegensatz dazu lag bei S III der Prozentsatz der Dissektate mit Mikrometastasen bei 50%. Bei insgesamt 76 S I / S II Patienten, die sich nach ausführlicher Aufklärung gegen eine CLND entschieden hatten, ergab die Kaplan-Meier-Auswertung für den Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren eine Manifestationsrate regionärer Lymphknotenmetastasen von 14%. Dies entsprach fast exakt den Erwartungen aus den o.g. histologischen Non-SLN-Untersuchungsergebnissen der anderen S I / S II Patienten mit CLND. Interessanterweise blieb aber auch diese Patientengruppe trotz CLND nicht komplett verschont von regionären oder postregionären Lymphknoten-metastasen im weiteren Verlauf. Die 5-Jahres-Rate betrug 10,5% und war im Log-Rank-Test nicht signifikant niedriger als bei den S I / S II Patienten ohne CLND. Die für denselben Zeitraum errechnete Fernmetastasierungsrate lag für S I / S II Patienten ohne CLND bei 14%, für jene mit CLND bei 19,5%, die melanombedingte Sterberate ohne CLND bei 6%, mit CLND bei 19%. Auch diese jeweiligen Unterschiede waren im Log-Rank-Test nicht signifikant. Die Anzahl der S III Patienten ohne CLND ist mit insgesamt elf aus beiden Städten für eine valide statistische Aussage zu klein. In diesem Fall muss auf die Ergebnisse aus laufenden multizentrischen Studien, speziell des Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial 2 (MSLT-2) und der ähnlich von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) konzipierten deutschen Studie, gewartet werden. Vorläufig spricht die o.g. CLND-Datenlage mit einer Non-SLN-Metastasen-Detektionsrate von ca. 50% für eine Beibehaltung der CLND-Indikation bei dieser Patientengruppe. Demgegenüber deuten die Erfahrungen bei S I / S II Patienten auf einen zweifachen therapeutischen Effekt der nur gering invasiven SLNE hin: 1. Sie erspart der Mehrzahl dieser Patienten die spätere klinische Manifestation regionärer Lymphknotenmetastasen und potentiell daraus sich entwickelnder, meist fataler Fernmetastasen. 2. Sie kann ihnen mehrheitlich auch die Morbidität einer radikalen regionären Lymphknotendissektion ersparen.

Der Einsatz von Tumormarkern beim Mammakarzinom ist weit verbreitet. Während sie zur Primärdiagnostik nicht geeignet sind, ist eines ihrer Haupteinsatzgebiete die Rezidivdiagnostik. Der Nutzen regelmäßiger Tumormarkerbestimmungen in der Nachsorge ist jedoch umstritten. Zum einen konnte bisher ein Überlebensvorteil durch die Verwendung von Tumormarkern in der Nachsorge nicht endgültig belegt werden, zum anderen ist sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Marker bei grenzwertorientiertem Vorgehen derzeit noch immer zu gering, um ihren Einsatz vorbehaltlos zu empfehlen. Im Rahmen dieser Arbeit wurde daher untersucht, welche Tumormarker unter hohen Anforderungen an die Spezifität gleichzeitig eine hohe Sensitivität in der frühen Diagnostik von Fernmetastasen beim Mammakarzinom erreichen. Dazu wurden zum einen die beim Mammakarzinom etablierten Marker CA 15-3 und CEA an einem Kollektiv von 494 Patientinnen evaluiert. Zusätzlich wurde an einem Subkollektiv von 95 Patientinnen untersucht, welche weiteren Marker (CA 125, CYFRA 21-1, HER-2/neu shed antigen, LDH und CRP) und Markerkombinationen sich zur frühzeitigen Diagnostik von Fernmetastasen eignen. Daneben wurde analysiert, in welchen Lokalisationen und in welcher Ausdehnung Metastasen mit Hilfe von Tumormarkern gefunden werden können. Die Erhebung der Markerwerte erfolgte in regelmäßigen Abständen (6 Wochen) im zeitlichen Verlauf, wodurch eine möglichst frühzeitige Entdeckung von Metastasen gewährleistet werden sollte. Ausgehend vom individuellen Basiswert einer Patientin war ein reproduzierbarer 100%-Anstieg des jeweiligen Markers – unter Ausschluss benigner Einflussfaktoren – das Kriterium für einen richtig-positiven Befund. Auf Basis dieser Kriterien war es für alle evaluierten Marker möglich, eine Spezifität von 100% zu erzielen und somit falsch-positive Befunde auszuschließen. Die Untersuchung der beim Mammakarzinom etablierten Tumormarker CA 15-3 und CEA erzielte Sensitivitäten von 44,3% bzw. 18,0%. Durch die kombinierte Verwendung von CA 15-3 und CEA ließ sich eine deutlich gesteigerte Sensitivität von 57,4% erzielen. Unter den retrospektiv im Subkollektiv evaluierten Markern erreichten – unter den gleichen Anforderungen an die Spezifität wie im Gesamtkollektiv – CA 125 und CYFRA 21-1 mit einer Sensitivität von jeweils 29,8% den größten Nutzen in der frühzeitigen Metastasendiagnostik. CRP erzielte eine Sensitivität von 12,8%, HER-2/neu im Serum von 10,6% und LDH von 4,3%. Als sensitivste Markerkombination erwies sich mit 87,2% der gleichzeitige Einsatz von CA 15-3, CEA, CA 125, CYFRA 21-1, CRP und LDH. Alle diese Marker konnten einzeln zu einer Steigerung der durch andere Kombinationen erzielten Sensitivität beitragen. HER-2/neu im Serum hingegen konnte die durch CA 15-3 und CEA erzielte Sensitivität nicht steigern. Mit Hilfe des Einsatzes von Tumormarkern konnten alle im Kollektiv vorhandenen Patientinnen mit Lebermetastasen frühzeitig entdeckt werden. Zudem stieg die Sensitivität für alle Marker außer LDH in Abhängigkeit von der Anzahl der Metastasen an. Für den Anstieg von CA 15-3 und CEA zeigte sich eine Abhängigkeit vom Hormonrezeptor- und HER-2/neu-Gewebestatus des Primärtumors: Bei dreifacher Negativität (ER-, PR- und HER2-) trat signifikant seltener eine Freisetzung eines der beiden Marker zum Zeitpunkt der ersten Fernmetastasierung auf als bei Positivität eines der drei Merkmale. Insgesamt konnte mit dieser Arbeit gezeigt werden, dass der Einsatz von Tumormarkern im Rahmen der Nachsorge beim Mammakarzinom bei kinetikbasierter Interpretation eine hohe diagnostische Sicherheit bietet. Somit könnten Tumormarker eine leicht verfügbare, kostengünstige und strahlenarme Ergänzung der derzeitgen Nachsorgeempfehlungen für das Mammakarzinom darstellen.

