Acilci.Net Podcast

Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA'nın erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA'nın ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır. Ayırıcı Tanı SEA, klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA'nın tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik "sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisit" triadı hastaların yalnızca %10-15'inde tam olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet, yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda tutulmalıdır.(3) Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup, vakaların %70 ila %100'ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1 günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir. Ateş, önemli bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin, bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23'ünde (%48) ateş tespit edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden kaçırılmasına yol açabilir. Nörolojik defisitler, vakaların %50'sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde, nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir. SEA ile Karışabilecek Klinik Durumlar - Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile ayrılabilir. - Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte de görülebilir. Ancak SEA'da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır. - Spinal tümörler: Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA'ya göre daha kronik gelişir. - Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve görüntüleme ile ayrımı yapılabilir. Tanı SEA'nın kesin tanısı, MR ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu, yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar, klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır. Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp, Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70'inde pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4) Tanıda MR görüntüleme altın standart yöntemdir. Tedavi SEA'nın yönetiminde iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi müdahale genellikle endikedir. Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.

Hipoksinin zararlı etkilerini biliyoruz ve hepimiz bundan sıklıkla kaçınıyoruz. Peki mekanik ventilatör altında entübe şekilde takip ettiğimiz hastalarda aslında göz ardı ettiğimiz hiperoksi durumu masum mu? Mekanik ventilasyon modu ve oksijenasyon hedefleri hastalık seyrini etkileyebilir. Mekanik ventilasyonun, akut akciğer hasarı (ALI) veya akut solunum sıkıntısı sendromlu (ARDS) kritik hastalarda akciğer hasarına neden olabileceği veya bunu kötüleştirebileceği genel olarak kabul edilmektedir. Oksijenin yüksek miktarlarının toksik olabileceğinden hiperoksiden kaçınmak gerekir. İlk olarak, yüksek FiO2 değerlerinin akciğer için toksik olabileceği bilinmektedir. Hayvanlarda, uzun süreli hiperoksi ARDS'de görülenlere benzer histopatolojik değişikliklere neden olduğu görülmüştür (1). Sağlıklı insanlarda, %100 oksijene maruz kalma, atelektaziye, bozulmuş mukosiliyer klirense ve trakeobronşite ve alveolar nötrofillerde artışa yol açabilir (2). Akciğer üzerindeki etkilerinin yanı sıra oksijen, sistemik toksisiteye de yol açabilir.  Vasküler dirençte artış ve kardiyak outputta azalma ile de ilişkilendirilmiştir (3). Hiperoksi, merkezi sinir sistemi, hepatik ve pulmoner serbest radikallerin oluşumuna neden olabilir. Hiperoksi ve HALI Oksijenin yüksek konsantrasyonlarda solunmasının akciğere zararlı olduğu bilgisi 1700'lü yılların sonlarına kadar dayanmaktadır. 1783 yılında Antoine Lavoisier'in bir çalışmasında FiO2'yi 1'den verdiği kobayların öldüğünü ve otopsilerinde sağ kalbin mavimsi ve genişlemiş şişkin, akciğerlerin ise kıpkırmızı sert ve kanla dolu olduğunu gözlemlemiş (4,5). FiO2'nin çok yüksek değerleri (FiO2 ≥ 0,9) ve uzun süre bu değerlerde kalması genellikle hiperoksik akut akciğer hasarına (HALI- Hiperoksik Acute Lung Injury) neden olur. HALI'nin şiddeti, PaO2 özellikle >450 mmHg, FIO2 >0,6 ve maruz kalma süresiyle doğru orantılıdır. Hiperoksi, doğal antioksidan savunmalarını alt üst eden ve hücresel yapıları birkaç yolla tahrip eden olağanüstü miktarda reaktif O2 türü üretir.  Klinik olarak, HALI riski FiO2 0,7'yi aştığında ortaya çıkar. Hem yüksek gerilimli mekanik ventilasyon hem de hiperoksi, akciğer hasarını şiddetlendirir ve pulmoner enfeksiyonu teşvik edebilir. 1866'da Jean Baptiste Dumas, 1.0'lık bir FiO2'de uzun süreli solunum üzerine ilk çalışmayı yayınlamıştı. Köpeklerin toraksının "acı serum ve pıhtılaşmış kanla dolu olduğunu; bronşiyal tüplerin sıvıyla dolduğunu" ve "akciğerlerin bir süredir iltihaplı olan organlarda olduğu gibi önemli ölçüde katılaştığını" ortaya koymuştur (5). O zamandan beri yapılan tüm çalışmalarda uzun süreli FiO2'nin >0,8 olması ile çoğu hayvan birkaç gün sonra öldüğü gözlemlenmiştir. En etkili laboratuvar çalışmalarından biri ise 1899'da James Lorrain Smith tarafından yapılmış. Smith, bir haftadan uzun süreli 0,4 değerinde FiO2 soluyan farelerin toksisiteye dair hiçbir kanıt göstermediğini bulmuş. Buna karşılık, 0,7-0,8 değerinde FiO2'ye maruz kalan farelerin yarısı solunum yetmezliğinden öldüğünü göstermiş (6). Smith bu çalışmadan sonuçla 0,7'lik bir FiO2'ye uzun süreli maruz kalmanın muhtemelen önemli toksisite eşiğini temsil ettiği ve 0,8'lik bir FiO2'de oksijenin toksik etkilerinin hayvanın direncine göre değiştiği sonucuna varmıştır. 20. yüzyılın ilk yarısında yapılan çok sayıda deneyden elde edilen genel izlenim, FiO2 0,6'nın üzerine çıktıkça ve maruz kalma süresi uzadıkça toksisitenin daha hızlı artmasıdır (6). Uzun süreli hiperoksi; diffüz interstisyal ödem, kanama,nötrofil infiltrasyonu, trakeobronşit, atelektazi, mukosiliyer transport bozukluğu, bakteriyel klerensin azalması, alveolar makrofaj fonksiyon bozukluğu ve pnömoniye yol açar. Normal akciğerlere sahip insanlarda hiperoksi üzerine yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. 20. yüzyılın başlarından ortalarına kadar yapılan birkaç küçük çalışma, 48 saat boyunca 0,96-1,0 FiO2 ile nefes almanın çoğu erkekte toksisite semptomları üretmediğini bulmuştur.

Alanda tek başına çalışan bir hekim olarak güvenliğiniz en öncelikli konudur. Yardım etme arzusuyla hareket etsek de, kendimizi tehlikeye atacak adımlar atmamalıyız. Olay yerinde hızlı bir tehlike değerlendirmesi yaparak, güvenli bir şekilde müdahale etmeliyiz. Unutmayalım ki, “Biz süper kahraman değiliz; kırılmaz, yıkılmaz değiliz.” Bu yüzden güvenliğimizi koruyarak, gerektiğinde yardım ekiplerini beklemek en doğru yaklaşımdır. Kendimizi ve çevremizdekileri koruyarak daha fazla hayat kurtarabiliriz.

Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık profesyonelleri için bir zorluk oluşturmaktadır. Acil tıbbın karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda, EMPHARM-NET'in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13 makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler, modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden incelenmiştir. Yazımız iki bölümden oluşmaktadır. Toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanan Dr. Faruk Danış tarafından yazılan bölüme buradan ulaşabilirsiniz. Bu ikinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız. 4. Pulmoner 4.1. Society of Critical Care Medicine (SCCM) Kritik Hastalarda Hızlı Sıralı Entübasyon (RSI) için Klinik Uygulama Kılavuzu2 SCCM, kritik hastalardaki yetişkinler için hızlı sıralı entübasyon (RSI) hakkında ilk kılavuzlarını yayınladı. Yazarlar, entübasyondan önce oksijen toleransını artırmak için belirli hastalarda ilaç destekli preoksijenasyon kullanımını dikkatli bir şekilde önermektedirler (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi). Ketaminin entübasyon öncesi sedasyon için kullanımı, entübasyon öncesi SpO2'yi iyileştirmiştir, ancak bu uygulamanın riskleri net değildir. Entübasyon sırasında hipotansiyonun optimal tedavisi belirsizliğini korumaktadır; vasopressörler ile sıvı resüsitasyonu arasında yeterli kanıt bulunmadığından spesifik bir öneri yapılamamaktadır. Nöromüsküler blokaj ajanları (NMBA) kullanıldığında, sedatif-hipnotiklerin de kullanılması önerilmektedir (en iyi uygulama bildirisi, derecelendirilmemiş kanıt kalitesi). Etomidat, diğer indüksiyon ajanlarına (ketamin, midazolam, propofol) göre mortaliteyi iyileştirmemiştir. Ancak, etomidatın entübasyon sırasında daha avantajlı hemodinamik etkiler sunabileceği belirtilmiştir (koşullu öneri, orta kanıt kalitesi). Etomidat kullanıldığında, adrenal yetmezlik endişesine rağmen kortikosteroidlerin eşzamanlı verilmesi önerilmemektedir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi). Rokuronyumun RSI için varsayılan NMBA olarak kullanılması için yeterli kanıt bulunmamaktadır; suksinilkolin kontrendikasyonları yoksa, suksinilkolin veya rokuronyum kullanılabilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi). NMBA'lar, entübasyon koşullarını optimize etmek için sedatif-hipnotik ajanlar kullanıldığında tercih edilmelidir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi). Bu kılavuzlar, RSI farmakoterapisinde kanıt eksikliklerine dikkat çekmekte ve gelecekteki araştırmalar için öneriler sunmaktadır. 4.2. Hızlı Sıralı Entübasyon İçin Sedatif Dozu ve Entübasyon Sonrası Hipotansiyon: Bir İlişki Var mı? [Grade 1B]3 Hipotansiyon, RSI uygulamasının bir komplikasyonu olarak kalmaya devam etmekte ve bu durum hastane içi mortalite artışı ile ilişkili olabilmektedir.

Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık profesyonelleri için bir zorluk haline getirmektedir. Acil tıbbın karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda, EMPHARM-NET'in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13 makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler, modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden incelenmiştir. Yazımızı iki bölümde sunacağız; bu ilk bölümde, farmakoterapinin toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanacağız. İkinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız. 1. Toksikoloji 1.1. 2023 Amerikan Kalp Derneği zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest veya yaşamı tehdit eden toksisitesi olan hastaların yönetimine odaklanmış güncelleme: kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği kılavuzlarında güncelleme2 ABD'de zehirlenme, kazara ölümlerin başlıca nedenidir. Kardiyovasküler kollaps yaşayan kritik durumdaki zehirlenmiş hastaların resüsitasyonu, standart prosedürlerden farklı olarak daha fazla antidot kullanımı ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonuna (VA-ECMO) odaklanmaktadır. Amerikan Kalp Derneği (AHA), beta-blokerler, benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokerleri, kokain, siyanür, digoksin, opioidler ve diğer zehirlenmelere bağlı yaşamı tehdit eden durumlar için güncel tedavi önerileri sunmuştur. Özellikle, opioid aşırı dozlarına bağlı kardiyak arrest vakalarında odak noktasının nalokson yerine kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) olması gerektiği vurgulanmıştır. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokeri toksisitelerinde hipotansiyon için vazopressörler ve yüksek doz insülin önerilmekte, ancak intralipid emülsiyonun kullanılması tavsiye edilmemektedir. Ayrıca, kılavuzlar VA-ECMO'nun, zehirlenmeye bağlı kardiyojenik şok veya ritim bozukluğu yaşayan hastalar için uygun bir tedavi seçeneği olduğunu ve bu tedavinin erken aşamada değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu güncellemeyle ilgili detaylı bilgiye sitemizde yer alan yazı serisinden erişebilirsiniz. 1.2. ABD ve Kanada'da asetaminofen zehirlenmesinin yönetimi3 Asetaminofen aşırı dozu, Kuzey Amerika'da önemli bir morbidite ve mortalite kaynağıdır. Tedavi ile ilgili tartışmalar, Rumack-Matthew (RM) nomogramına uygunluk, kronik alımlarda risk değerlendirmesi ve uygun n-asetilsistein (NAC) dozu gibi konuları ele almak için dört klinik toksikoloji topluluğu bir fikir birliği bildirisi yayımlamıştır. Bildiri, 24 saat içinde potansiyel olarak toksik bir asetaminofen dozu alan herkesin RM nomogramı ile değerlendirilmesi gerektiğini ve ilk alımın başlangıç zamanını belirlediğini açıklığa kavuşturmaktadır. Ayrıca, asetaminofen seviyelerinin RM nomogramının tedavi eşiğinin iki katı olduğu durumlarda daha y...

Yıllardır "Glasgow Koma Ölçeği (GKS)" ile hasta bilincini değerlendirdik. 1970'lerde geliştirilen GKS, farkındalığı değerlendirmek için göz açıcı, sözel tepki ve motor tepkiyi kullanır. Genellikle uygulamada klinik durum değerlendirmek ve hasta sonuçlarını tahmin etmek için kullanılır. GKS'nin basitliği, kullanılabilirliği ve geçerliliği onu nörolojik muayenenin temel unsuru haline getirmiştir. Glasgow Koma Ölçeği (GKS), nörolojik değerlendirme için yaygın olarak kullanılsa da, bilinçteki değişikliklerin tüm spektrumunu kapsayacak kadar hassas değildir. Sözlü bileşen değerlendirilemediği için entübe ve afazili hastalarda uygulanamaz. Ağrıdan çekilme, ağrıya fleksiyon tepkisiyle kolayca karıştırılır. Göz açma uyanıklığı gösterir, ancak bilinç içeriğinin bozulmadığı anlamına gelmez. GKS ayrıca beyin sapı refleksleri ve değişen solunum kalıpları veya mekanik ventilasyon ihtiyacı gibi parametreleri de içermez.(1) GKS'nin sınırlamalarını göz önünde bulundurarak, Wijdicks ve arkadaşları, Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) puanı adı verilen yeni bir koma ölçeği önerdiler.(2) Ölçek, GKS'nin yukarıda belirtilen sınırlamalarının üstesinden gelmek için tasarlanmıştır. FOUR skoru daha fazla nörolojik ayrıntıya sahip olduğundan bu boşluğu doldurur. FOUR skoru dört bileşenden oluşur: göz tepkisi, motor tepkisi, beyin sapı refleksleri ve solunum. GKS ile karakterize edilemeyen vejetatif durum ve kilitli kalma sendromu gibi bilinç durumlarını tespit edebilir. Solunum kontrolü hakkında bilgi sağlar ve bu nedenle komadaki hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacını gösterebilir. Beyin sapı reflekslerini ve solunum bileşenlerini dahil ederek daha fazla nörolojik ayrıntı sunar. Üç olan en düşük GKS skorunun şiddetini daha da karakterize edebilir. Bu nedenle, erken karar vermeyi ve triyajı daha etkili bir şekilde etkileme potansiyeline sahip daha kapsamlı bir nörolojik değerlendirmedir. Bu skalada en düşük sıfır puan, en yüksek on altı puan verilebilmektedir (3). Dört kategorinin her birinin puan aralığı 0-4'tür. Bu yeni ölçek; göz cevabı, motor cevap, beyin sapı refleksleri ve solunum olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır. Her bölümden en fazla dört puan alınabilir. Toplamda en fazla 16 puan alınabilir. Bu da tam uyanıklık ve farkındalığın olduğunu göstermektedir. 0 puan ise en düşük puandır ve hastanın derin komada olduğunu gösterir. Tablo 1. FOUR Skor ölçeği ve görsel olarak uygulanması Göz yanıtı • 4 Puan: Hastanın gözleri en az üç tur farkında olarak uyaranı takip etmelidir. Eğer gözler kapalıysa değerlendirmeyi yapan kişi hastanın gözlerini açmalı ve parmağını veya bir nesneyi takip etmesini istemelidir. Göz kapağı ödemi veya yüz travması durumlarında iki göz kapağının da açılarak eğer sinir hasarı varsa bir göz kapağının açılıp muayene edilmesi yeterli kabul edilmektedir. Alternatif olarak emre uygun şekilde iki kez göz kırpma da kabul edilmektedir. • 3 Puan: Muayene aynı şekilde yapılmaktadır ancak göz açıklığı vardır takip yoktur. • 2 Puan: Yüksek sesli uyarana hasta göz açtmaktadır. • 1 Puan: Sesli uyarana yanıt yoktur ağrılı uyaranla göz açımı vardır. • 0 Puan: Hiçbir uyaranla göz açımı olmaz. Motor yanıt Özellikle üst ekstremitelerin en iyi yanıtı değerlendirilir. • 4 Puan: hastanın yapması istenen aşağıdaki üç hareketten (iki elin yumruk yapılması, tamam işareti veya barış işareti) en az birini yapabildiği puandır. • 3 Puan: Hastaya ağrılı uyaran verilir ve ağrılı uyarandan sonra hasta, değerlendirme yapan kişinin eline dokunur veya ağrılı bölgeye yönelim vardır. • 2 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında özellikle üst ekstremitelerin fleksiyon yanıtı verdiği puandır. • 1 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında herhangi bir ekstremitenin ekstansiyon yanıtı verdiği puandır. • 0 Puan: Hiçbir uyarana yanıt yoktur.  Beyin sapı refleksleri Pupil, kornea ve öksürme refleksleri kontrol edilmektedir. Muayene öncesinde göz içerisine iki üç damla steril salin damlatılarak tekrarl...

