Podcasts about mikroangiopathie

Das Thema dieser Arbeit ist kognitive Beeinträchtigung nach zerebrovaskulärer Schädigung. Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes der „vaskulären kognitiven Beeinträchtigung“ (Vascular Cognitive Impairment, VCI) und der häufigen Komorbidität mit Alzheimerdemenz wird eine monogen vererbte Mikroangiopathie (zerebrale autosomal dominante Angiopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie, CADASIL) als Modellerkrankung einer reinen VCI herangezogen. In der ersten der beiden Publikationen wurde mittels voxelbasiertem Läsions-Symptom-Mapping der Zusammenhang zwischen Läsionen in frontalen subkortikalen Arealen und CADASIL-typischen kognitiven Einschränkungen untersucht. Der stärkste Zusammenhang bestand zwischen kognitiver Bearbeitungsgeschwindigkeit und Läsionen in der anterioren Thalamusstrahlung sowie der Forceps Minor. Eine zusätzliche Regressionsanalyse konnte zeigen, dass nicht das Gesamtausmaß der Schädigung entscheidend ist für spezifische Funktionsbeeinträchtigung, sondern die Läsionslast in den zuvor identifzierten Lokalisationen. In der zweiten Publikation wurde ein Faktor untersucht, der diesen Zusammenhang zwischen Funktion und Struktur moderiert, die Kognitive Reserve. Ein häufig postuliertes Modell der kognitiven Reserve als aktiver Kompensationsmechanismus konnte in den CADASIL-Daten bestätigt werden. Patienten mit höherer Schulbildung (als Operationalisierung kognitiver Reserve) zeigten bei gleichem Ausmaß an Pathologie weniger Beeinträchtigung in Bearbeitungsgeschwindigkeit und Exekutivfunktionen als weniger Gebildete, jedoch nur bei geringem und mittlerem Ausmaß an Pathologie.

Thu, 2 Feb 2012 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/13969/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/13969/1/Zechmeister_Martin.pdf Zechmeister, Martin

Die zerebralen Mikroangiopathien sind eine heterogene Krankheitsgruppe, bei der sich als gemeinsames Charakteristikum pathologische Veränderungen der kleinen Hirngefäße finden. Sie sind für 20 – 30 % aller ischämischer Schlaganfälle verantwortlich. In über 90 % der Fälle liegt eine erworbene Mikroangiopathie vor, wobei die degenerative Mikroangiopathie und die sporadische zerebrale Amyloidangiopathie die typischen erworbenen Mikroangiopathien im engeren Sinne darstellen. Neben diesen häufigen Formen gibt es eine Vielzahl seltener, genetisch bedingter Mikroangiopathien. Wichtige hereditäre Mikroangiopathien sind z. B. die CADASIL-Erkrankung (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy), der Morbus Fabry und das MELAS-Syndrom (Mitochondriale Enzephalopathie mit Laktatazidose und Schlaganfällen).

Die zerebralen Mikroangiopathien sind eine heterogene Krankheitsgruppe, bei der sich als gemeinsames Charakteristikum pathologische Veränderungen der kleinen Hirngefäße finden. Sie sind für 20 – 30 % aller ischämischer Schlaganfälle verantwortlich. In über 90 % der Fälle liegt eine erworbene Mikroangiopathie vor, wobei die degenerative Mikroangiopathie und die sporadische zerebrale Amyloidangiopathie die typischen erworbenen Mikroangiopathien im engeren Sinne darstellen. Neben diesen häufigen Formen gibt es eine Vielzahl seltener, genetisch bedingter Mikroangiopathien. Wichtige hereditäre Mikroangiopathien sind z. B. die CADASIL-Erkrankung (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy), der Morbus Fabry und das MELAS-Syndrom (Mitochondriale Enzephalopathie mit Laktatazidose und Schlaganfällen).

