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Nuestro matemático Santi García Cremades nos plantea un reto para averiguar qué terminación de la Lotería de Navidad tiene más probabilidades de salir. 

Nuestro matemático Santi García Cremades nos plantea un reto para averiguar qué terminación de la Lotería de Navidad tiene más probabilidades de salir. This show is part of the Spreaker Prime Network, if you are interested in advertising on this podcast, contact us at https://www.spreaker.com/show/4412383/advertisement

Micro programa. Domingo 16 de Julio de 2023. Micro programa. Domingo 16 de Julio de 2023.

Anuncio de la Semana de la Danza: Jaime Vázquez [15 de mayo] La primera onda tropical de la temporada emergió de la costa de África esta mañana. En promedio, cada año se generan alrededor de 60 ondas en el norte de África. No se espera formación de ciclón tropical durante los próximos 7 días. https://twitter.com/nwssanjuan/status/1658169125833932802?s=48&t=iGdqzYvfZiupjkDWEohheQ Comentario: Marchan en NYC por la libertad de don Pedro y el repudio o denuncia a la masacre de Ponce American Committee for the Defence or Politica Prisiones In Puerto Rico 86 aniversario EL pasado sábado: The day police bombed a city street: can scars of 1985 Move atrocity be healed? https://amp.theguardian.com/us-news/2020/may/10/move-1985-bombing-reconciliation-philadelphia 13 de mayo de 1985. La policía de Filadelfia atacó la casa del grupo ambientalista y de liberación negra MOVE. Incluso arrojaron una bomba sobre ella. Asesinaron a 5 adultos y 6 niños. Destruyeron 61 casas del vecindario (la mayoría negra) y dejaron a 250 personas sin hogar The Deacons for Defense and Justice: The History of a Black Self-Defense Organization https://www.youtube.com/watch?v=ox4dWMfPKGo Deacons for Defense https://www.imdb.com/title/tt0335034/ LGBTQ+ People Take Up Arms as Fears of Right-wing Hate Groups Grow https://www.advocate.com/news/new-hampshire-lgbtq-guns-rainbow#toggle-gdpr Aborto: Advierten que medida sobre aborto en menores de 18 años es "inconstitucional". Coalición de Clínicas de Terminación de Embarazos se expresa sobre la legislación que se encuentra en proceso de vistas públicas https://www.elvocero.com/gobierno/advierten-que-medida-sobre-aborto-en-menores-de-18-a-os-es-inconstitucional/article_017ed206-f333-11ed-9b5c-f3137d606a0b.html Continúa evaluación de medida sobre el aborto en menores https://esnoticiapr.com/continua-evaluacion-de-medida-sobre-el-aborto-en-menores/ Violencia Racial EEUU "El supremacismo blanco es un veneno", dijo Biden durante visita en Buffalo tras tiroteo https://amp.france24.com/es/am%C3%A9ricas/20220517-biden-buffalo-supremacismo-blanco-veneno-terrorismo-tiroteo-nueva-york

Analizaremos la terminación del Título 42 y las implicaciones para la frontera entre Mexico y Estados Unidos, cuyas ciudades están colapsadas con la llegada de nuevos inmigrantes.Para conocer sobre cómo CNN protege la privacidad de su audiencia, visite CNN.com/privacidad

Hablamos del vuelo debut de la Starship: todo lo que salió mal y todo lo que podría haber salido aún peor Patrocinador: Este episodio está patrocinado por Vodafone Hogar 5G, la alternativa a la fibra óptica de Vodafone que funciona con una conexión 5G y un router Wi-Fi 6 https://www.vodafone.es/hogar-5G Esta semana contamos con el sevillano que más sabe de SpaceX en el mundo: Alejandro Alcantarilla Romera, más conocido como Alex de NSF. Con la ayuda de Alex repasamos: - El lento despegue de la Starship - Su inesperado desplazamiento horizontal - El torbellino de arena y hormigón bajo el cohete - Los motores que fallaron - La pérdida del TVC, la unidad de Control Vectorial de Empuje - Los sorprendentes márgenes estructurales de la Starship  - El fallo del FTS, el Sistema de Terminación de Vuelo - Las Starships que vendrán y sus mejoras - El famoso foso deflector de llamas y la alternativa de SpaceX - Las perspectivas ante Artemis III - La investigación de la FAA y la demanda colectiva - Quién ganará la carrera del Metalox - Y algunos chascarrillos sobre Elon Musk y sus tiempos, como siempre https://es.gizmodo.com/lo-que-salio-mal-debut-cohete-starship-segun-elon-musk-1850398381 https://twitter.com/RGVaerialphotos/status/1652403396383473664 https://twitter.com/mooroobee/status/1649075280630226945 PARSEC es un podcast semanal sobre exploración espacial presentado por Javier Atapuerca y Matías S. Zavia. Haznos llegar tus preguntas por Twitter: @parsecpodcast@JaviAtapu@matiass Puedes escucharnos en todas las plataformas a través de parsecpodcast.com.

Manuel Mazzanti, periodista especializado en temas espaciales, explica en Aerovía cómo vivió el primer lanzamiento de Starship desde Boca Chica, en Texas. Escucha la entrevista completa en el capítulo de esta semana.

-AMLO asegura que dejará un sistema de salud de primer nivel-Rescatan a 6 perros que se encontraban en un cuerpo de agua-Comando abre fuego en balneario en Guanajuato-Más información en nuestro podcast

Gloria Cuartas, directora de la Unidad de Implementación del Acuerdo Final para la Terminación del Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera, habló en Mañanas Blu sobre la propuesta del presidente Petro.See omnystudio.com/listener for privacy information.

Acompaña a Araceli Toledo y Ricardo Cartas en una emisión más de la revista cultural De eso se trata, espacio de ciencia, de cultura, de gastronomía, de libros y más, de lunes a viernes de 08:30 a 10:00 horas. En La entrevista, la Mtra. Ita-yetzy Gutiérrez Ortiz, coordinadora de vinculación y educación continua de la Facultad de Ingeniería Química, y el Mtro. José Diego Juárez Ávila, experto en perforación de pozos petroleros, hablan del Curso de fluidos de control para perforación, terminación y reparación de pozos petroleros, el cual iniciará el 11 de marzo y concluirá el 27 de mayo.

