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Much attention has been paid to targeted temperature management (TTM) in post-cardiac arrest patients. The evidence for this practice continues to evolve, and previous episodes of Critical Matters have covered this topic. In this episode, Dr. Zanotti focuses on other aspects of Neurological Support in the ICU for post-cardiac arrest patients. He is joined by Dr. Edilberto Amorin, a neurologist with subspecialty training in critical care and epilepsy. He has expertise in neurological intensive care, telemedicine, and multimodal brain monitoring with EEG. Dr Amorin is an Assistant Professor of Neurology at UCSF Weill Institute for Neurosciences and directs the Epilepsy and Clinical Neurophysiology Service at the Zuckerberg San Francisco General Hospital. Additional resources: Critical Care Management of Patients After Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association and Neurocritical Care Society. Circulation 2024: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/ Treating Rhythmic and Periodic EEG Patterns in Comatose Survivors of Cardiac Arrest.TELSTAR Investigators. N Engl J Med 2022: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115998 Improving Outcomes After Post-Cardiac Arrest Brain Injury: A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR 2024: https://www.ilcor.org/news/improving-outcomes-after-post-cardiac-arrest-brain-injury Books mentioned in this episode: As Real as it Gets: The Life of a Hospital at the Center of the AIDS Epidemic. By Carol Pogash: https://bit.ly/4d4xHZC C. Miller Fisher: Stroke in the 2oth Century. By LR Caplan: https://bit.ly/3XFw3Jw
In this bumper double edition Simon and Iain chat through all the recent content on the St Emlyn's blog site, including a review of CRYOSTAT-2 and the DAShED study, a review of the new ILCOR guidelines, flow in the ED and why silence might just be the tonic we all need. All of us at St Emlyn's wish you all, wherever you are on the world a peaceful, happy and restful Christmas. Please do like and subscribe and get in touch if you'd like to contribute to our ongoing work.
En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria. Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo. ¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria? Estudio DOSE VF Población de pacientes Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados) Un mínimo de 3 descargas eléctricas Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso Intervención Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior) Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior) https://youtu.be/NmoERV9EmG0 https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI Comparación Desfibrilación estándar (antero-lateral) Resultados esperados Resultado primario Sobrevivencia al egreso del hospital Resultados secundarios Terminación de la fibrilación ventricular Retorno de circulación espontánea Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2 ¿Qué encontraron? El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria. Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009). Para los resultados secundarios, en el mismo orden: Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0% Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4% Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4% La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria. El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin. Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo. Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía. La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos. Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada. La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015. 50% de RCE solamente con SVB/BLS Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son: Terminación de la fibrilación (total 87.1%) 83.3% - Estándar 80.0% - Cambio de vector 93.3% - Secuencia doble Retorno de circulación espontánea (total 58%) 50.0% - Estándar 30.0% - Cambio de vector 80.0% - Secuencia doble Sobrevivencia (total 50%) 50.0% - Estándar 22.2% - Cambio de vector 66.7% - Secuencia doble Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%) 100.0% - Estándar 100.0% - Cambio de vector 88.9% - Secuencia doble ¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que? Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección. La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres. Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos. Tiempo medio de llamada a primera descarga 10.2 min - Estándar 10.4 min - Cambio de vector 10.2 min - Secuencia doble Pausa pre-descarga 6.5 seg - Estándar 6.1 seg - Cambio de vector 6.4 seg - Secuencia doble Pausa pos-descarga 4.8 seg - Estándar 5.2 seg - Cambio de vector 4.5 seg - Secuencia doble Frecuencia de las compresiones 109.8 por minuto - Estándar 111.1 por minuto - Cambio de vector 111.7 por minuto - Secuencia doble Profundidad de las compresiones 6.0 cm - Estándar 5.9 cm - Cambio de vector 5.7 cm - Secuencia doble Fracción de compresión torácica 83.1% - Estándar 80.8% - Cambio de vector 79.1% - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta RCE 14.8 min - Estándar 15.8 min - Cambio de vector 14.0 min - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena 25.0 min - Estándar 27.5 min - Cambio de vector 26.5 min - Secuencia doble Epinefrina administrada 94.9% - Estándar 92.4% - Cambio de vector 85.6% - Secuencia doble Anti-arrítmico administrado 80.9% - Estándar 73.6% - Cambio de vector 73.6% - Secuencia doble Intubación prehospitalaria 38.2% - Estándar 50.0% - Cambio de vector 42.4% - Secuencia doble Del dicho al hecho hay un gran trecho. No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo. RCP de alta calidad a nivel individual Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento Colocación incorrecta de los electrodos RCP simulada Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.) No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar. Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado. Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio. No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono. Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto. El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía. El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto. ¿Un problema auto-infligido? Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas. No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica. El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior. Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga. Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada. Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no. ¿Dos desfibriladores? No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual. En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector. Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total. Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía. Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías. Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva. De la célula a los sistemas Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir. De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales. Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y: Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos) Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante. ¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria? El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga. Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos). Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores). Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente. Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco. El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas. En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis. https://youtu.be/wtosfwCKHA4 https://youtu.be/1mrSYvdSp6c Referencias Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926 Webinar con los autores
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR. La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación. A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes. Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión. Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR. Tratamiento en escena versus RCP durante transporte Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza). Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores. Ahogamiento Las ventilaciones son importantes. Público general: comiencen con compresiones. Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones. Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo. Temperatura pos-paro cardiaco Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia) Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET): Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal. Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal. Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal. Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura. Sonografía durante el paro cardiaco Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas). En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio. DEA en los niños e infantes. No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños. Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías. Posición de recuperación Colocar al paciente en posición de recuperación. La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina. Referencias 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O'Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD In't Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.