Die akute GvHD stellt eine der Hauptkomplikationen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation dar. Gerade bei Refraktärität auf die primäre Standardtherapie mit Kortikosteroiden liegt ein sehr hohes Risiko vor, an den Folgen der unbeherrschten GvHD oder an Infektionen im Rahmen der ausgeprägten Immunsuppression zu versterben. Bisher konnte keine Zweitlinientherapie bei Steroidrefraktärität als erfolgsversprechend etabliert werden. Die extrakorporale Photopherese ist eine extrakorporale Photochemotherapie, bei der mittels UVA-Licht und 8-Methoxypsoralen die behandelten Leukozyten in Apoptose gehen und anschließend zu einer Immunmodulation mit Entstehung einer Toleranz führen. Der genaue Mechanismus dieses gut tolerablen Verfahrens ist nicht abschließend geklärt. Nachdem die Anwendung im Rahmen der chronischen GvHD gute Ergebnisse erzielen konnte, werden zunehmend auch Patienten mit akuter GvHD mittels ECP behandelt. Bisher existieren jedoch nur wenige Vorberichte, die größte Studie umfasst 59 Patienten. In der hier vorliegenden retrospektiven Analyse von 30 Patienten mit steroidrefraktärer akuter GvHD wiesen 7 Patienten (23,3%) eine GvHD Grad II, 13 Patienten (43,4%) eine GvHD Grad III und 10 Patienten (33,3%) eine GvHD Grad IV auf. Die akute GvHD trat im Median an Tag 20 nach Stammzelltransplantation auf und im Median wurde 18 Tage nach Beginn der GvHD mit ECP gestartet. Die Kriterien des Ansprechens wurden abhängig von der benötigten Menge an Kortikosteroiden folgendermaßen definiert: CR bedeutet ein komplettes Absetzen der Kortikosteroide, PR eine maximale Dosis von 10 mg täglich, MR eine Reduktion der Dosis auf weniger als 50% der Ausgangsdosis vor ECP aber mehr als 10mg und NR eine Reduktion um weniger als 50% oder keinerlei Ansprechen. Nach einer medianen Anzahl von 15 ECP-Sitzungen über einen Zeitraum von 54 Tagen (Median) ergaben sich folgende Ansprechraten: 11 Patienten (36,7%) erreichten eine CR, 9 (30,0%) eine PR, 4 (13,3%) eine MR und 6 (20,0%) eine NR. Im Median konnten die Steroide von 150mg vor ECP auf 5 mg nach ECP reduziert werden. Während des Nachbeobachtungszeitraums von maximal 1073 Tagen und einer medianen Follow-Up-Zeit von 777 Tagen überlebten insgesamt 12 der 30 Patienten, entsprechend 40,0%. Das mediane Gesamtüberleben lag bei 394 Tagen. Ein signifikanter Unterschied (p=0,015) im Gesamtüberleben ergab sich zwischen Patienten mit GvHD Grad II (57,1) / Grad III (53,8%) und Grad IV (10,0%). Ebenso signifikant besser überlebten die Patienten, die sehr gut oder gut (CR und PR) auf die ECP angesprochen haben (OS 54,5% und 55,5%) im Gegensatz zu denen, die kaum (MR, OS 25,0%) oder nicht (NR, OS 0,0%) von der ECP profitierten. Patienten mit GvHD-Befall von maximal 2 Organen (OS 68,8%) zeigten einen signifikanten Überlebensvorteil (p=0,01) gegenüber den Patienten mit Befall von 3 oder mehr Organen (OS 7,1%). Weitere Parameter, die Einfluss auf das OS nehmen, aber aufgrund der kleinen Patientengruppe nicht statistisch signifikant waren, sind das Auftreten einer Mikroangiopathie (OS 41,2% ohne Mikroangiopathie versus 20,0% mit Mikroangiopathie), der Zeitpunkt der GvHD (OS 31,0% bei GvHD vor Tag 20 versus 50,0% bei GvHD ab Tag 20) und die Spender-Empfänger-Geschlechts-Konstellation (OS 60,0% bei weiblichem Spender/männlichem Empfänger versus 30,0% bei den anderen Konstellationen). Patienten, die zusätzlich zur ECP Sirolimus erhielten, erreichten bessere Überlebensraten als Patienten ohne Sirolimus (46,2% versus 35,3%).Die TRM ein Jahr nach SCT betrug 40%, wobei auch hier für GvHD Grad II und III im Gegensatz zu GvHD Grad IV ein deutlicher Vorteil vorhanden war. Die TRM an Tag 365 in den einzelnen Response-Gruppen teilt sich folgendermaßen auf: 18,2% in der CR-Gruppe, 22,2% in der PR-Gruppe, 50,0% in der MR-Gruppe und 100,0% in der NR-Gruppe. An Todesursachen führend waren infektiöse Komplkationen, teiweise in Kombination mit Folgen der GvHD. 83,3% der am Leben verbliebenen Patienten litten im weiteren Verlauf an einer chronischen GvHD, davon aber nur 33,3% an einer schweren chronischen GvHD. Als signifikanter Faktor für das Erreichen einer CR oder PR erwies sich in einer univariaten Analyse lediglich der Grad der GvHD. Zusammenfassend konnte durch Einsatz der ECP bei steroidrefraktären Patienten mit akuter GvHD im Vergleich zu anderen Therapieoptionen ein für die Situation der Steroidrefraktärität gutes Gesamtüberleben erreicht werden, wobei kein Überlebensunterschied zwischen Patienten mit CR und PR festzustellen war. Insgesamt profitieren jedoch nicht alle Patienten und die Effektivität sollte in Zukunft anhand prospektiver Studien genauer evaluiert werden.