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria. Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo. ¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria? Estudio DOSE VF Población de pacientes Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados) Un mínimo de 3 descargas eléctricas Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso Intervención Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior) Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior) https://youtu.be/NmoERV9EmG0 https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI Comparación Desfibrilación estándar (antero-lateral) Resultados esperados Resultado primario Sobrevivencia al egreso del hospital Resultados secundarios Terminación de la fibrilación ventricular Retorno de circulación espontánea Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2 ¿Qué encontraron? El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria. Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009). Para los resultados secundarios, en el mismo orden: Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0% Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4% Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4% La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria. El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin. Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo. Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía. La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos. Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada. La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015. 50% de RCE solamente con SVB/BLS Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son: Terminación de la fibrilación (total 87.1%) 83.3% - Estándar 80.0% - Cambio de vector 93.3% - Secuencia doble Retorno de circulación espontánea (total 58%) 50.0% - Estándar 30.0% - Cambio de vector 80.0% - Secuencia doble Sobrevivencia (total 50%) 50.0% - Estándar 22.2% - Cambio de vector 66.7% - Secuencia doble Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%) 100.0% - Estándar 100.0% - Cambio de vector 88.9% - Secuencia doble ¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que? Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección. La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres. Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos. Tiempo medio de llamada a primera descarga 10.2 min - Estándar 10.4 min - Cambio de vector 10.2 min - Secuencia doble Pausa pre-descarga 6.5 seg - Estándar 6.1 seg - Cambio de vector 6.4 seg - Secuencia doble Pausa pos-descarga 4.8 seg - Estándar 5.2 seg - Cambio de vector 4.5 seg - Secuencia doble Frecuencia de las compresiones 109.8 por minuto - Estándar 111.1 por minuto - Cambio de vector 111.7 por minuto - Secuencia doble Profundidad de las compresiones 6.0 cm - Estándar 5.9 cm - Cambio de vector 5.7 cm - Secuencia doble Fracción de compresión torácica 83.1% - Estándar 80.8% - Cambio de vector 79.1% - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta RCE 14.8 min - Estándar 15.8 min - Cambio de vector 14.0 min - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena 25.0 min - Estándar 27.5 min - Cambio de vector 26.5 min - Secuencia doble Epinefrina administrada 94.9% - Estándar 92.4% - Cambio de vector 85.6% - Secuencia doble Anti-arrítmico administrado 80.9% - Estándar 73.6% - Cambio de vector 73.6% - Secuencia doble Intubación prehospitalaria 38.2% - Estándar 50.0% - Cambio de vector 42.4% - Secuencia doble Del dicho al hecho hay un gran trecho. No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo. RCP de alta calidad a nivel individual Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento Colocación incorrecta de los electrodos RCP simulada Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.) No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar. Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado. Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio. No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono. Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto. El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía. El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto. ¿Un problema auto-infligido? Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas. No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica. El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior. Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga. Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada. Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no. ¿Dos desfibriladores? No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual. En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector. Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total. Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía. Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías. Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva. De la célula a los sistemas Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir. De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales. Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y: Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos) Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante. ¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria? El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga. Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos). Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores). Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente. Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco. El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas. En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis. https://youtu.be/wtosfwCKHA4 https://youtu.be/1mrSYvdSp6c Referencias Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926 Webinar con los autores

Todos los números tienen su mote en la voz de Lali. Se sabe de ‘pe a pa’ todos y cada uno de los motes de las terminaciones de los números. Ella es Eulalia Gallego, ‘Lali’, y desde hace poco más de tres años los canta, a los cuatro vientos, en Alicante, donde ejerce su tarea como agente vendedora de los productos de juego responsable de la ONCE. Escuchar audio

El 24 de noviembre de 2016, se firmó Acuerdo Final para la Terminación del Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera en Bogotá. ¿Cuál fue la importancia de este hito histórico? En esta oportunidad el señor Brigadier General Eliot Gerardo Benavides Comandante del Comando Conjunto Estratégico de Transición nos habla al respecto. --- Send in a voice message: https://anchor.fm/memoriahistorica/message

La terminación de derechos parentales ocurre en casos extremos. Legalmente, la relación entre padres e hijos implica derechos y responsabilidades, y ambos progenitores pueden tener el derecho para decidir sobre la educación, crianza, religión, cuidados de salud y actividades de entretenimiento de los hijos. Sin embargo, en ciertas circunstancias se puede perder o ceder los derechos parentales. De este modo se pone fin a la relación legal entre el padre o la madre y el hijo. En los EE. UU., las leyes de familia se basan en el principio del mejor interés del niño para establecer los procedimientos de culminación de los derechos parentales. La legislación exige considerar factores como la salud física y mental, seguridad del niño, edad, bienestar emocional y moral, asuntos culturales, apego y las preferencias del niño. ¿Qué significa terminación voluntaria de los derechos parentales? ¿Cuándo sucede la terminación involuntaria de los derechos parentales? ¿Qué pasa si mi hijo es enviado a un programa de acogida temporal? ¿Puedo recuperar mis derechos parentales? ¡Aquí vamos a responder a tus preguntas! Te contaremos la historia de varios casos en los cuales se puede perder o ceder los derechos parentales, y qué sucede si deseas recuperarlos, y cómo adoptar a un niño bajo tu cuidado.

Nuestra abogada en Costa Rica, Fabiola Alvarado nos habla en el siguiente #Podcast sobre: Efectos a tomar en consideración ante la terminación de una relación laboral.

•Tormenta tropical Lester continúa en el Océano Pacífico•Más información en nuestro podcast

Los estudiantes advierten que nunca les avisaron que, al cumplir 29 años, iban a perder los beneficios de Jóvenes a la U.

Falta de Terminación de Obras. – Andrés Hirujo.

Anses continúa con el calendario de pagos de agosto 2022, mientras que ya anunció de cuánto va a ser el aumento que beneficia a jubilados, AUH y AUE. Además, un grupo cobra un bono por tres meses

TERGUM EL PODCAST Los líderes de Recursos Humanos tienen importantes desafíos por delante en este 2022, pero también tienen oportunidades para redefinir la función de su departamento. Encontrar soluciones innovadoras fomenta la colaboración con otros líderes empresariales. Los desafíos están vinculados con mayores cambios en el modelo comercial y las operaciones. Conceptualmente, las empresas han tenido por mucho tiempo un departamento de RR. HH. basado en tres actividades: Pago de Nómina, Reclutamiento y Selección de Personal y Terminación Laboral. La función de Recursos Humanos ha ido cambiando a lo largo de los años. Cada vez más empresas están reajustando el papel de RR. HH. para que puedan administrar mejor y hacer crecer su negocio de manera rentable. Algunas han decidido que es mejor externalizar algunas funciones a terceros para que los recursos internos puedan dedicar más tiempo a cuestiones estratégicas. ¡Comenzamos!

La W conoció en primicia que algunas entidades ya liquidaron los convenios. El ministro de Hacienda, José Manuel Restrepo, nos dijo que las entidades territoriales deben devolver los recursos y cada entidad de orden nacional garantizar que se haga efectivo.

En este episodio tuvimos la oportunidad de hablar con Alejandro Casas sobre una reciente decisión de la Corte Suprema de Justicia en la que se analizan las implicaciones de la no renovación de un contrato de concesión (automotriz) de cara al régimen de competencia desleal, y las diferencias entre las reclamaciones bajo el régimen de competencia y el régimen de responsabilidad civil contractual. Presentadores: Andrés Montoya: Socio del área de Derecho Inmobiliario, Urbanismo y Agroindustria - Contacto: andres.montoya@phrlegal.com Carolina Posada: Socia del área de Resolución de Conflictos - Contacto: carolina.posada@phrlegal.com Invitados: Alejandro Casas: Asociado senior del área de Resolución de Controversias - Contacto: alejandro.casas@phrlegal.com ... Para más información sobre Posse Herrera Ruiz visitanos en https://phrlegal.com/ Disclamer: El contenido y diseño de este Podcast es propiedad de Posse Herrera Ruiz, la información, opiniones y recomendaciones contenidas en este Podcast no tienen como propósito dar asesoría legal.

