ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico

Una revisión sistemática y metanálisis reciente publicada en Resuscitation nos ofrece nueva información que impacta directamente en cómo enseñamos y practicamos en entornos prehospitalarios y hospitalarios el acceso vascular intraóseo (IO) versus el intravenoso (IV). ¿Qué significa esto para los protocolos como ACLS, PALS y PHTLS? El Estudio: ¿Qué se Investigó y Por Qué Importa? En entornos de paro cardíaco, el acceso vascular rápido y eficaz es esencial para administrar medicamentos que pueden salvar vidas, como epinefrina y antiarrítmicos. La vía intravenosa (IV) ha sido el estándar de oro, pero puede ser difícil de obtener, especialmente en circunstancias prehospitalarias. Aquí es donde entra la vía intraósea (IO), una técnica que ofrece acceso rápido en huesos largos como la tibia proximal o el húmero proximal. Un reciente metanálisis evaluó la efectividad clínica del acceso IO frente al IV en adultos con paro cardíaco prehospitalario (OHCA). El análisis incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados con más de 9,300 pacientes y examinó desenlaces críticos como la supervivencia a 30 días, el retorno de circulación espontánea (ROSC) y los resultados neurológicos. Resultados clave: La vía IO no mejoró la supervivencia a 30 días frente al acceso IV (OR 0.99). Tampoco mostró superioridad en desenlaces neurológicos favorables. El acceso IO tuvo menos probabilidades de lograr ROSC sostenido (OR 0.89). Sin embargo, ofreció tiempos de administración de medicamentos comparables, especialmente útil cuando el acceso IV no es posible. Esto plantea preguntas importantes: ¿Deberíamos priorizar siempre el acceso IV? ¿Qué rol tiene la vía IO en el manejo prehospitalario e intrahospitalario? Conexión con ACLS, PALS y PHTLS Los cursos de ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), PALS (Pediatric Advanced Life Support) y PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) son pilares en la educación de profesionales de emergencias. Cada uno aborda el acceso vascular en sus respectivos contextos, pero las recomendaciones del estudio aportan matices que pueden enriquecer nuestra práctica clínica. ACLS: Perspectiva en Adultos ACLS enfatiza la importancia de establecer acceso vascular rápidamente para administrar medicamentos como la epinefrina durante el manejo avanzado del paro cardíaco. La guía de la AHA (American Heart Association) señala que: El acceso IV es preferido debido a su eficacia. Si el acceso IV no puede lograrse en 90 segundos, la vía IO es la mejor alternativa. Correlación con el estudio: Los hallazgos refuerzan la preferencia por el acceso IV, particularmente porque está asociado con mejores tasas de ROSC sostenido. Sin embargo, el IO sigue siendo fundamental en situaciones donde el acceso venoso periférico es difícil o inviable, especialmente en sistemas prehospitalarios con limitaciones de tiempo o recursos. PALS: Niños y Acceso Vascular En PALS, el acceso vascular rápido es igualmente crítico, pero los desafíos técnicos se amplifican en pacientes pediátricos debido al tamaño de las venas y el estado hemodinámico comprometido. Las guías recomiendan: Priorizar el acceso IV, pero no dudar en usar IO si es necesario. Relevancia del estudio: Aunque el metanálisis se centró en adultos, los resultados pueden extrapolarse parcialmente a niños mayores o adolescentes. Esto resalta la importancia de entrenar a los equipos pediátricos en ambas técnicas y asegurar que el acceso IO sea ejecutado con competencia cuando sea necesario. PHTLS: Soporte Vital en Trauma Prehospitalario En el entorno prehospitalario, como lo aborda PHTLS, el acceso vascular rápido puede ser aún más desafiante debido a condiciones como trauma severo, hipovolemia y paro prolongado. Aquí, el acceso IO es una herramienta crítica, particularmente en pacientes con colapso venoso. Impacto en PHTLS: El acceso IO demuestra su utilidad en situaciones de trauma donde el acceso IV no es factible. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia masiva, el IO puede ser la única opción viable para administrar fluidos y medicamentos. El estudio subraya que, aunque la vía IV es ideal, la IO sigue siendo una técnica esencial en el arsenal prehospitalario, especialmente cuando cada segundo cuenta. ¿Por qué el acceso IO estuvo asociado a menor RCE? Los autores del metanálisis sugieren varias hipótesis que podrían explicar por qué el acceso intraóseo (IO) mostró una menor probabilidad de retorno de circulación espontánea (ROSC) sostenido en comparación con el acceso intravenoso (IV). Estas teorías están basadas en factores técnicos, fisiológicos y logísticos relacionados con el uso del IO en el contexto del paro cardíaco. A continuación, se detallan los puntos clave mencionados o inferidos: 1. Distribución subóptima de medicamentos Una de las hipótesis principales es que la administración de medicamentos a través de la vía IO puede resultar en una distribución menos eficiente en comparación con el acceso IV. Esto se debe a que los medicamentos administrados por IO deben pasar primero por la médula ósea, lo que podría ralentizar su absorción y disminuye la biodisponibilidad en el sistema circulatorio central. En particular, en el paro cardíaco, donde la perfusión tisular está gravemente comprometida, es posible que la circulación central no sea adecuada para transportar rápidamente los medicamentos desde el sitio IO hacia el corazón y el cerebro​​. 2. Diferencias en las presiones del flujo sanguíneo El acceso IO implica inyectar medicamentos en la médula ósea, donde la presión local puede variar significativamente dependiendo de factores como el sitio de inserción (p. ej., tibia proximal vs. húmero proximal). Si la presión dentro de la médula ósea no es suficiente para permitir un flujo eficiente hacia la circulación central, esto podría comprometer la eficacia de los medicamentos administrados​. 3. Posibles complicaciones técnicas Aunque la tasa de éxito inicial de colocación de IO fue alta (~94%), existe el riesgo de problemas técnicos, como: Mal posicionamiento de la aguja, lo que podría causar infiltración de medicamentos en los tejidos circundantes en lugar de ingresar a la médula ósea. Fallas en la confirmación del flujo libre (un paso crítico para verificar la correcta colocación del dispositivo IO). Interrupciones mecánicas o flujo restringido debido a la posición del paciente o a movimientos durante el transporte​. 4. Diferencias en los sitios de inserción Los estudios incluidos en el metanálisis utilizaron diferentes sitios de inserción para el acceso IO, como el húmero proximal o la tibia proximal. El acceso a través del húmero proximal generalmente proporciona un flujo más rápido hacia el corazón debido a la proximidad anatómica, pero no siempre fue el sitio elegido. Esto podría haber afectado los resultados observados en términos de ROSC sostenido​​. 5. Fisiopatología del paro cardíaco Durante el paro cardíaco, el flujo sanguíneo general está gravemente reducido, lo que limita la capacidad del sistema circulatorio para transportar medicamentos desde el sitio IO hacia los órganos diana, como el corazón y el cerebro. En este contexto, la vía IV, que administra directamente a las venas periféricas, podría ser más efectiva para proporcionar un acceso más directo y rápido​. 6. Impacto del tiempo de colocación y administración Aunque el tiempo de administración fue comparable entre IO e IV en los estudios analizados, cualquier retraso adicional en confirmar la correcta colocación o en administrar medicamentos a través del IO podría haber influido negativamente en la eficacia de los tratamientos, reduciendo las tasas de ROSC sostenido​. Implicaciones para la práctica clínica Los hallazgos resaltan la importancia de: Priorizar el acceso IV siempre que sea posible, dado su mejor desempeño en términos de ROSC sostenido. Entrenar al personal en el uso óptimo de dispositivos IO, incluyendo la elección adecuada del sitio de inserción (p. ej., húmero proximal) y la confirmación del flujo libre. Considerar las limitaciones fisiológicas del acceso IO al administrar medicamentos críticos durante el paro cardíaco. En resumen, la menor probabilidad de ROSC sostenido asociada al acceso IO parece deberse a una combinación de factores técnicos y fisiológicos. A pesar de esto, el acceso IO sigue siendo una herramienta crucial en situaciones donde el acceso IV no es factible o está significativamente retrasado. Fortaleciendo la Educación y el Entrenamiento Una de las lecciones clave de este análisis es la necesidad de entrenar a los equipos médicos en ambas técnicas para garantizar una ejecución precisa y rápida. Tanto ACLS como PHTLS ya incluyen módulos prácticos sobre el acceso IO, pero los resultados del estudio sugieren varias áreas de mejora: Competencia en la Identificación de Sitios IO: La tibia proximal y el húmero proximal fueron los sitios más utilizados en los estudios. Entrenar a los proveedores para seleccionar rápidamente el sitio óptimo según la anatomía del paciente y la situación clínica puede mejorar la eficacia. Minimización de Errores en IO: Aunque la tasa de éxito inicial de colocación IO fue alta en el estudio (~94%), esto no garantiza una administración efectiva de medicamentos. Por lo tanto, el entrenamiento debe incluir estrategias para verificar la colocación correcta y solucionar problemas comunes. Integración de Protocolos Locales: Los sistemas de emergencias médicas deben adaptar las recomendaciones a su contexto. Por ejemplo, en áreas rurales donde el acceso IV puede ser más difícil, la vía IO puede ser priorizada. Simulaciones Realistas: La incorporación de simuladores avanzados en los cursos de ACLS y PHTLS puede ayudar a los equipos a practicar en escenarios que imiten la complejidad de los entornos prehospitalarios e intrahospitalarios. Consideraciones Operacionales para Entornos Prehospitalarios Los sistemas de emergencias médicas varían significativamente en recursos y capacitación. Algunos factores clave para considerar al implementar estas recomendaciones incluyen: Tiempo vs. Eficiencia: En el estudio, el acceso IO tuvo tiempos de administración comparables al IV (~15 minutos). Sin embargo, la efectividad del IO para lograr ROSC sostenido fue menor. Esto resalta la importancia de evaluar cuidadosamente las circunstancias antes de decidir qué vía utilizar. Capacitación Universal: La disponibilidad de dispositivos IO varía entre sistemas. Asegurarse de que todos los equipos prehospitalarios estén capacitados en el uso de dispositivos IO, puede reducir las disparidades en el cuidado. Uso de Checklists: Protocolos estandarizados y listas de verificación pueden garantizar que los pasos críticos, como la confirmación de flujo libre en dispositivos IO, no se pasen por alto. Conclusión El metanálisis confirma que la vía intravenosa sigue siendo la opción preferida para el acceso vascular durante un paro cardíaco, pero destaca el valor del acceso intraóseo en entornos prehospitalarios o cuando el acceso IV no es posible. La integración de estas recomendaciones en cursos como ACLS, PALS y PHTLS refuerza la necesidad de entrenar a los proveedores para manejar con competencia ambas técnicas. Referencias K. Couper, L.W. Andersen, I.R. Drennan, B.E. Grunau, P.J. Kudenchuk, R. Lall, E.J. Lavonas, G.D. Perkins, M.F. Vallentin, A. Granfeldt, On behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Advanced Life Support Task Force, Intraosseous and intravenous vascular access during adult cardiac arrest: a systematic review and meta-ana

Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo. El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación en estos casos requiere intervenciones específicas que consideren la hipoxia severa como causa principal del paro. Hoy discutiremos las recomendaciones clave y los puntos a tener en cuenta al responder a emergencias de ahogamiento, ya sea que seas un rescatista laico o un profesional de la salud. LA CADENA DE SUPERVIVENCIA EN AHOGAMIENTOS Presentador: Comencemos con el concepto de la Cadena de Supervivencia en Ahogamientos. Esta cadena es un enfoque sistemático que establece cinco pasos críticos para aumentar la supervivencia de la persona ahogada. Paso 1 - Prevención del Ahogamiento: La prevención es siempre el primer paso. Las guías indican que más del 90% de los ahogamientos son prevenibles. Entre las medidas de prevención se encuentran: instalar barreras para evitar el acceso a áreas de agua, usar chalecos salvavidas en actividades acuáticas y garantizar la supervisión de niños en áreas cercanas al agua. Paso 2 - Reconocer el Peligro y Activar la Ayuda: Reconocer que alguien está en peligro es crucial para activar la ayuda rápidamente. Es importante recordar que una persona ahogada no siempre puede pedir auxilio, ya que el instinto por respirar es tan fuerte que impide que levante los brazos o grite. Paso 3 - Proporcionar Flotación: Antes de intentar un rescate, las guías recomiendan ofrecer un dispositivo de flotación si está disponible. Esto ayuda a evitar que el rescatador se convierta en una segunda víctima y permite estabilizar a la persona en el agua. Paso 4 - Sacar del Agua de Forma Segura: Si es seguro, el siguiente paso es sacar a la persona del agua. Esto facilita la evaluación y el manejo posterior. Las guías sugieren que si la persona está inconsciente, se realice la extracción en una posición lo más horizontal posible para evitar comprometer aún más la vía aérea. Paso 5 - Iniciar Soporte Vital Básico y Avanzado: Finalmente, se debe iniciar el soporte vital básico (SVB) lo antes posible. Si la parada es confirmada y llega el equipo de emergencia, deben iniciar el soporte vital avanzado (SVA) para mejorar las probabilidades de supervivencia. IMPORTANCIA DE LA VENTILACIÓN Y EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA La siguiente recomendación clave en esta actualización se centra en el manejo de la vía aérea y la ventilación. A diferencia de otras paradas cardíacas, el ahogamiento requiere una prioridad en la ventilación debido a la hipoxia severa causada por el agua en los pulmones. Recomendación para Respiración de Rescate en el Agua: Si el rescatador está entrenado y es seguro hacerlo, las guías recomiendan iniciar la respiración de rescate en el agua. Esta intervención temprana ayuda a prevenir que el ahogamiento avance a un paro cardíaco completo. Sin embargo, se debe valorar constantemente la seguridad del rescatador, ya que no se debe comprometer la seguridad personal. Recomendación sobre Administración de Oxígeno: Otra recomendación importante es administrar oxígeno lo antes posible cuando esté disponible, ya que la hipoxia severa es la causa principal de la parada. No obstante, se enfatiza que la administración de oxígeno no debe retrasar el inicio de una RCP de alta calidad si la persona ya está en paro. USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) Y RCP EN AHOGAMIENTO Un aspecto único de la resucitación tras ahogamiento es el orden de prioridad entre RCP y DEA. Debido a que los ritmos desfibrilables son poco comunes en el ahogamiento, las guías enfatizan que es más efectivo iniciar la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA. Recomendación sobre el Orden de RCP y DEA: En caso de ahogamiento con paro, la prioridad debe ser la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA. Aunque la desfibrilación es útil si se detecta un ritmo desfibrilable, la mayoría de los paros por ahogamiento no tienen este tipo de ritmo, por lo que no debe retrasarse la RCP buscando un DEA. Uso de DEA en Ritmos Desfibrilables: Si se cuenta con un DEA y es seguro usarlo, puede aplicarse en caso de un ritmo desfibrilable. Sin embargo, siempre priorizando la RCP y evitando que la búsqueda de un DEA retrase las compresiones y ventilaciones necesarias para el paciente ahogado. BRECHAS Y NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN FUTURA Un aspecto importante que resaltan las guías es la necesidad de continuar investigando la resucitación y prevención del ahogamiento en diferentes contextos y regiones. Se identificaron algunas brechas de conocimiento, como la falta de recursos en áreas remotas o de bajos ingresos y la implementación de programas de desfibrilación pública en áreas acuáticas. Recomendación de Educación y Entrenamiento Comunitario: Las guías sugieren fortalecer la educación comunitaria sobre técnicas de rescate y resucitación, especialmente en áreas con alta incidencia de ahogamientos. También se recomienda promover la formación en soporte vital básico y avanzado en todas las comunidades para mejorar los tiempos de respuesta y la calidad de la resucitación. CONCLUSIÓN Para resumir, hemos cubierto las recomendaciones esenciales de la actualización 2024 de la AHA y la AAP sobre resucitación tras ahogamiento. Como hemos visto, los elementos clave incluyen: Priorizar la ventilación y la vía aérea en el manejo de los ahogamientos, dado que la hipoxia es la causa principal del paro. Iniciar RCP con ventilación sin retraso y solo usar el DEA si está disponible y se detecta un ritmo desfibrilable. Fortalecer la educación y prevención en las comunidades para reducir la incidencia de ahogamientos y mejorar la respuesta en estos eventos. En ECCtrainings, ofrecemos cursos de soporte vital básico y avanzado que cubren estas y otras técnicas críticas para responder a emergencias. Si estás interesado en aprender más, visita nuestra página en ECCtrainings. Gracias por acompañarnos en ECCpodcast, ¡nos vemos en el próximo episodio! Referencias 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Cameron Dezfulian, MD, FAHA, FAAPCo-Chair, Tracy E. McCallin, MD, FAAPCo-Chair, Joost Bierens, MD, PhD, MCPM, Cody L. Dunne, MD, Ahamed H. Idris, MD, FAHA, Andrew Kiragu, MD, FAAP, Melissa Mahgoub, PhD, Rohit P. Shenoi, MD, FAAP, David Szpilman, MD, Mark Terry, MPA, NRP, Janice A. Tijssen, MD, MSc, FAHA, Joshua M. Tobin, MD, MSc, Alexis A. Topjian, MD, MSCE, FAHA

La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los resultados clínicos. Errores en la evaluación primaria Omisión de lesiones ocultas Subestimación del shock hipovolémico Manejo inadecuado de la vía aérea y ventilación Errores en el manejo de fluidos Para minimizar estos errores, se recomiendan las siguientes estrategias: Simulaciones Uso de checklists Promoción de una cultura de aprendizaje y retroalimentación constructiva  

Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente. En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos. Medicina bona locis malis Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado. Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero. Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas. Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana. Prehospital Trauma Life Support Tactical Combat Casualty Care Tactical Emergency Casualty Care Advanced Cardiovascular Life Support Advanced Airway Management Advanced Medical Life Support Pediatric Advanced Life Support Ahora al episodio... Referencias https://jts.health.mil/assets/docs/cpgs/Airway_Management_in_Prolonged_Field_Care_01_May_2020_ID80.pdf

Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir. ¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia? Respuesta corta: Sí. Respuesta larga... Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica. Voy a regresar a esto al final. Aclaraciones Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente. Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar. Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada. Ocupación versus profesión Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957): Cuerpo de conocimiento Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente. Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente. Autoridad Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios. Sanción comunitaria Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento. Código de ética Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional. Cultura La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen. La profesión del proveedor de atención prehospitalaria La frase "proveedor de atención prehospitalaria" es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en....... etc.) Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas: Emergency Medical Responder (EMR) Emergency Medical Technician (EMT) Emergency Medical Technician - Advanced (EMT-A) Paramedic Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de "paramédicos" para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros. Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico. La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias. ¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias? ¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente. Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica. Alcance de la práctica Según la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción. Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones. Niveles de educación y salario El nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si "puede aprende a hacerlo o no"). Hoy día no existen muchos escenarios donde te "paguen por lo que sabes, no por lo que haces". La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados. El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor. Médicos en ambulancias y helicópteros En muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria. El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto. Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias Existe una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente). El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional. Enermeros en transporte crítico En los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico. Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic. El punto medio En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria. Conclusión Mi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo. Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc. Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados. https://scasjobs.co.uk/roles/ambulance-nurse Referencias Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333 Greenwood, Ernest. "Attributes of a Profession." Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55

La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.   El poder de las historias Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo. Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia. La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia. La historia de Max McKenzie https://youtu.be/OkSy8HYRL-I Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia... https://youtu.be/JIHglT_MiGA Historia previa de asma Ninguna vez admitido a la UCI Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina Comió nueces por error... Urticaria, vómito y dificultad para respirar Se auto-administró epinefrina y albuterol Cronología de eventos Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto. Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo. Sensación de muerte inminente: "Creo que me voy a morir". Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró. Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también. El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes. Definición de anafilaxis No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente. Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es: Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel. Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI) Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia) Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia) ​Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios. https://youtu.be/m4OeMj-19wo ¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis? Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas. El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos. Asma y anafilaxis extrema En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente. La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema. Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora? Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.  En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible. Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales: Adrenalina Relajante muscular Intubación rápida y efectiva Cuidado extremo   https://youtu.be/L78tf1idNZg Tiempo a la primera epinefrina Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente "decirlo". Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso. ¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia? ¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia? ¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina? ¿Cómo calculamos la dosis del medicamento? ¿Dónde tenemos la epinefrina guardada? Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad. Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage. La epinefrina tiene varios efectos deseables: Inhibe la liberación de histamina Estimula receptores beta (corazón y pulmones) Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos) No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita. "La epinefrina es como un paracaídas." Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde. Dosis de adrenalina Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones. Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas. Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática. Matemática básica 1 mg = 1,000 mcg 0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg. 0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades. Fisiología de receptores La adrenalina estimula los receptores: Beta - en dosis baja ( 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 - ∞ mcg/min en adultos) Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua). También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad. Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos. IM versus IV La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica. Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular. La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto. Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta. 0.01 mg/kg IM en infantes y niños La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV.  Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más. 0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV? Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima... y situaciones extremas requieren medidas extremas. 0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción. Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo. 0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis. Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos). El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta. Por último No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.  Referencias Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10) Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.

Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo. Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio. Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia). Ejecutar como equipo Para efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no. Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato. En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro... si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada. En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas. Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones. El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven. Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta. El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas... y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio... y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu "100% de esfuerzo" ya no produce compresiones que llegan a las 2". Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones. Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día... 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar. Un ejemplo de cómo NO hacerlo es intercambiar solamente entre quien está dando las compresiones y quien está dando las ventilaciones. Llega el momento en que ambos están fatigados. Yo sé que esto suena a algo trivial, pero resulta que la calidad de estas compresiones es mucho más importante que otras de las intervenciones "avanzadas". Si el líder de una resucitación está pendiente a dar epinefrina cada 4 minutos pero no está pendiente a la calidad de las compresiones, ¡no está haciendo un buen trabajo! En este otro episodio del ECCpodcast discuto cómo el énfasis en sostener compresiones de al menos 2" a lo largo de la reanimación ha tenido un efecto dramático en viabilizar pacientes que antes pensábamos que no eran resucitables. https://www.eccpodcast.com/rcp-de-alta-calidad-por-2-pulgadas/ Entrenar como equipo En el pasado solíamos evaluar individualmente a los participantes del curso de ACLS. El curso de ACLS tuvo un cambio significativo hace unos años atrás. Antes, la evaluación final era individual. Ahora, aunque cada participante es evaluado individualmente, la evaluación ocurre dentro del contexto de un escenario donde tienen que trabajar como equipo. De nada sirve que el líder lo "sepa". Si no se puede ejecutar, no sirve. La realidad del caso es que existen muchos retos cuando se trabaja en equipo. Uno de ellos es la comunicación. Si el líder no puede identificar las prioridades adecuadas y enfocarse en aquellas intervenciones que son más importantes, se diluye en las generalidades de dar compresiones, descarga y epinefrina, o se enfoca en una sola tarea (por ejemplo, la intubación) a expensas de entender qué más está ocurriendo durante la clave. Ya anteriormente he hablado de cómo debemos manejar la vía aérea en el paro cardiaco y cuál es el efecto de perder al líder dentro de la reanimación por hacer un procedimiento si este no es lo que va a afectar el resultado final. Por esta razón, y muchos otros retos que ocurren cuando se trabaja en equipo, es necesario practicar y responder en equipo. Por eso el curso de ACLS evalúa a las personas individualmente, pero en el contexto de un equipo. En este punto ya no estoy estableciendo si es necesario dos o más personas. Estoy estableciendo que es necesario entrenar como equipo. Responder como equipo Este es un ejemplo de "entrena como juegas". La mayoría de los paramédicos trabajan en ambulancias donde solo hay dos personas. Algunos inclusive trabajan solos (literal y figurado, chiste interno). Pero eso no significa que todos los casos se pueden atender solos. Hay pacientes que requieren equipos de trabajo. Un sistema que envía solamente una ambulancia a un paro cardiaco no está diseñado para salvar vidas. Un sistema que envía una sola ambulancia a un paro cardiaco está diseñado para declarar al paciente muerto. Esto es lo que ocurre muchas veces: la ambulancia llega, el paciente está muerto, se establece que lleva "mucho tiempo muerto" y se declara muerto al llegar. En otros casos, llegan a la escena, establecen que está en paro cardiaco, comienzan la RCP mientras lo montan en la ambulancia y lo transportan al hospital dándole RCP. El resultado es el mismo: el paciente acaba declarado muerto. Hoy día sabemos que las compresiones durante el transporte son tan pésimas que el éxito del paciente está en la misma escena. En este otro episodio del ECCpodcast discuto por qué debemos realizar RCP en la escena hasta lograr retorno de circulación espontánea, y cuándo es apropiado iniciar el transporte. https://www.eccpodcast.com/paro-cardiaco-rcp-solo-en-la-escena-o-transporte-con-rcp/ El paciente en paro cardiaco no solamente requiere que hayan múltiples personas, sino que todos lleguen rápido. Entonces, no es viable (para el paciente) que primero llegue una ambulancia, establezca que en efecto están en paro cardiaco, y luego despachen a las demás. La respuesta debe ser simultánea... y esto ya tiene múltiples precedentes dentro de los sistemas de emergencias. Cuando hay un accidente de auto y se sospecha que hay personas atrapadas, es común que se despachen unidades de rescate. Cuando se sospecha que puedan haber múltiples pacientes, despachan múltiples unidades. Siempre va a ocurrir un escenario donde usted es la primera persona en llegar, pero no significa que va a ser la única persona en llegar. Si usted llega a un accidente de auto y la persona está pillada dentro del carro, no es realista pensar que va a poder hacer todo: la extracción y el manejo médico, especialmente cuando el caso requiera de múltiples intervenciones simultáneas para atender tanto el rescate técnico como el cuidado médico. De igual manera, usted puede ser la primera persona en responder a un paro cardiaco, pero tiene que tener la fé que detrás de usted viene un equipo adicional de respondedores. Fuera del hospital: Cómo conseguir 8 compresores con una sola ambulancia No es necesario despachar 5 ambulancias para tener 10 compresores. Lo que hace falta es trabajar como un sistema. Una ambulancia - dos paramédicos Un camión de bomberos - 2-4 bomberos que sepan RCP básica Un camión de rescate - 2 rescatistas que sepan RCP básica Un supervisor En muchas ciudades, los bomberos también son técnicos en emergencias médicas, o paramédicos. Pero, como mínimo, lo que necesitamos es que sepan dar RCP. No es un uso oneroso de recursos. La realidad del caso es que no hay paros cardiacos todos los días. Cuando ocurren, se amerita una respuesta apropiada. Dentro del hospital: cómo conseguir 8 compresores En muchos hospitales, un paro cardiaco puede atraer a 10 personas, quizás inclusive más. Pero yo he visto hospitales, clínicas y unidades pequeñas donde solamente pudieran tener 3-4 personas. Por ejemplo, el activar una clave verde o clave azul o como quiera que la quieran llamar, dentro de un hospital no es exclusivamente para que llegue el médico, sino para que llegue ayuda. Por lo tanto, en algunas unidades de cuidados intensivos es necesario activar una clave cuando hay un paciente en paro cardiaco no porque no haya un médico presente, sino porque hacen falta más person as para correr la clave. En algunos lugares, hace sentido inclusive llamar al 9-1-1 en caso de una emergencia para que venga una ambulancia... no por que tenga la capacidad de transportar al paciente sino por la capacidad de traer más personas para el manejo del paciente. Las 4 paredes que te rodean hace mucha diferencia Suena trivial pero el lugar donde realizamos las intervenciones tiene un efecto en cómo percibimos la realidad de la situación. Para un paramédico, dar RCP dentro de un hospital se siente diferente. Para un enfermero o médico, dar RCP en la calle se siente diferente. Esto se llama factores humanos y puede afectar inclusive al personal dentro del hospital. En ocasiones hay procedimientos que se prefieren hacer en ciertos lugares por ninguna otra razón que conveniencia, a pesar de que el paciente lo necesita aquí y ahora. No me refiero a procedimientos que requieran acceso a otros recursos, como por ejemplo la sala de operaciones, sino procedimientos como intubación, líneas centrales, o cualquier otro aspecto de la reanimación que deba realizarse en el lugar donde está el paciente, pero se retrasa hasta que el paciente llega físicamente a la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo. Convierte la escena a tu conveniencia. Paro cardiaco fuera del hospital, tienes TODO el espacio, no quieras montarlo en la ambulancia donde tienes MENOS espacio. Esta foto del paro cardiaco que sufrió Damar Hamlin es bien poderosa. La primera foto muestra la camilla al lado de la escena. Damar Hamlin recibió RCP por 9 minutos en la escena. Damar Hamlin está vivo porque lo atendieron en la escena en vez de montarlo en esa camilla. La segunda foto muestra a todo el estadio observando lo que estaba ocurriendo. Si alguien le dice que le da estrés realizar RCP en público y que esa es la razón por la cual quiere montar al paciente en paro cardiaco dentro de la ambulancia, muéstrele esa foto. https://www.newswest9.com/article/sports/what-caused-damar-hamlin-to-collapse/513-6bf6b3a9-5cce-41af-aebd-5da24d637dde https://youtu.be/2TGJQT-JgPI?si=hifcxE_FN_GHJTdr En el hospital, una forma de convertir la escena a tu conveniencia es cargar con el equipo que sabes que vas a necesitar. Esto es algo que el personal que trabaja dentro del hospital puede aprender de los paramédicos. El equipo de los carros de paro debe ser estándar dentro de una misma facilidad, pero la realidad es que a veces hay algunos equipos, medicamentos o recursos que están disponibles en algunos lugares más que en otros. Si usted tiene este equipo en un bulto que pueda fácilmente llevar consigo cuando responde a un paro cardiaco fuera de la unidad de cuidados intensivos, va a poder convertir la escena donde está el paciente a su gusto y conveniencia. Es imposible replicar todos los escenarios dentro de un curso. Pero sí es posible replicar diferentes escenarios dentro de un curso de ACLS. Algunos escenarios pueden ser en un hospital donde el paciente está en una camilla, y otros escenarios pudieran ser en el piso si el equipo trabaja en una ambulancia. Expertos en resucitación No debe haber diferencia en la calidad de la RCP ofrecida fuera del hospital con la que se provee dentro del hospital. La idea de que el paciente sea transportado al hospital para recibir intervenciones que no hay disponibles en la escena no siempre es correcto y debe ser aplicado solamente cuando haga sentido. Con muy pocas excepciones, tenemos todo el equipo que el paciente necesita, y debemos tener el conocimiento de cuándo y cómo considerar usarlo. Sí existen intervenciones que pudieran ser útiles y que no están disponibles fuera del hospital. Por ejemplo, podemos poner al paciente en ECMO y realizar una trombectomía coronaria o pulmonar durante la resucitación. Pero, si el hospital al que estás transportando NO tiene la capacidad de hacer esto, entonces, ¡qué hacemos considerándolo! De hecho, tenemos equipo que a veces no hay en el hospital. Muchos sistemas de emergencias médicas cuentan con desfibriladores que pueden medir la calidad de las compresiones y, de esta manera, garantizar que podemos medir y corregir en tiempo real la ejecución. Nuevamente, esto es lo que importa. De la misma forma que somos expertos en el rescate de un paciente que está dentro de un vehículo accidentado, tenemos que ser expertos en el manejo del paro cardiaco. Es decir, tenemos que adoptar el manejo del paro cardiaco como una de las destrezas que define la profesión. Mi respuesta a José Saludos José! ¡Gracias por el comentario! El manejo del paro cardíaco hoy día fuera del hospital es igual al del hospital. Los sistemas de cuidado que tienen buenas estadísticas de sobrevivencia a paro cardíaco emplean una respuesta de múltiples unidades, de la misma manera que los bomberos responden a fuegos grandes con múltiples unidades. Desafortunadamente muchos sistemas no proveen una respuesta diseñada para que haya sobrevivencia. El manejo de paro cardíaco requiere un equipo de trabajo. Nuevamente, gracias por el comentario y esperamos verlo en un curso. - Gustavo Flores MD y EMT-P. Precisamente a eso es lo que me refiero. Algunas ciudades en EEUU que han logrado estadísticas consistentes de sobrevivencia, tienen una respuesta de un promedio de ocho a 10 personas para un paro cardiaco fuera del hospital. No son cuatro ambulancias, sino quizás una ambulancia, un supervisor, un camión de bomberos, y 1 unidad de rescate. el punto es que hoy día sabemos que por más conocimiento y buenas intenciones que pueda tener una sola persona, se requiere esa dinámica de equipo para lograr todas las tareas, en relativamente poco tiempo, y un alto grado de calidad consistente. Creo que este es un tema importante, me estoy animando a grabar un episodio del ECCpodcast!! Estoy pensando en el título! Por eso dije antes… Gracias por el comentario porque creo que es un tema bien importante.

