Podcasts about voroperationen

Die Diagnose Pankreaskarzinom stellt für den (Viszeral -) Chirurgen eine Aufgabe mit hohen Anforderungen dar. Bei einer Vielzahl chirurgischer Techniken und Verfahren, sowohl für die klassische partielle Pankreatoduodenektomie nach Kausch – Whipple, als auch für die pyloruserhaltende Whipple-Operation, ergibt sich für den Operateur die Frage nach dem bestmöglichen Anastomosenverfahren, besonders im Hinblick auf die immer noch hohen postoperativen Komplikationsraten. Das Ziel der vorliegenden retrospektiven klinischen Kohortenstudie bestand darin, inwieweit die Anastomosentechnik einen Einfluss auf die peri- und postoperative Morbidität und Mortalität bei Pankreaskopfresektion hat. Die klassische Pankreatikojejunostomie (KA) nach Warren/Cattell wurde mit der Anastomosentechnik nach Blumgart bei allen klassischen oder pyloruserhaltenden Operationen nach Whipple hinsichtlich der postoperativen Komplikationen (chirurgische und internistische), OP – Zeit und Blutverlust, postoperativer Krankenhausaufenthalt und -letalität in zwei verschiedenen Patientenkohorten untersucht. Vom 01.01.1998 bis 31.12.2002 (n=90, m=53, w=37) wurde für die Pankreasanastomose ausschließlich die klassische Pankreatikojejunostomie mit kompletter Einnaht des Pankreas in die hochgezogene Jejunalschlinge unter Mitfassen des Pankreasganges durchgeführt. Vom 01.01.2003 bis 31.03.2005 (n=92, m=52, w=40) wurde dagegen die Anastomosentechnik nach Blumgart (4 transpankreatische Nähte, Pankreatikojejunostomie über eine punktförmige Inzision der Jejunalschlinge) bevorzugt. Die Altersverteilung (KA = 67 (23-82) Jahre, Blumgart = 65 (21-78) Jahre), die Häufigkeit der präoperativen Interventionen, der präoperative Laborstatus, sowie der Anteil maligner und benigner Erkrankungen war in beiden Gruppen vergleichbar. Der Patientenanteil mit Vorerkrankungen (kardiopulmonal, DM Typ II) und Voroperationen im OP – Gebiet war in der Blumgart – Gruppe höher. Das perioperative Management erfolgte nach demselben standard operating procedure. Die univariate Datenanalyse ergab eine höhere Krankenhausletalität nach klassischer Pankreatikojejunostomie im Vergleich zur Blumgartanastomose (KA=10% vs. Blumgart=4,3%, p=0.14), die insgesamte Insuffizienzrate war signifikant höher (KA=23,3% vs. Blumgart=11,9%, p

Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurden alle konventionellen und modifizierten Exenterationen bei Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen in der I. Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München analysiert. Dabei sollte die modifizierte Exenteration im Kontext der konventionellen Exenterationen näher charakterisiert werden, insbesondere im Hinblick auf die urologischen Ergebnisse. Es wurden 10 modifizierte Exenterationen und 29 konventionelle Exenterationen ausgewertet. Das mittlere Alter lag für die modifiziert exenterierten Patientinnen bei 50,7 Jahren und für die Patientinnen, die konventionell exenteriert wurden, bei 56,5 Jahren. Die Eingriffe wurden in etwa der Hälfte der Patientinnen als primäre Therapie durchgeführt. Eine präoperative Radiotherapie erfolgte bei 28%, Voroperationen waren bei 44% der Patientinnen vorausgegangen. Die häufigsten operierten Malignome waren bei beiden Patientenkollektiven Zervixkarzinome mit einem Anteil von 39% Sie wurden gefolgt von Vaginalkarzinomen mit 26% und Endometriumkarzinomen mit einem Anteil von15%. Zur Rekonstruktion der Harnableitung wurde bei allen modifiziert Exenterierten eine kontinenzerhaltende Blasenteilresektion mit Neuimplantation der Ureteren über Psoas-bladder-hitch-plastik durchgeführt. Nach Darmeingriffen kam es zu einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose. Bei den konventionell Exenterierten wurden zur Harnableitung ein Ileumconduit oder ein Kock-Pouch angelegt. Die Stuhlableitung