Ten el calendario a mano, porque hoy te vamos a dar una fecha que tienes que apuntar y subrayar: la fecha en que llegan los extraterrestres a la tierra. Te lo contaremos en Me Bajo de la Vida. Y hoy estamos de predicciones. Porque saldremos a la calle a hablar con los yayos y una de ellas… ¡nos dará el número premiado de la lotería! Y también predigo que hoy vendrá San Bernardino con una broma brutal y nos volveremos locos con Mario Vaquerizo, que vuelve a las calles a liarla con su reto.

Por Thomer Durman Las posibilidades para mejorar el desempeño del ganado bovino en confinamiento, durante la etapa de terminación, están estrechamente relacionadas con los parámetros zootécnicos de los animales. La rentabilidad de los sistemas de producción va a depender de la conversión alimenticia en el tejido muscular y en el contenido de grasa de la canal. Por lo que deben considerarse las tecnologías alimentarias que pueden mejorar la conversión alimenticia para aumentar el rendimiento de la canal, durante la etapa de terminación, para así maximizar la rentabilidad del sistema. https://www.alltech.com/es-mx/blog/uso-de-enzimas-exogenas-para-mejorar-los-parametros-zootecnicos-en-la-terminacion-del-ganado

#LaVozDelDerecho #DeporteAlDerecho #DerechoDeportivo En el programa de hoy participan Rafael Alonso (desde España), Marcelo Bee (desde Argentina) y Andrés Charria desde Colombia. Recuerde encontrar nuestros audios en Spotify, Ivoox, Apple Podcast y nuestra página web www.lavozdelderecho.com Nuestras redes sociales: Facebook: https://www.facebook.com/EmisoraLaVozdelDerecho Twitter: https://twitter.com/LaVozDelDerecho Youtube: https://www.youtube.com/c/lavozdelderecho1

•Díaz Polanco al frente de la mesa directiva del Congreso CDMX•Biden censura ley de aborto en Texas•Más información en nuestro podcast

El 2 de septiembre de 1994 comenzó a funcionar la primera unidad de la central hidroeléctrica construida por Argentina y Paraguay, aprovechando el caudal del Río Paraná. En 1973, había sido firmado el Tratado de Yacyretá para emprender la obra y se había creado la Entidad Binacional Yacyretá. El 3 de diciembre de 1983 comenzaron las obras de construcción de la represa, una semana antes de que asumiera el presidente Raúl Alfonsín. La inauguración llegaría el 7 de julio de 1998 y el acto fue encabezado por los presidentes de Argentina, Carlos Menem, y su par de Paraguay, Juan Carlos Wasmosy. Aquel día, por primera vez, se puso en funcionamiento la vigésima y última turbina de la obra a cota 76msnm, al 60 por ciento de su capacidad de producción máxima. El 6 de enero de 2005 se firmó el Plan de Terminación de Yacyretá, para incorporar a Yacyretá al Plan Energético Nacional. El 12 de febrero de 2011, la represa operó con su cota máxima de 83 msnm, alcanzándose la máxima capacidad de producción de energía permitida por el diseño original. En 2014, Yacyretá superó la producción de energía media anual de 19.800 GWh, llegando a 20.314 GWh, con una potencia promedio de 2.319 MW. Recordamos esta fecha a partir de testimonios conservados en el Archivo Histórico de Radio Nacional. FICHA TÉCNICA Testimonios: 1994-09-02 Menem, Carlos (Presidente de Argentina) Inauguración de Yacyretá 1994-09-02 Wasmosy, Juan Carlos (Presidente de Paraguay) Inauguración de Yacyretá Música: `El camino´ por Chango Spasiuk [2009 del Álbum Payandi Los Descalzos] `Cuando sale el sol` por Los Nuñez y Ruiz Guiñazu [2011 del Álbum Chamamé] `Misiones´ por Chango Spasiuk [2002 del Álbum The Charm of Chamamé] Edición: Fabián Panizzi

Panorama Informativo (13-08) Tiempo en Misiones: viernes inestable y con abundante nubosidad en Misiones Según la Dirección General de Alerta Temprana, persiste abundante nubosidad sobre Misiones. Estará inestable en el norte con lluvias y lloviznas desde la mañana. La inestabilidad atmosférica también afectará el centro de la provincia con lluvias dispersas por la tarde. Se elevan un poco las temperaturas. La tarde será templada, con máxima estimada en 21ºC en Posadas y mínima de 6ºC en Apóstoles. Covid- Argentina Confirmaron 182 muertes y 13.369 nuevos contagios en las últimas 24 horas Otras 182 personas murieron y 13.369 fueron reportadas con coronavirus en las últimas 24 horas en la Argentina, con lo que suman 108.569 los fallecidos registrados oficialmente a nivel nacional y 5.066.253 los contagiados desde el inicio de la pandemia, informó el Ministerio de Salud. Covid – Misiones Coronavirus: 158 casos positivos y ningún fallecido en la provincia El Ministerio de Salud de Misiones confirmó en las últimas 24 horas 158 casos de coronavirus Covid-19 y ningún fallecido, con lo que la provincia alcanzó los 33.233 infectados y las 660 víctimas fatales desde el inicio de la pandemia. De los nuevos contagios, 140 poseen un nexo epidemiológico establecido, mientras que 18 no poseen un nexo, el cual se encuentra en estudio. Al día de hoy, Misiones acumula 1.612 casos activos con 118 pacientes internados. Además, son 8629, las personas que se encuentran aisladas de manera preventiva. Además son 30.961 (157 en las últimas horas) las personas que lograron superar el virus Locales Se inicio la vacunación contra Covid-19 a menores en las comunidades Mbya Guaraní Continuando con el Plan estratégico de vacunación contra el COVID 19, el Ministerio de Salud Pública inició la vacunación a menores de 12 a 17 años con condiciones priorizadas en las comunidades Mbya Guaraní de Yvy Pyta, Yvytu Pora y Kaaguy Poty de Aristóbulo del Valle y El Pocito de Capioví. La Dirección de Salud Indígena de la Subsecretaria de Atención Primaria y Salud Ambiental esta en la coordinación de las visitas en las comunidades con los agentes sanitarios indígena y en cada operativo se suma además aquellos que deben completar vacunas del calendario obligatorio nacional. Cronograma de vacunación desde este viernes para grupo de 50 a 54 años por terminación de DNI Desde el Ministerio de Salud Pública de la provincia de Misiones comunicaron que, dentro del grupo etario de 50 a 54 años, desde este viernes 13 de agosto, aquellos que se aplicaron la primera dosis de Sputnik V pueden optar, de manera voluntaria, por completar el esquema de vacunación con AstraZeneca o Moderna como segunda dosis, con un intervalo de 8 semanas cumplidas, según terminación de DNI. Para el grupo de 55 años y más será a demanda, sin terminación de DNI, en todos los vacunatorios fijos COVID 19. Cronograma para 50 a 54 años (a partir del 13 de agosto): -Viernes 13 de agosto- Terminación de DNI: 0, 1,2 y 3 -Sábado 14 de agosto- Terminación de DNI: 4, 5 y 6 -Domingo 15 de agosto- Terminación de DNI: 7, 8 y 9 Comenzarán a aplicar la dosis dos de la Sputnik a los mayores de 60 años Nación inició el miércoles la distribución de 600.150 dosis del componente 2 de Sputnik V a las 24 jurisdicciones con el objetivo de avanzar en la aplicación de los esquemas completos de vacunación contra el Covid-19. De ese lote, a Misiones le corresponden 16.800 dosis y según confirmaron las autoridades sanitarias se destinará a la población mayor de 60 años. Alrededor de 60 mil misioneros se aplicaron la primera dosis con la vacuna rusa y de ese total, se estima, que unos 13 mil tienen más de 60 años. Si bien aun no hay precisiones respecto de la convocatoria en los vacunatorios, a juzgar por los números oficiales y la logística de los últimos días, con el lote de 16.800 dosis de Sputnik V se alcanzará a cubrir a la población de riesgo que no haya optado por la combinación de v --- Send in a voice message: https://anchor.fm/radioflowok/message

¿Cuáles son las consecuencias legales de la violación de un tratado? En este episodio nuestro especialista en Derecho Internacional, Victor Corzo, explica qué es lo que pasa cuando un Estado viola o vulnera lo pactado en un acuerdo internacional y cuáles son las consecuencias.

