Podcasts about kanama

Kan, Kanama ve Transfüzyon İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA'da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar. Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD'de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$'dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır. Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir. Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000 Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​ PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur. Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi

Kanamalar travmalarla ilişkili ölümlerin önde gelen nedenidir ve bu hastaların yarısından fazlası hastane öncesi dönemde ölmektedir. Bu nedenle üç dernek (American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians [ACEP], and the National Association of EMS Physicians [NAEMSP]) bir araya gelerek, hastane öncesinde kanama kontrolü teknikleri ve hemostatik resüsitasyon konusunda ortak rehberlik sunmak ve aynı zamanda ilk yardımcılara da yol gösterici olmak için bir konsensüs bildirgesi yayınladılar. Bu yazıda rehber (Klinisyenler Tarafından Hastane Öncesinde Kanama Kontrolü ve Tedavisi: Ortak Tutum Bildirgesi) önerilerinden bir özet bulacaksınız.​1​ Uzun süredir askeri alanda kanama durdurmak için packing (yara içi tampon), kavşak turnikeleri ve hemostatik emdirilmiş örtüler kullanılmaktadır. Yine savaş alanı tecrübesi kan ürünlerinin hastane öncesinde kullanımını desteklemektedir. Bu bildirgede benzer uygulamaların sivil hayatta kullanımına dair radikal öneriler yapıldı. Elbette tüm kılavuzlar bölgesel faktörler göz önünde bulundurularak oluşturulur. Umarım kısa süre içinde ülkemizde hem güvenlik güçlerimizin yaralanmalarında taktik alanda, hem de sivil hayatta daha etkili müdahaleler yapmak konusunda yerel rehberler oluşturarak hastane öncesi bakım kalitemizi güçlendirebiliriz. BİLDİRGE ORTAK KARAR NOKTALARI Elbette kanamalı hastaların kanama kontrolü için halen ilk seçenek olarak doğrudan baskı uygulanması öneriliyor. Direkt basının hastaların çoğunda kanamayı etkili olarak kontrol altına aldığı vurgulanmış. Kanama kontrolü için öncelikle kanamanın kaynağının ve hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi önerilmiş. Diğer öneriler; Doğrudan bası ile kanama kontrol altına alınamıyor veya alınması mümkün değilse, yarayı sarmak için gazlı bez ve/veya hemostatik emdirilmiş pansumanların kullanılması ve sıkıştırılabilir arteriyel kanamayı kontrol altına alabilmek için ekstremitelerde turnike kullanılması önerilir. Gövdeye birleşim bölgelerinden (boyun, omuz/koltuk altı ve kasık) kaynaklanan kanamalar doğrudan bası ve yara içi tampon ve/veya bir birleşim bölgesi -KAVŞAK turnikesi- (yalnızca koltuk altı veya kasık için) kullanılarak kontrol edilebilir. Yara içi tampon, yaranın içindeki damarlara doğrudan basıncı artırır. Bir travmatik yarayı doldurmak için temiz bir bez, gazlı bez veya hemostatik içeren pansuman derinlemesine ve sıkı bir şekilde yaraya bastırılır. Yara tamamen dolana kadar tampon uygulanırken doğrudan bası yapılmaya devam edilir. Tampon sonrasında yara bir pansumanla kapatılmalı ve her iki elle ciddi baskı uygulanarak başlangıçta hemostaz sağlanana kadar baskı sürdürülmelidir  Saçlı deri yaralanmaları ciddi hayati tehlikeli kanamalara neden olabilir ve doğrudan baskı uygulanarak veya hızla dikiş atılarak kontrol edilebilir. Hayati tehlike oluşturan dış kanamalar için kanama kontrol algoritması aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. NOT: Bu noktada taktik tıbbında geçmişte de sık kullanılan 'yara içi tampon' önerisine dikkat çekmek istiyorum. Kanama doğrudan bası ile kontrol alınamadığında ikinci basamak müdahale olarak ekstremitelerde turnike uygulaması, bunun mümkün olmadığı vücut birleşim yerlerinde ise tampon ya da kavşak turnikesi kullanılması önerilmiş. 3. Lokal hemostatik içeren örtüler: Lokal hemostatik içeren örtüler faktör konsantratörleri, mukoadezifler ve prokoagülanlar içerebilir. ÖNERİ: Hemostatik emdirilmiş örtülerin en az 3 dakika doğrudan baskı uygulandıktan sonra uygulanması önerilmiş. 4. Turnike için Öneriler Hayati tehlike oluşturan kanamaları olan hastaların ekstremite travmalarında, vaktinde uygulanan turnike sağkalım şansını artırır. Bu nedenle ticari turnikelerin hızlı erişilebilecek yerde bulundurulması önerilmiş. Bu rehberde el yapımı turnikeler yerine ticari turnikelerin tercih edilmesinin üzerinde durulmuş. Ekstremite Turnike Tekniği: Yaranın en az 5-8 cm (2-3 inch) proksimalinden ...

Karotid blowout sendromu (Carotid Blowout Syndrome-CBS), baş ve boyun kanseri tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan nadir fakat korkulan bir komplikasyondur. CBS, baş ve boyun kanseri hastalarının rezeksiyonu sonrasında, tekrarlayan veya ikinci primer tümör için yeniden ışınlama sonrasında, karotis arter duvarının doğrudan tümör invazyonu veya bu faktörlerin bir kombinasyonu nedeniyle ortaya çıkabilen arteriyel duvar nekrozunun bir sonucudur.​1​ CBS'nin kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, ilerlemiş baş boyun kanseri hastalarında görülme sıklığı %4,5 ile %14 arasında değişmektedir.​2​ Mortalite %40'lar civarındadır​3​ ve tekrarlanan radyasyon tedavisi sonrasında CBS gelişen hastalarda %76'ya ulaşmaktadır. ​4​ Serebral iskemi, geçici iskemik atak ve hemiplejiyi içeren nörolojik sekeller yaklaşık %25-60'tır.​2​ Erken dönemde hastalara tanı konulması, endovasküler işlemlerin planlanması mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli faktördür. Dolayısı ile acil servis hekiminin CBS'ye karşı farkındalığı yüksek olmalıdır. ​3​ CBS, common karotid arteri (CCA) ve internal karotid arteri (ICA) içerebilir. Fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır. Birinci tipte karotid arter yumuşak dokudaki ve ciltteki defektlere bağlı olarak fizik muayene ile ya da görüntüleme yöntemleri ile görünür hale gelmiştir, bu tip kanama olacağının habercisidir. İkinci tipte spontan olarak duran ya da baskı ile kontrol altına alınabilen kanamalar mevcuttur. Üçüncü tipte ise masif kanama olmaktadır, kanama kontrolünü sağlamak zordur ve erken müdahale edilmediği sürece ölümcüldür (Şekil 1). Karotid Blowout Sınıflaması: Tip 1: Asemptomatik, görünür haldeki karotid arter; tip 2: spontan olarak ya da baskı ile duran aralıklı kanamalar; tip 3: kontrol edilemeyen kanamalar, hızlı müdahale edilmezse ölümcüldür. ​5​ Tip 1 CBS sıklıkla onkoloji polikliniklerinde tanı alır ve erken dönemde girişimsel işlemlerle kontrol altına alınmaya çalışılır. Tip 3 CBS sıklıkla ölümcüldür, hastalar acil servislere varamadan kaybedilirler. Sıklıkla acil serviste tip 2 görülmektedir. Risk Faktörleri Radyasyon: Boyuna radyasyon tedavisi CBS ile ilişkili ana risk faktörüdür, riski 7 kat arttırdığı düşünülmektedir.​6​ Radyasyon, tromboz, erken ateroskleroz ve arterin adventisyal tabakasında hasar ile ilişkili olan serbest radikaller üretir. Bu da arteriyel duvarın zayıflamasıyla birlikte iskemi ile sonuçlanır, bu da psödoanevrizma oluşumuna ve sonuçta rüptüre yol açar. Cerrahi: Üst solunum-sindirim sisteminin mukozal yüzeyine girişi içeren boyundaki cerrahi işlemler CBS riskini arttırır. Adventisyal tabaka karotid artere kan akışının çoğunu sağladığı için, boyun diseksiyonu sırasında karotis kılıfına yapılan müdahaleler arteriyel duvar nekrozuna yatkınlığı arttırır. Bunun dışında bu beslenmeyi bozan , bakteriyel enfeksiyonlar ve farengo-kütanöz fistüller gibi durumlar da CBS riskini arttırabilir. Bunun dışında ileri yaş, nodal metastaz, iyatrojenik olarak mekanik arter yaralanmaları, yara iyileşmesindeki bozuklukların (diyabet, kortikosteroid kullanımı, kontrolsüz hipertansiyon gibi) da riski arttırdığı bilinmektedir. Hasta Yönetimi Acil servise başvuran her hastada olduğu gibi ilk yapılması gereken şey ABC kontrolüdür. Yoğun kanama nedeniyle hava yolu güvenliği sağlanmalı, gerekirse erken entübasyon planlanmalıdır. Kanama ilk olarak bası ile kontrol altına alınmalıdır. Fazla miktarda kan kaybına bağlı olarak kan ürünü replasmanı erken dönemde planlanmalı, kan bankası ile iletişime geçerek masif transfüzyona karşı hazırlıklı olunmalıdır. Carotid bölgesindeki kanamaya bağlı olarak carotis sinüs disfonksiyonu gelişebilir ve aritmiler görülebilir, bu riske karşı hastalarda ritim monitorizasyonu yapılmalıdır. ​3​ Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra tanısal tetkikler uygulanmalıdır. CBS yönetimi multidisipliner olarak yönetilmelidir ve bu ekipte baş-boyun cerrahları, kalp damar cerrahları ve girişimsel radyologlar bulunmalıdır.