Hepimiz çocukluğumuzda "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısını duymuşuzdur. Bu şarkı sadece neşe dolu bir çocuk şarkısı değil, aynı zamanda yaşamımız boyunca takip etmemiz gereken önemli bir öğretiyi de içinde barındırıyor. Neşeli ve olumlu bir düşünce yapısına sahip olmak, hem zihinsel hem de fiziksel sağlığımız üzerinde derin etkiler yaratabilir. Günümüzün hızlı ve stresli yaşam koşullarında, olumlu düşünmenin sağlığımıza olan etkilerini anlamak ve uygulamak, yaşam kalitemizi artırmak için oldukça önemlidir. Ancak, olumsuz düşünmenin zararlı etkilerini de göz ardı etmemeliyiz. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin sağlık üzerindeki etkilerini bilimsel araştırmalar ışığında ele alacağız. Hadi, "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısının sözlerinin ardındaki bilimsel gerçekleri birlikte keşfedelim. Giriş Olumlu düşünmenin bireylerin zihinsel ve fiziksel sağlığı üzerinde çeşitli yararları bulunmaktadır. Aynı zamanda, olumsuz düşünmenin de ciddi zararları olduğu bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin insan sağlığı üzerindeki etkilerini ele alacağız. Amaç, sağlık profesyonellerine ve genel okuyuculara bu iki düşünce tarzının etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktır. Olumlu Düşünmenin Yararları Psikolojik Yararlar Olumlu düşünme, bireylerin stres düzeylerini azaltarak genel psikolojik iyi oluşu artırır. Stres yönetimi ve zor durumlarla başa çıkma becerisi, olumlu düşünce yapısıyla güçlenir. Bu durum, bireylerin depresyon ve anksiyete gibi ruhsal sağlık sorunlarıyla daha etkili bir şekilde başa çıkmasını sağlar. Fredrickson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, olumlu duyguların bireylerin stresle başa çıkma kapasitelerini artırdığını ve genel yaşam memnuniyetini iyileştirdiğini göstermektedir.​1​ Benzer şekilde, Pressman ve Cohen'in çalışması, olumlu duyguların depresyon ve anksiyete belirtilerini azaltmada etkili olduğunu ortaya koymaktadır.​2​ Fiziksel Sağlık Yararları Olumlu düşünme, kardiyovasküler sağlık üzerinde doğrudan olumlu etkilere sahiptir. İyimser bireyler, kalp hastalıkları riskini azaltan daha sağlıklı yaşam tarzları benimseme eğilimindedirler. Düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme ve sigara kullanmama gibi davranışlar, olumlu düşünce yapısıyla desteklenir. Rozanski ve arkadaşlarının çalışması, psikolojik faktörlerin kardiyovasküler hastalıkların patogenezindeki etkisini ve olumlu düşünmenin bu riskleri azaltabileceğini göstermektedir.​3​ Ayrıca, Segerstrom ve Sephton'un çalışması, iyimser beklentilerin hücre aracılı bağışıklık üzerinde olumlu etkileri olduğunu ve bağışıklık sistemini güçlendirdiğini göstermektedir.​4​ Bilişsel Yararlar Olumlu düşünme, bilişsel işlevlerin iyileşmesine ve bilişsel gerileme riskinin azalmasına katkıda bulunur. Bu düşünce yapısı, problem çözme yeteneklerini, yaratıcılığı ve genel zihinsel performansı artırır. Aynı zamanda, ileri yaşlarda bilişsel işlevlerin korunmasına yardımcı olarak, demans gibi bilişsel bozuklukların önlenmesinde önemli bir rol oynar. Boehm ve Kubzansky'nin çalışması, olumlu psikolojik iyi oluşun kardiyovasküler sağlıkla olan ilişkisini ve dolayısıyla bilişsel işlevlerin korunmasında rol oynadığını göstermektedir.​5​ Giltay ve arkadaşlarının çalışması, iyimserliğin genel ve kardiyovasküler ölüm oranları üzerindeki etkisini incelemiş ve olumlu düşüncenin problem çözme yeteneklerini artırabileceğini göstermektedir.​6​ Uzun Yaşam İyimserlik ve olumlu düşünme, bireylerin yaşam süresini uzatabilir. Bu bireyler, daha sağlıklı davranışlar sergileyerek ve stres düzeylerini düşük tutarak genel sağlık durumlarını iyileştirirler. Sonuç olarak, olumlu düşünce yapısı, hem yaşam kalitesini artırır hem de yaşam süresini uzatır. Danner ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, olumlu duyguların yaşam süresini uzattığı ve bu bireylerin daha sağlıklı yaşam tarzları benimsediği bulunmuştur.​7​ Ayrıca, Carver ve Scheier'in çalışması, iyimserliğin yaşam süresini uzattığını ve olumlu düşünce yapısını...

Herkese merhabalar. Yeni bi spor travmasına yaklaşım yazısıyla yeniden karşınızdayım. Alt ekstremite travmaları ve ağrısı sporcularda sık görülen yaralanmaların başında gelmektedir. Bu yaralanmaların erken tanı ve tedavisi sporcuların iyileşme ve sahalara geri dönüş aşamasından oldukça önemlidir. Bugünkü yazımızda alt ekstremitede görülen ağrının ayırıcı tanılarında yer alması gereken ve gözden kaçabilecek bir tanı olan medial tibial stres sendromu hakkında bilgilendirme yapacağız. Keyifli ve bilgilendirici bir yazı olacağını düşündüğüm için sizlerle paylaştığım bu konuyu gelin hep birlikte irdeleyelim. Giriş Medial tibial stres sendromu sporcularda sık görülebilen ve tibianın medial kenarı boyunca yaygın ağrıyla kendisini gösteren  bir patolojidir​1​. Genellikle tibianın alt üçte biri ile üst üçte ikisi birleşiminde görülen bu ağrı sendromu sporcularda ısınma hareketleri sonrası semptomlarını azaltmakta olup bu durum diğer bacak ağrısı nedenlerinden ayrışmasına neden olmaktadır. Görülme sıklığı sporcularda %4-35 arasında bildirilmiş olup sporculardan sonra en sık görülen popülasyon askeri personeller olarak öne çıkmaktadır. Medial tibial stres sendromu olan sporcular genellikle antrenman ve müsabakayı tamamlayabilir ancak egzersiz sonrası ağrı yavaş yavaş yeniden semptomatik olabilmekte ve ağrı şiddetlenebilmektedir​2​.  Medial Tibial Stres Sendromunda ağrı bölgesi anatomik görüntü Patofizyoloji Genellikle tibialis posterior, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarındaki patolojilere bağlı ağrı görülen medial tibial stres sendromu biyomekaniği sporcuların koşma ve yürümesi ile ortaya çıkan olaylar dizisiyle ilgilidir. Medial soleus kası ayağın en kuvvetli plantar fleksörü ve inventörüdür. Soleus kası pronasyona direnmek üzere eksantrik olarak kasılmaktadır. Pes planusa bağlı aşırı pronasyon veya tekrarlayan darbeler ile aşırı kullanım kombinasyonu bu kasın yapışma yeri olan tibia posteromedial kenarındaki periostta kronik traksiyona neden olmakta ve bu da doğrudan medial tibial stres sendromuna yol açmaktadır​3​. Medikal Tibial Stres Sendromu ağrı lokasyonu etrafındaki kas anatomisi Medial Tibial Stres Sendromu Risk Faktörleri Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda başlıca risk faktörleri  tibia posteromedialinde artmış stres ve traksiyon olarak kabul edilmektedir. Bunlara neden olan başlıca sebepler ise aşırı pronasyon, antrenman hataları, ayakkabı tasarımı, zemin, kas fonksiyon bozukluğu, yorgunluk ve azalmış esneklik olarak öne çıkmaktadır.  Bildirilen diğer risk faktörleri ise kadın cinsiyet, yüksek VKİ, artmış kalça iç-dış rotasyonu, baldır genişliğinde büyüme, geçirilmiş stres kırığı ve ortez kullanım öyküsü olarak sıralanabilmektedir​4​. Kemik sağlığı ve mineral yoğunluğu da medial tibial stres sendromu gelişimine neden olabilmektedir. Magnusson ve ark. medial tibial stres sendromlu sporcuları normal kontrol ve sporcu kontrol grupları ile karşılaştırdıklarında etkilenen bölgedeki kemik mineral yoğunluğunun daha düşük olduğunu saptamışlardır. Tek taraflı semptomları olan kişilerde kemik mineral yoğunluğu etkilenmeyen tarafta da azalmıştır. Bu sporcuların medial tibial stres sendromuna bağlı semptomlarında iyileşme görüldüğünde ise normal kemik mineral yoğunluğuna ulaştıkları gözlemlenmiştir​5​. Anamnez Medial tibial stres sendromuna bağlı alt ekstremitede görülen  ağrı durumunda hastaların tanısında öykü ve fizik muayene oldukça önemlidir. Hastadan alınan anamnezde aşağıda yer alan bilgiler bizi tanıya yaklaştırmaktadır​6​. Medial tibial sınırın distal üçte ikisinde egzersiz kaynaklı ağrının varlığı Fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve göreceli dinlenmeyle azalan ağrının varlığı Arka bölmede kramp, yanma ağrısı ve/veya ayakta uyuşma/karıncalanmanın olmaması. Fizik Muayene Fizik muayenede alt ekstremitenin palpasyonunu ve inspeksiyonu dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Medial tibial stres sendromu tanısını destekleyen fizik...

Tecovirimat (TPOXX), ortopoksvirusların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ve özellikle insan çiçek hastalığı ve MPox gibi hastalıkların kontrolünde önemli rol oynayan bir antiviral ilaçtır. Son günlerde tekrar gündeme gelen MPox salgını, tecovirimatın hastalık yönetimindeki potansiyelini ortaya koymuş ve çeşitli klinik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmıştır. Bu yazıda, tecovirimatın farmakolojik özelliklerini, klinik kullanımını, yan etkilerini ve bugüne kadar elde edilen klinik verileri inceleyerek, ortopoksvirus enfeksiyonlarında bu ilacın rolünü konuşacağız. MPox enfeksiyonu hakkında geniş bilgi almak için daha önce Prof. Dr. Haldun Akoğlu tarafından paylaşılmış olan yazıya ve MPox aşıları ile ilgili bilgi için Uzm. Dr. Mehmet Türk'ün yazısına göz atabilirsiniz. Farmakolojik Özellikler ve Etki Mekanizması Tecovirimat, ortopoksvirusların VP37 proteinini hedef alarak virüsün hücreler arası yayılımını inhibe eden bir ilaçtır. VP37 proteini, virüsün hücreden hücreye bulaşmasını sağlayan zarla kaplı virüs partiküllerinin oluşumunda kritik bir rol oynar. Tecovirimat, bu proteinle etkileşime girerek virüsün zar oluşumunu engeller ve böylece virüsün enfekte hücrelerden çıkışını ve yayılmasını durdurur. Bu etki mekanizması, tecovirimatın ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmasını sağlayan temel prensiptir.​1​ Kullanım Endikasyonları Tecovirimat, insan çiçek hastalığı ve MPox gibi ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisi için endikedir. FDA tarafından onaylanan bu ilaç,  yetişkinler ve en az 13 kg ağırlığındaki pediatrik hastalarda kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Bununla birlikte, insanlarda çiçek hastalığı üzerindeki etkinliği, kontrollü klinik çalışmaların yapılamaması nedeniyle tam olarak kanıtlanamamıştır.​2​ Klinik Kullanım ve Dozaj Tecovirimat, oral ve intravenöz formlarda mevcuttur ve hastanın kilosuna göre dozaj ayarlaması yapılır. Yetişkinler ve 40 kg'ın üzerindeki pediatrik hastalar için önerilen doz, 14 gün boyunca günde iki kez 600 mg'dır. 120 kg'ın üzerindeki hastalarda ise bu dozaj, aynı süre boyunca günde üç kez 600 mg'a çıkarılır. Pediatrik hastalarda dozaj, 13 kg ila 40 kg arasında değişen vücut ağırlıklarına göre ayarlanır. İlacın biyoyararlanımını artırmak için öğünden 30 dakika sonra alınması önemlidir. TPOXX intravenöz infüzyonu, şiddetli böbrek yetmezliği olan (kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında) hastalarda kontrendikedir. 40-80 kg pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 120 kg ve üzeri pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 3 kez, 14 gün boyunca 13-25 kg pediatrik hastalarda; 200mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 25-40kg pediatrik hastalarda; 400mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca MPox Tedavisinde Tecovirimatın Kullanımı 2022'de başlayan MPox salgını sırasında, tecovirimatın MPox tedavisindeki etkinliği genişletilmiş erişim programları ve klinik denemeler yoluyla değerlendirilmiştir. CDC tarafından yürütülen Genişletilmiş Erişim-Deneysel Yeni İlaç (EA-IND) protokolü kapsamında, tecovirimatın şiddetli hastalığı olan ve bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda kullanımı onaylanmıştır. Bu protokol altında, ciddi şekilde immün yetmezliği olan veya atopik dermatit gibi cilt bütünlüğünü etkileyen durumlara sahip hastalar oral veya intravenöz tecovirimat tedavisi alabilmektedir.​3​ MPox tedavisinde tecovirimatın etkinliğini değerlendiren en önemli çalışmalar arasında Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü (NIAID) tarafından yürütülen STOMP (MPox için Tecovirimat Çalışması) klinik denemesi yer alır. Bu çalışma, ciddi bağışıklık yetmezliği olan veya şiddetli MPox geliştirme riski yüksek olan hastalarda tecovirimatın potansiyel faydalarını araştırmaktadır. STOMP çalışmasının açık etiketli kolunda, immün yetmezliği olan ve şiddetli hastalık riski taşıyan tüm hastalar tecovirimat ile tedavi edilmektedir. Bu denemelerden elde edilen veriler,

Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, acil servislerde sıkça karşılaşılan ve zamanında müdahale gerektiren tıbbi durumlardır. Bu enfeksiyonlar, hafif cilt iritasyonlarından yaşamı tehdit edebilecek sistemik enfeksiyonlara kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Özellikle immün sistemi zayıf olan bireylerde daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedavi, enfeksiyonun yayılmasını ve komplikasyonların gelişmesini önlemek adına kritik öneme sahiptir. Bu yazımızda Kanada Acil Tıp Derneği'nin (CAEP) yakın zamanda yayınladığı klinik politika rehberi doğrultusunda cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tanısı, tedavisi ve acil servisteki yaklaşımlarını ele alacağız.​1​ Bu konu ile ilgili hazırlanan özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır. Acil serviste cilt apselerine yaklaşımı Faruk Danış'ın yazısından okuyabilirsiniz.   1. Acil serviste (AS) selülit tanısı nasıl konulmalıdır?     (1)    Selülit tanısı koymak için klinik bulguları kullanın. Selüliti düşündüren tipik fizik muayene bulguları; hassasiyet, eritem, sıcaklık artışı, ödem ve endürasyondur. Bazen lenfanjit ve/veya ateş olabilir.     (2)    Selülit tanısı koymak için mevcut karar araçlarını veya spesifik incelemeleri (örn. beyaz kan hücresi sayımı, C-reaktif protein) kullanmayın. Bilateral semptomları olan hastalarda (örn. her iki bacak tutulumu) alternatif bir tanı düşünün. 2. Selülitli hastalarda kan kültürü tetkiği yapılmalıdır? Sistemik olarak iyi durumda olan selülitli hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin. Aşağıdaki durumlarda kan kültürü istemeyi düşünün:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon); veya     (2)    Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavisi alan aktif malignite hastası, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) 3. Acil servis klinisyenleri selülit için görüntüleme istemeli mi? Selülit için rutin olarak görüntüleme istemeyin. Deri apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olduğu durumlarda yatak başı ultrasonu (Point of Care Ultrasonography-POCUS) uygulayın. Seçilmiş vakalarda görüntüleme (örn. röntgen, bilgisayarlı tomografi [BT], ultrason) istemeyi düşünün:     (1)    Osteomiyelit şüphesi     (2)    Yabancı cisimler     (3)    Nekrotizan fasiitten tanısının dışlanamaması (not: klinik şüphe varsa görüntüleme asla acil cerrahi konsültasyonu geciktirmemelidir). 4. Selülit tedavisi için önerilen oral antibiyotik ajanı, dozu, sıklığı ve süresi nedir? Oral antibiyotikler ilk basamak tedavidir (Tablo 1). 5. Acil servis klinisyeni selülit tedavisi için intravenöz (IV) antibiyotikleri ne zaman düşünmelidir? Aşağıdaki hastalarda IV antibiyotik ile tedavi edin:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya     (2)    Başarısız oral antibiyotik tedavisi (en az 48-72 saat oral antibiyotiğe rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem); veya     (3)    Oral alamayan hasta (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.) 6. IV antibiyotik başlanırsa, selüliti tedavi etmek için önerilen antibiyotik ajan, doz, sıklık ve süre nedir? Tablo 1'de detaylı olarak verilmiştir. 7. Etkilenen bölgenin yükseltilmesi (elevasyonu) önerilmekte midir? Ekstremite selüliti olan hastalara etkilenen bölgeyi yükseltmelerini tavsiye edin, çünkü bu ödem ve inflamatuar maddelerin yerçekimi drenajını teşvik ederek iyileşmeyi hızlandıracaktır. 8. Selülit için antibiyotiklere ek olarak bir anti-inflamatuar ajan (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaç [NSAİİ], kortikosteroid) reçete edilmeli mi/önerilmeli mi? Selülitli hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak 5-7 gün süreyle (kontrendikasyon yoksa) oral bir NSAİİ önermeyi veya reçete etmeyi düşünün. 9. Selüliti olan hangi acil servis hastalarının hastaneye yatırılması düşünülmelidir? Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hastaneye yatışı d...

Acil servislerde sıkça karşılaşılan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, bazen ciddi komplikasyonlar yaratabilir. Cilt apseleri de bu tür enfeksiyonlar arasında, acil serviste hızlı ve etkili bir müdahale gerektiren önemli bir durumdur. Tedavi edilmediğinde veya yanlış yaklaşımlar uygulandığında, bu apseler hastalar için ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Kanada Acil Tıp Derneği (CAEP), cilt apselerinin tanı ve tedavisi konusunda acil servis hekimlerine yol göstermek amacıyla bir rehber hazırlamıştır.​1​ Bu rehber, cilt apsesi olan hastaların en iyi şekilde nasıl değerlendirileceği ve tedavi edileceğine dair önemli bilgiler sunmaktadır. Öne çıkan başlıklar arasında, cilt apselerinin klinik belirtilerine odaklanarak doğru tanının nasıl konulacağı, yatakbaşı ultrason kullanımının hangi durumlarda faydalı olabileceği ve cerrahi drenajın önemi yer alıyor. Bu konu ile ilgili hazırladıkları özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır. Bu rehber aynı zamanda, hangi durumlarda antibiyotik kullanımının gerekli olduğunu ve hangi hastaların dikkatle izlenmesi gerektiğini de açıklamaktadır. Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar veya yaygın enfeksiyon belirtileri gösterenler için uygun tedavi stratejileri rehberde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Amacımız, cilt apselerinin etkili ve güvenli bir şekilde yönetilmesi için acil servis çalışanlarına pratik ve güncel bilgiler sağlamaktır. İleri okuma için bu linkten makalenin tam haline ulaşabilirsiniz. 1.Acil serviste cilt apseleri nasıl teşhis edilmelidir? Cilt apsesi tanısı koymak için klinik muhakemenizi kullanın. Tipik fizik muayene bulguları pürülan olmayan selülit (ağrı, eritem, artmış sıcaklık, ödem ve endurasyon) ve altta yatan pürülan bir koleksiyonu temsil edebilecek palpe edilebilir bir dalgalanma alanı gibidir. Fizik muayenede altta yatan bir koleksiyon hakkında belirsizlik olduğu durumlarda, yardımcı olarak yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) kullanın. 2.Komplike olmayan apse şüphesi olan acil servis hastaları için yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) ne zaman kullanılmalıdır? Cilt apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olan tüm vakalarda POCUS kullanın. POCUS, cilt apsesi olan hastalarda altta yatan bir koleksiyonun varlığını belirleyecektir. 3.Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istenmeli mi? Cilt apsesi olan hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin. Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istemeyi düşünülecek hastalar: Hastalığın sistemik olması (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon) Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) 4.Komplike olmayan cilt apseleri için önerilen yatakbaşı tedavi nedir? Apseler için yatak başı insizyon ve drenaj (İ&D) uygulayın. İğne aspirasyonu yapmayın. 5.Cilt apsesinin insizyonu ve drenajı (İ&D) sonrasında apse boşluğu tampon materyali ile doldurulmalı mıdır? Yatak başı İ&D'yi takiben deri apsesi boşluklarını rutin olarak doldurmayın. 6.Deri apsesinin İ&D'sini takiben antibiyotikler ne zaman reçete edilmelidir? Pürülan lezyona yakın geniş selülit vakalarında veya ateş gibi sistemik semptomları olan hastalarda İ&D'ye ek olarak antibiyotik reçete edin. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (örn. tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) antibiyotikleri düşünün. 7. Deri apsesi olan bir hastaya oral antibiyotik reçete edilirse, hangi oral antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir? Lütfen tedavi tablosuna bakınız. Antibiyotik reçete edilirse, oral antibiyotikler ilk basamaktır. 8.Deri apsesi olan hastalar için acil servis klinisyeni ne zaman intravenöz (IV) antibiyotiklerle tedavi etmelidir? Antibiyotiklerin endike olduğu ve aşağıdaki durumlarda IV tedavi uygunlanmalıdır: (1) İ&D ve uygun oral antibiyotiklerin ardından tedavi başarısızlığı yaşayan hastalara IV antibiyotik uygulayın (tedavi ...

Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta. Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır. Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)​1​ tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.​2​ Önemli Not Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir. Ne zaman entübe edelim? Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli​3​ Endikasyonlar Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında; Endoskopiye ulaşılamazsa, Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa, Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir. Kontraendikasyonlar Özefagus striktürü öyküsü, Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir. Komplikasyonlar Havayolu tıkanıklığı Özefagus perforasyonu Aspirasyon pnömonisi Orofarenkste ülserasyon Özefagial ve gastrik mukoza erozyonu Önceden uygulanmış varis bantlarının yerinden çıkması Prosedür Hazırlık aşamaları Hastanın ve gereklilik halinde birinci derece yakınlarının bilgilendirilmesi, yazılı onam alınması Hastanın endotrakeal entübe edilmesi, solunum yolunun güvence altına alınması Hastanın işlem için uygun pozisyona alınması Tüpün şişirilerek kaçaklar açısından kontrol edilmesi Tüpe kayganlaştırıcı jel sürülerek işlem için hazır hale getirilmesi Tüpün yerleştirilmesi A* Tüp nazal veya oral yoldan ucu mideye gidene kadar dikkatlice ilerletilerek yerleştirilir.

Elimizden gelenin en iyisini yaptığımız sürece, her gün her hastanın ihtiyacını karşılayamadığımız için suçluluk hissettiğimizde kendimize şefkat göstermeliyiz. Sorun Acil servisler neden hep karmakarışık olur? Triyaj sıraları, dolu olan bekleme alanları, ambulansla gelen vakayı almada gecikmeler, servisten izinsiz ayrılan sinirli hastalar ve bütün bunlarla uğraşan doktorlar, hemşireler, sağlık çalışanları daha sürdürülebilir yaşamlar için acil servisleri terk ediyor ve artan personel eksikliği acil servis kapasitesini daha da tüketiyor. Gün geçtikçe daha da kötüleşen bu durum, sistem bozukluğu ve sıkıntılı kısır döngüsü ile acil servis bir kaos alanı olmaya devam ediyor. Acil servislerin onarıma ihtiyacı var mı? Sadece Türkiye'de değil gelişmiş-gelişmekte olan ülkelerin kendi acil servis sağlık hizmetleri hususunda hazırladıkları raporlarda, acil servis ziyaretlerinin nüfus artışından çok daha hızlı arttığını ve temel sistem değişikliği yapılmazsa 20 yıl içinde %40 daha artacağını gösteriyor. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yeteri kadar önemsenmediği, işlev görmediği için acil servisler artık birincil bakımın en önemli odak noktası haline geldi. Ve bu sadece birincil bakımla ilgili değil; Evde bakım hastaları birinci basamakta alamadığı hizmeti almak için, hastayı başvuru anında göreceğimiz için acil servislere başvururlar. Acil cerrahi veya uzman konsültasyon işlemleri olan hastalar, hekimleri tarafından acil servise gönderirler. Cerrahi hastalarına ameliyat sonrası bir sorun geliştirirlerse acil servise gitmeleri söylenir. Yoksul ve dışlanmış hastalar orantısız bir şekilde acil servislerde tedavi edilir ve neredeyse yarısı acil olmayan klinikleri mevcut olduğu halde bu durum ortaya çıkar. Uzman randevuları veya görüntüleme istemleri için uzun süreli gecikmelerle karşılaşan hastalar, işlemlerinin daha hızlı çözülmesi nedeniyle sıklıkla acil servislere giderler. Yatan hasta servisleri tam kapasiteye ulaştığında acil servisler bu hasta yükünü taşımak zorunda kalır. Bu hastalar genellikle acil servis sedye alanlarının çoğunu işgal ederek gerçek acil bakım hizmetini sekteye uğratmış olur. Görsel kaynak: Habertürk Sağlık hizmetine “Erişilebilirlik”, sağlık sistemlerinin temel ilkelerinden biridir. Ancak bu erişilebilirliğin neredeyse %58-80'inin kilit ve çözüm noktası, tüm plansız sağlık bakım için varsayılan varış noktası ve acil servis hastalarının, ihtiyaç duyduklarında bakım alabilecekleri tek yer acil servisler olmuştur​1​. Araştırmalar, acil servislerin karşı karşıya olduğu dizginlenemeyen talebin, zayıf birincil bakım erişilebilirliğinden, artan hasta karmaşıklığından, yönetilmeyen kronik hastalıkların artan yükünden, doktor ve hemşire kadrosu eksikliğinden ve hastaneye yatırılan hastalar için hastane yatağı eksikliğinden kaynaklandığını doğrulamaktadır. Bu faktörlerin hiçbiri acil tıp etki alanına girmez. Peki, gerçekten düzeltilmesi gereken yer acil servisler mi? Acil tıp inancı, her hastanın sağlık endişesinin önemli olduğu ve hastaların durumlarından bağımsız olarak geri çevrilemeyeceğidir. İşte bu inancımız nedeniyle koşulsuz hizmet sunma çabalarımız, diğer alanlar için sihirli bir cümleyle sağlıkta erişebilirliği ele almalarına için yol açtı: "Acil servise git." Ancak, acil servisler diğer sağlık hizmetlerinin bıraktığı bakım boşluklarını doldurabilir ve aynı anda hızlı, yüksek kaliteli acil bakım sağlayabilir mi? Cevap hayır. Acil servisler çoğu hasta için yanlış yerdir. Acil servislerin aşırı ve uygunsuz kullanımı sistem maliyetini artırır, bakım kalitesini düşürür ve personeli tüketen kaotik çalışma ortamları yaratır. Acil servisler 1-6 saatlik karşılaşmalar için tasarlanmıştır. Acil ekipleri akut sorunlar ve hayati tehlikeler için eğitilir ve donatılır. Biz psikiyatrist, cerrah, geriatrist veya farklı alan uzmanı değiliz. Yüksek kalitede yatılı bakım, ruh sağlığı müdahalesi, kronik hastalık yönetimi,

Renal kolik acillerimizde sıklıkla karşılaştığımız gürültülü tablolardan biri. Çoğu zaman basit bir analjezijik sonrası rahatladıktan sonra taburcu edilen hastalardan bahsediyoruz. Ancak ağrısı rahatlamayan, idrar çıkışında ciddi azalma, gross hematüri, ateş vs gibi ek şikayetleri olan hastalarda durum komplike olmaya başlayabiliyor. Nöbetlerimde bana da sıkça sorulan bir soru olduğu için; bu hastalarda ne zaman görüntüleme yapmamız gerekir, hangi görüntüleme yöntemini tercih edelim ve ne zaman kontrast madde verilmesi gerekir gibi sorulara bu yazıda cevap vermeye çalışacağım. Renal Kolik Nedir? Akut renal kolik veya böbrek ağrısı, tipik olarak  böbrek bölgesinde ortaya çıkan, karın ön duvarı ve kasık ve testise doğru yayılan ani başlayan şiddetli ağrıyı ifade eder. Genellikle idrar akımının engellenmesi sonucu ortaya çıkar ve sıklıkla bulantı kusma ile birliktedir. Böbrek ağrıları çoğunlukla üreter tıkanıklığı sonucu ortaya çıkan ciddi ağrılardır. Kolik tarzı ağrı, künt ağrılardan farklı olarak periyodik şekilde gelir, genellikle bulantı kusma eşlik eder. 15-45dk kadar sürebilen bu ağrı dinlenme ile hafiflemez. Renal taşlara bağlı ağrı böbrek bölgesinde ağrıya neden olurken üreterdeki taşlara bağlı oluşan ağrılar testislere kadar yayılım gösterebilir. Renal kolik ayırıcı tanılar? Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda çok sayıda potansiyel olarak hayatı tehdit edici ayırıcı tanıları düşünmemiz gerekiyor. Abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu en ölümcül tanılar iken kadınlarda over erkeklerde testis torsiyonu, ektopik gebelik, renal ven trombozları, retroperitoneal kanamalar, iliopsoas apseleri gibi bir çok ciddi tanı da ön tanılar arasında unutmamamız gereken durumlardır. Hayatı Tehdit Edici Hayatı Tehdit Edici OlmayanAbdominal aort anevrizmasıBasit renal kistlerAort DiseksiyonuKas-iskelet sistemi ağrılarıRenal ven trombozlarıAkut pyelonefritRenal enfarktlarHepatitisRenal malignitelerZona zosterPulmoner embolizmPeptik ülserAkut apandisitDivertikülit / KolitFlank bölgesi ağrısı ayırıcı tanıları Görüntüleme yapalım mı? Flank bölgesinde ağrı ile başvuran ve nefrolitiazis düşündüğümüz her hastada görüntüleme yapmamız gerekmiyor. Peki hangi durumlarda görüntüleme yapmalıyız? Eşlik eden bir idrar yolu enfeksiyonu varlığı, 50 yaşından büyük ve nefrolitiazis öyküsü olmayan hastalar, tekrarlayan veya dirençli ağrısı olan hastalar, klinik olarak nefrolitiazise tam uymayan hastalar, renal transplant öyküsü olan, tek böbreği olan, renal yetmezlik öyküsü olan hastalarda görüntüleme yapmayı düşünmeliyiz. Hangi görüntüleme yöntemi? Flank bölgede ağrı şikayeti ile acil servise başvuran hastalarımızda öncelikle bahsettiğimiz hayatı tehdit edici ön tanılarımızı ekarte etmemiz gerekiyor. Anamnez, fizik muayene ve risk değerlendirme araçlarımız ile bu tanıları değerlendirdikten sonra eğer ön tanımız nefrolitiazis ise görüntüleme yöntemimiz büyük olasılıkla tomografi veya usg'den biri olacaktır. Hangisini ne zaman tercih edeceğimiz, avantajları-dezavantajlarını konuşacağız. Ancak öncelikle nefrolitiazis şüphesi olan hastalarımızda kullanabileceğimiz basit bir skorlama sisteminden bahsetmek istiyorum. Stone skoru Renal fonksiyonları normal olan ve böbrek taşı şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir skorlama sistemidir. Enfeksiyon bulguları olan, renal malignite, ürolojik cerrahi ve travma öyküsü olan hastalarda kullanılmaz. Stone skoru validasyon çalışmalarında hekim gestaltine üstün sonuçlar vermiştir.Yüksek stone skoru, alternatif tanı olasılığını %2'nin altına düşürür ve bu nedenle yüksek stone skoru olanlar, doğru klinik bağlamda, acil BT gerekmeden tedavi edilebilir.​1​ Stone skoru ; cinsiyet, ağrının süresi, bulantı-kusma varlığı ve hematüri varlığı değişkenleri ile hesaplanır. 0-13 arası puan toplanır; 0-5 arası düşük risk, 6-9 orta risk ve 10-13 puan yüksek risk olarak değerlendirilir. İleri yaşlı hastalarda,

iyi bildiğimiz bir ilacın alışık olmadığımız şekilde kullanımı ve olası yararları üzerine...