Luis Lucchesi, titular de la Unión Empleados de Comercio en San Rafael - Régimen de terminación de DNI para compras y la problemática que esto genera.

Conversando con Abogados en Español, todos los Miércoles a las 7pm por #InstagramLive. Panelistas: Juan José Ramírez, Dayana Cárdenas, María José López, Jorge Barzola. ▪️ Cobro de cheque protestado. ▪️ Aumento de capital por compensación de créditos. ▪️ Terminación de la relación laboral por caso fortuito o fuerza mayor.

¿Sabes que es posible finalizar un proceso sin que las pretensiones hayan llegado a ser enjuiciadas por el tribunal conforme a Derecho? A esto se le conoce con el nombre de terminación anormal del proceso. Existen diversas formas de terminación anormal del proceso y las mismas aparecen recogidas en los artículos 19 a 22 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Hoy vamos a dedicar nuestro Café Jurídico a conocer cada una de ellas. 👉 https://cafejuridico.es

¿Sabes que es posible finalizar un proceso sin que las pretensiones hayan llegado a ser enjuiciadas por el tribunal conforme a Derecho? A esto se le conoce con el nombre de terminación anormal del proceso.Existen diversas formas de terminación anormal del proceso y las mismas aparecen recogidas en los artículos 19 a 22 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Hoy vamos a dedicar nuestro Café Jurídico a conocer cada una de ellas.

Seguimos explicando el Manual de operaciones para un agente de campo recién llegado, recuerda que cuando hayas estudiado este libro deberá ser devuelto a la Ordo Veritatis o destruido para que ningún Esoterrorista lo pueda leer. Contacto hostil En el momento que se llegue a un combate contra los habitantes de la Oscuridad Exterior, quizá entrando en un sótano lúgubre y oscuro, aparte de las habilidades generales que ya le habremos enseñado existen ciertos requisitos para operaciones especiales relativos a las situaciones con contacto hostil. Prioridades en orden de importancia: Proteger las vidas del personal civil no hostil.Proteger a sus camaradas de la OV y el resto del personal no civil.Contener o destruir la criatura para evitar daños mayores.Eliminar el conocimiento de la existencia de la criatura.Capturar humanos hostiles para su interrogatorio. Establecer jerarquía táctica En una refriega la velocidad de movimiento es crucial al igual que la coordinación entre compañeros. Así pues designe una jerarquía táctica antes de empezar la investigación para poder actuar lo más rápido posible en un combate. Un buen líder se muestra frío bajo el fuego enemigo, así mejor que actúe primero y quizá un poco separado para dirigir a los demás, en el avance o retroceso. Retirada Táctica Está totalmente contraindicada si viola cualquier prioridad ya nombrada anteriormente, no hay que ser un suicida pero si puede haber peligro para civiles se debe estar preparado para dar la vida, pero siempre que sea necesario y se pueda contener a las Entidades de la Oscuridad Exterior EOEs o sean demasiadas para poder hacerles frente, el comandante táctico podrá dar la orden de retirada. La retirada permite al grupo de oportunidad armados con un MET Modo especial de Terminación tratar a las criaturas como se merecen sin compasión. Hay que luchar astutamente mejor que con valentía. Modos Especiales de Terminación MET Algunas entidades necesitan un modo especial para acabar con ellas, un arma o tipo de ataque. Por ejemplo los vampiros con el genotipo rt/st procedentes de Europa oriental solo les afecta una estaca en la cavidad torácica mientras que los vampiros de Sudamérica son vulnerables a heridas en el cuello y decapitación. El Velo Es esencial completar el Velo para lea preservación de la membrana. Hay que recordar que "Casi nadie quiere saber realmente la verdad", así que no podemos dejarnos esta fase de la misión. La negación es un mecanismo de supervivencia Todos sabemos que algún día vamos a morir y peor que nuestros allegados también, pero dejamos este pensamiento detrás de todo, casi olvidado, de esta forma podemos pasar sin hacer más difícil nuestra existencia, este es un mecanismo de defensa explicado como una adaptación necesaria para la supervivencia. Este impulso de negar verdades terribles es el mayor aliado del investigador que busque el velar los hechos. A cierto nivel instintivo se tiene conocimiento de la Oscuridad Exterior, y a la vez el inconsciente comprende los peligros de sacar este conocimiento a la superficie. El esoterror pretende desactivar estas defensas para atacar directamente hacia la Membrana. Eso puede dar a pensar que la membrana sea una manifestación de la consciencia en grupo de la humanidad, eso puede llevar a explicar porque los locos tienen mayor tendencia a encontrar Entidades de la Oscuridad Exterior. En definitiva cualquier persona creerá cualquier estupidez si encaja en lo que quiere creer, así seguirá sobreviviendo como especie. Así la misión será algo más fácil, no hace falta una coartada perfecta, basta con una negación plausible. Construir historias de tapadera ¿Cuál es la explicación más probable de los eventos que estamos a punto de velar? La negación plausible empieza con una historia de tapadera. La membrana puede debilitarse también por sucesos surrealistas e inexplicables, así que una historia lo más aburrida hará que el Velo sea más c...

En este episodio de actualidad sobre Jurisprudencia en acuerdos de terminación y la interpretación de los jueces, conversamos con Federico Pavlov, abogado y autor y la nota “Al infinito y más allá”.

Esta es la grabación desde la página 480 a la 483, del libro "Dios Pasa" escrito por Shoghi Effendi, Guardián de la Fe Bahá'í.