2021 ILCOR CoSTR Summary. Join the incoming ILCOR First Aid Task Force Chair, Dr. Jestin Carlson, as he interviews the ILCOR Science Advisory Committee Chair, Dr Peter Morley, and Dr Kate Berg, the incoming ILCOR ALS Chair and Senior Science Editor of the 2021 CoSTR Summary. These three clinicians discuss the highlights of the work produced by the International Liaison Committee on Resuscitation over the past year. Topics range from Neonatal Cord Management, to video based dispatch systems, PCI post ROSC, to tourniquet use in pediatrics. They also touch on resuscitation in the presence of COIVD and future plans for ILCOR.
Bu yazıda International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 20201 Konsensusunun Temel Yaşam Desteği Bilim ve Tedavi Önerileri (CoSTR) ışığında, daha fazla insanın resüsitasyona teşvik edilmesi ve kalp durmasının daha fazla fark edilebilmesini amaçlayan 2021 güncellemeleri2 konu alınmıştır. Güncelleme Özeti 2010 yılındaki ILCOR3 CoSTR' da yer alan kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlamak için “solunumu olmayan yada anormal solunumu olan yanıtsız” kavramı 2021 kılavuzuna2 da eklenmiştir. “Yavaş, yorucu( laboured) solunumun (agonal solunum) kalp durmasının bir işareti olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Derlenme pozisyonunun, yalnızca tıbbi hastalık veya fiziksel olmayan travma nedeniyle, yanıt verme yeteneği azalmış yetişkinler, çocuklar ve kurtarıcı solunum ile göğüs basısına başlanma endikasyonu olmayanlar için kullanılması gerektiği, bunun yanı sıra derlenme pozisyonunda solunumun sürekli takibi vurgulanmaktadır. Takibinde anormal solunum ya da solunum durması durumunda hastanın tekrar yatırılarak, göğüs basılarına başlanması gerektiği hatırlatılmıştır. Bunun dışında hava yolunda yabancı cisim obstrüksiyonu tedavisinde güncellemeler yapılmıştır. Her ne kadar COVID-19 hastalarının optimal tedavisi, bulaş ve enfeksiyon riskine ilişkin net kanıtlar olmasa da, COVID-19 hastalarında kardiyak arrestlere yönelik önerilerde bulunulmuştur. 2021 temel yaşam desteği (TYD) kılavuzunun en önemli mesajları : TYD İnfografik Özet2 TYD Algoritması ERC TYD 2021 Algoritması Kalbin Durduğu (Kardiyak Arrest) Nasıl Anlaşılır? Solunumu olmayan veya anormal nefes alıp veren her kişi için KPR'yi başlatın. Yavaş, zor nefes alma (agonal solunum-uzman olmayan kişilerce yapılan tanımlarına göre nefessiz kalma, zorlukla veya ara sıra nefes alma, inleme, iç çekme, guruldama, gürültülü, inilti, burundan çekme, ağır veya zor nefes alma) kalp durmasının bir işareti olarak düşünülmelidir (Bu güncellemede önceki kılavuzlarda yer alan nabız yokluğunun tespitinin sıradan insanlar için zor olduğunun kanıtlandığı vurgulanmıştır4–7). Hem profesyonel olmayan kurtarıcılar, hem de profesyonel KPR sağlayıcıları için agonal solunumun tanınmasına