Merhaba, Bu yazımızda AHA'nın Mayıs 2023'te yayınlanan anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) yönetimi kılavuzunun geniş bir özetini bulacaksınız. AHA'nın bir önceki aSAK kılavuzu 2012'de yayınlandığından bu kılavuzun güzel bir güncelleme ve derleme olduğunu düşünüyorum. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. 2022'de yayınlanan AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzuna buradan, subaraknoid kanamalar ile ilgili yazımıza buradan, Ottawa Kuralı'nın oluşturulma sürecine ve detaylarına ise buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj Sağlık merkezlerine zamanında erişimi iyileştirmek, tüm hasta sonlanımını olumlu etkilemektedir. Özellikle aSAK yönetiminde deneyimli multidisipliner ekiplerin olduğu merkezler mortaliteyi azaltıp, iyi fonksiyonel sonlanımı arttırır. Bu merkezlere zamanında transfer önerilmektedir.  Anevrizmal SAK sonrası akut yeniden kanama (“rebleeding”) artmış mortalite ve kötü klinik sonlanım ile ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmanın tanınması ve rüptüre anevrizmanın tercihen ilk 24 saat içinde tedavisi önerilmektedir. Tedavideki temel amaç, yeniden kanama ve tekrar tedavi ihtiyacını azaltmak için tam obliterasyon olmalıdır.  Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi, hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Tanımlanmış sınıflama kriterleri, prognozun belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle paylaşılmasında yardımcı olur.  Anevrizmal SAK sonrası çoklu organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile ilişkilidir. Mekanik ventilatör desteği alan hastalar için tanımlanmış standart yoğun bakım tedavileri ve venöz tromboembolizm profilaksisi önerilmektedir. Yakın hemodinamik monitörizasyon ve kan basıncı yönetimi ile kan basıncı değişimlerinin en aza indirilmesi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için, intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez.  Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Antiepileptikler rutin olarak profilaktik amaçlı kullanılmamalıdır; fakat yüksek riskli hastalarda (rüptüre MCA anevrizması, intraparankimal kanama, yüksek dereceli aSAK, hidrosefali, kortikal infarkt) kullanımları düşünülebilir. Fenitoin kullanımı artmış morbidite ile ilişkilidir, bu sebeple kullanımından kaçınılmalıdır. Devamlı elektroensefalografi (EEG) ile monitörizasyon, özellikle bilinç durumu deprese ya da dalgalı muayene bulguları olan hastalarda, nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir. Gecikmiş serebral iskemi önemli bir komplikasyondur ve aSAK sonrası kötü sonlanım ile ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin takibi, nörolojik durumun kötüleşmesini hızlıca tanıma konusunda uzman, eğitimli hemşireler gerektirir. Transkranial Doppler, BT anjiografi ve BT Perfüzyon gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzmanlar tarafından değerlendirildiğinde serebral vazospazmı tespit edebilir ve gecikmiş serebral iskemiyi öngördürebilir. Nörolojik muayenenin kısıtlı olduğu yüksek dereceli aSAK hastalarında devamlı EEG ve invaziv monitörizasyon faydalı olabilir.  Erken enteral nimodipin, gecikmiş serebral iskeminin önlenmesinde ve fonksiyonel sonlanımının iyileştirilmesinde faydalıdır. Rutin statin tedavisi ve magnezyum infüzyonu önerilmememektedir.  Semptomatik gecikmiş serebral iskemi hastalarında kan basıncının yükseltilmesi ve övoleminin korunması, iskeminin ilerlemesinin önlenmesinde ve ciddiyetinin azaltılmasında faydalıdır. Fakat iatrojenik riskleri en aza indirmek için profilaktik hemodinamik augmentasyon ve hipervolemi uygulanmamalıdır.  Tedavi sonrası serebrovasküler görüntüleme ve ardışık görüntüleme takibi; sonraki tedavi planlaması, rekürrens,