La seremi del deporte, Ruth Olivera, junto al diputado Luis Pardo y funcionarios del municipio de La Cruz, visitaron el avance de las obras de mejoramiento integral del Gimnasio Fiscal de la comuna. Las obras presentan un 95% de avance y la inversión ministerial de más de 184 millones de pesos considera; la instalación de una nueva carpeta deportiva, con un cambio de piezas en la cubierta. Además se realizará inversión para dar cumplimiento al decreto supremo N° 50 de accesibilidad universal en camarines, baños, graderías y accesos. Terminación de pinturas interiores y exteriores, cambio de puertas, lucarnas, instalación de piso polideportivo. Considera además el mejoramiento de equipamiento para básquetbol yvóleibol. La alcaldesa de La Cruz, Maite Larondose mostró feliz de contar con un recinto totalmente remodelado para la comunidad. "Estamos felices con los arreglos que se han hecho en nuestro Gimnasio Municipal. Es una mejora para todos nuestros vecinos y vecinas. Así, tendremos un lugar como nuevo para seguir realizando nuestros talleres deportivos como el de patinaje, balonmano, de taekwondo inclusivo, aparte de disponer este espacio para los clubes deportivos crucinos que así lo necesiten. Hemos hecho un trabajo efectivo junto a la Seremi y esperamos que siga siendo de la misma manera. Agradecemos a todas las partes que permitieron renovar nuestro gimnasio "La Chirimoya". La seremi del deporte, Ruth Oliveradestacó la inversión realizada por el Mindep para mejorar la infraestructura deportiva en la región. “Felices con haber visto un 95% de avance de esta obra. Son 184 millones invertidos en deporte, en época de pandemia, donde vimos que el deporte va retornando progresivamente, pero que podíamos entregar una mejor infraestructura deportiva para mejorar la calidad de vida de las personas. En relación al acceso universal, que incluye camarines y baños, la autoridad deportiva agregó. “La primera solicitud de la alcaldesa de La Cruz, sobre el acceso universal, para las personas que realizan deporte, ya se ha materializado casi en un 100%. Nos vamos felices, esperando inaugurarlo en enero, que podamos recibir a quienes practican deporte, siempre que nos portemos bien y nos cuidemos entre todos”. Para el diputado Luis Pardose refirió a las obras del recinto deportivo “Yo además de diputado, como crucino, me siento muy orgulloso de este gimnasio que siempre ha sido un icono de esta comuna y hoy verlo de esta forma, con la pintura, con los usos deportivos de la multicancha, los camarines, las terminaciones, la infraestructura con que va quedar el gimnasio es notable. Agradecer a la alcaldesa que gestionó estos recursos y a la seremi del deporte, que ha tenido siempre una dedicación especial, para lograr que se hagan inversiones y se hagan en forma de excelencia”.

-Hoy no circulan autos con holograma 1 y terminación de placas en número impar-México cumple con criterios para acceder a la Línea Flexible de Crédito: Hacienda-Fallece el medallista olímpico Ernesto Canto

Luego de convivir por más de 2 años con la pareja, se crean derechos y deberes. Conoce la manera legal correcta de terminar la unión. --- Send in a voice message: https://anchor.fm/abogados-rincon-perez/message

La implementación del Acuerdo final para la terminación del conflicto y la construcción de una paz estable y duradera. EN ESTADO CRÍTICO, PERO EN DISPUTA Jairo Estrada Álvarez Profesor del Departamento de Ciencia Política Universidad Nacional de Colombia A más de dos años de iniciado el cuatrienio de Iván Duque Márquez (7 de agosto de 2018), se han hecho más evidentes los rasgos y ejecutorias de su política de implementación del Acuerdo final para la terminación del conflicto y la construcción de una paz estable y duradera (en adelante, Acuerdo final). Ante la imposibilidad de hacerlo “trizas”, el gobierno se vio obligado a diseñar su propia política de implementación: la política de estabilización Paz con legalidad. Dicha política, además de evitar toda mención a la expresión Acuerdo final para…, se sustenta en una burda simplificación y distorsión de sus contenidos para tratar de alinearlo a los propósitos de la acción gubernamental durante el período actual.

Inclusión del Acuerdo final para la terminación del conflicto y la construcción de una paz estable y duradera en los planes de desarrollo departamentales y municipales - Una aproximación - Viva la Ciudadanía Los planes de desarrollo son una herramienta de gestión que promueve el desarrollo social en un determinado territorio, sienta las bases para atender las necesidades insatisfechas de la población y para mejorar la calidad de vida de todos los ciudadanos. Además, con esta herramienta, es posible materializar en políticas, estrategias, programas y proyectos visiones sobre la concepción del desarrollo, soportados siempre sobre un ordenamiento jurídico. El grueso de la implementación del Acuerdo final para la terminación del conflicto y la construcción de una paz estable y duradera (en adelante, Acuerdo final) sigue estando en cabeza del Ejecutivo nacional, si bien este se viene incorporando al ordenamiento jurídico colombiano mediante actos legislativos, leyes, decretos ley, decretos, resoluciones y documentos del Consejo Nacional de Política Económica y Social (Conpes), instrumentos que han generado la obligatoriedad hacia los entes territoriales para la adopción de medidas que permitan su desarrollo en los territorios.

Participan María José García, Víctor Delgado y Andrés Charria. Recuerde encontrar nuestros audios en Ivoox, Itunes Podcast y nuestra web. Nuestras redes sociales: Facebook: https://www.facebook.com/EmisoraLaVozdelDerecho Twitter: https://twitter.com/LaVozDelDerecho Youtube: https://www.youtube.com/c/lavozdelderecho1

#LaVozDelDerecho #DeporteAlDerecho #DerechoDeportivo Participan la abogada María José García y los abogados Víctor Delgado y Andrés Charria. Recuerde encontrar nuestros audios en Ivoox, Itunes Podcast y nuestra web. Nuestras redes sociales: Facebook: https://www.facebook.com/EmisoraLaVozdelDerecho Twitter: https://twitter.com/LaVozDelDerecho Youtube: https://www.youtube.com/c/lavozdelderecho1

En este episodio, el Dr. José Soto nos habla sobre la importancia de optimizar la energía de las dietas en función del escenario. El Dr. José Soto tiene una amplia experiencia trabajando en diferentes sistemas productivos en Estados Unidos y durante su doctorado en la Universidad del Estado de Kansas contribuyó a desarrollar una herramienta práctica para definir los niveles óptimos de energía neta en dietas de crecimiento y terminación en función de variables económicas, productivas y nutricionales. Los temas que se discuten incluyen: - impacto económico y productivo de la energía dietaria; -métodos para definir los niveles óptimos; - el rol de la fibra y su impacto en la calidad de carcasa; -consejos para los profesionales del sector porcino.

Una síntesis acerca del Decreto 797 de 2020, que trata el tema de la terminación de los contratos de arriendo de local comercial durante el Estado de emergencia sanitaria por causa del COVID-19. --- Send in a voice message: https://anchor.fm/acadlaboral/message

SUSPENSIÓN, RESCISIÓN Y TERMINACIÓN DE LAS RELACIONES LABORALES. ESTUDIO COMPARATIVO DE SUS CAUSAS.

Explicación breve acerca de la posiblidad de suspender y terminar contratos en tiempos de la declaratoria de Estado de emergencia sanitaria por causa del COVID-19. --- Send in a voice message: https://anchor.fm/acadlaboral/message

Terminación de las relaciones de trabajo

En Nunchía se suspendió el proceso de elección de personero.