odaklanılırken, bir kardiyak arrest hastasına KPR'yi geciktirme riskinin, kardiyak arrest olmayan bir kişiye suni teneffüs yapma riskinden çok daha fazla olduğunun altı çizilmiştir. Kalp arrest başlangıcında kısa süreli nöbet benzeri hareketler meydana gelebilir. Nöbet durduktan sonra kişiyi değerlendirin; yanıt vermiyorsa ve solunum yoksa veya anormalse, KPR'ye başlayın. Acil Sağlık Hizmetleri Nasıl Aktive Edilir? Bir kişinin bilinci yerinde değilse veya anormal nefes alıp veriyorsa, acil yanıt sistemini (EMS) derhal uyarın. (Kılavuzda cep telefonları telekomünikasyonun baskın biçimi haline geldiğinden, acil durum hizmetlerini aramanın, KPR'yi ertelemek anlamına gelmediği vurgulanmaktadır). Cep telefonu olan yalnız bir kişi, acil yanıt sistemi numarasını çevirmeli, hoparlörü veya cep telefonunda eller serbest seçeneğini etkinleştirmeli ve çağrı görevlisinin yardımı ile KPR'yi hemen başlatmalıdır. Yalnız bir kurtarıcıysanız ve acil yanıt sistemini uyarmanız için kazazededen ayrılmanız gerekiyorsa, önce EMS'yi etkinleştirin ve ardından KPR'yi başlatın (Düşük kesinlikteki kanıtlarla uyumsuz da olsa güçlü bir öneri olarak ILCOR tarafından bu güncellemede önerilmiştir). Yüksek Kaliteli Göğüs Kompresyonları Mümkün olan en kısa sürede göğüs kompresyonlarına başlayın.Sternumun alt yarısına ('göğsün ortasında') kompresyon uygulayın.En az 5 cm, en fazla 6 cm derinliğe kadar sıkıştırın.Mümkün olduğunca az kesinti ile göğüse 100–120 bası/dk oranında basın .Her kompresyondan sonra göğsün tamamen geri çekilmesine izin verin; göğüse yaslanmayın.Mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapın (ILCOR Tedavi Önerileri ile tutarlı olarak, ERC mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapılmasını önerir.
İlk Yardım Tanımı İlk yardım, akut bir hastalık veya yaralanma durumunda sağlanması gereken ilk müdahaleleri tanımlar. Temel hedefleri arasında yaşamı korumak, acıyı-ağrıyı hafifletmek, mevcut tıbbi durumun daha kötüye gitmesine engellemek veya ek yaralanmaların oluşmasını engellemek ve iyileşmeyi teşvik etmek yer alır. İlk yardım, mağdurun kendi kendine yaptığı müdahaleler de dahil herhangi bir durumda herhangi biri tarafından başlatılabilir. Herhangi bir eğitim seviyesinde ilk yardımın sağlanmasının genel özellikleri aşağıdakileri içermesi gerekmektedir; • İlk yardım ihtiyacını tanımak, değerlendirmek ve önceliklendirmek • Uygun yetkinlikleri kullanarak bakım sağlamak ve yetki sınırlamalarının (yasal ve tıbbi) farkında olmak • Acil tıbbi hizmetler sistemini veya diğer tıbbi yardımı etkinleştirmek gibi gerektiğinde ek bakım istemek Temel ilkeler şunları içerir: • İlk yardım uygulamaları tıbbi açıdan güvenilir olmalı ve mevcut en iyi bilimsel kanıtlara dayanmalıdır • İlk yardım eğitimi evrensel olmalıdır; herkes ilk yardımı öğrenmeli. • Yardım etme davranışları teşvik edilmelidir; herkes