Giriş Herkese merhabalar. Bugünkü yazımızda sporcularda tanı koyma aşamasının oldukça dikkat gerektiren ancak tanı koyulduğunda etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir tanı olan sinoviyal plika sendromundan bahsedeceğiz. Biz acilciler tarafından sık bilinmeyen ancak ilgi çekici bir konu olduğunu düşünmem nedeniyle bu yazıyı kaleme aldım. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Sinoviyal Plika Sendromu Sinoviyal plika, patellanın sinoviyumu ile tibiofemoral eklem arasında yer alan bir membrandır. Plikalar esas olarak gelişimin embriyolojik aşamasında dizde oluşan mezenkimal dokudan gelişmektedir. Bu doku, medial ve lateral tibiofemoral kompartmanlar ve suprapatellar bursa olmak üzere 3 bölüme ayrılmaktadır. Genellikle fetal büyümenin 8-12. haftasında sinoviyal plikalar içe doğru kıvrılmaya başlar ve sonunda emilerek distal femoral ve proksimal tibial epifiz arasında tek bir boş alan bırakmaktadır. Ancak birçok kişide mezenkimal doku tamamen emilmez ve sonuç olarak diz eklemindeki kavitasyon eksik kalır. Sonuç olarak bu bireylerde diz eklemindeki sinoviyal membranın içe doğru kıvrımlarını temsil eden plikalar gözlemlenebilmektedir​1​. Sinoviyal plikaların elastik doğası tibiofemoral eklem kemiklerinin kısıtlama olmaksızın normal hareketine izin vermektedir. Ancak dizi bükmek ve düzeltmek gibi aynı diz hareketi çok sık tekrarlandığında ya da dizde bir travma olması durumunda bu plikalarda inflamasyon gelişebilmektedir. Bu da  dizin normal hareketlerini sınırlayan sinoviyal plika sendromu adı verilen bir patolojiye  neden olabilmektedir. Özellikle çocuklarda ve ergenlerde görülen bir sorun olan sinovyal plika sendromu   dizdeki normal bir yapının yaralanma veya aşırı kullanım nedeniyle diz ağrısı kaynağı haline gelmesiyle ortaya çıkmaktadır​2​. Spesifik olmayan ön veya ön medial diz ağrısı çeşitli diz patolojilerine işaret edebilmesi nedeniyle tanı koyma aşaması bazen zor olabilmektedir. Ancak diz ağrısının nedeninin  sinoviyal plika sendromu olduğu teşhis edildiğinde ise  doğru ve etkili bir  şekilde tedavi edilebilmektedir.  Diz eklemi içindeki plikaların anatomik yerleşimi Etyoloji ve Epidemiyoloji Sinoviyal plikaların diz eklemindeki varlığı çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak yaralanma ve inflamasyon  sebebiyle semptomatik hale gelebilmektedirler. Sinoviyal plika sendromu doğrudan travma veya darbe, künt travma, burkulma yaralanmaları, dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonu, artan aktivite seviyeleri, vastus medialis kasının zayıflığı, eklem içi kanama, osteokondrit gibi çeşitli durumların sonucu olarak gelişebilmektedir. Başlangıçtaki yaralanma iyileştiğinde hastalar bir süre semptomsuz kalabilir, ancak haftalar veya aylar sonra aniden diz önü ağrısı gelişebilmektedir​3​. Sinoviyal plika sendromu  terimi, suprapatellar, medial patellar, infrapateller veya lateral plikadaki bir inflasmayon veya yaralanmanın veya bunların bir kısmının kombinasyonunun neden olduğu ve diz ekleminin normal çalışmasını engelleyen bir diz patolojisini ifade etmek için kullanılmaktadır. Genellikle dizin aşırı kullanımının bir sonucudur ve bu nedenle bisiklete binme, koşma, takım sporları, jimnastik, yüzme ve kürek sporlarında görülenler gibi tekrarlanan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini içeren egzersizlerle uğraşan kişilerde sıklıkla görülebilmektedir. Sinoviyal plika sendromu genellikle her iki cinsiyetten insanları 10-30 yaş aralığında etkileyen bir dizi semptomu kapsamaktadır. Hastalar sıklıkla çömelme gibi patellofemoral yükleme aktivitesinde diz önü ağrısı,dizde tıkırtı sesi ve dizde patlama hissinden bahsetmektedirler​4​. Avrupa popülasyon çalışmalarında diz ağrısıyla başvuran hastalarda görülen sinoviyal plika sendromunun  prevalansında %3 ile %30 arasında değişen geniş bir değişkenlik görülmektedir ancak  çoğu çalışma yaklaşık %10'luk bir orandan bahsetmektedir​1,3​. Sinoviyal Plika Anatomisi Konumlarına göre sinoviyal plikalar suprapatellar, mediopatellar, infrapatellar veya lateral olarak sınıflandırılmakt...

Herkese güzel günler dinlerim. Bugün Süperior Mezenter Arter (SMA) Sendromu ile karşınızdayım. Peki nereden çıktı bu SMA sendromu? Bir önceki nöbetimde Acil Servisimize 22 yaşında erkek bir hasta bulantı-kusma şikayeti ile geldi. Hasta, son 1 haftadır ne yese bulantısının olduğunu ve bu yüzden oral alımının azaldığını ifade etti. Hastanın vital bulguları stabildi ve fizik muayenesinde başka bir ek bulgusu yoktu. Uygun kan tetkiklerini istedim. Hasta sonuç göstermeye geldiğinde, 2 gün önce de aynı şikayetlerle geldiğini kan tetkiklerinde bir şey çıkmadığından bahsetti. Güncel kan tetkiklerinde de yine bir patoloji olmayınca görüntüleme planladık. Hastanın biligasayarlı tomografisinde (BT); mide ve duodenum ilk parçası dilate görünümdeydi. "Ama ne ola ki" diye bir koşu kıdemlime gittim. Kıdemlimden aldığım cevap ile SMA sendromu da böylelikle hem hastanın tanısı hem de yazımızın konusu oldu. Tanım Öncelikle SMA Sendromu'nu açıklayacak olursak, SMA ve aortanın arasındaki mesafenin daralarak/kısalarak, duodenumun özellikle üçüncü parçasının kompresyonu sonucu oluşur. SMA sendromunu literatüre kazandıran kişinin ismini alarak Wilkie Sendromu, skolyoz ya da kalça cerrahilerinden sonra görüldüğü için Cast (Alçı) Sendromu ya da Aortomezenterik Duodenal Kompresyon Sendromu olarak da bilinir.  Anatomi Duodenumun üçüncü kısmı, aort ile SMA arasından geçer. Duodenum tipik olarak Treitz ligamanına tutunarak asılı kalan üçüncü lomber vertebra seviyesinde aortanın önünden geçer. Süperior mezenterik arter, aortun anterior kısmından L1 seviyesinde çıkar. Yağ ve lenfatik dokuyla sarılıdır ve dar bir açıyla mezenterin içine doğru uzanır. SMA ile aort arasındaki normal açı kısmen mezenterik yağ yastığına bağlı olarak 28 ila 65° arasındadır. ​1​ Aortomezenterik mesafe normalde 10 ila 28 mm'dir. ​2​ Aortomezenterik açının ölçümü (Kaynak: Radiopaedia) Patofizyoloji ve Etiyoloji Aortomezenterik mesafe ve açı belirli sebeplerden azalırsa duodenal kompresyona sebep olur. Ciddi kilo kaybında aortomezenterik alandaki yağ dokunun kaybıyla mesafe ve açı daralır. Bu yüzden özellikle anoreksiya nevroza gibi yeme bozuklukluğuna sahip kişilerde, hipermetabolizma durumlarında (yanık, madde kullanımı), malignite gibi kilo kaybıyla giden durumlarda görülme sıklığı artar. Bariatrik cerrahi, intestinal cerrahi, kalça operasyonu ve  özellikle skolyoz cerrahisinde omurganın düzeltilmesine bağlı açının daralmasıyla da görülmektedir. Ciddi travmalara bağlı da görülmektedir. Konjenital olarak da Treitz ligamanının kısa olması ya da anatomik olarak farklı lokalizasyonda olmasıyla da SMA sendromu görülebilir.  Bu sendrom her yaşta (ortalama yaş 23) görülebilirken sıklıkla gençlerde ortaya çıkar.​3​ Genellikle kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. ​3​ SMA Sendromu ve ilgili anatomik yapılar Semptomlar & Klinik Değerlendirme Bulantı, kusma, epigastrik ağrı, erken doyma ve yemek sonrası rahatsızlık, şişkinlik (karın şişkinliği) ve kilo kaybı gibi belirsiz ve spesifik olmayan semptomlar görülür. Semptomlar akut olarak gelişebileceği gibi daha yavaş veya kronik fazda da oluşabilir. Epigastrik ağrı, sırtüstü pozisyonda daha şiddetliyken pron pozisyonunda, sol lateral dekübit pozisyonda ya da diz-göğüs pozisyonunda azalır. Özellikle akut durumlarda ciddi duodenal obstrüksiyon, ciddi semptomlara ve mide dilatasyonlarına neden olur. Bunun aksine, kronik fazda tekrarlayan bulantı ve kusmalar yetersiz besin alımına yol açarak ciddi kilo kaybına ve dolayısıyla sendromun ağırlaşmasına neden olur. Laboratuvar tetkikleri genelikle normaldir. İnatçı bulantı kusmalarda elektrolit bozuklukları görülebilir. Laboratuvar tetkikleri genelde ayırıcı tanıda diğer tanıları ekarte etmek için gereklidir. Komplikasyonlar Teşhis koymak genellikle gecikir. Bu yüzden bazı komplikasyonlar görülebilir. En sık görülen komplikasyon, peptik asidin ve safra asidinin reflüsü ve yüksek intralüminal basıncın neden olduğu gastrointestinal hasardır.

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Derneği (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ Bu açıklamanın ilk bölümünü Faruk Danış'ın yazısından okuyabilirsiniz. Kalan kısmı ise bu yazıda özetleyeceğiz, iyi okumalar. Asemptomatik Hastada Kan Basıncı yüksekliği Asemptomatik yatan hastada kan basıncı (KB) yüksekliği, hipertansif acil durumdan çok daha yaygındır. Fakat bu ortamda KB'yi yönetmek için en uygun stratejiler belirsizliğini korumaya devam etmektedir. Veri eksikliğine rağmen, bu durumlarda tedavi uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi; vital bulgu alarmları, otomatik klinik karar uygulamaları, hemşirelik bildirimleri ve belirli bir eşiğin üzerindeki KB ölçümleri için standartlaştırılmış lüzum halinde order setleri gibi sağlık sistemi faktörlerinden etkilenebilir. Örneğin, lüzum halinde (LH) parenteral antihipertansif orderlar, gece konsultasyonlarından kaynaklanan rahatsızlıkları en aza indirmek için kullanılabilir. Bu uygulama, gece boyunca antihipertansif ajanların gereksiz yere uygulanmasına yol açabilir ve potansiyel olarak sabah kan basıncını oral antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltacak kadar düşürebilir. Sonuç olarak, akşam KB değerleri daha yüksek çıkabilir, bu da geceleri tekrarlayan yüksek KB paternine ve genel KB değişkenliğinin artmasına katkıda bulunabilir. Genel olarak, yatan hasta asemptomatik yüksek KB'sini tedavi etmek için LH antihipertansif ilaç orderlarından kaçınmak akıllıca olacaktır. Yataklı servisler, acil serviste KB'si belirgin şekilde yüksek olan hastaların, hasta naklinden önce KB'lerinin daha "kabul edilebilir" seviyelere düşürülmesini isteyebilir; bu, kurumsal politikalarla pekiştirilebilecek bir uygulamadır. Bu tür politikalar, iyi niyetli olsa da asemptomatik KB yüksekliğinin yatan hastalarda rutin olarak tedavi edilmesi kültürünü devam ettirebilir. Bu tedavilerin faydası olduğuna dair yeterli kanıtlar da yoktur. Bu bölümde, asemptomatik yüksek yatan hasta KB değerlerinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları hakkında bilgi vermek için mevcut gözlemsel kanıtları sunmadan önce genel en iyi uygulamaları özetleyeceğiz. Kan Basıncının Dikkatli Değerlendirilmesi ve Yatan Hastalarda Kan Basıncının Yükselmesinin Geri Döndürülebilir Nedenlerinin Belirlenmesi Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğini ele almanın ilk adımı, KB ölçümünün doğruluğunu teyit etmek ve geri döndürülebilir nedenleri değerlendirmektir. Yaygın yaklaşım, öncelikle KB ölçüm cihazının optimum çalışma koşullarında olduğundan ve yakın zamanda kalibre edildiğinden emin olmak için kontrol edilmesini içerir. Ancak, mevcut klinik talepler nedeniyle, yoğun klinik personeli için bu pratik veya gerçekçi olmayabilir. Bu nedenle, tüm KB ölçüm cihazlarının rutin olarak kalibre edilmesini ve iyi çalışır durumda tutulmasını sağlamak hastane yönetiminin ve tıbbi mühendislik departmanlarının görevidir. Daha sonra, KB ölçümünü klinik durumun izin verdiği ölçüde (örneğin, hastanın sırtüstü yatması yerine yatakta oturması) uygun teknik kullanarak tekrarlamak akıllıca olacaktır. Bunun için AHA'nın KB ölçümü için bilimsel açıklaması incelenebilir.​2​ Ardından, kanıtlar yüksek KB'nin geri döndürülebilir nedenlerinin belirlenmesini ve ele alınmasını desteklemektedir (Şekil 1). Akut stres, ağrı, anksiyete, uyku yoksunluğu ve diğer akut hastalıkla ilgili faktörler kan basıncını yükseltebilir. Aşırı intravenöz sıvılar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, uyarıcılar, kortikosteroidler veya yasadışı maddeler (örn. kokain, metamfetamin) gibi KB'yi potansiyel olarak artırabilecek ilaçları belirlemek için evde ve yatan hastalarda kullanılan ilaç listeleri ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir. Buna ek olarak, kalp debisini ve dolayısıyla kan basıncını etkilediği için kalp hızının yakından izlenmesi önemlidir.