Der Prozess der Metastasierung, gerade in der frühen Phase, ist beim malignen Melanom noch unzureichend verstanden. In der vorliegenden Studie wurden einzelne disseminierte Melanomzellen aus Wächterlymphknoten mit der komparativen genomischen Hybridisierung auf genomische Veränderungen untersucht. Für ein Teil dieser disseminierten Tumorzellen standen die entsprechenden dazugehörigen Primärtumore zur Verfügung. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, chromosomale Aberrationen disseminierter Melanomzellen aus Wächterlymphknoten mit den chromosomalen Aberrationen der dazugehörigen Primärtumore zu vergleichen. Die untersuchten einzelnen disseminierten Tumorzellen wiesen bezüglich chromosomaler Aberrationen zu ihren dazugehörigen Primärtumoren große Abweichungen auf. Dieses Ergebnis spricht für eine frühe Disseminierung von Tumorzellen, die sich anschliessend unabhängig vom Primärtumor entwickeln. Die oft nach einer vollständigen Resektion des Primärtumors beobachtete zeitlich verzögerte Entstehung von Fernmetastasen beim malignen Melanom, kann durch die frühe Disseminierung der Tumorzellen erklärt werden. Es gab Unterschiede in den genomischen Aberrationen zwischen disseminierten Melanomzellen aus Wächterlymphknoten, die histopathologisch als tumorfrei klassifiziert waren, und Tumorzellen, die bereits erfolgreich eine Lymphknotenmetastase gegründet hatten. Mit der Progression zum histopathologisch nachweisbaren Befall in den Wächterlymphknoten werden bestimmte genomische Veränderungen in den Tumorzellen beim malignen Melanom selektiert, die eine Expansion in manifeste Metastasen fördern. Diese Ergebnisse können nur als Ausgangspunkt für weiterführende Arbeiten zur Identifizierung von Tumorgenen sein, da die Auflösung der komparativen genomischen Hybridisierung (CGH) lediglich zehn Megabasen beträgt.

Bei Patienten mit malignen gastrointestinalen Tumoren kommt es auch nach erfolgter R0-Resektion des Primärtumors häufig in der Folgezeit noch zur Ausbildung von Fernmetastasen. Ursächlich hierfür sind disseminierte Tumorzellen, die sich bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Tumorentstehung vom Primärtumor absiedeln, anschließend jedoch in eine Art Ruhephase als „dormant cells“ fallen und erst zu einem späteren Zeitpunkt wieder in die Proliferationsphase eintreten. Hinsichtlich der Evaluation des Rezidivrisikos stellen diese disseminierten Zellen zwar einen unabhängigen Prognosefaktor dar, sind jedoch im Einzelfall mit bisher zur Verfügung stehenden Nachweismethoden nur unzureichend zu identifizieren. In dieser Arbeit haben wir uns zum Ziel gesetzt, ein diagnostisches Verfahren zu entwickeln, das es uns einerseits erlaubt, disseminierte Tumorzellen mit hoher Sensitivität und Spezifität zu charakterisieren und quantifizieren, andererseits dem Patienten eine permanente Verlaufskontrolle durch einen einfachen Zugang zu ermöglichen. Hierfür entwickelten wir eine quantitative Reverse Transkription Polymerase Kettenreaktion (RT-PCR), die hinsichtlich der Zielstruktur auf die außerordentlich spezifische Familie der Melanom-Antigen-Gene (MAGE)-A ausgerichtet war. Die Expression dieser Antigene konnte bisher in vielen verschiedenen Tumortypen nachgewiesen werden, nicht jedoch in nicht-tumorösen, adulten Geweben mit Ausnahme des Hodens. Eine hohe Sensitivität der Methode war durch die Identifikation einer Consensus-Sequenz der MAGE-A-Gene gewährleistet, wodurch wir in der Lage waren, unsere Primer so zu konstruieren, dass in einem Ansatz die MAGE-Subtypen A1-A6 gleichzeitig nachgewiesen werden konnten. Zum einen führten wir damit Zellverdünnungs-Experimente mit der Kolonkarzinom-Zelllinie HT 29 durch, bei denen jeweils 10 ml zentralvenöses Vollblut mit einer unterschiedlichen Anzahl HT 29-Zellen versetzt wurden. Ebenfalls wurden zur Kontrolle 14 Vollblutproben von Patienten ohne Tumorerkrankung aufgearbeitet. Zum anderen untersuchten wir 22 zentralvenöse prä- und postoperative Vollblutproben von Patienten mit operablen gastrointestinalen Tumoren und 19 intraoperativ gewonnene Peritoneallavagen auf das Vorhandensein von disseminierten Tumorzellen. Die Zellverdünnungs-Experimente erbrachten das Ergebnis, dass mit dem verwendeten Analyseverfahren das Vorhandensein von fünf einzelnen Tumorzellen in zehn Millilitern zentralvenösen Vollblutes nachgewiesen werden kann. Dies entspricht einer Empfindlichkeit des Nachweises von einer malignen Zelle in 107 bis 108 mononuklären Zellen. Alle 14 untersuchten Negativkontrollen wurden korrekt als MAGE-A-negativ identifiziert. Von den 22 Vollblutproben der Tumorpatienten konnte präoperativ bei 10 (= 45,5%), postoperativ bei 13 (= 59,1%) eine Disseminierung nachgewiesen werden. Fünf der 19 analysierten Peritoneallavagen erbrachten ein MAGE-A-positives Ergebnis. Dabei zeigte sich keinerlei Abhängigkeit der Disseminierung von der Tumorausdehnung (pT), der Lymphknotenbeteiligung (pN), Fernmetastasen (M), Grading (G), Tumortyp, Alter oder Geschlecht der Patienten. Ob und in welcher Art und Weise die Expression von MAGE-Genen möglicherweise Zellen überhaupt erst dazu befähigt, sich vom Primärtumor abzusiedeln und welchen Einfluss die Operation selbst am Auftreten einer Disseminierung maligner Zellen hat, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend untersucht und sollte Gegenstand weiterer Forschungsarbeiten sein. Hierfür haben wir ein hochsensitives und –spezifisches Verfahren zum Nachweis disseminierter Tumorzellen entwickelt, auf dessen Grundlage es gelingen könnte, geeignete Patienten spezifischen adjuvanten Immuntherapiekonzepten mit MAGE als Zielstruktur zuzuführen und so das späte Auftreten von Metastasen zu verhindern.

Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs (HNSCC) haben, vor allem im fortgeschrittenen Stadium, wegen einer hohen Rate an lokalen Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen eine schlechte Prognose. Aus diesem Grunde ist man auf der Suche nach effektiven adjuvanten Therapiemöglichkeiten. Das Prinzip der Radioimmuntherapie scheint hierfür sehr viel versprechend zu sein. Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs exprimieren die tumorassoziierten Antigene EpCAM und CK8. Ziel dieser Arbeit war es, die Biodistribution und die therapeutische Wirksamkeit der an 131I bzw. 123I gekoppelten Antikörper gegen EpCAM und Cytokeratin 8 (C215 und HK-8) in vivo im SCID-Mausmodell zu untersuchen. Zunächst wurden Studien zur Biodistribution durchgeführt. Zu definierten Zeitpunkten nach i.v.-Applikation von 131I-markierten IgG2a-Antikörper C215 bzw. HK-8 wurden Mäuse euthanasiert und der prozentuale Anteil der injizierten Dosis pro Gramm Gewebe (%ID/g) in den einzelnen Organen sowie im Tumor bestimmt. Szintigraphiestudien mit 123I-C215 und 123I-HK-8 ergaben ebenfalls Aufschlüsse über die systemische Verteilung der Radioimmunkonjugate (RIK). Zudem wurde die therapeutische Wirksamkeit von 131I-C215 untersucht. Hierzu wurden den xenotransplantierten Mäusen 25, 15 oder 5 MBq des RIK systemisch verabreicht. Die Kontrollgruppen erhielten entweder den unmarkierte Antikörper oder sterile Kochsalzlösung. In den Untersuchungen zur Biodistribution und in der Szintigraphie ließ sich eine spezifische Anreicherung der markierten Antikörper im Tumor nachweisen. Die erreichten Tumor/Nicht-Tumor- (T/NT-) Verhältnisse waren bei Vergleich beider RIK ähnlich. Durch Anstieg der T/NT-Verhältnisse nahezu aller Proben, konnte in beiden Fällen eine stetige Zunahme der RIK-Anreicherung im Tumor nachgewiesen werden. Das Nicht-Blut/Blut-Verhältnis zeigte ebenfalls sowohl für 131I-CK8 als auch 131I-C215 eine spezifische Anreicherung im Tumor. Das Problem eines relativ hohen Anteils beider RIK in Milz und Leber konnte durch zusätzliche Applikation von unspezifischem CD20-IgG2a verhindert werden, da dieser Effekt unter anderem auf einen Mangel an endogenem IgG2a in SCID-Mäusen zurückzuführen ist. In der Therapiestudie zeigten die Mäuse, denen 15 MBq injiziert worden waren, 24 Tage p.i. ein im Vergleich zum Applikationszeitpunkt relatives Tumorvolumen von 0,38. Bei den Mäusen, die 25 MBq erhalten hatten war an Tag 17 p.i. ein relatives Tumorvolumen von 0,56 zu verzeichnen. Es war also zu einer deutlichen Reduktion des Tumorvolumens um 44 bzw. 62 Prozent gekommen. Dies konnte jedoch nur auf Kosten einer hohen Toxizität erreicht werden. In der Therapiegruppe, die 5 MBq erhalten hatte und in den beiden Kontrollgruppen (NaCl oder unmarkierter Antikörper) war kein antitumoraler Effekt festzustellen. Hier zeigte sich erwartungsgemäß ein exponentielles Tumorwachstum. Die vorliegenden Ergebnisse lassen darauf schließen, dass Antikörper gegen EpCAM gut geeignet sind für eine radioimmuntherapeutische Behandlung von HNSCC, da die applizierten Antikörper in ausreichender Menge ihr Target, d. h. die Tumorzellen erreichten. Allerdings erwiesen sich die gewählten Dosierungen von 15 und 25 MBq 131I-C215 bei tumortragenden Mäusen als radiotoxisch.