müdahale etmelidir. Kılavuzdaki ilk yardım başlıklarının seçilmesi ve İlgili Başlıklar Başkan, Başkan Yardımcısı ve 5 ILCOR alt grubunu temsil eden İlk Yardım Görev Gücü'nün 15 üyesi 2017 ağustos ayında toplanmış ve 2005-2010-2015 yıllarında değerlendirilen ancak PICOST (population, intervention, comparator, outcome, study design, time frame) tarzında formüle edilmeyen ilk yardım konuları ile birlikte 2015 kılavuzunun yayınlanmasından sonra kılavuz hazırlama takımına başvurulan yeni sorular bu kılavuzda gündeme alınmaya çalışılmıştır. Bu konular; Medikal Aciller Hipoglisemi için glikoz uygulama yöntemleriHipoglisemi tedavisi için diyet şekerleriSıcak çarpmasında soğutma işlemiİlk yardım uygulayıcısı tarafından anaflaksinin tanınmasıAnaflakside ikinci doz epinefrinStroke tanınmasıAkut stroke hastalarında destek oksijen tedavisiGöğüs ağrısında erken/geç aspirin tedavisiPresenkop Şok hastasındaki optimal pozisyonDerlenme pozisyonu Travmatik Aciller Yaşam tehdit edici kanamaların kontrolüPediatrik turnike uygulamalarıKonküzyonun tanınmasıElle servikal omurga stabilizasyonuServikal omurga hareketlerinin sınırlandırılmasıYüzeysel yanıklarda pansuman Kompresyon sargısıDişlerin avülsiyonu Yazarın Notu: Bu kılavuzda ilk yardımla ilgili konu başlıkları öncekilerden farklı olarak PICOST formülüne uygun olarak ele alınmış ve kılavuzda detaylı olarak çalışmalar sunulmuştur. Sonrasında ise bu kanıtlara uygun olarak tedavi önerilerinde bulunulmuş. Sizler için hazırladığımız 51 sayfalık orijinal kılavuzun bu özetinde çalışmaların detayına girilmemiş sadece tedavi önerilerine vurgu yapılmıştır. Bu detaylar için kılavuzun orijinal haline BURADAN1 ulaşabilirsiniz MEDİKAL DURUMLAR İÇİN İLK YARDIM Hafif Hipoglisemide Glukoz Uygulama Yöntemi Bu başlık için araştırma ekibi 3’ü kritik 4’ü önemli olacak şekilde toplam 7 sonlanım noktası belirlemişler ve bu sorulara cevap veren ikisi randomize kontrollü çalışma olmak üzere toplam 4 çalışma bulmuşlar. Belirlenen sonlanım noktaları; 20 dakika içinde semptomların düzelmesi (Kritik sonlanım), 20. dakikada kan plazma kan şekeri düzeyi (Kritik sonlanım), 20. Dakikada kan şekerinin yükselmesi/dikotomize şekilde;evet/hayır (kritik sonlanım), 20 dakika içinde hipogliseminin düzelmesi (önemli sonlanım), 80 dakika içinde hipogliseminin düzelmesi (önemli değişken), hipogliseminin düzelme zamanı (önemli sonlanım) ve yan etki gözlemlenmesi (önemli sonlanım). Bu çalışmaların sonuçlarına göre ekibin önerileri şu şekilde - Hipoglisemiden şüphelenilen yetişkinler ve çocuklardan bilinci yerinde olan ve yutma yetisi yerinde olanlara oral-yutulabilir glikoz kullanılmasını önerilmektedir. (Güçlü Öneri, Çok düşük kanıt düzeyi) - Hipoglisemiden şüphelenilen yetişkinler ve çocuklardan bilinci yerinde olan ve yutma yetisi yerinde olanlarda oral-yutulabilir glukoz yerine bu...