Blunt Head Injury in the Elderly: Analysis of the NEXUS II Injury Cohort Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza. The association between mechanical CPR and outcomes from in-hospital cardiac arrest: An observational cohort study En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio. Lying Flat Shows Big Benefit in LVO Stroke En este estudio, los pacientes que tienen una oclusión de grandes vasos tuvo una tendencia a mejores resultados en la escala Rankin modificada para función neurológica pos-evento cerebrovascular isquémico si se acostaban en posición supina en vez de la cabeza elevada 30 grados en el periodo desde que se identificó el “stroke” y se llevaba a cabo la trombectomía. Este resultado puede ser útil en pacientes que están en espera de ser transferidos a un centro que realice la trombectomía. No obstante, no debe realizarse en pacientes que se desconoce si tienen un evento hemorrágico, ya que la posición supina pudiera agravar la presión intracraneal. Time to Treatment With Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy and Functional Outcomes in Acute Ischemic StrokeA Meta-Analysis En este estudio, el uso de trombolíticos antes de realizar la trombectomía tuvo beneficios en resultados funcionales a 90 días si se realiza en las primeras 2 horas y 20 minutos del inicio de los síntomas versus llevar a cabo solamente la trombectomía sin la administración primero de trombolíticos.

Medscape publicó recientemente un artículo editorial y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar. La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape. Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral. Tipos de experiencias de la muerte Recuerdo de la muerte - "recuerdo escuchar a mi abuela (que había fallecido recientemente) decir 'tienes que regresar'" Recuperación de consciencia durante RCP - "recuerdo que cuando desperté me estaban colocando los parches en el pecho y recuerdo la descarga" Recuperación de consciencia en periodo pos-resucitación - "recuerdo a mi pareja diciendo mi nombre y mi hijo llamándome 'mamá'" Recuerdos parecidos a los sueños - "sentí que alguien me agarraba la mano; todo esta oscuro y no podía ver nada". ¿Muerte cerebral en 4-6 minutos? El cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo. Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano. Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj. Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación. Intentar buenas compresiones versus "garantizar" buenas compresiones Las guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre "intentar" buenas compresiones y "garantizar" buenas compresiones. Necesidad de retroalimentación en tiempo real Flujo cerebral Localización de las compresiones La sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas. Más allá del ACLS ¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente. Fibrilación ventricular refractaria Cambio de vectores de descarga (estudio DOSE VF) - vea y escuche aquí episodio del ECCpodcast sobre este tema Mantener perfusión RCP mecánico ECMO Proteger el cerebro y corregir la lesión cerebral por hipoxia o anoxia ¿Heads-Up CPR? ¿Hipotermia? ¿Magnesio? Depresión en sobrevivientes de muerte súbita Es perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas. Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción. Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro cardiaco que pueden conectar a los sobrevivientes con otros recursos de ayuda. Los recursos de apoyo tienen que incluir personas que entienden lo que ocurre y están dispuestos en primera línea a escuchar activamente, entre otras intervenciones. Referencias Parnia S, Keshavarz Shirazi T, Patel J, Tran L, Sinha N, O'Neill C, Roellke E, Mengotto A, Findlay S, McBrine M, Spiegel R, Tarpey T, Huppert E, Jaffe I, Gonzales AM, Xu J, Koopman E, Perkins GD, Vuylsteke A, Bloom BM, Jarman H, Nam Tong H, Chan L, Lyaker M, Thomas M, Velchev V, Cairns CB, Sharma R, Kulstad E, Scherer E, O'Keeffe T, Foroozesh M, Abe O, Ogedegbe C, Girgis A, Pradhan D, Deakin CD. AWAreness during REsuscitation - II: A multi-center study of consciousness and awareness in cardiac arrest. Resuscitation. 2023 Oct;191:109903. doi: 10.1016/j.resuscitation.2023.109903. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37423492. Near-Death Experiences During CPR: An Impetus for Better Care

BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia. Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo. Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo. Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia. Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo. Bloqueo AV + fallo renal agudo El fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica. El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión. BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticas Bradicardia Fallo Renal Bloqueo AV Shock Hiperkalemia Cada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales. BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia. Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemia La bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia. La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal. La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia. SAMPLE El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema. Signos y síntomas Alergias Medicamentos Padecimientos Última ingesta ("last meal") Evento que precedió la emergencia Pistas importantes del historial El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente. El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa. El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal. Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusión El manejo de la bradicardia puede no ser suficiente para lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente con BRASH. Es importante reconocer rápidamente y tratar de inmediato de la hiperkalemia. Aunque las ondas T picudas e hiperagudas son signos clásicos de la hiperkalemia, son signos demasiado tempranos. La evolución natural de la condición va a producir bloqueo AV y prolongamiento del complejo QRS. Es decir, es la propia bradicardia y bloqueo AV el mejor signo de que el paciente puede tener una hiperkalemia. Simultáneo al manejo de la bradicardia y de la hiperkalemia, es esencial tratar la causa que está provocando la pobre perfusión renal (por ejemplo, fallo pre-renal por pobre perfusión). Si esto no se corrige, el escenario va a volver a repetirse. Pequeños estímulos con grandes efectos Como mencionado anteriormente, el efecto de esta combinación es sinergístico. Es decir, el efecto combinado es más grande que la suma de sus efectos individuales. No tiene que haber ocurrido un cambio en la dosis que el paciente está tomando del medicamento que bloquea el nodo AV, ni tiene que ser una dosis especialmente alta. Puede ser la misma dosis que ha tomado por largo tiempo sin efectos adversos. Un episodio reciente de deshidratación no tiene que llevar a fallo renal pre-renal. Sin embargo, en presencia del efecto del medicamento que bloquea el nodo AV, tiene un efecto dramático en el riñón. La hiperkalemia no tiene que ser de inicio muy alta. Es decir, no hay una correlación entre niveles específicos de potasio en sangre y los efectos observados. Peor aún, los cambios en el EKG no necesariamente van a progresar de la misma manera que siempre se habla de la hiperkalemia (primero ondas T hiperagudas). Como mencioné anteriormente, la bradicardia quizás es el único indicio. Entonces, cada uno de los estímulos no tiene que ser muy significativo: una dosis normal del medicamento que siempre ha tomado, un episodio relativamente benigno de deshidratación (por ejemplo), un nivel de potasio levemente elevado... pero la combinación produce una bradicardia severa, con fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia... mejor conocido como BRASH. Referencias Arif AW, Khan MS, Masri A, Mba B, Talha Ayub M, Doukky R. BRASH Syndrome with Hyperkalemia: An Under-Recognized Clinical Condition. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2020 Jul-Sep;16(3):241-244. doi: 10.14797/mdcj-16-3-241. PMID: 33133361; PMCID: PMC7587309. Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32565167. Lizyness K, Dewald O. BRASH Syndrome. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570643/ https://emcrit.org/ibcc/brash/ https://litfl.com/brash-syndrome/

La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (Society for Critical Care Medicine, o SCCM) publicó en la revista JAMA la actualización a la definición de sepsis pediátrica en pacientes menores de 18 años. La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro episodio del ECCpodcast discuto la definición de sepsis en pacientes adultos. Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis. Definición Sepsis 3.0 del 2016 Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado a una infección, debido a una respuesta anormal del cuerpo a la infección. Para definir el fallo orgánico, se utilizó la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (también llamado Sepsis-Related Organ Failure Assessment y Systemic Organ Failure Assessment). Shock séptico fue definido como un paciente con que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y lactato mayor de 2 mmol/L. Debido a que la definición incluye números que aplican solamente a adultos, es necesario definirlos en el contexto de pacientes pediátricos. Debido a que la definición de Sepsis 3.0 aplica solamente a los pacientes adultos, la definición operante de sepsis pedíátrica incluía (hasta ahora) los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés). Ya sabemos, de la definición de Sepsis 3.0, que los criterios de SIRS tienen serias limitaciones a la hora de definir sepsis. No significa que no sea útiles como signos de alerta de que un paciente pudiera requerir atención médica de emergencia, pero no necesariamente están asociados a resultados adversos en pacientes pediátricos. Por lo tanto, desde que se publicó la definición de Sepsis 3.0 en el 2016 estamos esperando la definición de sepsis pediátrica. Poder hacer esto requiere el mismo rigor científico que para la contraparte adulta, pero al fin se completó y aquí lo tenemos. Conceptualmente hablando, sepsis en adultos y pediátricos es muy parecido. De hecho, desde el 2016, muchos estamos usando el fallo orgánico en el marco de referirnos a alguien con sepsis indistintamente de la edad. La razón es simple: el concepto de sepsis es que sepsis no es solamente la respuesta normal a una infección, sino una respuesta anormal que está causando una amenaza a la vida. El hecho de que el paciente tenga un fallo orgánico distal al punto de la infección original refleja la naturaleza sistémica del proceso que lleva a la sepsis. ¿Los niños son adultos pequeños? Obviamente hay diferencias entre los adultos y pediátricos: Signos vitales normales varían según la edad. Sistema inmune varía según la edad Comorbilidades son diferentes Así es que cuando se define la condición en pacientes pediátricos hay que utilizar números diferentes. Los números de la puntuación SOFA no aplican a los pediátricos. By Dr. Julio Javier Gamazo del RioServicio de Urgencias. Hospital Universitario de GaldakaoDr. Jesús Álvarez ManzanaresServicio de Urgencias. Hospital Universitario Río HortegaDr. Juan González del CastilloServicio de Urgencias. Hospital Universitario Clínico San Carlos - http://semes.org/sites/default/files/archivos/Los-Nuevos-Criterios-De-Sepsis.pdf, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=54877568 Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix En pacientes con infección, se define sepsis pediátrica cuando el paciente pediátrico tiene al menos 2 puntos en la Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix, que consiste en un agregado de fallo cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación. Es importante señalar que esta escala sirve en pacientes con una infección sospechada o confirmada. No es una escala que se puede utilizar en otro contexto que no sea la evaluación de un paciente pediátrico con infección. JAMA. Published online  January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179 Aplica a pacientes de 18 años o menos, pero no aplica a recién nacidos, o neonatos que hayan nacido menores de 37 semanas de gestación. Toda recomendación hecha en base a evidencia obtenida de pacientes adultos tiene que ser investigada en una población pediátrica antes de concluir que es aplicable. Shock séptico = sepsis + disfunción cardiovascular La disfunción cardiovascular se puede medir funcionalmente como un paciente con al menos 1 punto en los criterios cardiovasculares. Es decir, un paciente pediátrico que tenga criterios de sepsis (2 puntos o más en la Escala de Sepsis Pediátrica) de los cuales al menos 1 punto provenga de los criterios cardiovasculares: Hipotensión severa para la edad Lactato > 5 mmol/L Uso de medicamentos vasoactivos Poniéndolo todo junto JAMA. Published online  January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179 Generalizabilidad El artículo de la nueva definición detalla la sensibilidad de la nueva definición en contextos de altos recursos versus bajos recursos. Es decir, la nueva definición de sepsis pediátrica es más fácil de medir en lugares de bajos recursos en comparación a la puntuación SOFA para adultos. La Puntuación de Sepsis de Phoenix incluye criterios como la disfunción de la coagulación que pudieran no estar disponibles fácilmente en escenarios de bajos recursos, pero los autores concluyen que existe suficiente redundancia con los demás criterios para mantener una sensibilidad adecuada. La Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix utiliza evalúa solamente 4 órganos. Sin embargo, existe otra variante que es la Escala Phoenix-8 que evalúa otros órganos. Estas evaluaciones adicionales pudieran no estar disponibles en lugares de bajos recursos, pero no deja de ser criterios adicionales a considerar al evaluar pacientes que requieran algún apoyo multisistémico. Para más información sobre la validación de los Criterios de Sepsis Pediátrica de Phoenix, vea este otro artículo publicado simultáneamente a la nueva definición. Limitación La Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix es una forma de definir que el paciente ya tiene sepsis. No es una herramienta para identificar el paciente en riesgo de desarrollar sepsis. Entonces, es importante recordar que solamente porque un paciente NO cumpla con los criterios de la Puntuación de Sepsis de Phoenix no significa que no requiere atención agresiva a la infección. Referencias Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, et al. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0196 Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179