Hemoptizi, kısaca kanın solunum yollarından dışarı atılması şeklinde tanımlanır. Kanama trakea, bronşlar veya akciğer parankimi dahil olmak üzere solunum yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir.  Hemoptizi 24 saat içinde 400 mililitreden fazla veya tek seferde 150-200 mililitre kan öksürdüğünde masif olarak sınıflandırılır. Masif hemoptiziden daha az kan ekspektorasyonu ise masif olmayan hemoptizi olarak tanımlanır. Ancak balgamdan atılan kanın miktarını ölçmek veya tahmin etmek genellikle acil servis koşullarında mümkün olmayabilir. Bu nedenle masif hemoptiziyi ciddi hipotansiyon veya havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezliği gibi önemli klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi derecesi olarak da tanımlayabiliriz. Masif hemoptizinin önemi ise %9-38 arasında ciddi anlamda mortalite riski taşımasıdır. Hemoptizinin Fizyolojisi ve Etiyolojisi Hemoptizinin fizyolojisine gelecek olursak akciğer hem pulmoner arterlerden hem de bronşiyal arterlerden beslenir. Pulmoner arterlerin orijini sağ atriumdur ve alveollere gider. Bronşiyal arterler ise aorttan çıkar ve bronşiyal ağaç, hilum ve plevra gibi akciğerin destekleyici yapılarını besler. Hemoptizi vakalarının yaklaşık %90'ı bronşiyal dolaşımdan yaklaşık %5'i ise pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Diğer nedenler sistemik kanamaya bağlıdır. Etiyolojide; enfeksiyonlar, vasküler tutulumlar, pulmonorenal sendromlar, bronşit, bronşektazi, tüberküloz, maligniteler, pulmoner ödem, pulmoner emboli, travma, yabancı cisim aspirasyonu, kanama bozuklukları, antikoagülan kullanımı yer almaktadır. Hemoptizi Yönetimi Hemoptizi yönetimi kanamanın ciddiyetine ve altta yatan etiyolojiye göre değişir. Hemoptizi ile başvuran hastalar; nefes darlığı, hipoksemi, takipne, taşikardi ve hipotansiyon dahil olmak üzere hemodinamik instabilite ve solunum sıkıntısı belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Hasta stabil ve masif olmayan hemoptizi yaşıyor ise hastane yatışına gerek duyulmadan ayakta tedavi bazında değerlendirilebilirler. Masif hemoptizili hastalar hava yolundaki kan nedeniyle boğulma riski altındadır ve mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Masif hemoptizide tedavinin acil hedefleri; kanamayan akciğeri korumak, kanayan yeri belirlemek ve kanamayı kontrol etmektir. Eğer tek bir akciğer kanıyorsa hastaya kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde yatış pozisyonu verilmelidir. Buradaki amaç kanamayan akciğere kanın gitmesini engellemektir. Entübasyon gerekliyse kanamayan akciğeri koruyacak ve fleksibl bronkoskopların endotrakeal tüpten geçişine imkan verecek şekilde yapılmalıdır.  Göğüs röntgeni ve Pulmoner BT anjiografi radyolojik görüntüleme yöntemleri arasındadır. Bronkoskopi kanamanın kaynağını bulmak ve kanamayı yönetmek için yararlıdır. Bronkoskopi pıhtıların çıkarılmasına, bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesine ve ilaçların (soğuk salin, epinefrin veya norepinefrin gibi) doğrudan uygulanmasına izin verir. Elektrokoter, lazer tedavisi ve argon plazma pıhtılaşması gibi lokal termoablatif tedavilerin uygulanmasına da izin verebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra masif hemoptizili hastalar daha sonra kesin tedavi almalıdır ve bu çoğu zaman bronşiyal arter embolizasyonu ile sağlanır. Cerrahi artık ilk sırada tedavi olmasa da kanaması diğer tedavilerle kontrol edilemeyen hastalar, iyatrojenik pulmoner arter rüptürü veya kompleks arteriyovenöz malformasyonlarla gibi durumlarda birinci basamak müdahale olarak kabul edilebilir. Hemoptizide Nebülize Traneksamik Asit (TxA) Size bu yazıda bahsetmek istediğim asıl konuya gelecek olursak... Hemoptizinin spesifik bir medikal tedavisi yoktur. Destek tedavi ön plandadır. Medikal tedavide genellikle traneksamik asit intravenöz veya oral yolla kullanılır. Traneksamik asit, plazminojen üzerindeki lizin bağlama bölgelerini bloke eden ve böylece fibrinolizi inhibe eden bir lizin türevidir. Son zamanlarda hemoptizide kullanılan nebülize traneksamik asite baktığımızda,

5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi​1​ 5.1. Antifibrinolitik Ajanlar Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a) 5.2. Koagülasyon Desteği Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir: Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c) TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c) 6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c) Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat'a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c) 6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.3. Fibrinojen Desteği Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c) Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat'a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) 6.4. Platelet Desteği Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50x10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100x10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.5. Kalsiyum Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c) Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c) 6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7 Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b) Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebilir. (Sınıf 2c) 7. Antitrombotik Ajanların Yönetimi 7.1. Vitamin K Antagonistlerinin Geri Döndürülmesi Travmaya bağlı kanaması olan hastalarda vitamin k antagonistlerine bağlı koagülopatinin, PCC ve 5-10mg Vitamin K iv uygulaması ile geri döndürülmesi önerilmektedir. (Sınıf 1a) 7.2. Faktör 10a İnhibitörlerinin Yönetimi Faktör 10a inhibitörü ilaçları kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda, plasma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c) Apixaban/rivaroxaban kullanımı varsa ve hayatı tehdit edici bir kanama veya özellikle intrakranial kanama mevcut ise andexanat alfa ile geri döndürme önerilmektedir. (Grade 2c) Eğer andexanat alfa bulunamıyorsa 25-50 U/kg PCC ku...

Merhabalar… Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN' nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar… Önsöz-anahtar mesajlar Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir. Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder. Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler. Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır. Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir. I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi Minimal geçen süre Öneri 1 Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Lokal kanama yönetimi Öneri 2 Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B). Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B). Ventilasyon Öneri 3 Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8], hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri) Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A). Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B). Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B) Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C). Hastane öncesi kan ürünü kullanımı Öneri 4 Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri) II. Kanama Teşhisi ve Takibi İlk değerlendirme Öneri 5 Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C). Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok indeksi (SI) ve/veya nabız basıncının (PP) kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C) Acil müdahale Öneri 6 Açık bir kanama kaynağı olan ve ekstremite hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağından şüphelenilen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması önerilmektedir (Grade 1B). İleri araştırma Öneri 7 Kanamanın kaynağı belirlenemeyen, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların kanama kaynağını belirlemek için derhal daha fazla araştırma yapması önerilmektedir (Grade 1C). Görüntüleme Öneri 8 Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması eğer mümkünse, nakli geciktirmeden önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri) Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST dahil bakım noktası ultrasonografisinin (POCUS) kullanılması önerilmektedir (Grade 1C). Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması iç...

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022'de yayınlanan “A guideline for the haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​ kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor.  Bu kılavuz hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​ sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği söylenemez. Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili.   1. KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI 1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs) Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu genellikle kan hacminin %30-40'ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70 kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40'tan daha fazla bir kan kaybı (1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik olarak ES kullanımının amacı Hb'i dokulara yeterli oksijen transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır (pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk) gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb'in fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur. 1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP) Plazma; koagulasyon faktörlerinin ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik kanamalarda TDP'nin erken ampirik kullanımını desteklese de non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki vücut ağırlıkları için daha büyük hacimli TDP transfüzyonu ihtiyacı olacağı kabul edilse de genel olarak önerilen TDP dozu 15-20 ml/kg'dır. 1.3.

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz. Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim. Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​ Endikasyonlar Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür. Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır. Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır. Kontrendikasyonlar Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm'den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir. Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​ Uygulama ve Ekipman İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birli...

Business Channel Tv'de yayınlanan SERTAN KIRÇO ile VİZYON programına İLKKAN DÜNDAR konuk oldu. İllkan Dündar , kariyerinden bahsettikten sonra; ❓ Menapoz döneminde kanama neden olur? ve daha birçok soruyu keyifli sohbetiyle bizler için anlatıyor...