İlk Yardım Tanımı İlk yardım, akut bir hastalık veya yaralanma durumunda sağlanması gereken ilk müdahaleleri tanımlar. Temel hedefleri arasında yaşamı korumak, acıyı-ağrıyı hafifletmek, mevcut tıbbi durumun daha kötüye gitmesine engellemek veya ek yaralanmaların oluşmasını engellemek ve iyileşmeyi teşvik etmek yer alır. İlk yardım, mağdurun kendi kendine yaptığı müdahaleler de dahil herhangi bir durumda herhangi biri tarafından başlatılabilir. Herhangi bir eğitim seviyesinde ilk yardımın sağlanmasının genel özellikleri aşağıdakileri içermesi gerekmektedir; • İlk yardım ihtiyacını tanımak, değerlendirmek ve önceliklendirmek • Uygun yetkinlikleri kullanarak bakım sağlamak ve yetki sınırlamalarının (yasal ve tıbbi) farkında olmak • Acil tıbbi hizmetler sistemini veya diğer tıbbi yardımı etkinleştirmek gibi gerektiğinde ek bakım istemek Temel ilkeler şunları içerir: • İlk yardım uygulamaları tıbbi açıdan güvenilir olmalı ve mevcut en iyi bilimsel kanıtlara dayanmalıdır • İlk yardım eğitimi evrensel olmalıdır; herkes ilk yardımı öğrenmeli. • Yardım etme davranışları teşvik edilmelidir; herkes müdahale etmelidir. Kılavuzdaki ilk yardım başlıklarının seçilmesi ve İlgili Başlıklar Başkan, Başkan Yardımcısı ve 5 ILCOR alt grubunu temsil eden İlk Yardım Görev Gücü'nün 15 üyesi 2017 ağustos ayında toplanmış ve 2005-2010-2015 yıllarında değerlendirilen ancak PICOST (population, intervention, comparator, outcome, study design, time frame) tarzında formüle edilmeyen ilk yardım konuları ile birlikte 2015 kılavuzunun yayınlanmasından sonra kılavuz hazırlama takımına başvurulan yeni sorular bu kılavuzda gündeme alınmaya çalışılmıştır. Bu konular; Medikal Aciller Hipoglisemi için glikoz uygulama yöntemleriHipoglisemi tedavisi için diyet şekerleriSıcak çarpmasında soğutma işlemiİlk yardım uygulayıcısı tarafından anaflaksinin tanınmasıAnaflakside ikinci doz epinefrinStroke tanınmasıAkut stroke hastalarında destek oksijen tedavisiGöğüs ağrısında erken/geç aspirin tedavisiPresenkop Şok hastasındaki optimal pozisyonDerlenme pozisyonu Travmatik Aciller Yaşam tehdit edici kanamaların kontrolüPediatrik turnike uygulamalarıKonküzyonun tanınmasıElle servikal omurga stabilizasyonuServikal omurga hareketlerinin sınırlandırılmasıYüzeysel yanıklarda pansuman Kompresyon sargısıDişlerin avülsiyonu Yazarın Notu: Bu kılavuzda ilk yardımla ilgili konu başlıkları öncekilerden farklı olarak PICOST formülüne uygun olarak ele alınmış ve kılavuzda detaylı olarak çalışmalar sunulmuştur. Sonrasında ise bu kanıtlara uygun olarak tedavi önerilerinde bulunulmuş. Sizler için hazırladığımız 51 sayfalık orijinal kılavuzun bu özetinde çalışmaların detayına girilmemiş sadece tedavi önerilerine vurgu yapılmıştır. Bu detaylar için kılavuzun orijinal haline BURADAN1 ulaşabilirsiniz MEDİKAL DURUMLAR İÇİN İLK YARDIM Hafif Hipoglisemide Glukoz Uygulama Yöntemi Bu başlık için araştırma ekibi 3’ü kritik 4’ü önemli olacak şekilde toplam 7 sonlanım noktası belirlemişler ve bu sorulara cevap veren ikisi randomize kontrollü çalışma olmak üzere toplam 4 çalışma bulmuşlar. Belirlenen sonlanım noktaları; 20 dakika içinde semptomların düzelmesi (Kritik sonlanım), 20. dakikada kan plazma kan şekeri düzeyi (Kritik sonlanım), 20. Dakikada kan şekerinin yükselmesi/dikotomize şekilde;evet/hayır (kritik sonlanım), 20 dakika içinde hipogliseminin düzelmesi (önemli sonlanım), 80 dakika içinde hipogliseminin düzelmesi (önemli değişken), hipogliseminin düzelme zamanı (önemli sonlanım) ve yan etki gözlemlenmesi (önemli sonlanım). Bu çalışmaların sonuçlarına göre ekibin önerileri şu şekilde - Hipoglisemiden şüphelenilen yetişkinler ve çocuklardan bilinci yerinde olan ve yutma yetisi yerinde olanlara oral-yutulabilir glikoz kullanılmasını önerilmektedir. (Güçlü Öneri, Çok düşük kanıt düzeyi) - Hipoglisemiden şüphelenilen yetişkinler ve çocuklardan bilinci yerinde olan ve yutma yetisi yerinde olanlarda oral-yutulabilir glukoz yerine bu...
