Podcasts about leukozytose

Die nekrotisierende Fasziitis ist eine seltene, ungewöhnlich schwere Entzündung der Faszien und des Subkutangewebes. Ursache ist eine meist polymikrobielle Infektion. Schwierig ist eine frühzeitige Abgrenzung von der Zellulitis, einer subkutan begrenzten Phlegmone. Die Therapie der nekrotisierenden Fasziitis besteht in der frühen Einleitung aggressiver chirurgischer Maßnahmen zur Sanierung des betroffenen Gewebes mit wiederholten Debridements und intravenöser Gabe von Breitspektrum-Antibiotika. Wird die nekrotisierende Fasziitis nicht frühzeitig therapiert, so zeichnet sie sich durch eine hohe Mortalitätsrate von 30 bis 50 % aus. Mit Hilfe dieser Arbeit sollte die Frage beantwortet werden, ob die Messung von Serumzytokinen zu einer frühzeitigen Diagnosefindung und Abschätzung der Prognose bei nekrotisierender Fasziitis beitragen kann. Grundlage der vorliegenden Arbeit ist eine prospektive klinische Studie, in der über maximal 36 Stunden nach Aufnahme das Zytokinprofil mit Hilfe der Elektrochemilumineszenzmethode von Patienten mit Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis bestimmt wurde. Bei fünfzehn von zwanzig Patienten wurde die Diagnose nekrotisierende Fasziitis bestätigt, fünf Patienten hatten eine Zellulitis und weitere fünf Patienten mit Myokardinfarkt wurden als Vergleichspatienten eingeschlossen. Bei den fünf Patienten mit tödlichem Ausgang der nekrotisierende Fasziitis waren im Vergleich zu den Überlebenden bei Aufnahme die Serumspiegel für Interleukin-1β, Interleukin-1-Rezeptorantagonist, Interleukin-18 und Interferon-γ, sowie die Anzahl der Blutleukozyten signifikant erhöht. Interleukin-1-Rezeptorantagonist und Leukozytenzahl waren ebenso höher als bei den Patienten mit Zellulitis. Für Interleukin-6 und Interleukin-8 wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen gesehen. Bei allen Patienten mit nekrotisierender Fasziitis korrelierten die Serumspiegel für die Zytokine der Interleukin-1-Familie – Interleukin-1β, Interleukin-1 Rezeptor-Antagonist und Interleukin-18 –positiv mit der Anzahl der Leukozyten bei Aufnahme. Darüber hinaus war bei Aufnahme die Infektion mit Staph. aureus in Patienten mit nekrotisierender Fasziitis mit erhöhten Werten für Interleukin-1β und Interleukin-18 assoziiert. Zusammenfassend ist festzustellen, dass erhöhte Serumspiegel von Interleukin-1β, Interleukin-18, Interferon-γ und insbesondere Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist mit tödlichem Ausgang der nekrotisierenden Fasziitis assoziiert sind. Die vorliegende Arbeit gibt Hinweise darauf, dass die Messung dieser Zytokine zu einer frühzeitigen Diagnosefindung und Abschätzung der Prognose bei nekrotisierender Fasziitis beitragen könnte und daraus resultierend durch frühzeitige Einleitung einer aggressiven Therapie zu einer Verbesserung der Überlebensrate führt. Da der Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist sowohl eine Differenzierung zwischen den Überlebenden und den Verstorbenen mit nekrotisierender Fasziitis, wie auch eine Unterscheidung zwischen Zellulitis und nekrotisierender Fasziitis zulässt, sollte vor allem auf die Messung dieses Zytokins ein Hauptaugenmerk gelegt werden. Solange noch keine schnelle, zuverlässige Methode zur Messung von Interleukin-1 Rezeptor-Antagonist verfügbar ist, sollte eine ausgeprägte Leukozytose ohne Fieber bei entsprechender klinischer Symptomatik den Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis lenken. In diesem Fall ist ein rasches operatives Vorgehen gerechtfertigt, um die Prognose des Patienten zu verbessern.