Merhabalar. Bilindiği gibi, multitravmada şokun erkenden tanınması ve kanama kontrolü kadar, kan ürünleri ve ilaçların hızlı ve koordineli bir şekilde verilebilmesi de önemli. Bunun için masif transfüzyon protokolleri, merkezden merkeze minör farklılıklar olsa da, standardize edilmiş durumda. Hemorajik şok ve masif transfüzyon protokolü ile ilgili sitemizde bolca yazı mevcut. Bunun yanı sıra, yakın zamanda kalsiyumun rolü ile ilgili yazımızı okumanızı da öneririm. Bugün, masif kanamalı hastanın yönetimini iş akışına ve hastalara faydalı olabileceğini düşündüğüm “7 T” ile sadeleştirilmiş formatta ele alacağız​1,2​. Masif kanama protokolü (MKP), masif transfüzyonun yanı sıra, bir dizi eş zamanlı ve hayati eylemi de içeriyor. Masif kanama protokolü tanımı ile, uygun kan ürünlerinin erken ve zamanında uygulanmasını, traneksamik asit gibi yardımcı ilaçları, klinik ve laboratuvar takip ve hedefleri, ısı ve kanama kontrolünü ele alacağız. Masif Kanama Protokolünün 7 T'si 1- Tetikleme (Trigger) Masif kanama protokolünü etkinleştime kararı, klinik karar, skorlamalar ve ilk tedaviye yanıt ile verilmeli. MKP aktivasyonu ihtiyacı, tek başına bir klinik bulgu veya tetkik sonucu ile belirlenemiyor. MKP aktivasyonu kararının alınabileceği 3 zaman aralığı var. Bunlar: Hastane öncesiHasta acile geldiğindeResüsitasyon esnasında Hastane öncesi dönemde yüksek enerjili travma mekanizması, şok indeksinin yüksek olması (≥1) durumlarında, MKP aktivasyonu göz önünde bulundurulmalı. Hasta acile geldiğinde ise, klinik, karar araçları (skorlamalar) ve özellikli hastalardaki tuzaklar (yaşlı, ilaç kullanan) göz önünde bulundurulmalı. Karar araçları olarak TASH, RABT veya ABC skorlamaları kullanılabilir (Tablo 1,2,3). TASH için tetkik sonucu gerektiğinden RABT ve ABC skorları daha pratik görünmekle birlikte, masif transfüzyon ihtiyacını belirlemede  RABT ≥2 olmasının doğruluğunun ABC skorundan daha yüksek olduğu gösterilmiş​3​. Tablo 1. TASH skorlama sistemi. 18 puan = %50 masif transfüzyon olasılığı RABT SkoruParametrePuanŞok indeksi > 11Pelvik kırık1Penetran mekanizma1FAST'de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 2. TASH skorlama sistemi Assesment of Blood Consumption (ABC) ScoreParametrePuanAcil servis SKB ≤ 90 mmHg 1Acil servis kalp hızı ≥  120 vuru/dk1Penetran mekanizma1FAST'de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 3. ABC skorlama sistemi Resüsitasyon esnasında ise, “resüsitasyon yoğunluğu” kavramının kullanılması öneriliyor. Uygun doku perfüzyonunun sağlanması içi 3 ünite herhangi bir kristalloid ve kan ürünü kombinasyonu kullanılması gerektiyse, yoğun resüsitasyondan bahsediliyor. Bunun yanı sıra, Critical Administration Treshold da (1 saat içerisinde ≥3 ES ihtiyacı) yararlanılabilecek bir diğer araç. Tüm bu göstergelerin ışığında, eğer herhangi bir zaman aralığında, yukarıda bahsettiğimiz MKP aktivasyonu ihtiyacının göstergesi olabilecek bulgular mevcutsa, masif kanama protokolünün aktive edilmesi gerekli. Transfüzyonda önerilen ES:TDP:TS oranı ise bilindiği gibi 1:1:1 veya 2:1:1​4​. 2- Takım (Team) Hastanın akıbeti, disiplinler arası bir ekip tarafından sağlanan bakımın kalitesine bağlıdır. Merkezin imkanlarına göre bu ekipte acil tıp, travma, anestezi, hematolog, yoğun bakım, kadın doğum hekimler, hemşireler, laboratuvar ve kan bankası çalışanları, solunum terapistleri, hasta destek çalışanları ve taşıma personelleri bulunmalıdır. Kan ürünlerinin hızlı teslimatını ve kanama kaynağı kontrolünü sağlamak için acil servis ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip hastane öncesi ekipten alınan bilgiler ile haberdar edilmelidir. MKP ekibinin bir lideri olmalı, buna göre görevlendirmeler yapılmalı, ekipmanlar hazırlanmalıdır. 3- Tetkikler (Testing) MKP başında tetkikler istenmeli ve saat başı (bazı durumlarda daha erken) tekrarlanmalıdır. Standart bir rutin tetkik seti belirlenmesi işleri kolaylaştırabilir (ör. “travma paketi”).

Phần 3. Những Xã Hội Hiện Đại. Chương 10 . Thuyết Malthus Ở Châu Phi: . Họa Diệt Chủng Ở Rwanda . - Một tình thế khó xử . - Những sự kiện ở Rwanda . - Còn hơn cả hận thù sắc tộc . - Tích tụ ở Kanama . - Bùng nổ ở Kanama . - Tại sao xảy ra diệt chủng. Tôi và vợ đã hai lần đưa gia đình đi nghỉ hè ở Đông Phi, lần đầu khi hai cậu con trai sinh đôi mới 10 tuổi và lần sau chúng đã 15 tuổi. Cũng như nhiều du khách khác, bốn chúng tôi sửng sốt khi lần đầu tiên trong đời tận mắt nhìn thấy những con thú to lớn, phong cảnh và con người châu Phi. Mặc dù khi ở nhà, ngồi trong phòng khách đầy đủ tiện nghi, chúng tôi thường xuyên nhìn thấy những con linh dương châu Phi chạy trên màn hình TV trong các chương trình đặc biệt của kênh National Geographic, nhưng chúng tôi không thể hình dung ra những cảnh tượng, những âm thanh và các loại mùi của hàng triệu con linh dương trên đồng bằng Seregeti khi chúng tôi ngồi trong một chiếc Land Rover, bao quanh là một đàn linh dương trải dài từ nơi chúng tôi đỗ xe tới tận chân trời, tỏa ra tất cả các hướng. Chúng tôi cũng chưa hề thấy trên truyền hình chiếc đáy của miệng núi lửa Ngorongoro và không thể hình dung nó lại lớn tới vậy, bằng phẳng và trơ trụi, những vách núi bên trong dốc và cao mà một người lái xe từ một khách sạn du lịch đã cố lái xe lên vành núi để đi xuống dưới đáy. Con người Đông Phi cũng gây ấn tượng mạnh với chúng tôi với sự thân thiện, nhiệt tình với các con tôi, những bộ quần áo sặc sỡ và dân số đông đúc của họ. Đọc những bài viết về “bùng nổ dân số” là một chuyện, còn tận mắt chứng kiến thì lại là chuyện khác, ngày nào cũng có hàng đoàn trẻ em châu Phi đứng dọc hai bên đường chờ những chiếc xe chở du khách đi qua thì hét lên xin bút chì để đi học, nhiều đứa lớn bằng hai đứa con tôi. Tác động của dân số tới phong cảnh thiên nhiên rất rõ ràng, thậm chí ngay cả dọc theo những con đường dài hoang vu, không có bóng dáng con người. Trên thảo nguyên, những vạt cỏ lưa thưa do bị những đàn gia súc, cừu và dê gặm trụi. Có thể dễ dàng nhận ra những chiếc rãnh lớn mới hình thành do xói mòn, với những dòng suối dưới chân núi đục ngầu toàn một màu nâu do bùn trôi từ những thảo nguyên trơ trụi xuống. Tất cả số trẻ em này góp phần đưa tỷ lệ tăng trưởng dân số tại Đông Phi lên hàng cao nhất thế giới: tỷ lệ tăng trưởng dân số gần đây của Kenya là 4,1%/năm, khiến dân số tăng gấp đôi sau mỗi 17 năm. Bùng nổ dân số vẫn tiếp tục tăng mặc dù châu Phi là lục địa có con người sinh sống lâu hơn nhiều so với bất kỳ lục địa nào khác, như vậy mọi người có thể ngây thơ nghĩ rằng lẽ ra dân số châu Phi đã phải tới mức bão hòa từ lâu rồi. Thực tế, gần đây dân số châu Phi bùng nổ bởi nhiều lý do: sự du nhập một số loại hoa màu sản lượng cao từ Tân Thế giới (nhất là ngô, đậu, khoai lang, và sắn với biệt danh là cassava), tăng cường hoạt động nông nghiệp và đưa sản lượng lương thực vượt khả năng của các loại hoa màu bản địa trước kia của châu Phi; vệ sinh được cải thiện, xuất hiện các loại dược phẩm phòng ngừa bệnh, tiêm vắc xin phòng bệnh cho các bà mẹ và trẻ em, sử dụng các loại thuốc kháng sinh và áp dụng một số biện pháp khống chế hữu hiệu bệnh sốt rét và các loại bệnh đặc hữu khác của châu Phi; đất nước thống nhất và ổn định biên giới quốc gia, từ đó cho phép cư dân sinh sống ở một số vùng đất trước đó bị bỏ hoang do gần những điểm xung đột.