Trotz des kleinen Läsionsvolumens lakunärer Schlaganfälle ist die Progression neurologischer Defizite bei diesem durch Mikroangiopathie verursachten Schlaganfall-Subtyp ein häufiges Problem in der klinischen Praxis. Ziel dieser prospektiven klinischen Studie war, die Häufigkeit, den zeitlichen Verlauf, mögliche zugrunde liegende Pathomechanismen sowie die Prognose der klinisch-neurologischen Verschlechterung bei lakunären Schlaganfällen zu untersuchen. Es wurden 46 Patienten mit akutem lakunärem Syndrom innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome in die Studie eingeschlossen. Die Beurteilung des Schweregrads der neurologischen Ausfälle erfolgte anhand der National Institutes of Health Stroke Skala (NIHSS) täglich an den ersten drei Tagen nach Beginn der Symptomatik sowie bei Entlassung. Für die Evaluation der Prognose wurde der Barthel Index bei Entlassung und telefonisch nach 90 Tagen erhoben. Die Progression der neurologischen Symptomatik wurde als Verschlechterung um ≥ 1 Punkt im NIHSS im Bereich der motorischen Funktionen definiert. Die Patienten mit progredienten und nicht-progredienten lakunären Schlaganfällen wurden hinsichtlich demographischer Daten, Vorerkrankungen, Vormedikation, der Häufigkeit der lakunären Syndrome, der Lokalisation der lakunären Läsionen, des zeitlichen Verlaufs der klinischen Progression, des NIHSS und Barthel Index sowie hinsichtlich Entzündungsparametern (Leukozyten, Körpertemperatur, C-reaktives Protein, Fibrinogen), Gerinnungsparametern (D-Dimer, von Willebrand Faktor, PTT), der Glutamatplasmakonzentration, des Blutzuckers und Blutdrucks miteinander verglichen. Diese prospektive klinische Studie zeigte, dass ungefähr ein Viertel (23,9%) der Patienten mit lakunärem Schlaganfall eine frühe klinische Verschlechterung innerhalb der ersten 72 Stunden, 81,8% davon sogar innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Symptomatik erfahren. Bei Aufnahme bestand kein signifikanter Unterschied im Schweregrad der neurologischen Ausfälle –quantitativ erfasst durch den NIHSS- zwischen den Patienten mit progredientem und nicht-progredientem Verlauf. 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls bis hin zur Entlassung war der NIHSS-Score bei den Patienten mit progredienten lakunären Schlaganfällen signifikant höher als bei den Patienten mit stabilem Verlauf. Die Patienten mit progredientem Verlauf hatten eine deutlich schlechtere Langzeitprognose als die Patienten, die sich in der Frühphase stabilisierten oder sogar verbesserten. Lakunäre Schlaganfälle mit progredientem Verlauf waren signifikant häufiger im Bereich der Capsula interna lokalisiert. Die frühe Progression war signifikant mit einer höheren Leukozytenzahl, einer höheren Körpertemperatur und einer höheren Fibrinogenplasmakonzentration bei Aufnahme assoziiert. Diese Ergebnisse sprechen für eine Rolle der Akuten-Phase-Reaktion bei der Progression des lakunären Schlaganfalls. Die Parameter der Akuten-Phase-Reaktion, die reaktiv auf die cerebrale Ischämie erhöht sind, können über komplexe Pathomechanismen den ischämischen Schaden verstärken und somit zur klinischen Progression führen. Die Ergebnisse lassen die Leukozytenzahl, die Körpertemperatur und die Fibrinogenplasmakonzentration bei Aufnahme als Prädiktoren für eine frühe klinische Verschlechterung beim lakunären Schlaganfall vermuten. Für den Blutzucker fanden sich erst am Tag 3 nach Beginn des Schlaganfalls signifikant höhere Werte bei den Patienten mit progredientem Verlauf im Vergleich zu den Patienten mit nicht-progredienten lakunären Schlaganfällen, so dass dies eher als Folge der klinischen Verschlechterung zu interpretieren ist. Bezüglich der demographischen Faktoren, der Häufigkeit der lakunären Syndrome, der Gerinnungsparameter (D-Dimer, vWF, PTT), der Glutamatplasmakonzentration und des Blutdrucks wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit progredienten und nicht-progredienten lakunären Schlaganfällen gefunden. Die Aussagekraft dieser Analyse ist durch die kleine Fallzahl mit 46 Patienten eingeschränkt. Weiterführende statistische Berechnungen des positiv prädiktiven Werts der signifikanten Faktoren, insbesondere eine Regressionsanalyse konnten daher nicht durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind somit zur Hypothesengenerierung geeignet, um weitere klinische Studien mit größeren Patientenzahlen anzustoßen, die die Rolle der Akuten-Phase-Reaktion bei der Progression des lakunären Schlaganfalls bestätigen und zur Entwicklung therapeutischer, z.B. antiinflammatorischer Strategien zur Verhinderung der frühen Progression beim lakunären Schlaganfall beitragen sollen.

Thu, 1 Jan 1981 12:00:00 +0100 https://epub.ub.uni-muenchen.de/8410/1/8410.pdf Kunze, W. P.; Scriba, Peter Christian; Lander, B.; Djonlagic, H. ddc