Die Therapie und Nachsorge von Patienten mit uvealem Melanom gehört zu einem der Schwerpunkte der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit Juni 1997 wurden insgesamt 100 Patienten (51 männlich, 49 weiblich) mit einseitigen uvealen Melanomen an der Augenklinik in Zusammenarbeit mit dem Gamma-Knife-Zentrum München nach einem standardisiertem Verfahren radiochirurgisch mit dem Gamma-Knife behandelt. In diese Studie wurden nur Patienten aufgenommen, die aufgrund der Tumorlokalisation und/oder der Tumorausdehnung (maximale apikale Tumorhöhe > 6mm, basaler Tumordurchmesser > 19mm) nicht mehr für eine konventionelle Brachytherapie geeignet waren. Durch die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife konnte diesen 100 Patienten die sonst nötige Enukleation des Auges erspart werden. Das mediane Alter der Patienten lag bei Diagnosestellung bei 62 Jahren (95% Konfidenzintervall (KI): 31-82 Jahren). Dabei war der jüngste Patient 24 Jahre und älteste Patient 84 Jahre zum Zeitpunkt der Erstdiagnose alt. Bei 55 Patienten befanden sich die intraokulären Tumoren im rechten Auge (55%), bei 45 Patienten im linken Auge (45%). Die Tumoren zeigten bei den 100 Patienten folgende Verteilung der Lokalisation: 61 Tumoren (61%) waren am hinteren Pol, das bedeutet die Tumoren berühren entweder die Makula und /oder die Papille und /oder einen großen temporalen oder nasalen Gefäßbogen lokalisiert; 21 Tumoren (21%) lagen ausschließlich choroideal in der mittleren Peripherie und 18 Tumoren (18%) befanden sich anterior und bezogen den Ziliarkörper mit ein. Die präoperative maximale apikale Tumorhöhe dieser 100 Patienten lag im Ultraschall bei einem Median von 7,85 mm (95% Konfidenzintervall (KI): 7,3- 8,3 mm). Das im hochauflösenden MRT ermittelte präoperative Tumorvolumen dieser 100 Patienten betrug in der 3D-MPR-Gewichtung im median 735 mm3 (95% KI: 620-880 mm3) und in der T2w Wichtung im median 655 mm3 (95% KI: 560-760 mm3). Unseres Wissens ist diese Studie die Erste, bei der eine Tumorregression bei uvealen Melanomen nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife sowohl im hochauflösenden MRT als auch im Ultraschall untersucht und einander gegenüber gestellt wird. Eine signifikante Tumorregression wurde nur dann angenommen, wenn der Meßwert der Tumorgröße sich um mehr als zwei Standardabweichungen (2 SD) vom vorherigen Wert unterschied. Für die Ultraschalluntersuchung bedeutete dies, daß eine Tumorregression erst ab einer Größenänderung des Tumors von mehr als 0,36mm als sicher angenommen wurde. Im hochauflösenden MRT wurde in der MPR-3D Wichtung für ein sichere Tumorregression ein Größenänderung von >150mm3 vorausgesetzt, in der T2w Wichtung ein Änderung der Tumorgröße von >170mm3. Tumoren die nach einer kontinuierlichen Regression unter eine Tumorgröße von >0,36mm im Ultraschall und/ oder >150mm3 in der MPR-3D Wichtung beziehungsweise >170mm3 in der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT schrumpften, wurden als nicht mehr sicher nachweisbar angesehen. 86 der 100 Patienten mit einem uvealen Melanom konnten in die weitere Untersuchung einer Tumorregression einbezogen werden. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an der Fernmetastasierung des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 86 Patienten seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife lag im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) bei 468,5 Tagen (95% KI: 347-611 Tagen) und im Ultraschall bei 528,5 Tagen (95% KI: 497,0- 595,0 Tagen). Bei 81 der 86 Patienten konnte eine signifikante Tumorregression nach der stereotaktischen Bestrahlung im hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) nachgewiesen werden. Nach einer Beobachtungszeit vom im median 73,0 Tagen (95% KI: 58,0- 84,0 Tage) zeigte sich in der MPR-3D gewichteten Sequenz des MRT eine signifikante Tumorregression. In der T2w gewichteten Sequenz betrug diese Zeit im median 78,0 Tage (95% KI: 61,0-92,0 Tage). Echographisch ließ bei 63 der 86 Patienten eine signifikante Tumorregression nach der sereotaktischen Präzisionsbestrahlung im Ultraschall nachweisen. Diese signifikante Tumorregression wurde im Ultraschall nach einer Nachbeobachtungszeit vom im median 137,0 Tagen (95% KI: 92,0- 182,0 Tagen) festgestellt. Der Unterschied bis zum Zeitpunkt (in Tagen) einer signifikanten Tumorregression zwischen hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w) und Ultraschall ist signifikant (p< 0,001). Bei 63 dieser 86 Patienten zeigte sich die Tumorregression nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife zuerst im hochauflösenden MRT(MPR-3D, T2w), bei 10 dieser 86 Patienten ließ sich diese zuerst im Ultraschall feststellen. Bei 89 dieser 100 Patienten konnte untersucht werden, ob und wann der Tumor nach kontinuierlicher Regression nicht mehr durch das hochauflösende MRT und/oder Ultraschall nachgewiesen werden kann. Insgesamt vier dieser 86 Patienten verstarben nach Tumorregression an Fernmetastasen des Primärtumors. Die Nachbeobachtungszeit dieser 89 Patienten betrug seit der stereotaktischen Behandlung mit dem Gamma-Knife im median für das hochauflösende MRT (MPR-3D, T2w) 431,0 Tagen (95% KI: 346,0- 609,0 Tagen) und im Ultraschall 531,0 Tagen (95% KI: 497,0-668,0 Tagen). Nach einer kontinuierlichen Tumorregression lag die geschrumpfte Tumorrestgröße bei 37 der 89 Patienten unter der sicheren Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung. Die Beobachtungszeit bis die Tumorrestgröße unter die Nachweisbarkeit des hochauflösenden MRT in der 3D-MPR Wichtung fiel betrug dabei im median 284,0 Tage (95% KI: 202,0- 365,0 Tage). In der T2w Wichtung des hochauflösenden MRT fiel bei 38 der 89 Patienten die Tumorgröße nach der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife unter die Grenze der sicheren Nachweisbarkeit des Tumors. Dabei betrug die Zeit bis der Tumor nach kontinuierlicher Regression unter die Nachweisbarkeitsgrenze des hochauflösenden MRT in der T2w Wichtung fiel im median 279,5 Tage (95% KI: 186,0- 359,0 Tage). Im Gegensatz dazu ließ sich der Tumor nach kontinuierlicher Regression bei allen 89 Patienten mit dem Ultraschall nachweisen. Die maximale apikale Tumorhöhe der 37 Patienten, die sich mit dem MRT nicht mehr sicher nachweisen ließen, betrug im median 3,8mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Bei den 38 Patienten, die nicht mehr sicher mit dem MRT in der T2w Wichtung nachgewiesen wurden, lag die maximale apikale Tumorhöhe im median bei 3,9 mm (95% KI: 3,0- 4,6 mm). Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das ein Ansprechen von uvealen Melanom auf die stereotaktische Präzisionsbestrahlung mit dem Gamma-Knife im Sinne einer Tumorregression zuerst im hochauflösenden MRT gesichert werden kann, bevor dies mit dem Ultraschall möglich ist. Anderseits können Regression- und / oder Vernarbungszeichen uveale Melanome mit dem Ultraschall in der weiteren Verlaufkontrolle noch nachgewiesen werden, während diese bereits mit dem hochauflösenden MRT nicht mehr sicher möglich ist.