Yüz bölgesinde yaralanma sonucu meydana gelen kesilerle acil servislerde çok sık karşılaşırız. Bazı bölgelerdeki kesilerin özellikli yönleri nedeniyle konsültasyon gerektirmesi ve çoğunun kozmetik sonuçları nedeniyle onarımı önemli bir yer tutar. Her yaralanmada olduğu gibi birincil ve ikincil travma bakısının yapılması, kanama kontrolünün sağlanması, yaralanan bölgenin irrigasyonu ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır. Adli olgularda yüz bölgesi yaralanması sonuçlarının ceza ve tazminat hukuku açısından önemli olduğu akılda tutulmalı ve lezyonlar lokasyonu, boyutu ve özellikleri ile tanımlanarak adli bildirimde bulunulmalıdır. Bu genel bilgilerin ışığında yüz bölgesi kesilerinin onarımında dikkat edilmesi gereken noktaları sizlerle paylaşmak istedim. Maksillofasyal travmaların genel değerlendirmesi için Dr. Yusuf Ali Altuncı tarafından yazılan ‘Maksillofasiyal Travma Yönetimi' yazısına göz atmanızı öneririm. İyi okumalar. Anamnez​1​ Yaralanma mekanizması, travmatik kuvvetler ve travmanın şiddeti, ilişkili kafa travması semptomları (mental durumda bozulma, kusma, baş ağrısı vb.), yara kontaminasyonu ihtimali mutlaka değerlendirilmeli ve yabancı cisimler açısından yara bölgesi incelenmelidir. Yara iyileşmesi açısından diyabet, malignite gibi hastalıkların varlığı ve immünsüpresan ajan kullanımı sorgulanmalıdır. Hastanın tetanoz aşı durumu sorgulanmalı, lokal anesteziklere karşı alerjisinin olup olmadığı öğrenilmelidir. Fizik Muayene​1​ Muayenede cilt, orbita, dişler, ağız içi mukoza, dudaklar, burun, kulaklar, maksilla ve mandibula değerlendirilmeli, yabancı cisimler ve kan temizlenerek uygun bakının yapılması sağlanmalıdır. Küçük çocuklarda ya da çok ağrılı hastalarda topikal anestezi sağlanarak yara yerinin değerlendirilmesi gerekebilir. Kanama yüz yaralanmalarında yaygın bir sorun olacağı için doğrudan bası uygulamak ve/veya lokal lidokain enjeksiyonu hemostaz için yardımcı olacaktır. Doku nekrozuna neden olmamak için klempleme yapılmamalı ve ciddi yara izine sebep olmamak için koterden kaçınılmalıdır. Yaranın dikkat edilmesi gereken ve adli bildirimde not edilmesi gereken özellikleri şunlardır:​2​ Yaranın konumu, uzunluğu, derinliği, şekli, cilt kaybının varlığı, nörovasküler muayene, kas kesileri ve alttaki kemik yapılarda kırık olup olmadığı. Kırık şüphesi olan durumlarda ve travma mekanizması şiddetli ise BT ile değerlendirme gerekir. Bununla birlikte sütürasyon yapılırken en optimal sonuçları elde etmek için Langer çizgilerine ve mimik çizgilerine dikkat edilmelidir. Primer onarım sırasında bu çizgilerin karşılıklı birleştirilmesi gerekir. Langer çizgileri (Kaynak: researchgate.net) Konsültasyon Gerektiren Özellikli Kesiler ​1,3​ Fasiyal sinir, arter veya parotis bezi ve kanalları ile ilişkili yaralanmalarYüz kemik kırıklarına eşlik eden kesilerBurun ve kulak kıkırdaklarını içeren kesilerTam kat dudak ve dil kesileriSeptal hematom ya da kulak sayvanında hematom varlığıGöz kapağını, lakrimal kanalı ve lakrimal bezi içeren orbital laserasyonlarCilt kaybı olan yaralanmalarGeniş debridman gerektiren kesilerÇıkarılamayan yabancı cisimlerin olduğu kesilerDiş kırıkları ve avulsiyonlarına eşlik eden ağız içi kesilerIsırık ilişkili geniş yaralanmalar Fasiyal sinir ve parotis bezi anatomisi (Kaynak: UpToDate) Lakrimal sistem anatomisi (Kaynak: UpToDate) Kesi Onarımı​1​ Sütürasyon ihtiyacı olan hastalara yara izinin kaçınılmaz olduğu ve dikkatli yara onarımının bu izi en aza indirgemek olduğu açıklanmalıdır. İrrigasyon gereksinimi yara boyutuna ve kontaminasyon derecesine bağlı değişmekle birlikte, irrigasyon için normal salin genellikle yeterli olur. Yüzde eğer yoğun sakal varsa keserek kısaltılabilir ancak tıraş edilmemelidir çünkü yara içine küçük kılların girmesine neden olur. Kaş kesilerinde uygun onarım için anatomik olarak kaşın sınırlarından yararlanıldığı için kaşlar tıraş edilmemelidir. Minimal yara debridmanı ve lokal yara temizliği gereken vakalarda lokal aneste...