erfolgte bei 67% in Form einer kontinenzerhaltenden Darmanastomose und in 33% als endständiger Anus praeter. Eine vaginale Rekonstruktion erfolgte bei 4 konventionell exenterierten Patientinnen. Eine Tumorresektion in sano gelang bei 80% der modifiziert Exenterierten und in 66% der konventionell Operierten. Die Blase war bei den modifiziert Exenterierten histologisch 5 mal befallen, wobei die Blasenmuskulatur immer infiltriert war. 3 weitere Patientinnen ohne Blasenbefall wiesen je zweimal eine Infiltration des Paravesikalgewebes auf und einen Ureterbefall. Postoperative Frühkomplikationen ließen sich mit ca. 80% in beiden Patientengruppen etwa gleich häufig beobachten. Postoperative Spätkomplikationen, traten bei 30% der modifiziert Exenterierten auf und bei 55% der konventionell Exenterierten. Sowohl Früh- als auch Spätkomplikationen betrafen in beiden Gruppen vorwiegend den Harn- und Darmtrakt Urologische Nachuntersuchungen erbrachten eine vollständige Urinkontinenz bei der Hälfte der modifiziert Exenterierten. Die erreichte Kapazität lag bei 70% über 200 ml. Alle kontinenten Patientinnen waren bei einer Miktionsfrequenz von 3 - 7 mal tagsüber und 0 - 3 mal nachts mit dem Ergebnis zufrieden. Nach modifizierter Exenteration entwickelten 6 Patientinnen ein Fortschreiten der Tumorerkrankung (Fernmetastasierung), an deren Folgen alle Betroffenen verstarben. Ausgehend von der postoperativen Metastasierung in 5 Fällen, sowie eines intraoperativ abgebrochenen Tumordebulking wegen präoperativ unterschätztem Tumorausmaß muss unter onkologischen Gesichtspunkten festgestellt werden, dass diesen Patientinnen auch durch eine radikalere Operation nicht zu helfen gewesen wäre. Am Ende der Beobachtungszeit gab es bei den 4 lebenden modifiziert Exenterierten kein Anhalt für ein Tumorrezidiv. Die Tatsache, dass zwei dieser Patientinnen einen primären Blasenbefall aufwiesen zeigt, dass die modifizierte Exenteration eine ausreichende Radikalität bietet. Nach konventioneller Exenteration litten 18 Patientinnen unter einem Fortschreiten der Tumorerkrankung mit Fernmetastasen in 8 Fällen. Die kumulierten Überlebensanteile für modifizierte und konventionelle Exenterationen stimmen bis ca. 40 Monate weitgehend überein. Der Überlebensanteil der modifiziert exenterierten Patientinnen ist danach höher. Das Ergebnis stützt sich in diesem Abschnitt jedoch auf nur 4 überlebende modifiziert Exenterierte. Als prognostisch signifikant günstig für ein längeres postoperatives Überleben konnten ein negativer Nodalstatus, die Exenteration als Rezidiveingriff und Endometriumkarzinome ermittelt werden. Die beiden letzteren Befunde widersprechen der in der Literatur gemachten Aussagen, dass Primäreingriffe bessere Überlebensraten aufzeigten und Endometriumkarzinome nicht für Exenterationen geeignet seien. Das Konzept der modifizierten Exenteration mit dorsaler Blasenteilresektion und Harnleiterreimplantation über Psoas-bladder-hitch-plastik bietet Patientinnen, sowohl bei begrenzter wie auch bei langer Lebensdauer eine Option der kontinenten Harnableitung mit positiver Auswirkung auf die postoperative Lebensqualität. In Anbetracht des kleinen Kollektivs sind solche Aussagen nur als Tendenz zu sehen, jedoch nicht als statistisch gesicherte Aussage. Folgende Schlussfolgerungen lassen sich aus der vorliegenden Studie zusammenfassen: Modifizierte Exenterationen lassen sich so sicher wie konventionelle Exenterationen durchführen. Die onkologischen Ergebnisse zeigen, dass ungenügende Radikalität für das Überleben dieser Patientinnen nicht ausschlaggebend war, sondern die Entwicklung von Fernmetastasen. Die Kontinenzrate bei den modifiziert Exenterierten liegt mit 50% unterhalb der Vergleichswerte bei orthotopem Blasenersatz. Eine Steigerung der Kontinenzrate ist deshalb als primäres Ziel für die modifizierte Exenteration zu sehen.