Das unspezifische Immunsystem und die HHN-Achse stehen in engem Zusammenhang und beeinflussen sich gegenseitig in komplexer Weise: Während die zum Immunsystem zählenden Zytokine bei inflammatorischen Reaktionen auf verschiedenen Ebenen die Aktivierung der HHN-Achse erhöhen und somit zu vermehrter Sekretion von Kortisol aus der Nebenniere führt, hemmt die Zugabe von Glukokortikoiden die Ausschüttung eben dieser inflammatorischen Zytokine aus immunkompetenten Zellen. Bereits kleinste Veränderungen der Spiegel von durch das neuroendokrine System regulierten, zirkulierenden Zytokinen spielen zudem eine wichtige Rolle in der Interaktion von Gehirn und Immunsystem, sowie in Erkrankungen des ZNS: So werden Parameter wie Vigilanz, Appetit, Kognition und Schlaf-Wach-Verhalten durch die Spiegel von IL-1, IL-6 und TNF-a beeinflusst. Demzufolge wirken Glukokortikoide immunmodulatorisch auf das aktivierte, unspezifische Immunsystem und bereits kleine Veränderungen zirkulierender inflammatorischer Zytokine haben physiologische Relevanz in Bezug auf die Interaktion von ZNS und Immunsystem. Es ist jedoch nicht klar, ob geringfügige physiologische Änderungen von Glukokortikoidspiegeln bei Gesunden und nicht immunaktivierten Menschen überhaupt Zytokine supprimieren können. In einer doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie wurde daher in einer aufwendigen Studie mit Bestimmung von Zytokinen durch ELISA Verfahren und Analyse immunologisch aktiver Zellen mit Hilfe von Immunfluoreszenzdurchflusszytometrie (FACS) der Einfluss von 1.5mg beziehungsweise 3.0mg Dexamethason (DEX), welches zu verschiedenen Zeitpunkten entweder um 9:00 Uhr oder um 21:00 appliziert wurde, an gesunden männlichen Probanden untersucht. Dabei zeigte zunächst, dass die meisten der gemessenen Parameter bereits unter Plazebo - Bedingungen signifikante Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten aufwiesen, was sich im wesentlichen mit der bestehenden Literatur deckt, während solche tageszeitlichen Unterschiede für die Anzahl und Leuchtdichte CD16b bzw. CD18 tragender Zellen in der Immunfluoreszenz, sowie für IL-6, TNF-a und die löslichen TNF-Rezeptoren so noch nicht in vivo vorbeschrieben sind. Weiterhin konnte neben einer Dosis- und Applikationszeitpunkts-unabhängigen Suppression der endogenen Kortisolsekretion auch eine signifikante Temperaturerhöhung am Morgen durch abendlich appliziertes DEX nachgewiesen werden. Eine mehrfach vorbeschriebene Leukozytose konnte über die Versuchsreihe über 24 Stunden gezeigt werden, wobei diese nach 12 Stunden auf einen Anstieg der Granulozytenzahlen, nach 24 Stunden auf Anstiege von Lymphozyten- und Granulozytenzahlen zurückzuführen war. In ihrer Aktivität wurden neutrophile Granulozyten 12 Stunden nach morgendlicher Gabe gemindert, während 24 Stunden nach DEX-Gabe sich dagegen sogar ein signifikanter Anstieg bei Abend-Applikation von DEX einstellte. Die Spiegel von TNF-a und des löslichen TNF-Rezeptors p75 wurden nach Applikation für 24 Stunden signifikant gesenkt. Dabei wurden die Spiegel von sTNF-R p75 12 Stunden nach Einnahme stärker beeinflusst, wenn die Applikation am Abend erfolgte. Die Spiegel des anderen löslichen TNF-Rezeptors p55 dagegen waren zwar 12 Stunden nach Einnahme abgesenkt, stiegen nach 24 Stunden jedoch wieder sogar signifikant über das Ausgangsniveau an. Bei den IL-6 Spiegeln konnte nach 12 Stunden dagegen kein signifikanter supprimierender Effekt nachgewiesen werden, nach 24 Stunden nach Einnahme von DEX kam es zu einem signifikanten Anstieg. Die Untersuchung immunmodulatorischer Effekte von Dexamethason auf Leukozyten und Plasmaspiegel von inflammatorischen Zytokinen bestätigte also bekannte Effekte von DEX, lieferte aber auch neue Erkenntnisse und sogar unerwartete Befunde: Zusätzlich zur bekannten Granulozytose konnte bei geringen Mengen DEX auch ein später Anstieg von Lymphozyten und Monozytenzahlen im peripheren Blut nachgewiesen werden. Erstmals konnte in der durchgeführten Studie zudem gezeigt werden, dass sich die geringen, beim Gesunden vorhandenen Spiegel von TNF-a, sTNF-R p55 und p75 durch kleine Mengen Dexamethason supprimieren lassen. Somit konnte gezeigt werden, dass nicht nur eine Erhöhung der Spiegel inflammatorischer Zytokine und deren Rezeptoren, sondern auch Suppression derselben unter physiologischen Bedingungen ohne Aktivierung des Immunsystems eine bedeutende Rolle zum Beispiel in Bezug auf Interaktionen zwischen Gehirn und Immunsystem spielen kann.