Tekrardan herkese merhabalar. Voleybolda durmaksızın devam eden başarılarımızdan sonra bu yazı benim için lüzum haline geldi. Sık görülen voleybol travmaları üzerine bu yazımla karşınızda olmaktan dolayı mutluluk duyuyorum. Öncelikle derin bir nefes alıp ülkemiz adına gururlandıktan sonra keyifle okumaya başlayabilirsiniz. Tabiki podcast severler için de huzurlu dinlemeler.. Giriş Voleybol 1885 yılında William Morgan tarafından basketbol,beyzbol,tenis ve hentbol ögelerini içeren ve basketboldan daha az fiziksel güç gerektiren bir oyun olarak gelişmiştir. Aslında başlangıçta eğlence amaçlı oynanan bu spor zamanla salon ve plaj voleybolu olmak üzere olimpik branşlara dönüşmüştür. Reaksiyon, çeviklik, kuvvet, patlayıcı güç ve dayanıklılık gerektiren bir spor türüdür. Aynı zamanda ani, hızlı ve yüksek kuvvet gerektiren hareketleri içermektedir ve sürekli tekrar eden hareket kalıplarından oluşmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle travmalara  zemin hazırlamaktadır​1,2​. Rakip takım oyuncuları bir file ile ayrıldığı için direkt temas içermemektedir. Sonuç olarak travma insidansı temas ve direkt temas içeren spor türlerine göre daha düşük kalmaktadır. Voleybol ve Travma Yapılan çalışmalarda voleybol spor travmalarının insidansı ortalama 1000 oyun saatinde 1,7-10,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran müsabakalarda antrenmanlara göre daha yüksek saptanmıştır​3​. Akut veya kronik olarak ikiye ayrılan bu yaralanmalar daha çok akut olarak görülmektedir. Ancak son yıllarda artan antrenman yükü ve müsabaka yoğunluğu aşırı kullanım travmalarında(kronik) artışa yol açmıştır​4​. Araştırma sonuçlarına göre voleybolcularda en sık görülen travmalar sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanmıştır: Ayak bileği inversiyon burkulmasıAşil TendinopatisiAşırı kullanıma bağlı diz travması (patellar tendinopati)Omuz (impingement sendromu, supraskapular nöropati)Bel ağrısıAkut parmak travmasıDe Quervain tenosinoviti Ayak Bileği Burkulması Sık görülen bir travma türü olan ayak bileği burkulması, voleybol yaralanmalarının %41'ini oluşturmaktadır. Genellikle smaç vuruşu yapan oyuncunun sıçrama yörüngesi nedeniyle merkez hat çizgisini aşması ve karşı takımdan bloğa çıkan oyuncunun ayağına temas etmesi ile meydana gelmektedir​5​. Ayak bileği burkulmalarının büyük bir çoğunluğu inversiyonla olup özellikle anterior talofibular ligamentin (ATFL) travmasına yol açmaktadır. Ancak şiddeti arttıkça kalkaneofibular ve posterior talofibular ligament yaralanmalarına da neden olabilmektedir. Eversiyon tipi burkulmada ise daha az sıklıkta olup iç yan bağ ( deltoid ligament) zedelenme oranı %5'in altındadır. Ayak Bileği ve Ligamanlar Hangi bağın yaralandığının belirlenmesi ve derecelendirilmesi önemlidir. Hareketler ve bağ palpasyonu ağrılıdır. Daha sonraki bulgularda ise ekimoz ve ödem görülebilir. Fizik muayenede daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. Sınıflandırma Voleybolda sık görülenlerden yaralanmalardan biri olan ayak bileği burkulması üç derecede sınıflandırılmaktadır: Ayak bileği burkulmasında derecelendirme Grade 1: Bağda gerilme mevcut ancak bağ yapısının büyük bir kısmı korunmuştur. Kanama az veya yoktur. Minimal ödem ve ağrı olabilir, mekanik instabilite yoktur Grade 2: Liflerinin çoğu zedelenmiş veya gerilmiş olmakla birlikte bütünlük korunmuştur. Kanama daha fazladır. Orta şiddette ödem, ağrı ve ekimoz vardır. Eklem hareket açıklığı azalmıştır. Hafif veya orta şiddette instabilite olabilir. Grade 3 : Dokunun anatomik bütünlüğü bozulmuştur ve kanama fazladır. Yük vermekle ağrı olabilmektedir. Ciddi ödem ve ekimoz görülebilir. Testler Voleybol ve diğer tüm spor dallarında ayak bileği burkulması olan sporcularda yapılması gereken testler: Ön Çekmece : ATFL travmasında ayak bileği anterior instabilitesini ortaya koymak için yapılır. Bilateral yapılan bu muayenede genelde 3 mm'den fazla öne hareket pozitiftir. Arka Çekmece : Posterior talofibular ligaman(PTFL) hasa...

Latha Friend

Agace k'uyu munsi ka Kwibuka Podcast karavuga ku masezerano y'amahoro ya Arusha yasinywe muri Kanama 1993. Abatumirwa baraganira ku nzira yaganishije kuri ayo masezerano, ibyaganiriweho, ndetse n'icyo impande zombi zari ku meza y'ibiganiro, hamwe n'abahuza, zari ziteze ko kizayavamo. N'ubwo Leta ya Habyarimana yarenze kuri aya masezerano igashyira mu bikorwa umugambi wa Jenoside, aya masezerano yagize uruhare rukomeye mu rugendo rwo gusana igihugu, kugera ubwo hatorwaga itegeko nshinga.

Ed and his crew—I mean Greed's crew—and Winry and her body guards connect hilariously in Resembool. Scar, Marcoh, Jerso, Zanpano, and our favorite character little Yoki reunite, and meet up with Scar's master and other Ishavalan refugees, and head toward Central.The Armstrong mansion is repaired, and Roy pays Olivier a visit. The northern and eastern troops' training exercise begins. Bradley comes to observe, but is informed about Roy and Grumman's scheme, and tries to return to Central. An accident with Bradley's train leaves Central open, but Father retains control.Ed & his crew meet Hohenheim in the Kanama slums. Ed gets the chance he's been waiting for to punch Hohenheim… but does at least pass on Trisha's last words to him.Ed reunites with Al in the woods nearby… but something isn't quite right with him… Thank you for listening! ❤️ See you next time!Follow our Twitter and Tumblr for updates:https://twitter.com/equivexpod https://equivexpod.tumblr.com You can send us a lil' tip on our Ko-fi if you want: https://ko-fi.com/staytogethernetwork