Video de esta conferencia en: https://youtu.be/RpE2qhnKdgI

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina. Índice terapéutico de la dioxina El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento. Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica. Según la farmacocinética y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulación. Una vez en la circulación, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente. Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentración constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando. La digoxina tiene un índice terapéutico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cuánto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado. La digoxina se excreta a través de los riñones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento clínicamente significativo de los niveles de digoxina. Medicamentos que alteran la fracción libre de la digoxina Disminución del efecto de la digoxina Carbamazepine, fosfenitoína y fenobarbital Rifampin Aumento del efecto de la digoxina Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol Verapamil, tacrolimus, cyclosporine Azitromicina, eritromicina y claritromicina Fungicidas azoles Signos y síntomas de la intoxicación por digoxina La intoxicación con digoxina puede producir una amplia gama de signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiacos: Signos cardiacos Cambios en el segmento ST (La descripción clásica del EKG del paciente con intoxicación con digoxina es una depresión del segmento ST con una curva cóncava.) Cambios en el intervalo QTc Taquicardia atrial Taquicardia nodal Taquicardia ventricular (especialmente taquicardia ventricular bidireccional) Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1) Bigeminismo ventricular Fibrilación ventricular o asístole Signos gastrointestinales (intoxicación aguda) Anorexia Náusea Vómitos Diarrea Disturbios visuales (color amarillo o verde) Signos neurológicos (intoxicación crónica) Confusión Debilidad Síncope Convulsiones Hiperkalemia Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diuréticos) puede causar toxicidad por digoxina. Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio aún mas. Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y síntomas que ve sea por la digoxina. La hiperkalemia por digoxina La intoxicación por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente. Mecanismo de hiperkamia por digoxina Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las células cardiacas. El movimiento de calcio hacia afuera de la célula depende del movimiento de sodio. Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto están inhibiendo el movimiento de sodio. La inhibición de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la célula, acumulándose afuera (hiperkalemia). La bomba de sodio y potasio no produce un balance eléctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarización. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la célula. Normalmente, este aumento en la concentración de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del músculo cardiaco. En teoría, y una muy limitada evidencia, si se inyecta más calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la célula y se puede producir una contracción continua (contracción tetánica) que lleva a paro cardiaco. Aunque esto es un riesgo teórico, no hay mucha data que apoye la teoría y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente. Manejo de la hiperkalemia por digoxina El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administración de anticuerpos antidigoxina. Consulte al Centro de Control de Envenenamientos En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222. Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carbón activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina. Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicación con digoxina Recomendamos la administración de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glicósidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar un marcapasos eléctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digitálicos y otros glicósidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigitálicos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD). No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, o plasmaféresis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendación: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161 https://litfl.com/digoxin-toxicity-ecg-library/ https://litfl.com/digoxin-effect-ecg-library/ https://litfl.com/calcium-digoxin-toxicity-and-stone-heart-theory/#:~:text=This%20is%20based%20on%20the,by%20causing%20delayed%20after%2Ddepolarisations https://emcrit.org/ibcc/dig/#:~:text=mechanism%20of%20action%20of%20digoxin,in%20patients%20with%20digoxin%20overdose.

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el cuarto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cianuro. En adición a su uso en la limpieza de joyería, laboratorios y en procesos industriales, el cianuro se puede liberar en fuegos estructurales debido a la combustión incompleta de productos que contienen nitrógeno, tales como los plásticos, vinyl, lana y la seda. Mecanismo de toxicidad del cianuro El cianuro afecta la capacidad de la célula para utilizar el oxígeno. En específico, inhibe la respiración celular en la mitocondria. Esto puede llevar rápidamente a signos severos de hipoxia con colapso cardiovascular. Debido a que no es práctico obtener niveles de cianuro en un tiempo razonable, se debe sospechar dentro del contexto de alguien que ha estado potencialmente expuesto y/o esté experimentando signos de hipoxia refractaria. Antídotos: Hidroxocobalamina (Vitamina B-12), nitrito de sodio y tiosulfato de sodio El antídoto preferido es la vitamina B-12 (hidroxocobalamina). En segundo plano, puede considerarse el nitrito de sodio, sin embargo, puede complicar la hipoxia en presencia de intoxicación con monóxido de carbono. El tiosulfato de sodio se puede añadir a cualquiera de las dos intervenciones anteriores. Oxígeno al 100% La guía de la AHA menciona que algunos estudios en animales sugieren un mayor beneficio de los antídotos cuando se combinan con terapia de oxígeno al 100%, pero que no hay estudios hechos en humanos. Aunque esta sección trata específicamente la intoxicación con cianuro, es importante enfatizar que la exposición más común al cianuro es en fuegos estructurales y, por lo tanto, es necesario considerar también el monóxido de carbono. El tratamiento de la intoxicación con monóxido de carbono es oxígeno al 100%. Resumen de recomendaciones de la American Heart Association para intoxicación con cianuro Recomendamos que se administre hidroxocobalamina para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia C-LD) Recomendamos que el nitrito de sodio se administre para intoxicación con cianuro cuando no esté disponible la hidroxocobalamina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD) En adición a administrar la hidroxocobalamina o el nitrito de sodio, es razonable administrar tiosulfato de sodio para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar oxígeno al 100% para intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación 2a, Nivel de evidencia: C-EO) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el tercer episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cocaína. Toxíndrome clásico de intoxicación por cocaína El toxíndome clásico de la intoxicación por cocaína está basado en la sobre-estimulación simpatomimética. A pesar de que la cocaína hace daño aún en dosis bajas, muchas personas usan la cocaína ilegalmente con fines recreaciones debido a su efecto de estimulación alfa y beta. Por lo tanto, hay pacientes que tienen presencia de cocaína pero no necesariamente tienen una queja principal asociada al uso de la cocaína. Para efectos de esta discusión, vamos a dividir los pacientes que usan cocaína en tres escenarios: Los pacientes que tienen signos típicos asociados al consumo de cocaína, con o sin una queja principal que amenaze la vida. Los pacientes con efectos adversos severos Paro cardiaco La cocaína produce signos y síntomas típicos de la estimulación alfa y beta: Taquicardia Hipertermia Hipertensión Diaforesis Agitación Dejando a un lado temporalmente la discusión de los efectos adversos a la salud, dos personas pudieran percibir estos signos de forma diferente: uno pudiera desearlo al punto de que la usa para obtener esta estimulación, y otra persona pudiera percibirlo como efectos no deseados. Es posible que las palpitaciones, sudoración y agitación sean percibidas como un signo desagradable. No obstante, es parte del efecto clásico de la cocaína y pudiera, o no, requerir atención médica de emergencia. En otros pacientes, la estimulación excesiva de los receptores beta y alfa pudiera producir una emergencia hipertensiva, vasoespasmo coronario, disección aórtica, y/o arritmias cardiacas que requieran atención médica de emergencia. Para efectos de esta discusión, voy a considerar el paciente en paro cardiaco como un escenario diferente porque el manejo es diferente. Manejo de emergencias asociadas al uso de cocaína Aunque los efectos anteriores, especialmente el potencial para producir infartos y arritmias, puede ser suficiente para llevar al paciente a un paro cardiaco, existe otro mecanismo por el cual el uso de cocaína está asociado a inestabilidad hemodinámica, arritmias y paro cardiaco: bloqueo de los canales de sodio y potasio. En el episodio anterior del ECCpodcast les mencionaba que el propranolol, a pesar de que puede producir inestabilidad puramente por el bloqueo de los canales beta, también actúa como bloqueador de canal de sodio y es este último mecanismo el que lo hace más peligroso que los demás betabloqueadores. De la misma manera, la cocaína puede producir efectos de bloqueo de canales de sodio y potasio que están asociados a emergencias médicas. Efectos debido al bloqueo de canales de sodio Prolongación del QRS Taquicardia de complejo ancho El manejo del bloqueo de canales de sodio puede incluir el uso de bicarbonato de sodio. Efectos debido al bloqueo de canales de potasio Prolongación del intervalo QTc La prolongación del intervalo QTc puede dar paso a una taquicardia ventricular polimórfica. El manejo de esta puede incluir el uso de magnesio. Otros efectos debido a sobre-estimulación alfa y beta En términos generales, el manejo de la sobre-estimulación por la cocaína está basado en el uso de benzodiazepinas para manejar los síntomas y jarabe de tiempo. Pueden haber algunas recomendaciones adicionales según el contexto clínico. Emergencias hipertensivas y síndrome coronario agudo La cocaína puede producir espasmo de las arterias coronarias, especialmente en personas que usan cocaína por primera vez. Es un mecanismo clásico de dolor de pecho y de síndrome coronario agudo en pacientes jóvenes. No obstante, el uso de cocaína, aún en dosis bajas, está asociado a eventos cardiovasculares mayores. La cocaína puede acelerar la producción de placas ateromatosas en las arterias coronarias, lo que puede inducir a enfermedad coronaria y síndrome coronario agudo. Las guías de la American Heart Association recomiendan que se usen vasodilatadores como los nitratos, la fentolamina y los bloqueadores de canales de calcio para pacientes con vasoespasmo coronario y/o emergencias hipertensivas. Arritmias ventriculares Al igual que con las arritmias ventriculares por propranolol, se recomienda el uso de lidocaína en vez de amiodarona o procainamida en pacientes con arritmias ventriculares, por el hecho del bloqueo de los canales de potasio. Taquicardias atriales La estimulación beta puede producir taquicardias atriales tales como taquicardia sinusal, fibrilación atrial o taquicardias nodales. Los betabloqueadores históricamente han estado prohibidos en los pacientes con taquicardias por cocaína. La estimulación simpática de la cocaína incluye efectos en los receptores alfa y beta (1 y 2). La estimulación alfa provoca vasoconstricción, pero la estimulación B2 provoca vasodilatación arterial. En otras palabras, la vasodilatación por B2 mantiene a raya la vasoconstricción por alfa. Si se elimina el efecto B2 (por el betabloqueador), ocurre una estimulación alfa sin oposición, lo que puede llevar a una crisis hipertensiva. Podemos argumentar que esto no se ve frecuentemente, y que algunos pacientes que son admitidos con síndrome coronario agudo y que han sido administrados betabloqueadores luego dan positivo a cocaína y nunca experimentaron una crisis hipertensiva. Aunque esto no ocurre en todos los pacientes, es una complicación potencial que puede ser evitada usando otro medicamento que no sea un betabloqueador. Paro cardiaco por intoxicación con cocaína Posiblemente lo único antes mencionado que aplique durante el manejo del paro cardiaco es la consideración del uso de bicarbonato y lidocaína. Resumen: Recomendaciones de la AHA para el manejo de pacientes con intoxicación por cocaína Recomendamos el enfriamiento rápido externo para pacientes con hipertermia que amenaza la vida por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación 1, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar bicarbonato de sodio para taquicardias de complejo ancho o paro cardiaco por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar lidocaína para taquicardias de complejo ancho por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar vasodilatadores (ej. nitratos, fentolamina, bloqueador de canal de calcio) para pacientes con vasoespasmo coronario o emergencias hipertensivas inducidas por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional. Bloqueadores de canales beta La presentación del paciente con intoxicación con betabloqueadores incluye: Hipotensión Bradicardia Hipoglicemia Hiperkalemia Coma, convulsiones Manejo de sobredosis con betabloqueadores Atropina Glucagón Calcio (debido a hiperkalemia por intoxicación) Vasopresores Insulina en altas dosis Dextrosa (hipoglucemia debido a intoxicación, y debido a la insulina) ILE Therapy Resumen de las recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con betabloqueadores Recomendamos la administración de insulina en altas dosis para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores refractario a, o en conjunto con, terapia con vasopresores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B, NR Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable usar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o hipotensión debido a envenenamiento por betabloqueadores. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para amenaza a la vida por sobredosis de betabloqueadores con shock cardiogénico refractario a intervenciones farmacológicas. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD Puede ser razonable administrar atropina para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD Puede ser razonable intentar el uso de marcapasos eléctrico para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD Puede ser razonable usar hemodiálisis para amenazas a la vida por sobredosis con atenolol o sotalol. Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD La terapia de emulsión de lípidos intravenosos no es de beneficio para envenenamientos que amenazan la vida con betabloqueadores. Clase de recomendación: 3 no hay beneficio. Nivel de evidencia: C-LD Notas adicionales sobre el propranolol La sobredosis con propranolol puede producir un bloqueo en los canales de sodio. Los bloqueos de canales de sodio se manifiestan prolongación del complejo QRS y un complejo QRS predominantemente positivo en aVR. El manejo de los pacientes con intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio requiere la administración de bicarbonato de sodio. La amiodarona y la procainamida están contraindicadas en el manejo de los pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de sodio. Esta Guía de la AHA discute el tema de las intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio en otra sección, por lo que este tema no se expandió en esta sección de intoxicaciones con betabloqueadores. Notas adicionales sobre sotalol La sobredosis con sotalol puede producir prolongación del completo QTc, y como resultado el paciente puede tener torsada de punto.  Bloqueadores de canales de calcio Dos tipos de bloqueadores de canales de calcio: Dihidropiridinos (frecuencia) Nifedipina Amlodipina No-dihidropiridinos (vasodilatación) Diltiazem Verapamil Resumen de recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con bloqueadores de canales de calcio Recomendamos la administración de vasopresores para la hipotensión por envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Recomendamos la administración de insulina en dosis alta para hipotenso debido a envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Es razonable administrar calcio para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar atropina para bradicardias hemodinámicamente significativas debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo tales como VA-ECMO para shock cardiogénico debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio que sea refractario a intervenciones farmacológicas. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable tratar con marcapasos eléctrico para envenenamientos con bloqueadores de canales de calcio con bradicardia refractaria. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD). La utilidad de los bolos e infusión de glucagón para envenenamientos por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) La utilidad de administrar azul de metileno para shock vasodilatorio refractario debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) El uso rutinario de terapia con emulsión de lípidos intravenosos para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio no está recomendado. (Clase de recomendación: 3, no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-LD) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161 https://litfl.com/beta-blocker-toxicity/  https://litfl.com/glucagon-as-an-antidote/ https://litfl.com/high-dose-insulin-euglycaemic-therapy/