Son yıllarda, enfeksiyon hastalıkları sahasında sürekli bir hareketlilik gözlemlenmekte. COVID-19 pandemisi ile mücadele ederken; diğer viral enfeksiyonların da ne denli önemli olduğu bir kez daha anlaşıldı. Gün be gün , adenovirüslerin neden olduğu enfeksiyonlar da giderek daha fazla dikkat çekiyor.

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ İki bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız yazımızın birinci bölümüyle karşınızdayız. ÖZET Son 30 yılda, ayaktan hasta bakımında yüksek kan basıncının (KB) tanı ve yönetimine rehberlik eden önemli miktarda yüksek kaliteli kanıtlar elde edilmiştir. Buna karşın, akut bakım ortamında yüksek kan basıncının yönetimine rehberlik edecek benzer kanıtların eksikliği, uygulamada önemli farklılıklara yol açmaktadır. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Yatan hastalarda KB yüksekliği yaygındır ve asemptomatik olarak ya da hipertansif acil durum olarak adlandırılan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Hipertansif acil durum akut hedef organ hasarını içerir ve yakından izlenen bir ortamda genellikle intravenöz antihipertansif ilaçlarla hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaçların başlatılması veya dozunun arttırılmasının risk-yarar oranı net değildir. Bu belirsizliğe rağmen, klinisyenler asemptomatik KB yüksekliği vakalarının yaklaşık üçte birinde oral veya intravenöz antihipertansif ilaçlar reçete etmektedir. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavi edilmesiyle ilişkili potansiyel zararları ortaya koymuştur ve bu da mevcut uygulamayı sorgulanır hale getirmektedir. Yatan hastalarda KB yüksekliğinin yaygınlığına rağmen, akut bakım ortamında KB yönetimini iyileştirmeye odaklanan çok az kılavuz veya konsensüs bildirisi bulunmaktadır. Bu nedenle, bu bilimsel bildiri mevcut kanıtları sentezlemeyi, mevcut kanıtlara dayanarak en iyi uygulama için öneriler sunmayı, hastaların yüksek KB'sinin (asemptomatik ve hipertansif acil) yönetiminde kanıta dayalı boşlukları belirlemeyi ve daha fazla araştırma gerektiren alanları vurgulamayı amaçlamaktadır. GİRİŞ Yüksek kan basıncı (KB), Amerika Birleşik Devletleri'nde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) için değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelmeye devam etmektedir. Yüksek kaliteli kanıtların büyük bir kısmı, ayaktan tedavi ortamında yüksek KB'nin tanı ve yönetimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, akut bakım ortamında yüksek KB'nin yönetimi için daha az veri mevcuttur. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste (AS) ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'nde akut bakım ortamında yüksek KB varlığı son derece yaygındır. Bir çalışmada, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları olsun ya da olmasın, yatan hastalarda KB yüksekliğinin hastane başvurularının %72'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir. Yatan hastalarda KB yüksekliği genel olarak 2 gruba ayrılabilir: asemptomatik KB yüksekliği ve hipertansif acil durum olarak da bilinen yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları ile birlikte KB yüksekliği. Hipertansif acil durumun zamanında tedavi edilmesi önerisi kabul görse de asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları konusunda daha az netlik vardır. Yaygın olmasına rağmen, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavisinin riskleri ve faydaları konusunda randomize çalışmalar bulunmamaktadır ve son gözlemsel çalışmalar potansiyel zararlara işaret etmektedir. TANIMLAR Şekil 1'de, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzu'nda yer alan hipertansiyon tanımıyla tutarlı olacak şekilde, hastalarda yüksek KB'yi (≥130 mm Hg sistolik KB [SBP] veya ≥80 mm Hg diyastolik KB [DBP]) tanımlamak için kullanılan terminoloji sunulmaktadır.

Değerli acilci.net okuyucuları bir yazımızda daha merhabalar Daha önce de acil tıp konularının dışına çıkıp farklı yazılar paylaştık. Bu yazılarımıza yeni bir yazı daha ekleme ihtiyacı hissettim. Akademisyen hayatına tam atılamamış olsamda var olduğunu hissettiğim bir konuyla karşınızdayım: Akademik Zorbalık…. İş hayatımızdaki zorbalık ve mobbing, onlarca yıldır sistematik bir çalışma ve endişe konusu olmuştur. Bu yazımda akademideki değişim arzumuzdan ilham alarak tıpta akademik zorbalık olgusunu, olayları kolaylaştıran faktörleri ve ortadan kaldırılması için gereken çabaları dile getirmeyi düşünüyorum. Çözüme katkı olabilecek dileklerimle istifadeli okumalar dilerim. Akademik Zorbalığın Doğası ve Yaygınlığı Akademik zorbalık, kişinin akademik üstünün sürekli ve aşamalı olarak düşmanca davranış ve kötü muamele sergilemesi olarak tanımlanmaktadır​1​. Bu, yetki istismarı olacağı gibi kariyer ilerlemesini ve büyümesini engellemek için manipülatif eylemler yoluyla astları hedef aldığı bir suistimal biçimi olarak görülebilir​2​. Zorbalık davranışları, genellikle isim takmayı, suçlamayı, toplum içinde utandırmayı, işe müdahaleyi, sessiz muameleyi içeren geniş bir sözlü ve sözsüz eylemler kapsamını kapsar ​3​ . Fikri mülkiyet ve yazarlık haklarının ihlali gibi eylemler akademik zorbalık olarak değerlendirilebilir​4​. Ayrıca, akademik ortamda öne çıkan bir endişe de, tek bir öğretim üyesinin görüşünün kişinin kariyeri ve itibarı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilmesidir. Bu nedenle, daha genç bireyler ve akademik kariyerinin başında olanlar özellikle savunmasızdır ​5​. Akademi, köklü hiyerarşi ve özel sistemi nedeniyle zorbalık riski yüksek bir alandır. Akademik bilimsel kurumlardaki lisansüstü öğrenciler ve doktora sonrası öğrenciler ( n = 2006) üzerinde yapılan küresel bir ankette  , yanıt verenlerin %84'ü akademik zorbalığa maruz kaldıklarını, %59'u tanık olduklarını ve %49'u istismarcı denetimin hem mağduru hem de tanığı olduklarını bildirmişlerdir​1​. Amerika Birleşik Devletleri'nde akademik tıp alanındaki kadın doktorlar( n  = 354) arasında yapılan bir başka anket, %85,3'ünün kariyerlerinde kötü muameleye maruz kaldığını, %92,5'inin erkeklerden ve %64,7'sinin kadınlardan zorbalığa maruz kaldığını ortaya çıkardı. Dikkat çekici bir şekilde, %61,5'i zorbaların doğrudan bir üst kıdemlisi olduğunu bildirmişlerdi​2​. Akademik zorbalığa maruz kalmanın veya buna tanık olmanın olumsuz kişisel ve psikolojik etkileri oldukça geniştir;kaygı, depresyon, duygusal tükenme ve tükenmişlik belirtileri özellikle yaygındır. Zorbalık aynı zamanda davranışları ve ilişkileri de olumsuz etkileyebilir. Örnekler arasında çalışma alanında olumsuz karşılık alınması, motivasyonun azalması, aile alanına müdahalesi, önlenebilir tıbbi hatalar ve doktorun yanlış akademik uygulamaları ve/veya eğitimi terk etmesi sayılabilir ​6​. Dahası, akademik organizasyon düzeyinde, zorbalık kültürleri sıkıntılı bir çalışma ortamına neden olur; bu da işe alım, bilimsel dürüstlük, eğitim kalitesi ve bilgi aktarımı ve akademik araştırma ortamının itibarını olumsuz yönde etkileyebilir​7​. Bu etkiler, bir bütün olarak akademinin anlamını ve canlılığını tehdit eden zorbalığın çok yönlü olumsuz etkisini vurgulamaktadır. Akademik Zorbalığın Örgütsel ve Sosyal Nedenleri Akademik zorbalık olayları, akademik çalışma ortamının politik, ekonomik ve sosyal özellikleri tarafından kolaylaştırılmaktadır ​7​. Akademik kurumların aşırı iş yükü, eğitim desteği veya ilgi eksikliği ve kurumsal karar alma süreçlerine katılım konusunda minimum fırsatlara sahip olduğu biliniyor. Hatta bazı otoriteler akademik kariyer deneyimini, yalnızca en dirençli olanın direnebildiği ve başarıya ulaşabildiği, en uygun olanın hayatta kalması olarak tanımlamaktadır.​8​ Akademik dünyanın rekabetçi doğası zorbalığın bir başka güçlü motivasyon kaynağıdır. Bilim adamları ve klinisyen araştırmacılar, akademik terfi için bilimsel güvenilirliklerini artırmak amacıyla sıklıkla sıral...

Hoffa hastalığı, yağ yastığı sıkışması ve infrapatellar yağ yastığı sendromu olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, patella ile distal femoral kondil arasında infrapatellar yağ yastığının (IFP)  sıkışması sonrası ön diz ağrısıyla karşımıza gelebilen spor travmalarından biridir. Yağ yastığı, çoğunlukla travma ya da önceki cerrahinin neden olduğu inflamasyon, şişme, hipertrofi ve fibrozis ile karakterizedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu sıklıkla cerrahi yapılmadan konservatif yaklaşımla tedavi edilebilmektedir. Hastalar ve sporcular konservatif tedaviye yanıt alamadığı durumlarda ise , IFP'nin kısmi artroskopik rezeksiyonu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır.  Bu yazımızda yine sporcularda sık görülen ancak biz acilcilerin çok fazla bilgi sahibi olmadığını düşündüğüm Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromundan bahsedeceğiz.  Giriş Ön diz ağrısı, özellikle aktif harekette bulunan insanlarda gözlenen diz ekleminin ön bölgesindeki ağrıyı ifade etmektedir. Bir semptom olmasına rağmen, yaygın olarak ön diz ağrısı sendromu ve patellofemoral ağrı sendromu olarak isimlendirilmektedir​1​. Sıklıkla ön diz ağrısının nedenleri kondromalazi, yağ yastığı sendromu, sinovya patolojileri, retinakula, eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondillerin patolojileri olarak sıralanabilmektedir​2​.  Diz eklemi içinde birçok iyi tanımlanmış yağ yastığı mevcut olup bunların her biri eklem kapsülü dışta, sinovyal membran ve eklem boşluğu içte olacak şekilde yani intrakapsüler ama ekstrasinovyal olarak konumlanmaktadırlar. Diz ekleminin ön bölümünde ise anterior suprapatellar (kuadriseps), posterior suprapatellar (prefemoral) ve infrapatellar (Hoffa) olmak üzere üç yağ yastığı bulunmaktadır​3​.  Ön diz yağ yastıkları anatomisi: Kırmızı-anterior suprapatellar, Mavi-posterior suprapatellar, Sarı-Hoffa(infrapatellar) 1904 yılında Alman bir cerrah olan Albert Hoffa tarafından infrapatellar yağ yastığını travmatik ve inflamatuvar değişikliği olarak tanımlanan Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, infrapatellar yağ yastığının aslında oldukça sık görülen bir hastalığıdır. Aynı klinik semptomlar için birçok değişik isimlendirme yapıldığından tanı koyma aşamasında zorluk yaşanmakta olup ilgili patoloji hakkında yeterince bilgi sahibi olunamamıştır​4​.  Hoffa yağ yastığı anatomik bölge Etyoloji İnfrapatellar yağ yastığı yaralanması genellikle tek bir travmatik olay veya künt darbeye bağlı tekrarlayan mikrotravmalarda, ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olan yaralanlamalarda,  patella çıkığı veya dizde burkulma sonucu gelişebilmektedir​5​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu genellikle koşucularda, bisikletçilerde ve askeri personellerde daha sık görülebilmektedir. IFP,  nosiseptif Tip IVa içermeyen sinir uçları ve P maddesi tarafından hedeflenen lifler tarafından gerçekleştirilen innervasyonu nedeniyle güçlü bir ağrı kaynağı olabilmektedir​6​. P maddesi vazodilatasyona neden olup bağışıklık hücrelerinin toplanmasını teşvik etmektedir ve doku içinde ödem gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilmektedir. Bu inflamatuar süreç kalınlaşmaya ve fibrozise yol açarak IFP'nin elastik özelliklerinin kaybına neden olmaktadır​1​. Takip eden fizyopatolojik süreçte skar dokusu yavaş yavaş birikir ve interkondiler çentik ve trokleaya çarparak tam ekstansiyona kadar mekanik ve/veya ağrılı bir engele yol açabilmektedir​1​. Epidemiyoloji Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun epidemiyolojisi hakkında yeterli miktarda bilgiye sahip değiliz. İnsidansın düşük olması, durumun teşhisindeki zorluktan ve konservatif tedaviyle yeterli şekilde tedavi edilme eğiliminden kaynaklanıyor olduğu düşünülmektedir​7​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun diz artroskopisi yapılan hastaların yalnızca %1'inde mevcut olması da göz önünde bulundurulduğunda görüntülemeyle eksik tanı konulduğu düşünülmektedir​8​. Patofizyoloji Akut yaralanma,

Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesine kaldığımız yerden devam edeceğiz . Tanısal Testler Radyolojik Testler Birçok geriye dönük acil servis çalışması, boğulma vakalarında ilk göğüs röntgeninin arteriyel kan gazı seviyeleriyle uyumlu olmadığını göstermiştir. Yatan hastalarla yapılan bir çalışma, akut akciğer hasarı veya ARDS gelişenlerin ilk saatlerde anormal göğüs röntgeni bulgularına sahip olduğunu, ancak acil servise varışta bu bulguları göstermediklerini bulmuştur.​1​ Beyin bilgisayarlı tomografi (BT), boğulma hastalarında anoksik beyin hasarını değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak yapılan geriye dönük çalışmalar, başlangıçta normal BT'nin prognostik değeri olmadığını göstermiştir.​2​ Tavsiye: Arteriyel kan gazı ölçümleri veya sonuçlarla uyumlu olmadığı için başlangıçta rutin göğüs röntgeni önerilmiyor. Röntgenler, başvuruda prognozu belirlemek için değil; hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmek için yararlı olabilir. Boğulma hastasında başvuruda rutin beyin BT önerilmiyor, çünkü normal BT'nin prognostik değeri yoktur. Bilinci açık boğulma hastasında nörogörüntüleme, klinik durumda bir değişiklik olmadıkça önerilmez. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt. Laboratuvar Testleri 1960'larda yapılan köpek çalışmaları, tuz, klor ve tatlı su boğulması ile ilişkili olarak klinik olarak önemli hemodilüsyon ve kırmızı kan hücresi yıkımının varlığını ortaya koymuştur.​3,4​ Bu çalışmalar, uyuşturulmuş köpeklere insan boğulma hastaları tarafından tipik olarak aspirasyon edilen 1 ila 3 mL/kg−1'den çok daha fazla, 44 mL/kg−1'e kadar sıvı verilmesine dayanmaktadır. Elektrolit anormallikleri ve hemodilüsyon, en az 11 mL/kg−1 verilen köpeklerde oluşmuştur. Ancak, klinik olarak önemli elektrolit veya hematolojik anormallikleri tanımlayan bir çalışma bulunmamıştır. Bu da başlangıç tedavisini yönlendirmede veya prognoz bilgisi sağlamada sınırlılık gösterebilir. Bilinç durumu değişmiş veya bilinç düzeyi azalmış hastalarda, hipoglisemi veya zehirlenme gibi boğulma olayına neden olabilecek alternatif nedenler için laboratuvar değerlendirmesi faydalı olabilir. Semptomatik hastalarda arteriyel kan gazı analizi, solunum resüsitasyonunu yönlendirmede yardımcı olabilir. Tavsiye: Boğulma hastasında tam kan sayımı veya elektrolit testlerinin rutin kullanımını önerilmiyor. Hipoksemi veya solunum sıkıntısı belirtileri (örneğin, siyanoz, düşük oksijen saturasyonu, taşipne, kalıcı taşikardi) olan hastalarda arteriyel kan gazı testi, solunum müdahalelerini yönlendirmek için endikedir. Resüsitasyona yanıt vermeyen veya başlangıçta boğulma nedeni bilinmeyen hastalarda, bilinç durumu değişikliği nedenlerini veya tetikleyici olayları araştırmak için laboratuvar testleri düşünülmelidir. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt. Diğer Tedaviler Antibiyotikler Aspirasyonla meydana gelen suyun içinde bulunan mikroorganizmalar, pnömoniye neden olabilir. Ancak, bugüne kadar yapılan çalışmalar, boğulma hastalarında empirik antibiyotik uygulamasının fayda sağladığını göstermemiştir. Bunun bir kısmı, boğulma ile ilişkili pnömonide bulunan mikroorganizmaların atipik bakteriler veya mantarlar olması ve genellikle standart empirik tedavilere dirençli olmaları nedeniyle kaynaklanabilir. Küçük miktarlarda suyun bile aspirasyonu, göğüs röntgeninde pnömoniyi taklit edebilecek anormalliklere neden olabilir.​5,6​ Boğulma olayının psikolojik travması ve hipoksemi, lökositoz ve hava yollarındaki suyun neden olduğu iltihap ve tahrişten kaynaklı ateşe ortaya çıkabilir. Bu durum, iltihaplı ve enfeksiyöz pnömoniti ayırt etmeyi zorlaştırır.​7​ Antibiyotik uygulaması kararı, başlangıç resüsitasyonundan sonra alınmalı ve ideal olarak beklenen balgam veya endotrakeal aspirat bakteriyel kültür, kan kültürleri veya idrar antijen testlerine dayandırılmalıdır. Ancak, bu testlerin doğada mevcut olmaması nedeniyle,