Savaş, terör saldırıları, meskun mahal operasyonları ve çatışma ortamlarında meydana gelen yaralanmalarda uygulanacak acil tıbbi müdahale standart travma yaklaşımından farklıdır. Taktik alanda tıbbi müdahale askeri tıbbın konusu olmakla birlikte travma yönetimi konusunda günlük pratiğimize ipuçları sunması açısından sivil doktorlar için de önemli olabileceğini düşünüyorum. Amerikan Savunma Bakanlığı'na bağlı Center of Excellence for Trauma​1​​1​ birimi tarafından yayınlanan ve modern taktik tıbbi müdahalenin en kapsamlı ve güncel klavuzu olan TCCC klavuzu geçtiğimiz günlerde güncellendi. Bu yazıda güncel TCCC klavuzunu inceleyeceğim. Ateş Altında Temel Tıbbi Müdahale Ateşe karşılık ver ve kendini korumaya al. Yaralı uygun durumda ise savaş halinde kalması ve alert olması sağlanır. Yaralı güvenli bir yere yönlendirilir ve kişisel ilk yardım malzemelerini kullanması sağlanır. Eğer teknik olarak uygun durumda ise yaralı güvenli yere sürüklenir.Yaralının daha fazla yaralanması önlemeye çalışılır.Yaralı veya yaralıların yanan araç veya binalardan çıkarılması ve yanma reaksiyonunun sonlandırılması sağlanmalıdır.Hayatı tehdit edici eksternal kanamalar en kısa sürede kontrol altına alınmalıdır. Yaralının kişisel ilk yardım malzemelerini kullanmasını sağlayarak kanamayı durdurulmaya çalışılır. Anatomik olarak turnike kullanımı uygun olan yaralanmalarda turnike kullanarak kanama durdurulur. Turnike üniforma üzerinden ve yaranın proksimalinden uygulanır. Eğer yaralanan nokta net değilse mümkün olan en proksimal noktadan turnike uygulanır.Havayolu yönetimi (genellikle taktik alanda müdahale aşamasında incelenir). Taktik Alanda Temel Tıbbi Müdahale Planı Muharebe planı ve taktik özelliklere uygun şekilde güvenli bir alan oluşturulur ve muharebe farkındalığı sürdürülür. Yaralı triyajı yapılır. Bilinç durum değişikliği olan yaralılardan silah ve iletişim ekipmanları en kısa sürede alınır. Masif Hemoraji Fark edilmemiş olan kanamalar için yaralıyı detaylı şekilde incele ve tüm kanama odaklarını kontrol altına al. Hayatı tehdit edici ekstremite kanamalarını ve ampütasyonları, uygun şekilde turnike ile durdur. Kanama bölgesinin 5-6cm proksimalinden turnike uygula. Eğer kanama ilk turnike ile durdurulamazsa ikinci turnike uygula.Turnike uygulamasına rağmen devam eden veya turnike uygulanamayan yerlerde olan kompresyon yapılacabilecek yaralanmalarda TCCC komitesince onaylanmış hemostatik sargı bezleri ile kompresyon uygula.Alternatif Hemostatik malzemelerCelox GauzeChitoGauzeXstatiTClampHemostatik sargılar ile en az 3 dakika boyunca direkt bası uygulanmalıdır.Kanama noktası, köşe-kavşak turnikesi (junctional tourniquet) kullanımına uygun bir bölgede ise kavşak turnikesi kullanılmalıdır.Baş ve boyun bölgesindeki, yara dudaklarının yakınlaştırılıp kapatılabileceği yaralanmalarda iTClamp kullanımı ile kanama hızlı ve etkili şekilde kontrol altına alınabilir. iTClamp kullanımı sonrasında direkt bası gerektirmez. Boyun bölgesine uygulandığında sık sık havayolu açısından yaralı değerlendirilmelidir. Eğer servikal bölgede genişlemekte olan bir hematom gözlenirse kalıcı havayolu sağlanması düşünülmelidir.Hemorajik şok açısından ilk değerlendirme yapılır (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız) ve şok resüsitasyonu hızlıca başlanır. Havayolu Yönetimi Bilinci yerinde olan ve havayolu problemi olmayan yaralılarda herhangi bir havayolu girişimi gerekmez. Bilinci kapalı ancak havayolu problemi olmayan yaralılar: Yaralı derlenme pozisyonuna alınmalıdır.Chin-lift veya jaw-thrust manevraları uygulanmalıdır.Nazofaringeal veya ekstraglottik airway yerleştirilmelidir. Havayolu obstrüksiyonu olan yaralılar: Bilinci açık yaralıda yaralının kendisi en rahat hissettiği pozisyonda durmasına izin verilebilir.Chin-lift veya jawt-hrust manevraları uygulanır.Suction imkanın varsa ve uygunsa kullanılır.Nazofaringeal havayolu yerleştirilmelidir.Ekstraglottik havayolu (yaralının bilinci kapalı ise...

Savaş, terör saldırıları, meskun mahal operasyonları ve çatışma ortamlarında meydana gelen yaralanmalarda uygulanacak acil tıbbi müdahale standart travma yaklaşımından farklıdır. Taktik alanda tıbbi müdahale askeri tıbbın konusu olmakla birlikte travma yönetimi konusunda günlük pratiğimize ipuçları sunması açısından sivil doktorlar için de önemli olabileceğini düşünüyorum. Amerikan Savunma Bakanlığı'na bağlı Center of Excellence for Trauma​1​​1​ birimi tarafından yayınlanan ve modern taktik tıbbi müdahalenin en kapsamlı ve güncel klavuzu olan TCCC klavuzu geçtiğimiz günlerde güncellendi. Bu yazıda güncel TCCC klavuzunu inceleyeceğim. Ateş Altında Temel Tıbbi Müdahale Ateşe karşılık ver ve kendini korumaya al. Yaralı uygun durumda ise savaş halinde kalması ve alert olması sağlanır. Yaralı güvenli bir yere yönlendirilir ve kişisel ilk yardım malzemelerini kullanması sağlanır. Eğer teknik olarak uygun durumda ise yaralı güvenli yere sürüklenir.Yaralının daha fazla yaralanması önlemeye çalışılır.Yaralı veya yaralıların yanan araç veya binalardan çıkarılması ve yanma reaksiyonunun sonlandırılması sağlanmalıdır.Hayatı tehdit edici eksternal kanamalar en kısa sürede kontrol altına alınmalıdır. Yaralının kişisel ilk yardım malzemelerini kullanmasını sağlayarak kanamayı durdurulmaya çalışılır. Anatomik olarak turnike kullanımı uygun olan yaralanmalarda turnike kullanarak kanama durdurulur. Turnike üniforma üzerinden ve yaranın proksimalinden uygulanır. Eğer yaralanan nokta net değilse mümkün olan en proksimal noktadan turnike uygulanır.Havayolu yönetimi (genellikle taktik alanda müdahale aşamasında incelenir). Taktik Alanda Temel Tıbbi Müdahale Planı Muharebe planı ve taktik özelliklere uygun şekilde güvenli bir alan oluşturulur ve muharebe farkındalığı sürdürülür. Yaralı triyajı yapılır. Bilinç durum değişikliği olan yaralılardan silah ve iletişim ekipmanları en kısa sürede alınır. Masif Hemoraji Fark edilmemiş olan kanamalar için yaralıyı detaylı şekilde incele ve tüm kanama odaklarını kontrol altına al. Hayatı tehdit edici ekstremite kanamalarını ve ampütasyonları, uygun şekilde turnike ile durdur. Kanama bölgesinin 5-6cm proksimalinden turnike uygula. Eğer kanama ilk turnike ile durdurulamazsa ikinci turnike uygula.Turnike uygulamasına rağmen devam eden veya turnike uygulanamayan yerlerde olan kompresyon yapılacabilecek yaralanmalarda TCCC komitesince onaylanmış hemostatik sargı bezleri ile kompresyon uygula.Alternatif Hemostatik malzemelerCelox GauzeChitoGauzeXstatiTClampHemostatik sargılar ile en az 3 dakika boyunca direkt bası uygulanmalıdır.Kanama noktası, köşe-kavşak turnikesi (junctional tourniquet) kullanımına uygun bir bölgede ise kavşak turnikesi kullanılmalıdır.Baş ve boyun bölgesindeki, yara dudaklarının yakınlaştırılıp kapatılabileceği yaralanmalarda iTClamp kullanımı ile kanama hızlı ve etkili şekilde kontrol altına alınabilir. iTClamp kullanımı sonrasında direkt bası gerektirmez. Boyun bölgesine uygulandığında sık sık havayolu açısından yaralı değerlendirilmelidir. Eğer servikal bölgede genişlemekte olan bir hematom gözlenirse kalıcı havayolu sağlanması düşünülmelidir.Hemorajik şok açısından ilk değerlendirme yapılır (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız) ve şok resüsitasyonu hızlıca başlanır. Havayolu Yönetimi Bilinci yerinde olan ve havayolu problemi olmayan yaralılarda herhangi bir havayolu girişimi gerekmez. Bilinci kapalı ancak havayolu problemi olmayan yaralılar: Yaralı derlenme pozisyonuna alınmalıdır.Chin-lift veya jaw-thrust manevraları uygulanmalıdır.Nazofaringeal veya ekstraglottik airway yerleştirilmelidir. Havayolu obstrüksiyonu olan yaralılar: Bilinci açık yaralıda yaralının kendisi en rahat hissettiği pozisyonda durmasına izin verilebilir.Chin-lift veya jawt-hrust manevraları uygulanır.Suction imkanın varsa ve uygunsa kullanılır.Nazofaringeal havayolu yerleştirilmelidir.Ekstraglottik havayolu (yaralının bilinci kapalı ise...