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones. Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional. Bloqueadores de canales beta La presentación del paciente con intoxicación con betabloqueadores incluye: Hipotensión Bradicardia Hipoglicemia Hiperkalemia Coma, convulsiones Manejo de sobredosis con betabloqueadores Atropina Glucagón Calcio (debido a hiperkalemia por intoxicación) Vasopresores Insulina en altas dosis Dextrosa (hipoglucemia debido a intoxicación, y debido a la insulina) ILE Therapy Resumen de las recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con betabloqueadores Recomendamos la administración de insulina en altas dosis para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores refractario a, o en conjunto con, terapia con vasopresores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B, NR Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable usar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o hipotensión debido a envenenamiento por betabloqueadores. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para amenaza a la vida por sobredosis de betabloqueadores con shock cardiogénico refractario a intervenciones farmacológicas. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD Puede ser razonable administrar atropina para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD Puede ser razonable intentar el uso de marcapasos eléctrico para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD Puede ser razonable usar hemodiálisis para amenazas a la vida por sobredosis con atenolol o sotalol. Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD La terapia de emulsión de lípidos intravenosos no es de beneficio para envenenamientos que amenazan la vida con betabloqueadores. Clase de recomendación: 3 no hay beneficio. Nivel de evidencia: C-LD Notas adicionales sobre el propranolol La sobredosis con propranolol puede producir un bloqueo en los canales de sodio. Los bloqueos de canales de sodio se manifiestan prolongación del complejo QRS y un complejo QRS predominantemente positivo en aVR. El manejo de los pacientes con intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio requiere la administración de bicarbonato de sodio. La amiodarona y la procainamida están contraindicadas en el manejo de los pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de sodio. Esta Guía de la AHA discute el tema de las intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio en otra sección, por lo que este tema no se expandió en esta sección de intoxicaciones con betabloqueadores. Notas adicionales sobre sotalol La sobredosis con sotalol puede producir prolongación del completo QTc, y como resultado el paciente puede tener torsada de punto.  Bloqueadores de canales de calcio Dos tipos de bloqueadores de canales de calcio: Dihidropiridinos (frecuencia) Nifedipina Amlodipina No-dihidropiridinos (vasodilatación) Diltiazem Verapamil Resumen de recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con bloqueadores de canales de calcio Recomendamos la administración de vasopresores para la hipotensión por envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Recomendamos la administración de insulina en dosis alta para hipotenso debido a envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR) Es razonable administrar calcio para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable administrar atropina para bradicardias hemodinámicamente significativas debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo tales como VA-ECMO para shock cardiogénico debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio que sea refractario a intervenciones farmacológicas. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD) Puede ser razonable tratar con marcapasos eléctrico para envenenamientos con bloqueadores de canales de calcio con bradicardia refractaria. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD). La utilidad de los bolos e infusión de glucagón para envenenamientos por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) La utilidad de administrar azul de metileno para shock vasodilatorio refractario debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD) El uso rutinario de terapia con emulsión de lípidos intravenosos para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio no está recomendado. (Clase de recomendación: 3, no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-LD) Referencias Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161 https://litfl.com/beta-blocker-toxicity/  https://litfl.com/glucagon-as-an-antidote/ https://litfl.com/high-dose-insulin-euglycaemic-therapy/

Las dos respuestas comunes son: "lo más arriba posible" y "aproximadamente 5 centímetros proximal a la herida"... y, dependiendo del contexto, ¡ambas respuestas están correctas! En teoría, no es necesario colocar un torniquete lo más arriba posible si podemos identificar el punto exacto del sangrado. Sin embargo, en muchas ocasiones pudiera ser difícil identificar el punto exacto del sangrado. Posibles dificultades a la hora de identificar el lugar de sangrado Por ejemplo, la ropa absorbe la sangre y es posible que se vea una gran mancha de sangre. Si la ropa es oscura, puede ser aún más difícil. Es posible que el paciente tenga múltiples sangrados en la misma extremidad. Si se coloca un torniquete entre medio de ambos sangrados, no va a ser efectivo para el sangrado más proximal. Por lo tanto, es necesario exponer el área para identificar los puntos exactos de sangrado. "Alto y apretado" Si hay duda de dónde colocarlo, colóquelo "alto y apretado".  En un escenario donde hayan múltiples problemas que resolver en poco tiempo (por ejemplo, un escenario de combate, táctico, múltiples amenazas a la vida, y/o múltiples pacientes), lo más fácil, rápido y efectivo es colocar el torniquete en el lugar más cercano al torso. Presión directa versus torniquete Otro ejemplo de una pregunta que trae controversia en el entorno de primeros auxilios a heridas es si se debe aplicar presión directa a una herida que está sangrando. No todas las heridas provocan un sangrado exanguinante. No todas las heridas provocan una lesión vascular que produzca un sangrado que amenace la vida. Partiendo de la premisa de que muchas de las heridas que no amenazan la vida pueden ser controladas con presión directa sobre la herida, es lógico asumir que la mayoría de los sangrados pueden ser controlados con presión directa.  Si se describe el sangrado como "masivo" o "exanguiante" (o cualquier sinónimo), entonces, la primera intervención debe ser colocar un torniquete en la extremidad afectada.   