Hayat kurtarmak sadece bir hastanede veya bir muayenehanede gerçekleşmez. Bazen günlük işinizden çıkıp doğaya adım attığınızda canlanmanız gerekebilir veya sınırlı kaynaklara sahip bir konumda/durumda acil bir durumu tedavi etmeye hazırlanmanız anlamına gelebilir. Wilderness Tıp Derneği​1​ (Wilderness Medical Society) ve kılavuzlarının amacı; çölde, denizde, dağlarda, uzayda ve her türlü arazide, her türlü ortamda hasta tedavi etmeye hazır olabilmemiz için çalışmaktır. Wilderness Tıp Derneği (WMS), Kaliforniya, Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Paul Auerbach, Dr. Ed Geehr ve Dr. Ken Kizer tarafından 15 Şubat 1983'te kuruldu. Bu dernek, doğadaki tıbbi sorunlarla ilgilenen en büyük uluslararası kar amacı gütmeyen üyelik kuruluşudur. Özellikle, "sabit veya geçici coğrafi zorlukların tıbbi bakımı sınırladığı veya değiştirdiği alanlarda sunulan tıbbi bakım" konusunda uzmanlaşmıştır. Ayrıca, Wilderness & Environmental Medicine Journal, Wilderness Medicine Magazine ve Wilderness Medicine Klinik Uygulama Kılavuzları gibi yayınlar da sunmaktadır. Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesini inceleyeceğiz. Giriş Her yıl dünya genelinde yaklaşık olarak 236,000 ölüm boğulmaya atfedilir, ancak bu rakamın gerçek ölüm sayısını eksik yansıttığına inanılmaktadır. Boğulma, özellikle gençleri etkilemekte olup; hastalar, aileler ve toplum için derin kişisel, duygusal ve mali sonuçlar doğurabilir. Bu kılavuzların temel amacı; tedavi ve önleme yoluyla boğulma ve ortaya çıkardığı yükü azaltmaktır. Kabul edilen boğulma terminolojisinin yanı sıra; acil tıbbi bakım ortamlarında ve hastane dışı ortamlarda, özellikle doğada, boğulma hastalarının akut bakımıyla ilgili literatürün incelenmesi ve değerlendirilmesi ele alınmaktadır. Kılavuzda yazarlar, önerilerde bulunmak için az veya belirsiz kanıtların bulunduğu durumlarda, bir doğa ve acil tıp uygulayıcıları panelinin deneyim ve bilgisine dayanmışlar. ​2,3​ Yöntem 2018 ile 2022 arasında PubMed, MEDLINE ve Google Scholar'da her konuya uygun anahtar kelime aramaları kullanılarak belirlenen makaleler incelenip, rasgele kontrollü denemeler, gözlemsel çalışmalar, vaka serileri ve derleme makaleler değerlendirilerek kanıtlar değerlendirilmiş. Tam metni alınamayan özetler hariç tutulup; ilgili çalışmalar bulunamadığında, öneriler panelin klinik deneyimine dayandırılmış.​4​ Terminoloji Boğulma, "sıvı içinde batma veya suya daldırma sonucu solunum bozukluğu yaşama süreci"​3​ olarak 2002 Dünya Boğulma Kongresi tarafından tanımlanmıştır. Bu tanım, ölümcül olmayan boğulma (morbidite olan ve olmayan) ve ölümcül boğulma olmak üzere üç sonuca izin verir. "Daldırma", hava yolunun suyun üstünde olduğu durumu ifade ederken, "batma", hava yolunun suyun altında olduğu durumu ifade eder.​5​ Soğuk suya daldırma hipotermiye yol açabilir (ve sadece su sıçraması yoluyla yeterli hava yolu maruziyeti kalma durumunda boğulma olabilir), ve herhangi bir su sıcaklığında batma boğulmaya yol açabilir. Standart boğulma tanımını anlayarak ve kullanarak ve yanlış terimlerden kaçınarak, tıp uygulayıcıları arasındaki iletişim daha tutarlı hale gelmiştir. Epidemiyoloji Dünya genelinde boğulma için en yüksek risk grubu 1 ila 4 yaş arası çocuklarken; takip eden en yüksek risk grubu ise doğal su kaynaklarında olan ergenler ve genç yetişkinlerdir. Dünya genelindeki boğulma ölümlerinin %90'dan fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Uluslararası düzeyde, ölümcül olmayan boğulma yükünün tahmini daha zordur çünkü birçok hasta hastane başvurusu yapmayabilir.​2​ Boğulan Hastanın Kurtarılması Hastaya Ulaşmak Kurtarıcı güvenliği, kurtarma operasyonlarının kritik bir önceliğidir. Su ortamlarında kurtarma yapabilmek için gerekli beceriler, eğitim ve fiziksel yetenekler önemlidir. Su ortamlarının çeşitliliği, farklı ekipman ve eğitimi gerektirir.

Acil serviste kritik bakının vazgeçilmez bir parçası; Mekanik ventilasyon. Özellikle yoğun bakımlar da doluysa mekanik ventilasyon uygulanan bu hastaların takibini belli bir süre boyunca biz Acil Servislerimizde yapıyoruz. Acil serviste mekanik ventilasyon yönetimini sitemizden okuyabilirsiniz. Tabi ki mekanik ventilasyon kurtarıcı olabildiği gibi çeşitli potansiyel tehlikeler de barındırabiliyor. Her tedavinin kompikasyonu olduğu gibi, mekanik ventilasyon da etkin kullanılmazsa akciğer üzerindeki hasarıyla mortalite ve morbiditeye katkı sağlayabilir. Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı (Ventilator-induced Lung Injury-VILI), mekanik ventilasyonun neden olduğu veya ağırlaştırdığı akut akciğer hasarıdır ​1​. Ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı kritik hastaların morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir. Mekanik ventilasyon potansiyel olarak hem normal hem de hastalıklı akciğerlere zarar verebilir. Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (Ventilator-associated Lung Injury-VALI), akciğer hasarının ventilasyona bağlı olduğu düşünüldüğü ancak bunun kanıtlanmasının zor olduğu durumlarda kullanımı uygun bir tanım. Kanıtlanabilirse, VILI terimi kullanılır. Ancak günlük kullanımda kanıttan bağımsız olarak da VILI ve VALI birbiri yerine kullanılmaktadır. Mekanik ventilasyonda olan yaklaşık 4 hastadan 1'inde VALI gelişir; ARDS hastalarında risk muhtemelen bu oran daha da yüksektir. VALI, normal olan akciğerlerde ortaya çıkabilirken, var olan ARDS'yi de kötüleştirebilir. Mekanik ventilasyonun neden olduğu akciğer hasarı; 1952 yılında çocuk felci salgını sırasındaki araştırmalarla konuşulmaya başlanmıştır. 1967 yılında, mekanik ventilasyon uygulanan ve akciğerlerinde yaygın alveolar infiltrasyon ve hiyalin membran oluşumu görülen hastaların post mortem akciğer patolojisini tanımlamak için “solunum cihazı akciğeri” terimi geliştirilmiştir ​2​. Patogenez Alveoler aşırı gerilme (volutravma), barotravma, atelektravma ve biyotravma mekanik ventilasyon sırasında VALI'nin temel mekanizmalarıdır. Alveoler hasar, yüksek alveolar geçirgenliğe, interstisyel ve alveolar ödeme, alveoler hemorajiye, hiyalin membran oluşumuna, fonksiyonel surfaktan kaybına ve alveolar kollapsa neden olur. Barotravma: Yüksek transalveolar basınçtan dolayı alveoler rüptür oluşmasıdır. Ekstra alveolar dokuya hava sızıntısı, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperiton ve deri altı amfizemi gibi durumlara neden olur. Alveolar aşırı gerilme (volutravma): Volutravma, akciğer birimlerinin artan transpulmoner basınçla aşırı gerilmesinden kaynaklanan nonhomojen akciğer hasarını temsil eder. Transpulmoner basınç 30 cmH2O'yu aştığında hücre membranın gerilmesiyle(strain) ve stresiyle oluşur. Strain: inspirasyon sırasında alınan gaz hacminin, havalandırılan akciğerin hacmine oranı olarak tanımlanabilir. Yapılan hayvan çalışmalarında, yüksek havayolu basıncından ziyade yüksek tidal hacimlerin akciğer hasarına neden olduğunu gösterilmiştir ​3​. ARDS dışındaki nedenlerle entübe edilen hastalarda yüksek tidal hacimlerden kaynaklanan aşırı gerilmenin de VALI riskini arttırdığı saptanmıştır ​4​. Alveollerin aşırı gerilmesi için her zaman büyük tidal hacimler gerekli değildir. Heterojen konsolidasyon veya atelektazik akciğerde, her solukta orantısız bir hacim açık alveollere iletilir bu da bölgesel alveolar aşırı gerilmeye ve VILI'ye neden olabilir ​5​. Atelektotravma: Sürfaktan disfonksiyonu ve akciğerin sıvıyla birikmiş bölgelerinin ağırlığı atelektaziye katkıda bulunur. Ventilasyon sırasında bu tür atelektatik olan fakat yeniden kullanılabilir akciğer bölgelerinin döngüsel olarak açılması ve çökmesi, atelektotravma olarak adlandırılan akciğer hasarına katkıda bulunur. Hayvan deneylerinde, her bir solunum döngüsünde atelektatik alveollerin açılıp kapanmasının, yırtılma stresi kuvvetleri nedeniyle komşu atelektatik olmayan alveollere ve hava yollarına zarar verdiği görülmüştür ​6​. Bu mekanizmayı önlemekte en önemli olan parametre,

TANIM Adrenal yetmezlik, adrenal bezlerin hormon üretimindeki yetersizlikle sonuçlanan klinik durumdur. Adrenal kriz ise, bu hormonların eksikliğine bağlı olarak akut şekilde gelişen ve erken teşhis edilip agresif bir şekilde tedavi edilmezse ölümcül olabilen, acil klinik bir durumdur. Hastaların öyküsünde; sıklıkla ameliyat, enfeksiyon, yanık, sepsis, travma, metabolik veya kardiyovasküler olay gibi stresin arttığı tetikleyiciler  bulunur. Klasik olarak intravenöz sıvılara ve vazopressörlere dirençli şiddetli hipotansiyon şeklinde prezente olur (Şekil 1).​1​ Bu konuyla ilgili İbrahim Sarbay tarafından yazılmış vaka sunumu ve Ddxof algoritmasına buradan ulaşabilirsiniz.   PATOFİZYOLOJİ Anatomi Adrenal bezler retroperitoneal organlardır, böbreklerin üzerinde yerleşim gösterirler. Adrenal korteks ve adrenal medulla olarak iki kısımdan oluşur. Adrenal medullada katekolaminler üretilir. Adrenal kortekste ise mineralokortikoidler (zona glomerulozada), glukokortikoidler (zona fasikulatada) ve androjenler (zona retikulozada) üretilir (Şekil 2). Sınıflandırma Adrenal yetmezlik sorunun kaynaklandığı yere göre sınıflandırılır (Şekil 3). Primer Adrenal Yetmezlik: Adrenal kortekse özgü hastalıklardan kaynaklanır. Çocuklarda primer adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni klasik konjenital adrenal hiperplazidir. Santral Adrenal Yetmezlik: Adrenokortikotropik hormonun (ACTH) kortizol üretimini uyarmaması ile karakterizedir. Santral adrenal yetmezlik, ACTH üretimini bozan hipofiz hastalığından (sekonder adrenal yetmezlik) veya hipotalamustan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) salınımındaki bozukluklardan (tersiyer adrenal yetmezlik) kaynaklanabilir. En yaygın neden, hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni baskılayan kronik, yüksek doz glukokortikoid tedavisinin aniden uygunsuz şekilde kesilmesidir. 2 haftanın üzerinde günlük 5 mg prednizona eş değer steroid kullanımından sonra dozun azaltılarak kesilmesi gerekir. Aldosteron sıvı ve elektrolit dengesinden sorumlu esas hormonlardan biridir. Kortikosteroidler daha çok karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasından sorumludur. Ayrıca glukokortikoid eksikliği, anjiyotensin I ve norepinefrine karşı vasküler yanıtın azalmasına, renin substratının sentezinin azalmasına ve prostasiklin üretiminin artmasına sebep olarak hipotansiyona katkıda bulunur.​2​ Kortikosteroidlerin temel üretimi hipotalamohipofizier aks üzerinden CRH ve ACTH hormonlarıyla düzenlenir. Mineralokortikoidlerin dengesi ise esas olarak böbreklerdeki reseptörlerle sağlanır ve Renin anjiotensin aldosteron sistemiyle yönetilir. Dolayısıyla primer adrenal yetmezlikte hem kortizol hem aldosteron eksikliği görülürken, santral adrenal yetmezlikte mineralokortikoid aktivitesi korunmuş olur.    ETİYOLOJİ Primer Adrenal Yetmezlik Otoimmün adrenalit (Adison hastalığı)İzole veya poliglandüler yetmezlikle görülebilir, HIV Enfeksiyonu (direkt etkileyebileceği gibi, dissemine sitomegalovirüs (CMV), tüberküloz, kriptokok, histoplazmozis, blastomikozis, toxoplazmozis veya pneumcystis pneumonia enfeksiyonları ile de etkileyeblir) Tüberküloz veya diğer dissemine enfeksiyonlar Metastatik kanserler (özellikle meme, akciğer) İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, hemokramtozis, amiloidozis) Konjenital (adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, ACTH direnci) Bilateral adrenalektomi İlaç toksisitesi (etomidat, ketokonazol, rifampisin)  Akut Durumlar Adrenal hemorajiMeningokoksemi ve diğer sepsis durumlarıAntikoagülasyon (heparin ve warfarin)Antikardiyolipin antikor sendromu Travma Santral Adrenal Yetmezlik Pitüiter Tümör (Primer veya metastatik) Pitüiter Cerrahi veya radyasyon Kronik steroid kullanımının ani kesilmesi İnfiltratif Hastalıklar (Sarkoidoz, eozinofilik granülom, tüberküloz) Travmatik beyin yaralanması Postpartum pituiter nekroz (Sheehan sendromu) Boş sella sendromu Akut DurumlarPitüiter apopleksi (pitüiter tümör içi kanama)Travmatik beyin ...