In dieser Studie wurden sämtliche Laparoskopien, die an der Universitätsfrauenklinik München innerhalb von zwei Jahren durchgeführt wurden, retrospektiv untersucht. Das Operationsspektrum lag, mit einem Schwerpunkt auf Operationen an den Adnexen und Tubensterilisationen, ebenso wie die Daten, die Patientenjournale und Liegezeiten betrafen, im Rahmen anderer Studien. Zunächst wurden in dieser Studie die unterschiedlichen, sich ergänzenden Methoden der präoperativen Diagnostik, auf der die Indikation zur Laparoskopie basiert, untersucht. Bereits das Alter der Patientin ist für die präoperative Diagnostik ein wichtiges Kriterium. Bei Patientinnen in der Prämenopause fanden sich häufiger benigne Raumforderungen, während in der Postmenopause ein gehäuftes Auftreten von Ovarialkarzinomen beobachtet wurde. Die Sonographie spielt präoperativ eine herausragende Rolle. Es stellte sich heraus, daß durch eine exakte Beschreibung des Sonographiebefundes eine relativ gute präoperative Einschätzung der Dignität eines Befundes möglich ist, während gezielte Verdachtsdiagnosen eine untergeordnete Rolle spielen. Die Sensitivität für einen malignen Befund am Ovar lag in dieser Studie bei 92,9%, wobei die einzelnen Aspekte des Befundes, wie Struktur oder Begrenzung ausschlaggebend waren. Von allen zystisch-soliden Ovarialtumoren erwiesen sich allerdings überraschend wenig, 12,9%, in dieser Studie als maligne. Dieser relativ geringe Anteil läßt sich aus dem ausnahmslos laparoskopierten Patientengut dieser Studie erklären. Werden allerdings im Sonographiebefund eine oder mehrere Verdachtsdiagnosen gestellt, so können diese oftmals irreführend sein. Nur 11,1% der Malignome wurden als sonographische Verdachtsdiagnose an erster Stelle als solche angeführt, jedoch durchaus in der Differentialdiagnose als suspekter Befund erkannt. Ein weiterer wichtiger Schritt ist die diagnostische Laparoskopie, die als orientierende Untersuchung des Bauchraums auch jeder therapeutischen Laparoskopie vorausgeht. Die Sensitivität der intraoperativen Dignitätseinschätzung bei Ovarialtumoren lag hier bei 92,9%. Angesichts des noch ungeklärten Einflusses einer intraoperativen Ruptur eines Karzinoms wird ein suspekter Befund möglichst einer Laparotomie zugeführt und nicht laparoskopisch weiteroperiert. In der vorliegenden Studie wurden, wie auch in anderen Studien, 1,1% der suspekten Raumforderungen, die sich als maligne herausstellten, zunächst für ein Teratom gehalten und laparoskopisch in toto entfernt. Dabei kam es hier zu keiner Kontamination des Bauchraums mit einem der Malignome, die mittels Bergebeutel entfernt wurden. Dies geschah jedoch bei benignen Tumoren. Einerseits beruht dies auf einem glücklichen Zufall, andererseits auf der sehr viel höheren Anzahl der operierten benignen Tumoren. Selbst wenn sehr strikte Kriterien für die Durchführung einer Laparoskopie angelegt werden, muß also jede zystische Raumforderung bis zum histologischen Beweis des Gegenteils als potentiell maligne betrachtet werden. Ein wichtiges Thema ist folglich die Qualitätssicherung der präoperativen Diagnostik und Indikationsstellung. In der vorliegenden Studie wurde sie anhand der Anzahl der unter Umständen vermeidbaren Operationen überprüft. Nach Ausschluß aller Patientinnen mit akuter Klinik, wie beispielsweise Schmerzen, ergab sich eine Anzahl von 6,1% operierten Funktionszysten, somit ein, auch im Vergleich zu anderen Studien, sehr zufriedenstellender Wert. Dieses einfach zu ermittelnde Kriterium könnte weiterführend zur Qualitätssicherung und Vermeidung einer unnötig hohen Operationsfrequenz verwendet werden, da es sich nicht auf längere Beobachtungszeiten stützt, sondern nur von den operierten Raumforderungen ausgeht. Zu Komplikationen kam es, in Übereinstimmung mit den Werten anderer Studien, insgesamt bei 3,7% Patientinnen, allerdings nur bei 1,8% zu schweren Komplikationen, die eine nachfolgende Laparotomie notwendig machten und bei 3,9‰ aller Patientinnen zu einer Darmläsion. Wichtigster Risikofaktor für Komplikationen waren hier Voroperationen, die meist durch Adhäsionsbildung die Laparoskopie erschwerten. Die These, Obesität führe zu einer Häufung von Komplikationen konnte hier jedoch nicht bestätigt werden. Die Laparoskopie weist also ein breites Operationsspektrum und eine geringe Komplikationsrate auf und nimmt damit eine wichtige Stellung in der gynäkologischen Operationspraxis ein. Die in dieser Arbeit erhobenen Daten und ihre Analyse ermöglichen die Beurteilung der Qualität der präoperativen Diagnostik. Ausserdem kann mit den hier vorgeschlagenen Kriterien die Indikationsstellung zur Operation fortlaufend überprüft werden, um anschliessend eine Qualitätssicherung der operativen und postoperativen Leistungen zu gewährleisten und auf diese Weise zu einem optimalen Qualitätsmanagement der laparoskopischen Operationen beizutragen.