Die Einschätzung der Prognose ist für die Therapie des Mammakarzinoms von großer Bedeutung und basiert heutzutage noch auf empirischen Daten. Disseminierte Tumorzellen im Knochenmark gelten als Ursprungsort für die Fernmetastasierung. Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko können zum Zeitpunkt der Primärdiagnose durch den Nachweis disseminierter Tumorzellen im Knochenmark individuell identifiziert werden. Mit konventionellen Screening- Methoden können persistierende isolierte Tumorzellen im Knochenmark nicht entdeckt und nicht im Verlauf beobachtet werden. Die immunzytochemische Untersuchung des Knochenmarks könnte eine Möglichkeit sein, um auch nach Resektion des Primärtumors bei krankheitsfreien Patientinnen noch eine Einschätzung der weiteren Prognose vorzunehmen. Daher wurde diese Studie initiiert, um den prognostischen Einfluss von persistierenden isolierten Tumorzellen im Knochenmark von Patientinnen mit primärem Mammakarzinom zu untersuchen. Bei 228 Patientinnen mit primärem Mammakarzinom (pT1-2 pN0-3 M0 R0) wurden Nachpunktionen vorgenommen und der klinische Verlauf dokumentiert. Der Nachweis isolierter Tumorzellen im Knochenmarkaspirat erfolgte durch immunzytochemische Färbung mit dem Pan-Zytokeratin-Antikörper A45-B/B3 (Micromet, München). Das mediane Zeitintervall zwischen Erstdiagnose und Nachpunktion betrug 21,3 Monate. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 49,8 Monate. Insgesamt persistierten isolierte disseminierte Tumorzellen bei 29 (12,7%) der 228 Patientinnen. Das krankheitsfreie Überleben war signifikant mit dem Knochenmarkstatus bei Nachpunktion assoziiert. Das mittlere krankheitsfreie Überleben von Patientinnen mit einem negativen Knochenmarkstatus betrug 149,7 Monate. Bei Patientinnen mit persistierenden isolierten Tumorzellen im Knochenmark betrug das mittlere krankheitsfreie Überleben 86,5 Monate und Prognostischer Einfluss von persistierenden isolierten Tumorzellen im Knochenmark von Mammakarzinom- Patientinnen war signifikant verkürzt (p=0,0003; Log- Rank- Test). Bei der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Knochenmarkbefund und Zeitraum bis zum Auftreten von Fernmetastasen zeigte sich, dass ein Auftreten von Fernmetastasen bei Patientinnen mit persistierenden isolierten Tumorzellen im Knochenmark signifikant (p=0,00001; Chi2- Test) häufiger war. Im Vergleich traten bei Patientinnen mit einem positiven Nachpunktionsergebnis im Mittel nach 89,8 Monate Fernmetastasen auf. Es zeigte sich, dass isolierte persistierende disseminierte Tumorzellen im Knochenmark einen unabhängigen signifikanten (p< 0,0001; Log- Rank- Test) prognostischen Faktor für einen verkürzten Zeitraum bis zum Auftreten eines Krankheitsrückfalls darstellen. Der prognostische Wert persistierender Tumorzellen war bei einem Nachpunktionszeitraum von 25 bis 42 Monaten nach Primärdiagnose signifikant (p=0,013; Log- Rank- Test). Die multivariate Analyse bestätigte den Knochenmarkstatus bei Nachpunktion als signifikanten unabhängigen Prognosefaktor für das Gesamtüberleben (p=0,002). Schlussfolgernd ist die Knochenmarkpunktion im rezidivfreien Intervall von prognostischer Bedeutung für das rezidivfreie und Gesamtüberleben von Mammakarzinom-Patientinnen. Da Patientinnen mit isolierten persistierenden Tumorzellen im Knochenmark eine ungünstige Prognose haben, könnte der Knochenmarknachpunktions- Status zukünftig eine Indikation zur sekundären adjuvanten Therapie darstellen. Der therapeutische Benefit einer solchen sekundäradjuvanten Therapieintervention muss in prospektiven Studien untersucht werden.