Miliaria, ekrin ter bezlerinin ve kanallarının tıkanmasıyla tetiklenen, ekrin terinin dermise veya epidermise geri akışına neden olan, sık görülen bir cilt hastalığıdır. Bu geri akış, cilt altında terle dolu kesecik oluşumunu içeren bir döküntü ile sonuçlanır. Bu cilt rahatsızlığa halk arasında isilik de denir. En çok yaz aylarında sıcak ve nemli iklimlerde görülür. Milarianın 3 ana türü kristalina, rubra ve profundadır. Bu tüler, klinik ve histolojik farklılıklara neden olan ter kanalının tıkanma derinliğine göre sınıflandırılır. Döküntü genellikle kendi kendini sınırlar ve tedaviden bağımsız olarak düzelir.

Merhabalar Ramazan Bayramı'nızı kutlar küçüklerimin gözlerinden yaşlılarımızın ellerinden öperim (-:Yaşlılarımız demişken; ekser olarak ihmal edilen ama bayram sabahı acile getirilen yaşlılarımızı unutmayalım diye güncel yayınlanan bir makaleyi genel olarak ve ülkemize de uyarlayarak sizlere iletmek istiyorum. Hayırlı bayramlar ve iyi okumalar dilerim. Acil Tıp Hizmet Sunumlarındaki Son Durum Maalesef tüm yaş gruplarında acil servis başvurularındaki büyüme, nüfus artışını aşıyor ve 2030'dan itibaren belirgin şekilde artacağı, artış oranının en yüksek oranda yaşlılarda olacağı tahmin ediliyor. 85 yaş ve üzeri kişilerin acil servis başvurularının 2010'da %100 olan başlangıç ​​seviyesinden 2030'da %236'ya, 2040'ta %402'ye ve 2050'de %574'e çıkacağı tahmin edilmekte.​1​ Yaşlı insanların acil bakım ihtiyaçları nispeten karmaşıktır ve daha uzun süreler gerektiriyor. Haliyle bu durum, daha yüksek ambulans kullanımı, daha uzun acil servis kalışları ve daha yüksek kabul oranları dahil kaynak gereksinimlerini oluşturmakta.​2​ İleri yaş ayrıca artan kırılganlık, artan hastane kaynaklı komplikasyonlar, daha uzun süreli yatış süresi ve artan sağlık bakım masraflarını doğurmakta. ​3​ Acil Servis talebinde öngörülen değişiklikler, sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğini korurken yaşlı insanların ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için sağlık politikasının, finansman araçlarının, klinisyen eğitiminin, iş gücünün ve bakım modellerinin acilen gözden geçirilmesini zorunlu kılmaktadır ve bu bütün sağlık camiası için bir eylem çağrısıdır. Sağlık sistemleri yöneticileri ve politika liderleri: Bir eylem çağrısı Gelişmiş ülkelerdeki sağlık sistemleri liderleri, Uzun Vadeli Sağlık Reformları Yol Haritasında özetlenen reformların uygulanmasını hızlandırmalıdır. Sağlıklı uzun yaşamı ve sağlık sektörünün sürdürülebilirliğini destekleyen reformlara öncelik verilmelidir: 1. Değer ve ihtiyaç temelli sağlık finansmanı, aşağıdakilere yönelik esneklik sağlar: Kanıta dayalı, yenilikçi bakım modellerini teşvik edin Düşük değerli bakıma yatırım yapmayın 2. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlanmasında pratisyen hekimlerin merkezi rolünü kabul edin ve birinci basamak hizmetini giderek parçalayan modellere yatırım yapmayın 3. Bakım ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek amacıyla sistemler arasındaki arayüzleri optimize etmek için veri sistemlerinin hastaneler, yaşlı bakımı ve Ulusal Engellilik Sigortası Programı genelinde entegrasyonu 4. Aşağıdakiler aracılığıyla sağlıklı yaşlanmayı desteklemek ve engellilikten uzak yaşam yıllarını en üst düzeye çıkarmak: Birincil önleme ve sağlık okuryazarlığı yatırımı Zamanında ve uygun fiyatlı birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik Kanıta dayalı kronik hastalık yönetiminin ve ileri bakım planlamasının teşvik edilmesi 5. Hastane doluluğu ve verimlilik tedbirlerinin uygulanması yoluyla ihtiyaçla orantılı yatırımın sağlanması ve mevcut hastane yatağı kullanımının iyileştirilmesi için sermaye altyapısının ve hastane yataklarının nüfus yaşlanma modellerine göre değerlendirilmesi. 6.Sağlıklı yaşlanma, yaşlıların akut bakımı ve sağlık sistemlerine yönelik araştırma yatırımlarına öncelik verilmesi Acil Servis liderleri ve klinisyenler: Bir eylem çağrısı Acil servisleri ve acil servis klinisyenlerini nüfusun yaşlanmasına hazırlama stratejisi önemli olmasına rağmen, yaşlılara yönelik yetersiz acil servis bakımı, gelişmiş dünyadaki acil servis hastaları için belgelenmiş bir sorundur. ​4​ Yaşlı insanlara yönelik yetersiz bakım, terapötik nihilizm, bunun sonucunda ortaya çıkan önlenebilir zarar ve artan hastanede yatış süresi, tüm acil servis hastalarına yüksek kaliteli, güvenli bakım sunma yeteneğimizi azaltıyor. Acil servis liderleri ve klinisyenlerin tümü, yaşlı kişilerin acil servis bakımında bir en uygun kültürü yaratma mücadelesine sahip olmalıdır; bunlar arasında aşağıdakiler yer almaktadır: Yaş ayrımcılığını ve bunun yaşlı insanların acil ba...

30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı. Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip gidemeyeceğini sorar. Acil servis hekimleri olarak birçok klinik durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları, anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım.. Giriş Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken, hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin uzmasına neden olabilir. IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz, semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir. Literatür Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20'ye yakın olduğunu belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi Kayıtları bu oranın %4,6'ya kadar düştüğünü belirtmektedir.​1–3​ Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization (WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila 72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde görülür.​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana gelmektedir.​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini gerektirir.Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında tutulmasını önermiştir.​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir güncelleme, ölümlerin %2,5'inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş...

Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu'na buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım. Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu' olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır​1​. Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir.  Posterior impingement sendromunda ağrının lokalize olduğu bölge Etyoloji Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır​2​. Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi Risk Faktörleri Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır​3​. Kemik yapı anormallikleri Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır​3​.  Ayak bileği travması Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde),

Giriş Sekiz mart her yıl dünya genelinde Kadınlar Günü, hatta ortaya çıkış sebepleri nedeniyle Dünya Emekçi Kadınlar Günü olarak kutlanmaktadır. Her sene kırmızı bir karanfil alarak ya da kadınların öneminden bahsederek geçirdiğimiz 8 Mart'ın trajik tarihine bakacak olursak, 1857 baharına gitmemiz gerekir. New York'ta bir tekstil fabrikasında 8 Mart 1857'de, tarihte (kayıt altına alınmış) kadınlar tarafından düzenlenen ilk örgütlü grev gerçekleşmiştir.​1​ Bu grev sırasında çıkan yangın sonucunda 129 işçi hayatını kaybetmiştir. 1917'de ise Rusya'da Gregoryen takvime göre 23 Şubat, Jülyen takvimine göre ise 8 Mart'ta, çarlık rejimine karşı yapılan ayaklanmalar sonucu bir araya gelen kadınlar; yine kadınlar, ön saflarda bulunmuştur.​2​ Kadınlar günü olarak kabul edilen 8 Mart ise, tarih olarak; 1910'da Uluslararası Çalışan Kadınlar Konferansı'nda oybirliğiyle kabul edilmiş ve 1970'lerde de Birleşmiş Milletler tarafından resmen kabul edilmiştir.​3​ Tüm bu olayların temelinde; kadın olmanın başlı başına farklı olduğunun düşüncesi yatmaktadır. Sadece sosyal ve iş yaşamında değil, tıbbi olarak da tarih boyunca kadınlar ayrıştırılmıştır. İşte bu yazımızda tarih boyunca kadınlara atfedilen bazı hastalıklardan bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kadınlar insandır, biz insanoğlu... Neşet Ertaş Kadınlara atfedilen hastalıklar Kadınlar, tarih boyunca sağlıkla ilgili yanlış anlamalar ve hurafelerle sık sık ilişkilendirilmiştir. Özellikle antik çağlarda başlayan, kadınlarla ilişkilendirilmiş, ancak bilimsel olarak temellendirilmemiş veya hurafe olduğu kanıtlanmış bazı hastalıklar şunlardır; Kadın Histerisi - Histeri Hipokrat'tan1920'lere kadar varlığına inanılan kadın histerisi; anksiyete, nefes darlığı, bayılma, sinir, cinsel isteksizlik, uykusuzluk, ödem, karın ağırsı, iştahsızlık, sorun çıkarma eğilimi gibi çok çeşitli semptomlar ile ilişkilendirilen, bu semptomları gösteren kadınlara konulan yaygın bir tıbbi tanıydı. Tedavisinde hekimler ya da ebeler tarafından önce kadının cinsel bölgesine masaj yapılır, bu müdahale kadın cinsel olarak tatmin oluncaya kadar sürdürülürdü.​4​ Tabi ki modern tıp sayesinde 19. yy'da yavaş yavaş bu düşünce terkedildi. Paris'teki Pitié-Salpêtrière kliniğindeki Jean-Martin Charcot (1825–1893), histeriyi dinamik bir ruh halı olarak gören ilk kişiydi.​5​ Günümüzde; modern cihazlar ve kriterlerdeki ilerlemelerin, daha doğru teşhis imkanları sunması ile histeri, kadınlara özgü bir hastalık olmaktan çıkarak somatoform semptomları olan bir konversiyon bozukluğu olarak kabul görmektedir.​6​ Gezgin Rahim Antik Yunan döneminden Ortaçağ'a kadar kadınların "rahimlerinin gezgin" olduğuna inanılan bir hastalıktı. Rahimin (uterusun) vücut içinde özgürce hareket edebileceğine inanılıyor ve bu durumun sonucunda rahmin farklı organlara ve bölgelere yerleşerek çeşitli semptomlara yol açtığı düşünülüyordu. Bu semptomlar arasında endişe, depresyon gibi psikolojik ve anormal adet kanamaları, karın ağrıları gibi fiziksel rahatsızlıklar vardı.​7​ Modern tıp ile birlikte, rahmin aslında vücut içinde başına buyruk dolaşmadığı ve doğru tanının endometriosis olduğu ortaya çıkmış olsa da​8​; Antik Yunan şartları göz önüne alındığında gezgin rahim tanımı pek de kötü durmuyor. Cadılık ve Cadı Ateşi 1600'lerin sonunda Amerika'da yaşları 9 ve 11 olan iki kız çocuğunun tuhaf davranışları, boyun, kol ve bacaklarının kontrolsüz şekilde kasılması ve anlamsız sesler çıkarmaları ile karakterize nöbetler geçirmesi sonucu kendilerine büyü yapılmış olduğu düşünülmüş ve Meşhur Salem Mahkemeleri ortaya çıkmıştır. Mahkemeler çoğu kadın ve kız çocuğu olmak üzere 200 kişi yargılanmış ve 20'si ölüme mahkum edilmişti. 10 Haziran 1692'de ilk kurban olarak Bridget Bishop asıldı.​9​   Çavdarmahmuzu mantarı (Claviceps purpurea) Salem kasabasında 2 kız çocuğu ile başlayıp başka çocuklar ile devam eden salgınla ilgili; 1976 yılında Rensselaer Politeknik Enstitüsü'nden Dr.

Ciddi derecede zehirlenmiş hastalar kritik durumda başvurabilir. Bu tür hastalar eksik, belirsiz, hatalı bilgilere rağmen organize ve hedefe yönelik bir resüsitasyona ihtiyaç duyar. Kardiyak arrest başvuran hastalara yönelik ileri kardiyak yaşam desteği protokollerine dayanan "jenerik" bir yaklaşım bu hastalarda optimal tedaviyi sunamayabilir. Yazımızda bu hasta grubuna yönelik stratejik genel yaklaşımı güncel kaynaklar göz önüne alarak özetleyeceğiz.

Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin'in entübasyonda hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım. Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden bahsedelim. Post Entübasyon Hipotansiyon Entübasyon sonrasında hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20 düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki kat artırır​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın sonuçları ise oldukça çarpıcı; Uluslararası çok merkezli bir çalışmada kritik hastaların entübasyonunda hastaların %45'inde en az bir majör olumsuz olay yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı ise %42,6 olarak bildirildi.​3​ Bir sistematik derlemede ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste yapılan entübasyonların %17'sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.​4​ İnme, kafa travmaları gibi serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI'dan koruyan önlemler almak önemlidir. Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini azaltmamıştır! ​5,6​ Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna dair Kritik Bakım Cemiyeti'nin son kılavuzunda 'RSI uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)' vurgulanmıştır.​7​ İndüksiyon Ajanları Doğru indüksiyon ajanının seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir. Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır. INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.​8​ Ketamin ve Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır. Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak Etomidat'ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.​9​ Bu noktada iki ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım; Japon Acil Havayolu Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı %23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon hipotansiyon saptanmıştır (%27'ye karşın %15). Amerikan Ulusal Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen 14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı...

Bu yazıda, geçtiğimiz günlerde yayımlanan GOLD 2024 Kılavuzu'nun son bölümlerini (KOAH alevlenme yönetimi, KOAH ve komorbiditeler, ve KOAH ve Covid-19), acil serviste karşılaşabileceğimiz sorunlara ve yapmamız gerekenlere dair aklımıza takılan noktaları "biraz daha detaylı" olacak bir şekilde özetlemeye çalıştım. Kılavuzun önceki bölümlerine Bölüm-1, Bölüm-2 ve Bölüm-3'e ilgili linkler üzerinden, kılavuzun orijinaline ise buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. Keyifli okumalar dilerim. Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı'nın (KOAH) alevlenmesi (ECOPD), 14 gün içerisinde ortaya çıkan ve genellikle hızlı nefes alma (takipne) ve/veya hızlı kalp atışı (taşikardi) ile birlikte görülebilen, nefes darlığı, artan öksürük ve balgam üretimi gibi belirtilerle karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu olay, çoğunlukla enfeksiyonlar, hava kirliliği veya hava yollarına yönelik diğer zararlı etkilere bağlı olarak artan lokal ve sistemik inflamasyona bağlıdır. KOAH alevlenmeleri, sağlık durumunu, hastaneye yatış ve yeniden yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkilediğinden KOAH yönetiminde oldukça önemli durumlardır. KOAH alevlenmeleri genellikle hava yolu inflamasyonunda artış, mukus üretiminde artış ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin temel semptomu olan dispnenin artmasına neden olur. Diğer semptomlar arasında balgam pürülansında ve hacminde artış ile birlikte öksürük ve hırıltıda artış yer alır. KOAH'lı hastalar, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından artmış risk altındadır ve bunlar da KOAH alevlenmelerini (ECOPD) taklit edebilir veya şiddetlendirebilir. Bu nedenle, KOAH'lı bir hastada nefes darlığının kötüleşmesi, özellikle öksürük ve sarı-yeşil balgam üretimi gibi belirtilerle birlikteyse ve başka herhangi bir semptom veya bulgu bulunmuyorsa, ECOPD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ile ilişkili akut alevlenme) tanısı düşünülebilir. Ancak, diğer hastalarda solunum semptomlarının kötüleşmesi, özellikle ECOPD'nin klasik belirtileri olmaksızın, sadece nefes darlığı şeklinde ortaya çıkabilir. Bu, diğer potansiyel etken faktörleri veya katkıda bulunan durumları dikkatle değerlendirme ve/veya araştırma gerekliliğini ortaya koyar.(Figür-1) Bazı hastalarda bu tanılardan biri veya daha fazlası klinik tabloya katkıda bulunabilir ve uygun şekilde değerlendirilmelidir. Figür-1: KOAH Alevlenmesi Şüphesiyle Başvuran Hastalarda Dikkat Edilmesi Gereken Klinik Durumlar Alevlenmeler, kullanılan sağlık kaynaklarının kapsamına göre hafif, orta veya şiddetli olmak üzere sınıflandırılır. ECOPD'nin şiddetinin sağlık kaynaklarına göre değerlendirilmesi, mevcut tanımın önemli bir kısıtlılığını oluşturur. Bu durumu aşmak amacıyla ROME Önerisi, alevlenmelerin şiddetini temas noktasında belirlemeye yardımcı olacak bir yöntem sunar. Alevlenmenin şiddeti, dispne yoğunluğu, solunum hızı, nabız ve oksijen satürasyonu gibi kolayca elde edilebilen parametrelerle tanımlanabilir. Gelecekte yapılacak araştırmaların, CRP'den daha spesifik bir akciğer hasarı göstergesi belirlemekte yardımcı olması beklenmektedir. Ayrıca, birçok alevlenmenin sağlık uzmanlarına rapor edilmediği ve bu durumların sağlık üzerinde önemli etkileri olmasına rağmen genellikle kısa süreli olduğu bilinmektedir. Alevlenmelerin sınıflandırılması şu şekildedir: Hafif (sadece kısa etkili bronkodilatörlerle, SABD'lerle tedavi edilir) Orta (SABD'ler ve oral kortikosteroidler + antibiyotiklerle tedavi edilir) veya Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması gerekir veya acil servisi ziyaret eder). Şiddetli alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir. Figür-2: KOAH Alevlenmelerinin Şiddetinin Sınıflandırılması KOAH alevlenmelerinin çoğu, solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar veya çevresel faktörler gibi nedenlerden kaynaklanır. Hastaların, alevlenme belirtilerini tanıma ve profesyonel sağlık hizmeti alma zamanını bilme konus...