Programa transmitido todos los lunes a las 10 pm (Centro de México), a través de mixlr.com/vallis-mortem/ Conducido por: El Papalou y Dani V. Black Devil Master - Devil Is Your Master Red Hot Chili Peppers - Can't Stop Karyn Crisis' Gospel Of The Witches - Womb of the World The Claypool Lennon Delirium - South Of Reality JAMBINAI - Sun, Tears, Red Baroness - Tourniquet Joliette - El Alphabiotista Russian Circles - Milano Zeta - Venezziola Soen - Lascivious Alcest - Protection

Programa transmitido todos los lunes a las 10 pm (Centro de México), a través de mixlr.com/vallis-mortem/ Conducido por: El Papalou y Dani V. Black Devil Master - Devil Is Your Master Red Hot Chili Peppers - Can't Stop Karyn Crisis' Gospel Of The Witches - Womb of the World The Claypool Lennon Delirium - South Of Reality JAMBINAI - Sun, Tears, Red Baroness - Tourniquet Joliette - El Alphabiotista Russian Circles - Milano Zeta - Venezziola Soen - Lascivious Alcest - Protection

Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término "transfusión masiva" consiste en la transfusión de: 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o 5 unidades de sangre en menos de 3 horas Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente. El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico. Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban: 3 unidades de sangre en 1 hora, o 4 componentes sanguíneos en 30 minutos ¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva? Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva. Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad. La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión: Presencia de trauma penetrante FAST positivo Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes: Puntuación ABC de dos o más Inestabilidad hemodinámica persistente Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización Transfusión en el cuarto de reanimación Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado. ¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos? La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es: Detener el sangrado El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado. Restablecer el volumen circulante La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo. Mantener la composición normal de la sangre El término "sangre" es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados. La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes. El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución...¡los estás diluyendo! ¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico? Sangre completa Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1) Cristaloides El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa. El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1. La triada fatal del paciente que está sangrando es: Acidosis Hipotermia Coagulopatía La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no. Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad. ¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva? Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo. No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas. Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia. ¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva? Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya: Criterios de activación del protocolo de transfusión masica Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos Metas de transfusión Uso de adyuvantes durante la transfusión Terminación de la transfusión Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva Algunas recomendaciones específicas incluyen: Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado. Logística del protocolo El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos. El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica: 3U de sangre completa Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4 Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL) Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí. https://youtu.be/mv7ljhJoci8 Adyuvantes durante la transfusión masiva Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2. Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina. Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas. Monitoreo durante transfusión Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos: Temperatura > 35C pH > 7.2, exceso de base 1.1 mmol/L Hemoglobina Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal) PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L INR ≤ 1.5 Monitoreo de complicaciones Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas: Coagulopatías Hipocalcemia Complicaciones trombóticas ARDS Sobrecarga de volumen Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI) Reacciones hemolíticas Muerte Hipocalcemia La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva. El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula. El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio. El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio. Protocolo de transfusión masiva en acción El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva: https://youtu.be/90VaiaA5xVs Y ahora el protocolo en acción... https://youtu.be/-LHybRRt_AU ¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva? Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua. Existen dos razones principales para detener el protocolo: Se logra detener el sangrado de forma definitiva. La resucitación del paciente es futil. Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son: Hgb ≥ 10 g/dL PT < 18 segundos Plaquetas > 150 x 10ˆ9 Nivel de fibrinógeno > 180 g/L Hay vida después del protocolo de transfusión masiva Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva. Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte. Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional. Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora: INR aPTT Niveles de fibrinógeno Hgb y Hct Conteo de plaquetas Calcio Gases arteriales Monitoreo de calidad Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen: Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado Taza de desperdicio de productos sanguíneos Referencias https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203 http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ]. http://www.eccpodcast.com/6/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236 https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/ https://litfl.com/massive-blood-loss/

Terminación del Estatus de Protección Temporal (TPS por sus siglas en inglés) para nicaragüenses y sus efectos entre los amparados.

Luego del asesinato a 6 campesinos en Tumaco, la eficacia del modelo de sustitución de la coca quedó en cuestión. ¿Cuáles son los productos que ofrecen una salida? Luego del asesinato de 6 campesinos cocaleros en Tumaco, quedó claro que el modelo que se está implementando tanto para erradicar como para sustituir los cultivos de coca está en riesgo, y grave. http://lasillavacia.com/estallo-la-bomba-de-la-coca-62887En julio del año pasado arrancó en Briceño, Antioquia, un programa piloto de sustitución de cultivos producto del Acuerdo Final con las Farc. En ese momento, el presidente Santos dijo que “cuando logremos que se sustituyan las matas de coca por productos legales vamos a dejar de ser ese primer exportador (de cocaína)”. Detrás de esa tautología hay muchas preguntas. ¿Son los productos como el cacao, tan en auge por esto días, una salida per se? ¿Dónde se están quedando los subsidios? ¿Basta con sustituir la mata de coca para solucionar el problema?http://lasillavacia.com/historia/el-piloto-de-briceno-muchas-expectativas-y-poca-esperanza-56383 https://www.youtube.com/watch?v=80F-aX-t1XYPara hablar del tema invitamos a dos expertos a nuestro podcast. Ellos son Daniel Mauricio Rico, experto en políticas antinarcóticos y bloguero de La Silla Vacía, y a Miguel Vargas, quien fue cultivador de hoja de coca, y hoy lidera la Red Cacaotera.Para leer las lecturas recomendadas por nuestros expertos, pueden visitar estos vínculos:Especial “La Paz Silenciosa” http://www.pazsilenciosa.org/Acuerdo Final para la Terminación del Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera. http://www.altocomisionadoparalapaz.gov.co/procesos-y-conversaciones/Paginas/Texto-completo-del-Acuerdo-Final-para-la-Terminacion-del-conflicto.aspx​Piedra de Toque, blog de La Silla Vacía http://lasillavacia.com/blogs/piedradetoqueNota: Este y el resto de programas del podcast de La Silla Vacía los pueden bajar en iTunes, Stitcher y Akörde FD.

Terminación del DACA, como afecta a los jóvenes “soñadores” y reacciones de ellos.

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Los invitamos a escuchar esta charla con Blanca Ávila, encargada de información e inscripción de UNAM Chicago sobre programas de apoyo a la comunidad tales como "Bachillerato en Línea", "Terminación de Carrera", "Inmersión en el idioma Inglés" "Español" y muchos otros programas más.Blanca también nos comparte información sobre cursos de capacitación laboral inclueyendo "Sanidad en el manejo de alimentos".

GoTalks007. Félix Riaño (LocutorCo). (FEBRERO 2017). El Acuerdo Final para la Terminación del Conflicto y el Establecimiento de una Paz Estable y Duradera y su difusión mediante un podcast hicieron del podcasting, por un tiempo y sin que seguramente mucha gente supiera siquiera lo que era un podcast en Colombia, un fenómeno tremendamente popular. El culpable es Leer más#007 Félix Riaño (LocutorCo)[…] La entrada #007 Félix Riaño (LocutorCo) aparece primero en AVpodcast.