Das kolorektale Karzinom (CRC) ist weltweit der zweithäufigste bösartige Tumor. Fernmetastasen eines CRC treten zumeist in Leber und Lunge auf, sind nur in seltenen Fällen operativ entfernbar und sprechen nicht auf derzeit verfügbare Chemotherapien an. Die Identifizierung von Genen und die Charakterisierung der molekularen Mechanismen, durch welche sie zur Tumorprogression eines CRC beitragen, liefert eine Grundlage für die Prävention oder Behandlung der zumeist tödlich verlaufenden Erkrankung. Das Ziel dieser Arbeit war die Identifizierung von Genen, die für die Entwicklung des metastatischen Phänotyps in Kolonkarzinomzellen verantwortlich sind. Hierzu wurden mittels der Genchip-Technologie die Transkriptionsprofile von insgesamt fünf Tumor-Zelllinien erstellt und nach stringenten Auswahlkriterien miteinander verglichen. Zuerst wurde ein CRC-Zellmodell verwendet, das aus einer in der Nacktmaus nicht-metastasierenden humanen Primärtumor-Zelllinie KM12C und zwei davon abgeleiteten, stark zur Leber metastasierenden Zelllinien, KM12SM und KM12L4A bestand. In diesem überwiegend isogenen Zellmodell wurden 145 Gene in beiden metastasierenden Zelllinien als dereguliert im Vergleich zu der nicht-metastasierenden Zelllinie identifiziert. Die Transkriptionsprofile eines weiteren humanen CRC-Zellmodells, bestehend aus einer nicht-metastasierenden Zelllinie HCT116 und einer stark zur Lunge metastasierenden Zelllinie HCT116U5.5 wurden ebenfalls verglichen und 72 Gene als differentiell exprimiert identifiziert. Ein Vergleich der Datensätze aller Transkriptionsprofile ermöglichte die Identifizierung von Vimentin und Trop-2 (TACSTD2, „Tumorassoziierter Vermittler von Kalziumsignalen“) als in allen metastasierenden Zelllinien überexprimiert. Die hohe Homologie des bisher noch weitestgehend unerforschten Trop-2 zu Trop-1 (Ep-CAM), einem regulatorischen Zell-Zell-Adhäsionsmolekül, das überwiegend von aggressiven Tumorarten exprimiert wird und die Proliferation von Tumorzellen stimulieren kann, machten Trop-2 für weiterführende Expressions- und Funktionsstudien zu einem interessanten Zielgen. Im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Expressionsstudien in einer Vielzahl von Tumorbiopsien zeigten deutlich erhöhte mRNA- und Proteinspiegel von Trop-2 in Metastasen aus CRC im Vergleich zu den Primärtumorgeweben. Zusätzlich zu diesem neuen Befund in CRC wurde in dieser Arbeit erstmalig eine erhöhte Expression von Trop-2 in Schild-drüsenkarzinomen und in nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen im Vergleich zu den korrespondierenden Normalgeweben nachgewiesen. Zur Untersuchung der funktionellen Bedeutung von Trop-2 für die Metastasierung von Karzinomzellen des Kolons wurden stabile Transfektanten für Trop-2 in der nicht-metastasierenden Zelllinie KM12C generiert. Die konstitutiv Trop-2 exprimierenden Zellklone zeigten erhöhte Cyclin D1-Proteinspiegel bei unveränderter Zellproliferation gegenüber den Vektorkontrollen. Die Induktion von Cyclin D1 könnte mit der Identifizierung eines ebenfalls erhöhten Proteinspiegels von ß-Catenin in den Trop-2 exprimierenden Transfektanten in Zusammenhang stehen. Somit liefert diese Arbeit erste Hinweise auf einen möglichen Einfluss von Trop-2 auf den Tcf/ß-Catenin Signalweg. Zusätzlich demonstrierte ein Migrationstest erhöhte mobile Eigenschaften von Trop-2 exprimierenden Zellen in vitro, während sich die invasive Fähigkeit der Transfektanten, in vitro durch eine Matrigelschicht zu wandern, nicht von den Vektorkontrollen unterschied. Die induzierte Expression von Trop-2 in der Mehrzahl von Metastasen des kolorektalen Karzinoms sowie in Tumoren von Lunge und Schilddrüse war eine neue Beobachtung. Diese Ergebnisse demonstrieren das Potential von Hochdurchsatzmethoden wie die hier verwendete Genchip-Technologie in Kombination mit geeigneten Zellmodellen. In der vorliegenden Arbeit führte sie zur Identifizierung von Trop-2 als einen Marker der Tumorprogression und Metastasierung von verschiedenen humanen Karzinomen.

Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurden alle konventionellen und modifizierten Exenterationen bei Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen in der I. Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München analysiert. Dabei sollte die modifizierte Exenteration im Kontext der konventionellen Exenterationen näher charakterisiert werden, insbesondere im Hinblick auf die urologischen Ergebnisse. Es wurden 10 modifizierte Exenterationen und 29 konventionelle Exenterationen ausgewertet. Das mittlere Alter lag für die modifiziert exenterierten Patientinnen bei 50,7 Jahren und für die Patientinnen, die konventionell exenteriert wurden, bei 56,5 Jahren. Die Eingriffe wurden in etwa der Hälfte der Patientinnen als primäre Therapie durchgeführt. Eine präoperative Radiotherapie erfolgte bei 28%, Voroperationen waren bei 44% der Patientinnen vorausgegangen. Die häufigsten operierten Malignome waren bei beiden Patientenkollektiven Zervixkarzinome mit einem Anteil von 39% Sie wurden gefolgt von Vaginalkarzinomen mit 26% und Endometriumkarzinomen mit einem Anteil von15%. Zur Rekonstruktion der Harnableitung wurde bei allen modifiziert Exenterierten eine kontinenzerhaltende Blasenteilresektion mit Neuimplantation der Ureteren über Psoas-bladder-hitch-plastik durchgeführt. Nach Darmeingriffen kam es zu einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose. Bei den konventionell Exenterierten wurden zur Harnableitung ein Ileumconduit oder ein Kock-Pouch angelegt. Die Stuhlableitung erfolgte bei 67% in Form einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose und in 33% als endständiger Anus praeter. Eine vaginale Rekonstruktion erfolgte bei 4 konventionell exenterierten Patientinnen. Eine Tumorresektion in sano gelang bei 80% der modifiziert Exenterierten und in 66% der konventionell Operierten. Die Blase war