İlki 1996, sonuncusu 2015 yılında yayınlanan ve 5 yılda bir güncellenen kardiyopulmoner resusitasyon kılavuzunun 2020 güncellemesi 21 Ekim 2020'de yayınlandı. Acilci.net'te ilerleyen günlerde kılavuzun diğer kısımları ile ilgili de özet bilgileri bulacaksınız, belirtilen değişikliklerin bir kısmının gerekçeleri kılavuzun ilerleyen kısımlarında ayrıntılı şekilde geçiyor. Kılavuzun burada okuyacağınız kısmı ise değişikliklerle ilgili önemli noktaları sunan bir özet niteliğinde, önerileri olabildiğince 2015 kılavuzu ile kıyaslayarak aktarmaya çalıştım. Genel bir değerlendirme yapacak olursak, kılavuzda 2015 kılavuzuna göre bizi bekleyen majör değişiklikler yok, fakat geriye dönüş de yok. Önceki kılavuzlarda hızlı geçilmiş bazı başlıkların alt başlıklara ayrılarak ayrıntılandırıldığını söylemek daha doğru olabilir. İyi okumalar.. ÖNEMLİ NOT: Aşağıda okuyacağınız metin sözkonusu kılavuzun birebir çevirisi değildir; 2015 kılavuzu ile farkları değerlendiren yorumlar, anlaşılmayı kolaylaştıran tanımlamalar ya da ifade farklılıkları içerebilir, kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. Yaşam Zinciri Her resusitasyon kılavuzunda geçen yaşam halkaları serisine, 2015 kılavuzuna göre farklı olarak 6. halka (recovery; iyileşme) ilave edilmiştir.Sağkalım; oransal bir mantıkla Tıp bilimi x Etkili eğitim x Lokal uygulama şeklinde formülize edilmektedir.COVID-19 ile ilgili olarak, konunun hızla değişen doğası nedeniyle AHA'nın ilgili önerilerinin takip edilmesi gerekmektedir. Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması 2020 kılavuzu ILCOR üyeleri tarafından üç farklı kanıt derecelendirilmesi ile GRADE metodolojisine göre değerlendirilmiştir (sistematik derlemeler, diğer derlemeler ve kanıt güncellemeleri).Yazım grubu önerilerini öneri derecelendirmesi (Class of Recommendation, aşağıda "c" olarak geçiyor) ve kanıt derecelendirmesi (Level of Evidence, Kanıt Düzeyi, aşağıda "KD" olarak geçiyor) ile gerçekleştirilmiştir.Öneri derecelendirmeleri:c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)Kanıt derecelendirmeleri:KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanaliziKD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanaliziKD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanaliziKD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanaliziKD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşüToplam 491 öneri sunulmuştur ve bu önerilerin %51'i sınırlı data ve %17'si uzman görüşü düzeyindedir. Erişkin Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği Algoritmalar:Erişkin temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir.İleri kardiyak yaşam desteği kısmında asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına "olabildiğince erken" adrenalin kısmı vurgulanmıştır (metinden algoritmaya vurgulu şekilde aktarılmıştır).İlaçlarda adrenalin ve amiodaronun yanında lidokain ve lidokain dozları geçmektedir.Havayolu için endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu önerilmektedir, BVM de uygulanabileceği belirtilmektedir.Hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon deneyimi azsa, supraglottik havayolu gereçlerinin kullanımı önerilmektedir.Çift ardışık defibrilasyon uygulaması tanımlanmıştır (ayrıntısı aşağıda).IO yol geri plandadır (ayrıntısı aşağıda).Göğüs basılarının kalitesinin önemi geniş hasta serilerinde gösterilmiştir.Göğüs basılarının derinliği en az 5 cm olmalı, 6 cm'i geçmemelidir (c1, KD C-LD).Göğüs kompresyonlarının hızı 100-120 bası/dk olmalıdır (c2a, KD B-NR).Halktan kurtarıcıların hastaya zarar verme endişesi ile kardiyopulmoner arreste müdahale etmekten çekinmelerine gerek yoktur (cI, KD C-LD).Çift ardışık defibrilasyon: Kurtarıcılar dirençli VF/VT ile karşılaşt...