@LocutorCo explica las donaciones, regalos y descargas del podcast.http://www.elsiglo21eshoy.com/2016/09/pasando-el-sombrero.htmlEl capítulo 6.4 del Acuerdo no existe en el documento.En la numeración original del "Acuerdo Final para la Terminación Del Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera" hay un salto del 6.3 (que termina en la página 190) al 6.5 (que comienza en la página 191). No hay 6.4.Pero este podcast mantiene el orden de los capítulos, y por eso aprovecho la ocasión, antes de publicar el 6.5, para explicar 2 asuntos importantes de este podcast de Lectura del Acuerdo de Paz.1- La financiación de este podcast: Donativos y Regalos.2- La descarga gratuita del podcast. Cómo recibir todos los capítulos gratis, por Suscripción.1 La financiación del podcast:Hemos logrado en un par de semanas superar las 600 mil escuchas de un poco más de medio millón de personas con la lectura del acuerdo. Hasta ahora van 80 episodios y este ya es el podcast más importante en Colombia, han sido descargadas cerca de 40mil horas de audio.Este proyecto de lectura se ha realizado con donaciones. Agradecemos a todas las personas que han donado su lectura, su tiempo de trabajo para hacer la grabación y el uso de su voz en las publicaciones.Esas donaciones de voz y de trabajo son realmente invaluables.Pero además, el servicio de alojamiento y distribución de audio requiere un pago anual a la compañía Spreaker. Por eso, una vez al año, yo, Félix, como podcaster, pido donaciones de dinero de los oyentes para pagar el almacenamiento de audio en Spreaker y poder seguir ofreciendo el servicio manteniendo los podcasts disponibles.Yo, como podcaster, no gano ningún dinero con la publicación de este podcast, y por eso busco que en el escenario ideal tampoco me cueste dinero personal el mantener estos audios disponibles. Por eso recibo donaciones de quien esté dispuesto voluntariamente a colaborar con los costos, que este año son de 500 dólares en pago de almacenamiento de archivos de audio y ancho de banda para que estén disponibles para todo el mundo. Medio millón de personas descargando simultáneamente los audios de cerca de 40mil horas, que equivalen a 4 años y medio de audio, requieren de un gran ancho de banda.Este recaudo de dinero, se hace sólo una vez al año: comenzando en Septiembre.En esta ocasión pedimos un donativo de 15€ 15 usd, aunque quien quiera puede ofrecer más o menos, según su disponibilidad y voluntad.Y a cambio de su donativo le vamos a regalar a cada persona un libro electrónico, uno de los 5 libros que como autor he publicado en la plataforma iBooks de Apple.Si usted hace un donativo de 15€, 15usd o más… podrá elegir entre uno de estos 5 títulos para su regalo:- La Historia del Rock Hispanoamericano (libro electrónico con los libretos y con enlace a los audios de ese podcast de 100 episodios de 1 hora cada uno, con la música más importante del Rock Hispano en el siglo XX. Soda Stereo, Héroes del Silencio, Aterciopelados, Molotov, Charly García, León Gieco, Alaska, Caifanes y muchos más están compilados en ese libro con enlaces a los programas de audio).- Cerati Eterno (una discografía total con la historia detallada de cada disco con enlaces a escucha gratuita legal en Spotify, Deezer, Napster y Apple Music a todas las obras de Gustavo Cerati, incluso aquellas que usted no sabía que él había grabado: Toda su obra con Soda Stereo, como solista, en bandas sonoras de películas y en proyectos alternativos que da gusto descubrir, como aquel con Roger Waters y la ocasión en la que Cerati iba a ocupar el puesto de Sting en The Police. Todo está relatado en el libro).- Memoria del Rock Colombiano (un gran libro sobre las primeras generaciones de las músicas juveniles en Colombia, del rocanrol, el twist y la nueva ola… hasta el punk, el metal y el rock pop).- Los Speakers (la historia de la primera banda independiente de rock en latinoamérica. O Cómo los que fueron llamados “los Beatles Colombianos” pasaron de la fama y giras nacionales a ser la primera banda que publicó su disco más importante por autogestión y sin apoyo de la radio y la televisión que los habían hecho famosos).- Todo Sobre Podcast 2016 (un libro electrónico enseñando absolutamente todo lo que he aprendido sobre podcast en los últimos años).Cada donante recibirá uno de estos 5 libros, según su elección, con un código de descarga de la tienda de libros iBooks de Apple.Lo único usted que tiene que hacer es entrar al enlace que aparece en la descripción de este episodio podcast o entrar a la página web “ElSiglo21esHoy” y hacer clic en el enlace de donaciones. Hay un botón de PayPal.Me para las personas que donan desde la Unión Europea o Los Estados Unidos.Y un botón de donación en Paypal para donaciones con tarjeta de crédito desde Colombia y todos los países del resto del mundo. También hay un código de barras para envío de dinero dentro de Colombia usando la app del banco Davivienda.Por favor, al hacer su donación , escriba el nombre del libro electrónico que usted desea recibir como regalo.2 - La descarga gratuita de ete podcast:Este podcast es y seguirá siendo gratuito para todos. Este podcast de Lectura del Acuerdo de Paz, está dividido en capítulos, siguiendo la estructura del Acuerdo. Y se puede descargar en su totalidad.La manera más fácil de hacerlo es con una suscripción de descarga automática. Esa suscripción permite obtener todos los episodios ya publicados y los futuros. Las aplicaciones recomendadas para obtener todos los episodios son:- Spreaker, disponible en computadoras vía web, y en teléfonos y tabletas de todas las marcas.- Podcast, aplicación pre instalada en todos los iPhone, iPod touch y iPad. Si tienes uno de estos aparatos ya tienes la aplicación.- iTunes, de instalación gratuita en computadoras con sistemas operativos Windows y Apple.- Podcast Addict, aplicación gratuita para usuarios de Android- iVoox, portal web y aplicación gratuita para todas las marcas de teléfonosmmm- Stitcher, disponible en web y aplicación para todas las marcas de teléfonos.- SoundCloud disponible en web y aplicación para todas las marcas de teléfonos.- Youtube, con una lista de reproducción disponible en todas las plataformas tecnológicas. Al alcance de todos, pero requiere conexión a internet para escuchar en línea. Todas las otras plataformas mencionadas permiten descarga.Esos son los 2 puntos importantes por mencionar.A continuación, seguimos publicando los capítulos habituales de la Lectura del Acuerdo de PazLectura del ACUERDO FINAL PARA LA TERMINACIÓN DEL CONFLICTO Y LA CONSTRUCCIÓN DE UNA PAZ ESTABLE Y DURADERATexto tomado de https://www.mesadeconversaciones.com.co/sites/default/files/24_08_2016acuerdofinalfinalfinal-1472094587.pdfMusic from Jukedeck - create your own at http://jukedeck.com