Kanama bozukluğu ile acil servise başvuran hastaların yönetimini konu alan 2 makaleden derlediğim yazıyı sizlerle paylaşıyorum​1,2​. İyi okumalar... Acil serviste kanamanın tetkik ve yönetiminde hekimleri endişelendiren noktalar şunlardır. Yaygın veya nadir etiyolojilerin uzun listesi ve kanama nedeninin doğru teşhisi Uygun tetkikler ve sonuçların yorumlanmasıUzuv veya hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek için kanama semptomlarının zamanında yönetimi Bir kanama hastasının yönetimi için en önemli nokta öyküdür: Kanama semptomlarıAldığı tedaviler/ilaçlar(antikoagülanlar, antitrombositler), Travma/yaralanma mekanizmasıKendisi veya ailesinde teşhis edilmiş kanama bozuklukları veya semptomlarıAcil tanınması gereken kanamanın netliği ve şiddeti Fizik muayenede, mukokutanöz, derin doku veya eklem kanaması belirtilerine odaklanmalı ve bilinen kanama diyatezi olan hastalarda kanama semptomlarına katkıda bulunabilecek yapısal lezyonlar değerlendirilmelidir. Kanama bozukluğu tanısı olmayan erişkin kanamalı hastada anormal pıhtılaşma testlerine yaklaşım Olgu 1: Prostat kanseri tanılı aspirin kullanan, paroksismal atriyal fibrilasyon öyküsü olan 76 yaşında erkek, birkaç günlük hematüri, sağ baldır ağrısı, şişlik ve morarma ile acil servise başvuruyor. İlk değerlendirmede derin ven trombozu düşünülüyor. Doppler USG tromboz yok, popliteal fossada 16×3.6×4 cm kompleks kist saptanmış. Radyolojik izlenim komplike Baker’ın kisti. Başlangıç kan tetkikleri normal, önerilerle taburcu edilmiş. Hasta dört gün sonra artan baldır ağrısı ve presenkop semptomlarıyla acil servise yeniden başvuruyor. Tabloda tetkik sonuçları mevcut ve aPTT giderek uzamış. Kist ultrasonografi eşliğinde aspire edilmiş taze kan görülmüş. BT görüntülemesinde gastroknemius hematomunda genişleme saptanmış. Olgu 1 laboratuvar 4 yıl önce İlk başvuru İkinci başvuru Aspirasyon esnasında Hemoglobin (gr/dl) 15.4 9.2 6.8(ERT tx) 8.5 Platelet (109/l) - 434 - - INR 0.9 1.1 1.2 1.2 apTT(sn) 28.1 79.1 96.5 103.2 Hematoloji takibi, fibrinojen, von Willebrand faktör, faktör IX, X, XI ve XII normal.  Faktör VIII aktivitesi

Kanama bozukluğu ile acil servise başvuran hastaların yönetimini konu alan 2 makaleden derlediğim yazıyı sizlerle paylaşıyorum​1,2​. İyi okumalar… Acil serviste kanamanın tetkik ve yönetiminde hekimleri endişelendiren noktalar şunlardır. Yaygın veya nadir etiyolojilerin uzun listesi ve kanama nedeninin doğru teşhisi Uygun tetkikler ve sonuçların yorumlanmasıUzuv veya hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek için kanama semptomlarının zamanında yönetimi …

INTERLINE LOUNGE 127: Track List: 01. NUAGE - Flares (Original Mix) 02. FEJKA - Infinity Feat. Marie Angerer (Original Mix) / KI RECORDS 03. DANIEL BORTZ - Spend The Night (Original Mix) / SUOL 04. AMONITA - Paradise Bird (Original Mix) 05. DEMIAN NOVA - Come with Me (Original Mix) 06. SUNSET BLVD. - Clockwater (Nikos Diamantopoulos Remix) 07. LUSTRAL - Everytime (Nikos Diamantopoulos Remix) 08. SMOKEY BANDITS - Angelitos Negros (Nikos Diamantopoulos Remix) 09. KANAMA & DIMA MITCH - Shorea (Afro Mix) / UNION RECORDS 10. CLAPTONE & NATHAN NICHOLSON - Under the Moon (Original Mix) 11. BAS ROOS & GUY STEVE - Piece Of Soul (Original Mix) Thanks to the labels and artist for his music. All tracks selected and mixed by Alex Kentucky. www.alexkentucky.com www.interline.de Encoded and Host by MUSICZONE PODCAST SERVICES

Party Mix Radioshow on MIX FM 102.7 fm | 25.05.2018 _ Tracklist: 1. Monolink - Father Ocean (Original Mix) 2. Francesco Poggi Feat. Ida FLO - I Need Your Lovin (Original Mix) 3. Sons Of Maria - Break Through (Extended Mix) 4. Fat Sushi feat. Archivist - My Empire (Township Rebellion Remix) 5. Distruction Boyz - My Guitar (feat. Prince Bulo) 6. CamelPhat, Au/Ra - Panic Room (Camelphat Club Mix) 7. Jan Blomqvist - Winter Roads (Extended version) 8. Kanama & Dima Mitch - Brahea(Afro Mix) 9. Daniel Rateuke - Yenboo(Original Mix) 10. Giorgia Angiuli & Lake Avalon - You Caress (Original Mix) 11. Rodriguez Jr. - An Evidence Of Time (Claude VonStroke Remix)

Party Mix Radioshow on MIX FM 102.7 fm | 25.05.2018 _ Tracklist: 1. Monolink - Father Ocean (Original Mix) 2. Francesco Poggi Feat. Ida FLO - I Need Your Lovin (Original Mix) 3. Sons Of Maria - Break Through (Extended Mix) 4. Fat Sushi feat. Archivist - My Empire (Township Rebellion Remix) 5. Distruction Boyz - My Guitar (feat. Prince Bulo) 6. CamelPhat, Au/Ra - Panic Room (Camelphat Club Mix) 7. Jan Blomqvist - Winter Roads (Extended version) 8. Kanama & Dima Mitch - Brahea(Afro Mix) 9. Daniel Rateuke - Yenboo(Original Mix) 10. Giorgia Angiuli & Lake Avalon - You Caress (Original Mix) 11. Rodriguez Jr. - An Evidence Of Time (Claude VonStroke Remix)

Vasile volunteered in Kenema, the eastern portion of Sierra Leone as a rural engineer. She worked with the International Fund for Agricultural Development (IFAD) to help improve the rice production for some of the poorest farmers in Sierra Leone and anticipates that the production of the rice will increase in the next three years. Though the project was successful, she says that that the most amazing aspect was to see younger people realize how they can benefit from the project and their eagerness to continue the work so their communities will benefit. Volunteer for a better world! Join CUSO-VSO, share skills and volunteer in 43 countries in Africa, Asia, the Pacific, Latin America and the Caribbean. Volunteers, donate, share skills.www.cuso-vso.org