İlki 1996, sonuncusu 2015 yılında yayınlanan ve 5 yılda bir güncellenen kardiyopulmoner resusitasyon kılavuzunun 2020 güncellemesi 21 Ekim 2020'de yayınlandı. Acilci.net'te ilerleyen günlerde kılavuzun diğer kısımları ile ilgili de özet bilgileri bulacaksınız, belirtilen değişikliklerin bir kısmının gerekçeleri kılavuzun ilerleyen kısımlarında ayrıntılı şekilde geçiyor. Kılavuzun burada okuyacağınız kısmı ise değişikliklerle ilgili önemli noktaları sunan bir özet niteliğinde, önerileri olabildiğince 2015 kılavuzu ile kıyaslayarak aktarmaya çalıştım. Genel bir değerlendirme yapacak olursak, kılavuzda 2015 kılavuzuna göre bizi bekleyen majör değişiklikler yok, fakat geriye dönüş de yok. Önceki kılavuzlarda hızlı geçilmiş bazı başlıkların alt başlıklara ayrılarak ayrıntılandırıldığını söylemek daha doğru olabilir. İyi okumalar.. ÖNEMLİ NOT: Aşağıda okuyacağınız metin sözkonusu kılavuzun birebir çevirisi değildir; 2015 kılavuzu ile farkları değerlendiren yorumlar, anlaşılmayı kolaylaştıran tanımlamalar ya da ifade farklılıkları içerebilir, kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. Yaşam Zinciri Her resusitasyon kılavuzunda geçen yaşam halkaları serisine, 2015 kılavuzuna göre farklı olarak 6. halka (recovery; iyileşme) ilave edilmiştir.Sağkalım; oransal bir mantıkla Tıp bilimi x Etkili eğitim x Lokal uygulama şeklinde formülize edilmektedir.COVID-19 ile ilgili olarak, konunun hızla değişen doğası nedeniyle AHA'nın ilgili önerilerinin takip edilmesi gerekmektedir. Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması 2020 kılavuzu ILCOR üyeleri tarafından üç farklı kanıt derecelendirilmesi ile GRADE metodolojisine göre değerlendirilmiştir (sistematik derlemeler, diğer derlemeler ve kanıt güncellemeleri).Yazım grubu önerilerini öneri derecelendirmesi (Class of Recommendation, aşağıda "c" olarak geçiyor) ve kanıt derecelendirmesi (Level of Evidence, Kanıt Düzeyi, aşağıda "KD" olarak geçiyor) ile gerçekleştirilmiştir.Öneri derecelendirmeleri:c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)Kanıt derecelendirmeleri:KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanaliziKD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanaliziKD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanaliziKD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanaliziKD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşüToplam 491 öneri sunulmuştur ve bu önerilerin %51'i sınırlı data ve %17'si uzman görüşü düzeyindedir. Erişkin Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği Algoritmalar:Erişkin temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir.İleri kardiyak yaşam desteği kısmında asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına "olabildiğince erken" adrenalin kısmı vurgulanmıştır (metinden algoritmaya vurgulu şekilde aktarılmıştır).İlaçlarda adrenalin ve amiodaronun yanında lidokain ve lidokain dozları geçmektedir.Havayolu için endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu önerilmektedir, BVM de uygulanabileceği belirtilmektedir.Hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon deneyimi azsa, supraglottik havayolu gereçlerinin kullanımı önerilmektedir.Çift ardışık defibrilasyon uygulaması tanımlanmıştır (ayrıntısı aşağıda).IO yol geri plandadır (ayrıntısı aşağıda).Göğüs basılarının kalitesinin önemi geniş hasta serilerinde gösterilmiştir.Göğüs basılarının derinliği en az 5 cm olmalı, 6 cm'i geçmemelidir (c1, KD C-LD).Göğüs kompresyonlarının hızı 100-120 bası/dk olmalıdır (c2a, KD B-NR).Halktan kurtarıcıların hastaya zarar verme endişesi ile kardiyopulmoner arreste müdahale etmekten çekinmelerine gerek yoktur (cI, KD C-LD).Çift ardışık defibrilasyon: Kurtarıcılar dirençli VF/VT ile karşılaşt...
A panel with the chairs of ILCOR discussing their two newest protocols. Hosted by Scott Weingart.