@LocutorCo explica las donaciones, regalos y descargas del podcast.http://www.elsiglo21eshoy.com/2016/09/pasando-el-sombrero.htmlEl capítulo 6.4 del Acuerdo no existe en el documento.En la numeración original del "Acuerdo Final para la Terminación Del Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera" hay un salto del 6.3 (que termina en la página 190) al 6.5 (que comienza en la página 191). No hay 6.4.Pero este podcast mantiene el orden de los capítulos, y por eso aprovecho la ocasión, antes de publicar el 6.5, para explicar 2 asuntos importantes de este podcast de Lectura del Acuerdo de Paz.1- La financiación de este podcast: Donativos y Regalos.2- La descarga gratuita del podcast. Cómo recibir todos los capítulos gratis, por Suscripción.1 La financiación del podcast:Hemos logrado en un par de semanas superar las 600 mil escuchas de un poco más de medio millón de personas con la lectura del acuerdo. Hasta ahora van 80 episodios y este ya es el podcast más importante en Colombia, han sido descargadas cerca de 40mil horas de audio.Este proyecto de lectura se ha realizado con donaciones. Agradecemos a todas las personas que han donado su lectura, su tiempo de trabajo para hacer la grabación y el uso de su voz en las publicaciones.Esas donaciones de voz y de trabajo son realmente invaluables.Pero además, el servicio de alojamiento y distribución de audio requiere un pago anual a la compañía Spreaker. Por eso, una vez al año, yo, Félix, como podcaster, pido donaciones de dinero de los oyentes para pagar el almacenamiento de audio en Spreaker y poder seguir ofreciendo el servicio manteniendo los podcasts disponibles.Yo, como podcaster, no gano ningún dinero con la publicación de este podcast, y por eso busco que en el escenario ideal tampoco me cueste dinero personal el mantener estos audios disponibles. Por eso recibo donaciones de quien esté dispuesto voluntariamente a colaborar con los costos, que este año son de 500 dólares en pago de almacenamiento de archivos de audio y ancho de banda para que estén disponibles para todo el mundo. Medio millón de personas descargando simultáneamente los audios de cerca de 40mil horas, que equivalen a 4 años y medio de audio, requieren de un gran ancho de banda.Este recaudo de dinero, se hace sólo una vez al año: comenzando en Septiembre.En esta ocasión pedimos un donativo de 15€ 15 usd, aunque quien quiera puede ofrecer más o menos, según su disponibilidad y voluntad.Y a cambio de su donativo le vamos a regalar a cada persona un libro electrónico, uno de los 5 libros que como autor he publicado en la plataforma iBooks de Apple.Si usted hace un donativo de 15€, 15usd o más… podrá elegir entre uno de estos 5 títulos para su regalo:- La Historia del Rock Hispanoamericano (libro electrónico con los libretos y con enlace a los audios de ese podcast de 100 episodios de 1 hora cada uno, con la música más importante del Rock Hispano en el siglo XX. Soda Stereo, Héroes del Silencio, Aterciopelados, Molotov, Charly García, León Gieco, Alaska, Caifanes y muchos más están compilados en ese libro con enlaces a los programas de audio).- Cerati Eterno (una discografía total con la historia detallada de cada disco con enlaces a escucha gratuita legal en Spotify, Deezer, Napster y Apple Music a todas las obras de Gustavo Cerati, incluso aquellas que usted no sabía que él había grabado: Toda su obra con Soda Stereo, como solista, en bandas sonoras de películas y en proyectos alternativos que da gusto descubrir, como aquel con Roger Waters y la ocasión en la que Cerati iba a ocupar el puesto de Sting en The Police. Todo está relatado en el libro).- Memoria del Rock Colombiano (un gran libro sobre las primeras generaciones de las músicas juveniles en Colombia, del rocanrol, el twist y la nueva ola… hasta el punk, el metal y el rock pop).- Los Speakers (la historia de la primera banda independiente de rock en latinoamérica. O Cómo los que fueron llamados “los Beatles Colombianos” pasaron de la fama y giras nacionales a ser la primera banda que publicó su disco más importante por autogestión y sin apoyo de la radio y la televisión que los habían hecho famosos).- Todo Sobre Podcast 2016 (un libro electrónico enseñando absolutamente todo lo que he aprendido sobre podcast en los últimos años).Cada donante recibirá uno de estos 5 libros, según su elección, con un código de descarga de la tienda de libros iBooks de Apple.Lo único usted que tiene que hacer es entrar al enlace que aparece en la descripción de este episodio podcast o entrar a la página web “ElSiglo21esHoy” y hacer clic en el enlace de donaciones. Hay un botón de PayPal.Me para las personas que donan desde la Unión Europea o Los Estados Unidos.Y un botón de donación en Paypal para donaciones con tarjeta de crédito desde Colombia y todos los países del resto del mundo. 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Todas las otras plataformas mencionadas permiten descarga.Esos son los 2 puntos importantes por mencionar.A continuación, seguimos publicando los capítulos habituales de la Lectura del Acuerdo de PazLectura del ACUERDO FINAL PARA LA TERMINACIÓN DEL CONFLICTO Y LA CONSTRUCCIÓN DE UNA PAZ ESTABLE Y DURADERATexto tomado de https://www.mesadeconversaciones.com.co/sites/default/files/24_08_2016acuerdofinalfinalfinal-1472094587.pdfMusic from Jukedeck - create your own at http://jukedeck.com

Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano...su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural. Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org. El tiempo no es relevante El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo. La subjetividad del tiempo El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj...segundos, etc... de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba... cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido. Es común oir frases como "esto acaba de ocurrir ahora mismo"...pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir "la ambulancia está tardando una eternidad". pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1. ¿Cuándo no iniciar la resucitación? En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación. Algunos ejemplos son: Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR) Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.) En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil. Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes. Ante la duda, saluda Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación. Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse. DNR A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno. Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/ Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo: Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado...es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como "¿desea que lo intuben"? en vez de "¿desea que lo resuciten?". El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido publica sus guías de fin de la vida para adultos, disponibles aquí. En adición, aquí hay un ejemplo de un protocolo de cuidado para la extubación terminal de un paciente: http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/terminal_weaning_st_thomas.pdf Como siempre, siga sus protocolos locales. Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación. A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente. Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. En términos generales, la RCP se realiza hasta que: Retorno de circulación espontánea Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores) El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad. Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación. A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen: El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA El DEA no emitió ninguna descarga Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.   https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM. Ningún testigo realizó RCP No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena. El AED no recomendó ninguna descarga. El paciente vive o muere en la escena La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró. Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia. El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5) La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento. ¿Cómo resucitar a un paciente? Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas Paso 2: Tratar la causa del paro ¿Por qué su paciente está en paro cardiaco? Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta. Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento: Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones. Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila. Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos) Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico) Causas Reversibles Las causas reversibles son: "Heart" (arritmias del corazón) - desfibrilación + antiarrítmicos Hivolemia - líquidos y sangre Hipoxia - oxígeno Hidrógeno (acidosis) - bicarbonato si estaba acidótico antes del paro Hipotermia - calentar al paciente Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) - dextrosa Hipo/hiperpotasemia - calcio, bicarbonato, dextrosa + insulina Toxinas - antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222) Tension, pneumotórax - descompresión Tamponada cardiaca - descompresión Trombosis coronaria - reperfusión Trombosis pulmonar - reperfusión Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral... ya sea manual o mecánica. De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H's y T's mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos. Tenemos una solución a esto... RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico... pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo. Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones. Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente. Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema. El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales. Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa. Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/ El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer. Paro cardiaco por trauma Analicemos un caso hipotético: Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente? Probablemente una o varias de las siguientes: Lesión traumática cerebral Hipovolemia por un sangrado masivo Hipoxia Pneumotórax a tensión Tamponada cardiaca ¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA! Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole... ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos... pues que lo haga hasta que se sienta que "hizo todo lo posible". En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que: En el siglo 21 tuvimos una especie de "ritual de paso" para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este "ritual" le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar. En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas! ¿Qué son intervenciones significativas? Las "intervenciones significativas", según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas. Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son: Intubación usando un "bougie" y capnografía de onda Toracostomía digital (con el dedo) bilateral Colocar una faja pélvica (SAM Splint) Enderezar fracturas de huesos largos Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital) Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA). (Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí). Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó "intervenciones significativas".                   Paro cardiaco por trauma... toracotomía de emergencia Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted... este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.       La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos. REBOA: una opción en el futuro cercano         Donación de órganos En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones. Corazones muy buenos para morir A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente. A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es "¡buen trabajo mi gente... estamos en cancha todavía!" Conclusión...memento mori Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida. Referencias American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

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En el pronunciamiento que realizó este lunes 30 de diciembre el presidente Santos afirmó que “el 2014 será un año que esperamos sea el de la paz,... See omnystudio.com/listener for privacy information.