bei den modifiziert Exenterierten histologisch 5 mal befallen, wobei die Blasenmuskulatur immer infiltriert war. 3 weitere Patientinnen ohne Blasenbefall wiesen je zweimal eine Infiltration des Paravesikalgewebes auf und einen Ureterbefall. Postoperative Frühkomplikationen ließen sich mit ca. 80% in beiden Patientengruppen etwa gleich häufig beobachten. Postoperative Spätkomplikationen, traten bei 30% der modifiziert Exenterierten auf und bei 55% der konventionell Exenterierten. Sowohl Früh- als auch Spätkomplikationen betrafen in beiden Gruppen vorwiegend den Harn- und Darmtrakt Urologische Nachuntersuchungen erbrachten eine vollständige Urinkontinenz bei der Hälfte der modifiziert Exenterierten. Die erreichte Kapazität lag bei 70% über 200 ml. Alle kontinenten Patientinnen waren bei einer Miktionsfrequenz von 3 - 7 mal tagsüber und 0 - 3 mal nachts mit dem Ergebnis zufrieden. Nach modifizierter Exenteration entwickelten 6 Patientinnen ein Fortschreiten der Tumorerkrankung (Fernmetastasierung), an deren Folgen alle Betroffenen verstarben. Ausgehend von der postoperativen Metastasierung in 5 Fällen, sowie eines intraoperativ abgebrochenen Tumordebulking wegen präoperativ unterschätztem Tumorausmaß muss unter onkologischen Gesichtspunkten festgestellt werden, dass diesen Patientinnen auch durch eine radikalere Operation nicht zu helfen gewesen wäre. Am Ende der Beobachtungszeit gab es bei den 4 lebenden modifiziert Exenterierten kein Anhalt für ein Tumorrezidiv. Die Tatsache, dass zwei dieser Patientinnen einen primären Blasenbefall aufwiesen zeigt, dass die modifizierte Exenteration eine ausreichende Radikalität bietet. Nach konventioneller Exenteration litten 18 Patientinnen unter einem Fortschreiten der Tumorerkrankung mit Fernmetastasen in 8 Fällen. Die kumulierten Überlebensanteile für modifizierte und konventionelle Exenterationen stimmen bis ca. 40 Monate weitgehend überein. Der Überlebensanteil der modifiziert exenterierten Patientinnen ist danach höher. Das Ergebnis stützt sich in diesem Abschnitt jedoch auf nur 4 überlebende modifiziert Exenterierte. Als prognostisch signifikant günstig für ein längeres postoperatives Überleben konnten ein negativer Nodalstatus, die Exenteration als Rezidiveingriff und Endometriumkarzinome ermittelt werden. Die beiden letzteren Befunde widersprechen der in der Literatur gemachten Aussagen, dass Primäreingriffe bessere Überlebensraten aufzeigten und Endometriumkarzinome nicht für Exenterationen geeignet seien. Das Konzept der modifizierten Exenteration mit dorsaler Blasenteilresektion und Harnleiterreimplantation über Psoas-bladder-hitch-plastik bietet Patientinnen, sowohl bei begrenzter wie auch bei langer Lebensdauer eine Option der kontinenten Harnableitung mit positiver Auswirkung auf die postoperative Lebensqualität. In Anbetracht des kleinen Kollektivs sind solche Aussagen nur als Tendenz zu sehen, jedoch nicht als statistisch gesicherte Aussage. Folgende Schlussfolgerungen lassen sich aus der vorliegenden Studie zusammenfassen: Modifizierte Exenterationen lassen sich so sicher wie konventionelle Exenterationen durchführen. Die onkologischen Ergebnisse zeigen, dass ungenügende Radikalität für das Überleben dieser Patientinnen nicht ausschlaggebend war, sondern die Entwicklung von Fernmetastasen. Die Kontinenzrate bei den modifiziert Exenterierten liegt mit 50% unterhalb der Vergleichswerte bei orthotopem Blasenersatz. Eine Steigerung der Kontinenzrate ist deshalb als primäres Ziel für die modifizierte Exenteration zu sehen.

Gegenstand der vorliegenden Arbeit sind die Ergebnisse der histologischen Untersuchung von 427 Tumorexstirpationen von klinisch nicht palpablen mammographischen Auffälligkeiten, die in der Frauenklinik vom Roten Kreuz München zwischen Februar 1994 und Mai 1996 vorgenommen wurden. Die mammographischen Veränderungen wurden unmittelbar präoperativ mit Methylenblau markiert, und dann unter präparatradiographischer und histologischer Kontrolle komplett entfernt. Von 427 untersuchten Veränderungen bei 377 Patientinnen sind 138 (32%) maligne, dies ergibt eine m/b-Ratio von 1:2,09. Die 138 malignen Befunde teilen sich auf in 41 (30%) in situ Veränderungen (39 DCIS, 2 LCIS), 8 (6%) Rezidive und 89 (64%) invasive Karzinome (63 invasiv duktal, 10 invasiv lobulär, 16 sonstige invasive). Von den 89 invasiven Karzinomen sind 73 (82%) pT1-Tumore, 58 (68%) lymphknotennegativ, nur 1 (1%) hat bereits Fernmetastasen gesetzt. Signifikanten Einfluß auf die Dignität der mammographischen Veränderungen haben das Alter der Frau, die Indikation zur Mammographie, die Seite der mammographischen Veränderung, nicht aber der Menopausenstatus, ein vorangegangenes Mammakarzinom der Patientin oder einer nahen Verwandten. Die höchste Aussagekraft hat die Art der mammographischen Veränderung: sternförmige Verdichtungen mit Mikroverkalkungen sind in unserer Untersuchung in 100% maligne, ohne Mikrokalk in 83%, das Risiko sinkt bei unregelmäßigen Verdichtungen mit Mikrokalk (48% maligne Befunde), Asymmetrien mit Mikrokalk (33%), nur Mikrokalk (28%), unregelmäßigen Verdichtungen ohne Mikrokalk (24%), regelmäßigen Verdichtungen ohne Mikrokalk (14%), Asymmetrien ohne Mikrokalk (11%) auf 9% bei regelmäßigen Verdichtungen mit Mikrokalk. Um die m/b-Ratio zu erhöhen, wurden zwei Modelle konzipiert, mit dem Ziel, die Anzahl der operierten Patientinnen zu reduzieren. Dabei wurde jeweils eine Gruppe mammographischer Auffälligkeiten mit einer geringen Malignitätswahrscheinlichkeit einem Beobachtungsarm zugewiesen. Im ersten veränderten Biopsiestrategie-Modell würden statt 427 nur noch 317 Tumorexstirpationen sofort durchgeführt, davon wären 37,5% maligne, dafür würden 7 Karzinome verspätet diagnostiziert. Im zweiten Modell würden nur noch 235 Tumorexstirpationen mit einer Rate von 45,5% malignen Befunde sofort vorgenommen, dafür 19 Karzinome später diagnostiziert.