In dieser Arbeit sollte mit statistischen Methoden die Korrelation zwischen der Höhe von Temperatur, Anzahl der innerhalb der ersten 48 h verabreichten Antipyretika, CRP oder Leukozytose und der Ausdehnung von ischämischen Schlaganfällen oder Hirnblutungen geprüft werden. Außerdem wurde der zeitliche Verlauf dieser Parameter bei Patienten mit klinischer Besserung innerhalb von 24 h nach Lyse (Mittelwert: 6,6 h, Median: 4 h) mit dem Verlauf bei Patienten ohne Besserung nach Lyse verglichen. Dazu wurden die Daten von 998 konsekutiven Patienten retrospektiv gescreent und von 500 Patienten ausgewertet, die innerhalb von 24 h wegen eines Schlaganfalls im Krankenhaus Harlaching aufgenommen wurden. Davon konnte in der Bildgebung bei 422 Patienten eine Ischämie und bei 69 Patienten eine primäre Blutung nachgewiesen werden, 4 Patienten hatten bereits bei Aufnahme einen eingebluteten Infarkt. 52 Patienten wurden lysiert. Das Läsionsvolumen wurde anhand der CCT- und z.T. auch der MRT-Bilder gemessen. Zur Analyse des Zusammenhangs zwischen Läsionsvolumen und Temperatur, Anzahl der innerhalb der ersten 48 h verabreichten Antipyretika, CRP oder Leukozytose wurden die Daten von Patienten getrennt nach Ischämie und primärer Hirnblutung untersucht. Patienten mit Nachblutung oder Ventrikeleinbruch sowie mit Hinweisen auf einen Infekt (n=93) wurden nicht berücksichtigt. Die Analyse zeigt  bei Patienten mit Ischämie ergaben sich signifikante Werte für die Korrelation von Volumen und Temperatur an den Tagen 2 und 3 sowie der Anzahl der Antipyretika, Volumen und CRP an den Tagen 1 bis 5 und Volumen und Leukozytose an den Tagen 1 bis 3.  bei Patienten mit primärer Blutung bei deutlich niedrigeren Fallzahlen einen signifikanten Zusammenhang von Volumen und Temperatur an den Tagen 2 und 3 sowie der Anzahl der Antipyretika und Volumen und CRP an Tag 2. Ein Zusammenhang zwischen Volumen und Leukozytose kann nicht nachgewiesen werden.  im Vergleich von Patienten mit Besserung innerhalb von 24 h nach Lyse und Patienten ohne Besserung nach Lyse einen unterschiedlichen zeitlichen Verlauf der Entzündungsparameter. Ein signifikanter Unterschied findet sich für die Temperatur an Tag 3, die Leukozytose an den Tagen 2 und 3 und das CRP an den Tagen 3 bis 5. Die Verlaufsdiagramme zeigen für Temperatur und Leukozytose an den Tagen 2 und 3 und für CRP an den Tagen 2 bis 5 einen rascheren Abfall bei erfolgreich lysierten Patienten. Insgesamt beweisen die vorliegenden Ergebnisse einen Zusammenhang zwischen dem Läsionsvolumen und der Höhe der Entzündungsparameter, wobei dieser Effekt bei Patienten mit Ischämie wesentlich deutlicher nachzuweisen ist als bei Patienten mit primärer Hirnblutung. Dies ist möglicherweise auf die wesentlich höhere Anzahl der ischämischen Schlaganfälle in dieser Serie zurückzuführen, könnte aber auch mit einer unterschiedlichen Entzündungsreaktion bei Hirnblutungen zusammenhängen. Zur Klärung dieser Frage sind weitere Untersuchungen notwendig. Aus dem Zusammenhang von Läsionsvolumen und Höhe der Entzündungsparameter ergeben sich mögliche Konsequenzen für die Therapie von Schlaganfallpatienten: Patienten mit nur mäßig erhöhten Entzündungszeichen sollte bei vermutetem grossen Läsionsvolumen nicht unbedingt antibiotisch behandelt werden. Eine Indikation besteht nur bei zusätzlichem Nachweis einer infektiösen Genese. Auch nach Beginn einer antibiotischen Behandlung muß bedacht werden, dass ein langsamer Rückgang der Entzündungsparameter durch die zerebrale Nekrose und nicht durch eine mangelnde Wirksamkeit der Antibiotika verursacht sein kann. Dies ist besonders unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen von Antibiotika zu sehen.