OHCA, Out of Hospital Cardiac Arrest is surrounded in controversies from bystander CPR and the use of Adrenaline, to airway management and mechanical CPR. Who better to hear the latest updates from other than Gavin Perkins, author of Paramedic 2 and lead on ILCOR guidelines
La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/ En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo. El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos. Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015. Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019. 2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast. Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias. ¿Por qué se repite si ya se discutió? Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal. La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso. Manejo de la vía aérea La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar. (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R) El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular. La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM). Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado. Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R). Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico. Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado. Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR) La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones. Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad". En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad. El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario. Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO). Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar: ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)? ¿Cuál fue el número de intentos? Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación) Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento? Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final Causas más comunes de intentos fallidos Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría. Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo. Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital Uso de vasopresores en paro cardiaco Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R) A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD). El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto. Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea. Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital. Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto ls lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables. Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco. Epinefrina versus vasopresina Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema. Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos. Cuándo administrar la epinefrina El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma. Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina). Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga. RCP Extracorpóreo Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado. A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E. No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco. RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones. Referencias Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000732
La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/ En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo. El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos. Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015. Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019. 2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast. Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias. ¿Por qué se repite si ya se discutió? Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal. La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso. Manejo de la vía aérea La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar. (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R) El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular. La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM). Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado. Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R). Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico. Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado. Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR) La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones. Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad". En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad. El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario. Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO). Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar: ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)? ¿Cuál fue el número de intentos? Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación) Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento? Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final Causas más comunes de intentos fallidos Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría. Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo. Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital Uso de vasopresores en paro cardiaco Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R) A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD). El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto. Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea. Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital. Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto los lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables. Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco. Epinefrina versus vasopresina Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema. Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos. Cuándo administrar la epinefrina El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma. Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina). Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga. RCP Extracorpóreo Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado. A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E. No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco. RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones. Referencias Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000732
Gavin Perkins is Professor of Critical Care Medicine at the University of Warwick. He leads the emergency and critical care group within Warwick Clinical Trials Unit. He served as Chief Investigator for the BALTI, BALTI-prevention and PARAMEDIC-1 (LUCAS) trial and is currently Chief Investigator for the PARAMEDIC-2 (Adrenaline) and Breathe Trials. Clinically he holds appointments as a Consultant Physician in Critical Care Medicine at Heart of England NHS Foundation Trust and MERIT Team Consultant with West Midlands Ambulance Service. Prof Perkins is a Director of Research for the Intensive Care Foundation and Clinical Speciality Lead for Critical Care (West Midlands CRN), Division 6 Clinical Research Lead (West Midlands CRN). He has been a member (2000-10) and then chairman (2010-present) of the ALS Sub-committee during which time he developed, evaluated and implemented the e-ALS course. He has served as ILCOR and ERC Co-chair for BLS/AED since 2010. In these roles he has developed collaborative networks with international partners and co-ordinated the revision to the 2015 Utstein cardiac arrest template. He was elected as ILCOR Co-chair in 2015.
La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS. Resumen de los cambios Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso. No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE). No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE). Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace. Proceso de actualización Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. Amiodarona versus Lidocaína El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital. De este estudio se desprende lo siguiente: No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital. Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea. Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo. Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio. Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso. Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo. Nuevos algoritmos En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes: Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son: Efecto en los libros y material de la clase Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia. Referencias Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabañas JG, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000613. Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, Hazinski MF, Atkins DL. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000612. Resuscitation. 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1. N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204
Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento. ¿Qué es ILCOR? ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association. La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS). El proceso fue diferente en el 2015. Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados. Debido a que las Guías 2015 no revisaron absolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010. En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.
La Croce Rossa Italiana da sempre si occupa di formazione e di educazione sanitaria promuovendo su tutto il territorio nazionale percorsi informativi e/o formativi, in base alle linee guida internazionali (ILCOR) sulle Manovre Salvavita, semplici manovre che possono fare la differenza. Il Progetto delle Manovre Salvavita Pediatriche racchiude quei percorsi, formativi e/o informativi, che tendono, in modo coordinato, ad aiutare ciascun individuo o gruppi di persone che sono a contatto con i soggetti in età pediatrica a conoscere, ad acquisire e saper eseguire azioni e modificare i propri comportamenti per mantenere e/o migliorare la salute dei bambini. Ne parliamo con Monica Scuratti (referente per il Comitato Locale di Di Desio) e Monica Santoro (istruttrice e volontaria presso il comitato locale di Desio che ha visto nascere il progetto). Abbiamo inoltre preso parte al corso e raccolto un sacco di informazioni utili.
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial. En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado. En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido "evidencia contundente" quizás podría ser "cuestionable" en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente. En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
We discuss some of the DRAFT 2015 guidelines currently open for public viewing and comment on the ILCOR website.Support the show (https://nursem.org/en/home/)
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