Anafilaksi Uygulama Parametresinin 2023 tarihli bu güncellemesi, 2015'ten bu yana nelerin yeni olduğunu veya değiştiğini ele almaktadır. Ayrıca 2020'de, bifazik anafilaksi riski ve antihistaminiklerin kullanımına ilişkin oldukça odaklanmış sorular ve tavsiyeler içeren bir anafilaksi kılavuzu yayınladı.​ Bu 2023 Güncellemesi, 2020 GRADE kılavuzunu veya önceki uygulama parametrelerini değiştirmeyi değil, tamamlamayı amaçlamaktadır.

Giriş Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş​1​. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz. Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP'li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış. Panel Tasarımı 22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.  Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır. Önerilerin Gücü a) Güçlü Öneri: "... öneriyoruz." Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir). b) Koşullu Öneri: “... uygun buluyoruz.” Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir. 2024 ÖnerileriTanı Gücü, Kanıt Kalitesi 2017 Önerileri ile KarşılaştırmaSepsis ve septik şok 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtSıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi)Akut Respiratuar Distress Sendromu 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıtErken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 < 200 ve başlangıçtan sonraki 14 gün içinde) olan hastalarda kortikosteroid kullanımını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi)Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni 3A. Ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “öneriyoruz.”Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtToplum kökenli pnömoni nedeniyle hastanede yatan hastalarda 5-7 gün süreyle günlük 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi Türkçe özetine devam ediyoruz. Önceki bölümlerde kılavuzun birinci ve ikinci bölümlerini özetlemiştik. Bu bölümde ise kılavuzun 3. bölümünü (KOAH'ın Önlenmesi ve Yönetimi) ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağız. GİRİŞ KOAH yönetimindeki genel amaç; semptomları, alevlenmeyi ve riskleri azaltmaktır. Stabil KOAH tedavisindeki amaçlar içinde; semptomları tedavi etmek, egzersiz toleransını arttırmak, sağlık durumunu geliştirmek, hastalık gidişatı önlemek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek ve mortaliteyi azaltmak yer alır. KOAH hastalarında tedaviyi yönlendirmek amacıyla havayolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, semptomlar, alevlenme geçmişi, risk faktörlerine maruz kalma ve komorbiditeler değerlendirilmelidir. Bu bölüm KOAH'lı hastaların yönetiminden ve önleme stratejilerinden bahsedeceğiz. Kanıt Düzeyleri Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi Risk Faktörlerini Belirleme ve Maruz Kalmayı Azaltma Risk faktörlerinin belirlenmesi ve maruziyetin azaltılması yalnızca KOAH'ın birincil önlenmesi için değil aynı zamanda yönetimin bir parçası olarak da önemlidir.  Sigara içmek en sık karşılaşılan ve kolayca tanımlanabilen bir risk faktörüdür (KOAH'lıların %40'ı sigara içmektedir), bu yüzden sigara içen tüm bireylerin sigarayı bırakması sürekli olarak teşvik edilmelidir (Kanıt A). Sigarayı bırakma, KOAH'ın doğal seyrini etkileme konusunda en büyük kapasiteye sahiptir. Günlük semptomları iyileştirir ve alevlenme sıklığını azaltır. Mesleki tozlara, dumanlara ve gazlara, ev içi veya ev dışı hava kirliliğine maruziyetin azaltılması da önemlidir. Etkin havalandırma, çevreyi kirletmeyen ocaklar ve benzeri müdaheleler önerilmelidir (Kanıt B). Klinisyenler mümkünse potansiyel tahriş edici maddelere sürekli maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda hastalara tavsiyede bulunmalıdır (Kanıt D). Aşılanma İnfluenza aşısı, KOAH'lılarda ciddi hastalanmayı (hastane yatışı gerektiren durumlar gibi) ve ölümü azaltır. Sadece birkaç çalışma KOAH alevlenmelerinde influenza aşısını değerlendirmiş ve kişi başına düşen toplam alevlenme sayısında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. İnfluenza aşısı KOAH'lı hastalara önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşıları, pnömokok konjuge aşısı ( PCV20 veya PCV15) ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) 65 yaş üzeri bireyler için onaylanmıştır. Ayrıca 19-64 yaş arasında kronik akciğer hastalığı olan, organ nakilli, sigara içen bireyler için de önerilmektedir. Aşılanma konusunda bir doz PCV15 sonrasında PPSV23 ya da sadece bir doz PCV20 önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni riskini ve KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır (Kanıt B). Kronik kalp/akciğer hastalığı, immün yetmezlikli hastalar, bakımevi hastaları, ciddi RSV enfeksiyonu geçirme riskine sahiptir. CDC'ye göre her yıl RSV kaynaklı 60.000-160.000 hastane yatışı olmakta ve 6.000-10.000 ölüm görülmektedir. Bu yüzden RSV aşısı 60 yaş üstü kişilerde veya kronik kalp/akciğer hastalığı olan kişilerde önerilmektedir (Kanıt A). Ergenlik çağında Tdap aşısı olmayan KOAH'lılar için Tdap aşısını (Kanıt B) ve 50 yaşın üzerindeki KOAH'lı kişiler için zonaya karşı koruma için Zoster aşısını (Kanıt B) önermektedir. COVİD-19 aşısı tüm KOAH'llı hastalar için önerilmektedir (Kanıt B). Stabil KOAH'ta Farmakolojik Tedavi  Semptomların ve alevlenme sıklığının ciddiyetine göre tedavi planı belirlenir. Tedavi semptomlara göre arttırılabilir veya azaltılabilir. Başlangıçtaki farmakoterapi hastanın hangi GOLD grubunda olduğuyla başlar:

GOLD 2024 Kılavuzunu (2024 GOLD Report) özetlediğimiz yazı dizisinin 2. bölümünde, Tanı ve Değerlendirmeden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anahtar noktalar Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan hastalarda zorlu spirometride Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tanısını koymak için bronkodilatatör sonrası 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1)/ Zorlu Vital Kapasite (FVC) < 0,7 olması zorunludur. İlk KOAH değerlendirmesinin hedefleri; tedaviyi yönlendirmek için hava akımı tıkanıklığının ciddiyetini, hastalığın hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisini ve alevlenmeler, hastaneye yatışlar veya ölüm gibi gelecekteki olayların riskini belirlemektir. Başlangıç tedavisinden sonra semptomları devam eden KOAH hastalarında akciğer hacimlerinin ölçümü, difüzyon kapasitesi, egzersiz testi ve/veya akciğer görüntülemeyi içeren ek klinik değerlendirme düşünülebilir. KOAH hastalarında kardiyovasküler hastalık, iskelet kası disfonksiyonu, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi eşlik eden kronik hastalıklar (multimorbidite) sıklıkla ortaya çıkar. Bu komorbiditeler aktif olarak araştırılmalı ve mevcut olduğunda uygun şekilde tedavi edilmelidir. Çünkü KOAH'a bağlı hava akımı obstrüksiyonunun ciddiyetinden bağımsız olarak sağlık durumunu, hastaneye yatışları ve mortaliteyi etkilerler. Tanı Dispnesi, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan her hastada KOAH tanısı düşünülmelidir ancak KOAH tanısını koymak için bronkodilatör sonrası FEV1/FVC

Giriş Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir​1​. Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir​1​. Şimdi sizleri İngiltere'deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim. Olgu Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim'de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD'li oyuncu Adam Johnson'a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi. Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson'ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel "Elit Lig" müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara "ısrarlı tavsiyelerde" bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya'da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu. Epidemiyoloji Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4'ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa'da ragby ilk sırada iken Kanada'da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır​2​.  Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1'den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler' suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır​4​.  Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir.

Her geçen gün, özellikle teknolojinin hızlı ilerlemesi ile, insan vücudu ve çalışması hakkında yeni şeyler öğreniyoruz. Ama hala kendini gölgeler arasında saklayan gizemler varlığını sürdürmekte. Tıp dünyası, insan vücudunun çeşitli yönleriyle ilgili birçok farklı ve nadir durumu içinde barındırır. Bazıları o kadar ender görülür ki, genellikle literatürde yeterince dikkat çekemezler. Bunlar “Hocam, gerçek hayatta bunları nerede kullanacağız?” sorusunun muhatabı durumlardır. Ancak bu nadir sendromlar hem tıp alanında, hem de genel olarak insan vücudunun karmaşıklığı hakkında ilginç bilgiler sunabilirler. Bu yazımızda nadir ve ilginç sendromlara odaklanacağız.

GİRİŞ GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD'un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 - 2015 - 2017 - 2018 - 2020 - 2022). Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. KANIT DÜZEYLERİ Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi KOAH NEDİR? Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır. Nedenler ve Risk Faktörleri KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics). KOAH'a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir. Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir. Tanı Kriterleri Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki 'Tanım' ve 'Nedenler ve Risk Faktörleri'), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular. Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular 'Pre-KOAH' olarak etiketlenmiştir. 'PRISm' (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm'li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır. Klinik Prezentasyon KOAH'lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedav...

Kan, Kanama ve Transfüzyon İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA'da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar. Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD'de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$'dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır. Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir. Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000 Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​ PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur. Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi

2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI Kardiyak Arrest Sonrası Organ BağışıCORLOEÖneriler1B-NRKardiyak arrest nedeniyle hayata döndürülen ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1B-NRHayati tedavilerin planlı olarak geri çekilmesinden önce, kardiyak arrestten sonra ROSC sağlanan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1C-EOOrgan bağışına ilişkin kararlar yerel yasal ve düzenleyici gerekliliklere uygun olmalıdır.1C-EOOrgan bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesinde ve değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli bir sonuçtur. Özet Amerika Birleşik Devletleri'nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir. Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış [DCD]) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD'ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD'nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir. Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin 2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır. 1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir. 3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır. 4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar. ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM Çeşitlilik, Eşitlik ve KatılımCORLOEÖneriler2aC-EOKardiyak arresti inceleyen araştırmacıların, farklı kökenden gelen katılımcıların katılımını ve temsilini teşvik edecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması mantıklıdır.2aC-EOKardiyak arrest üzerinde çalışan araştırmacıların demografik verileri eksiksiz olarak toplaması ve raporlaması faydalıdır.   Özet Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder.

Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak. Dr. Mehmet Göktuğ Efgan'ın yazdığı ilk bölüme buradan, Dr. Sena Özge Aslan'ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz. Sıcaklık Kontrolü Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir. 2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C'ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2'nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir. Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021'de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022'ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır. HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2 CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi Sıcaklık Kontrolü EndikasyonlarıCORLOEÖneriler1B-R1. ROSC (Spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası komutlara uymayan tüm yetişkinlerin, arrestin yeri veya mevcut ritminden bağımsız olarak, sıcaklık kontrolü için bilinçli bir strateji içeren tedavi almasını öneriyoruz. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2'nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR'yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C'ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C'de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen,

2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar'dan bahsetmiştik. Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır. Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR'nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır. Kardiyak Arrestte Vazopressör Olmayan İlaçlarCORLOEÖneriler2bB-R1.Defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi için amiodaron veya lidokain düşünülebilir.2bC.LD2. Hastane dışı kardiyak arrestler için KPR sırasında steroid kullanımının kesin faydası yoktur.3:YARARSIZB-R3. Kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R4. Kardiyak arreste rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R5. Kardiyak arrest için rutin magnezyum kullanımı önerilmez. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir. Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir. 2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır.

Merhabalar Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum. Giriş Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı. Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış. Genel bilgi Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir. Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır. Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​. Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir. TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar: KIRMIZI/acil ameliyat; TURUNCU/bir saat içinde ameliyat; SARI/6 saat içinde ameliyat; YEŞİL/12 saat içinde ameliyat; MAVİ/ameliyat 24 veya 48 saat içinde. Her renk kodu sınıfı, teşhisten ameliyata kadar ideal bir süre ile ilişkilidir. Bu, acil cerrahi hastalarını klinik özelliklere ve ameliyathaneye erişimin geciktirilmesinin sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkilerine göre sınıflandırır. Bekleme sırasında hastanın durumunda bir değişiklik olması durumunda renk kodu sınıfı,

Merhabalar; Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Özet Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur. Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj 1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir. 2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir. 3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur. 4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez. 5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir. 6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir. 7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir. 8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır. 9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir. 10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur. Giriş Kılavuzun Kapsamı Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır. Yazı Grubunun Organizasyonu İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır.

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin; Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dilerim. Sodyum Kanal Blokörleri Giriş Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG'de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1). Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir. Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular. Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir. Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi) Öneriye Özgü Destekleyici Metin 1.

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin​1​; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının; Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan, Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar. METHEMOGLOBİNEMİ Edinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır. Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur. Öneriye Özgü Destekleyici Metin Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir. Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir. N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır. Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir. OPIOIDLER 2020'de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden alınan veriler, Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35'lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acile...

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu'nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi,

Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir. Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir. Anterior impingement sendromunda ayak bileği ağrı bölgesi Etyoloji Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   "futbolcu bileği" olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir​3​. Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir. Anterior impingement sendromu risk faktörleri Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir​5​. Anatomik yapı Ayak bileğinde yer alan eklem kapsülü ventral ve dorsalde bulunmaktadır. Bu yapılar  yan taraftaki bağlarla güçlendirilmiştir. Alt bacak kaslarının tendonlarının posteriorunda medial fleksör tendon bulunmaktadır. Bu kas eklem kapsülünün kemiklerin arasında sıkışmasını önlemektedir. Normal anatomik pozisyonda dorsifleksiyonda talusun distal ucu laterale doğru hareket eder ve böylece talusun plantar tarafı laterale dönebilmektedir. Plantar fleksiyonda ise talusun distal ucu mediale doğru hareket eder, talusun plantar tarafının mediale dönebilmesine olanak sağlamaktadır​6​.