Die brusterhaltende Therapie beim Mamma-Karzinom erwies sich in zahlreichen in den letzten Jahrzehnten durchgeführten Studien der Mastektomie als ebenbürtig. Dennoch erfordert auch eine etablierte Therapie in regelmäßigen Zeitabständen eine retrospektive Evaluierung, um gegebenenfalls Schwachstellen dieser Behandlung aufzudecken und so den zukünftigen Therapieerfolg zu optimieren. Von 1963 bis 1996 wurden an der Universitäts-Frauenklinik Berlin-Charlottenburg sowie der I. Frauenklinik der Universität München 1416 Patientinnen mit Mammakarzinom brusterhaltend therapiert. Die Behandlung bestand aus Tumorektomie plus axillärer Dissektion mit anschließender Bestrahlung der Restbrust von 50 Gy. Im Rahmen einer retrospektiven Studie zur Therapiekontrolle wurde der Krankheitsverlauf dieser Frauen ausgewertet, wobei besonders auf das Erstrezidiv, dessen jeweilige Prognosefaktoren und die therapieassoziierten Komplikationen eingegangen wurde. Das mediane Follow-up lag bei 49,0 Monaten. Die Gesamtüberlebensrate in unserem Kollektiv betrug 90,5% nach 5 Jahren bzw. 79,4% nach 10 Jahren, das rezidivfreie Gesamtüberleben lag nach 5 Jahren bei 86,5% und nach 10 Jahren bei 67,1%. Als Prognosefaktoren bezüglich des rezidivfreien Überlebens bestätigten sich Alter, Tumorgröße, Nodalstatus, histopathologisches Grading, Befall der Resektionsränder und Strahlentherapie. Für das Gesamtüberleben ergaben sich mit Ausnahme des Befalls der Resektionsränder und der Strahlentherapie die gleichen Risikofaktoren. Im Laufe der Nachbeobachtungszeit erlitten 202 Patientinnen (14,2%) ein Erstrezidiv. Hierbei handelte es sich bei 5,2% um ein Lokalrezidiv, bei 1,1% um ein Regionärrezidiv, und bei 7,9% trat das Erstrezidiv als generalisierte Metastasierung auf. Bezogen auf die Erstrezidivierung verteilten sich die generalisierten Rezidive folgendermaßen: In 18,8% fand sich ein Knochenbefall, in 15,8% war die Lunge betroffen, 7,9% der Frauen erlitten eine Lebermetastasierung und bei 1,5% war das Zentrale Nervensystem in Form einer Hirnmetastasierung befallen. Die einzelnen Rezidivlokalisationen unterschieden sich jeweils durch die Dauer bis zum Auftreten, durch ihre Überlebenszeiten sowie durch Prognosefaktoren untereinander. So traten die generalisierten Erstrezidive im Schnitt früher als die Lokalrezidive auf (45,3 versus 88,7 Monate im Median), wobei die jährliche Inzidenz der Fernmetastasen nach dem siebten postoperativen Jahr leicht abnahm, die Inzidenz der Lokalrezidive jedoch anstieg. Das Überleben nach einem Erstrezidiv hing stark von der Rezidivlokalisation ab: Patientinnen mit einem Lokalrezidiv zeigten eine mediane Überlebenszeit von 125,8 Monaten, mit einem regionären Erstrezidiv von 66,1 Monaten, und mit einem generalisierten Erstrezidiv von 16,3 Monaten. Hierbei wurde die Knochenmetastasierung im Durchschnitt 26,0 Monate, die Lungenmetastasierung 14,7 Monate, die Hirnmetastasierung 12,7 Monate und die Lebermetastasierung 6,3 Monate überlebt. Als eindeutige Prognosefaktoren für ein Lokalrezidiv erwiesen sich Alter, Resektionsrandbefall und Bestrahlung. Nicht-invasive Karzinome hatten ein relativ hohes Lokalrezidivrisiko. Bei der generalisierten Metastasierung konnten Alter, Tumorgröße, Lymphknotenstatus und histopathologisches Grading als Prognosefaktoren bestätigt werden. Als Komplikationen der brusterhaltenden Therapie fanden sich einerseits operative Nebenwirkungen wie Serom (10,5%), Hämatom (5,5%) und Wundinfektion (4,0%), andererseits durch Bestrahlung hervorgerufene Nebenwirkungen wie Erythem (15,1%), Mamma-Ödem (12,6%), Epidermiolyse (6,3%), Pigmentstörungen (6,2%) und Sklerose/Fibrose (5,1%). Ein Lymphödem als Folge beider Therapiemaßnahmen entwickelte sich bei 6,5% der Patientinnen. Insgesamt bestätigen diese Ergebnisse die in prospektiven sowie retrospektiven Studien sich als effektiv herausgestellte Therapiemethode der Brusterhaltung beim Mammakarzinom, bei der bei sorgfältiger Durchführung ohne Verstümmelung wie bei einer Mastektomie dennoch entsprechend gute Überlebensraten sowie ein geringes Lokalrezidivrisiko erreicht werden können. Es muß auch noch nach Jahren mit meist intramammären Spätrezidiven gerechnet werden. Grundsätzlich wird das Gesamtüberleben durch Auftreten eines Lokalrezidivs jedoch wenig beeinflußt. Die Gesamtprognose beim Brustkrebs scheint also nicht so sehr durch die lokale Therapie, sondern vielmehr durch die bereits frühzeitig in Form von Mikrometastasen in die Peripherie gestreuten Tumorzellen und die daraus folgende Generalisierung bestimmt zu sein.