Parte de la serie de temas relacionados a shock.

Dos guías importantes sobre el manejo de pacientes con trauma a la cabeza fueron actualizadas en el 2023. Las "Guías de cuidado prehospitalario de la lesión traumática cerebral" del Brain Trauma Foundation y la guía "Trauma a la cabeza: Evaluación y manejo inicial" del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes. Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia. Lesión cerebral traumática Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa. Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracranial. La causa más común del aumento en la presión intracranial es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa). El aumento en la presión intracranial causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracranial que disminuye la perfusión cerebral. En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula: Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media - Presión intracranial Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas. Resucitación inicial Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres),  que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente... y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo. La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracranial, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral. Por lo tanto, el punto de "Discapacidad" en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracranial (lo que llamamos lesión secundaria). Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracranial tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracranial y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión. Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes: X - Corregir sangrados exanguinantes A - Abrir la vía aérea B - Ventilación adecuada C - Mantener la circulación D - Reconocer la discapacidad E - Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment) También puede considerarse el otro acrónimo MARCH: M - Masiva hemorragia (massive bleeding) A - Abrir la vía aérea B - Ventilación adecuada C - Mantener la circulación H - Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head) Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo. Si un estudiante me pregunta "qué hago primero", probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH). Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia. Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual. No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado. Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial. Un abordaje por etapas En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión. Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo). Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte. CPP = MAP - ICP El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracranial. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario. El aumento en la presión intracranial tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracranial produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP - ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral. Presión arterial Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral. Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo. Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracranial, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral... y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal... sino la mínima. Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad: 28 días o menos >70 mmHg 1–12 meses >  84 mmHg 1–5 años > 90 mmHg 6 años o más > 100 mmHg Adultos 110 mmHg en adelante Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados. En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal. Equipo pediátrico Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso. Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial. Resucitación con fluidos Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos. La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracranial. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica. Ventilación La alteración en el aumento en la presión intracranial produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación. La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral... que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática. Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg. Escala de Coma de Glasgow No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase "clínicamente significativo" quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón.  Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse. Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia. Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática. La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracranial si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria. La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora. Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia. Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica. [caption id="attachment_1891" align="aligncenter" width="532"] Imagen cortesía de Wikipedia Commons.[/caption] Déficit neurológico focal Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ - David Herbert Lawrence. Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente: Debilidad Disminución en la sensación Pérdida de balance Problemas para caminar Dificultad en entender, hablar, leer o escribir Cambios visuales Nistagmo Reflejos anormales Amnesia desde la lesión Ácido tranexámico La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g). Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia. Pacientes intoxicados Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados. Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza. Tomografía computarizada (CT) de la cabeza Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada. Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios: Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias Sospecha de fractura abierta o deprimida Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle) Convulsión pos-traumática Déficit neurológico focal Más de 1 episodio de vómito Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios: Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año. Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle) Convulsión pos-traumática Déficit neurológico focal Sospecha de lesión no-accidental En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo: Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión. Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso. Transporte al hospital apropiado La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital. Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracranial. Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado: "Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma." Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere. "Estabilizar" - El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados. "Sistema de trauma establecido" - Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares. El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada. Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente. Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria. Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan: Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8) Fractura inestable de huesos de la cara Sangrados excesivo en la boca Convulsiones La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracranial. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados. Diferencia en mortalidad La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario. Referencias https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2023.2187905?af=R https://www.nice.org.uk/guidance/ng232  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623894/  

El cuidado prolongado de heridos ("prolonged casualty care") es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate. Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado. En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como "cuidado prolongado de campo" (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado. Tres escenarios de una fractura expuesta Version de combate Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar "pasivamente" ahora mismo. Versión de desastre Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad. Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. El pronóstico del tiempo espera de 3" a 6" de lluvia en las próximas 12 horas. Versión de lugar remoto Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150'. Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos. Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender... por más tiempo de lo que uno quiere... con menos recursos de lo que necesita... y en un lugar donde no quieres estar. En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación. Combate, Desastre, Remoto... Medicina Operacional Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico. La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas "circunstancias" hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada. Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino. Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo. En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa. Solape entre guías A veces el manejo no es diferente... pero se "siente" diferente. Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo. Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo. Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento. Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico. Heridas… y enfermedades Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan. Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas. Según el "Prolonged Field Care Working Group" de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas: 1. Monitoreo de tendencias de signos vitales El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo. 2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.) 3. Manejo de la vía aérea Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva. 4. Ventilar y oxigenar al paciente Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico. El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.) Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite. 5. Sedación y manejo del dolor Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente. 6. Examen físico y diagnóstico Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano. Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes. 7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería) Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas. 8. Procedimientos avanzados Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahora u hoy en este paciente. 9. Telemedicina Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender. Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo. Por otro lado, es necesario practicar cómo proveer la información. 10. Preparar para la evacuación El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas. En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito. Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siempre o necesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte. El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos. El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito. Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible. Adiestramientos Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo. El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo. Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua. El "cross training", o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas. De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón. Conclusión El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato. Referencias https://emottawablog.com/2019/06/prolonged-field-care/ https://deployedmedicine.com/market/31/content/2423 https://nextgencombatmedic.com/2017/06/15/prolonged-field-care-for-the-combat-medic/ http://www.specialoperationsmedicine.org/pages/pfcresources.aspx  

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria. Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo. ¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria? Estudio DOSE VF Población de pacientes Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados) Un mínimo de 3 descargas eléctricas Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso Intervención Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior) Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior) https://youtu.be/NmoERV9EmG0 https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI Comparación Desfibrilación estándar (antero-lateral) Resultados esperados Resultado primario Sobrevivencia al egreso del hospital Resultados secundarios Terminación de la fibrilación ventricular Retorno de circulación espontánea Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2 ¿Qué encontraron? El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria. Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009). Para los resultados secundarios, en el mismo orden: Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0% Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4% Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4% La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria. El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin. Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo. Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía. La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos. Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada. La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015. 50% de RCE solamente con SVB/BLS Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son: Terminación de la fibrilación (total 87.1%) 83.3% - Estándar 80.0% - Cambio de vector 93.3% - Secuencia doble Retorno de circulación espontánea (total 58%) 50.0% - Estándar 30.0% - Cambio de vector 80.0% - Secuencia doble Sobrevivencia (total 50%) 50.0% - Estándar 22.2% - Cambio de vector 66.7% - Secuencia doble Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%) 100.0% - Estándar 100.0% - Cambio de vector 88.9% - Secuencia doble ¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que? Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección. La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres. Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos. Tiempo medio de llamada a primera descarga 10.2 min - Estándar 10.4 min - Cambio de vector 10.2 min - Secuencia doble Pausa pre-descarga 6.5 seg - Estándar 6.1 seg - Cambio de vector 6.4 seg - Secuencia doble Pausa pos-descarga 4.8 seg - Estándar 5.2 seg - Cambio de vector 4.5 seg - Secuencia doble Frecuencia de las compresiones 109.8 por minuto - Estándar 111.1 por minuto - Cambio de vector 111.7 por minuto - Secuencia doble Profundidad de las compresiones 6.0 cm - Estándar 5.9 cm - Cambio de vector 5.7 cm - Secuencia doble Fracción de compresión torácica 83.1% - Estándar 80.8% - Cambio de vector 79.1% - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta RCE 14.8 min - Estándar 15.8 min - Cambio de vector 14.0 min - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena 25.0 min - Estándar 27.5 min - Cambio de vector 26.5 min - Secuencia doble Epinefrina administrada 94.9% - Estándar 92.4% - Cambio de vector 85.6% - Secuencia doble Anti-arrítmico administrado 80.9% - Estándar 73.6% - Cambio de vector 73.6% - Secuencia doble Intubación prehospitalaria 38.2% - Estándar 50.0% - Cambio de vector 42.4% - Secuencia doble Del dicho al hecho hay un gran trecho. No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo. RCP de alta calidad a nivel individual Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento Colocación incorrecta de los electrodos RCP simulada Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.) No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar. Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado. Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio. No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono. Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto. El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía. El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto. ¿Un problema auto-infligido? Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas. No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica. El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior. Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga. Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada. Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no. ¿Dos desfibriladores? No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual. En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector. Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total. Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía. Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías. Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva. De la célula a los sistemas Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir. De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales. Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y: Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos) Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante. ¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria? El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga. Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos). Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores). Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente. Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco. El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas. En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis. https://youtu.be/wtosfwCKHA4 https://youtu.be/1mrSYvdSp6c Referencias Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926 Webinar con los autores

Comentarios sobre el incidente https://youtu.be/yzbT9oG54OY A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena.  Los niños no tienen fibrilación ventricular? Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego. AED en la escena Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP.  En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo. 90 segundos de respuesta Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase "eléctrica" del paro cardiaco.  La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad. Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes. Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga. Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo.  Preparados para responder Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto. Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego).  Dificultades al momento de responder Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público. De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos. El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc.  El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite. No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de "complicación" pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural. Seguridad de la escena Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena.  Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños. No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena.  Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación. https://youtu.be/rk75J6kik-Y Plan de transporte   Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento. https://youtu.be/Z7K2J4oJ6mE     https://youtu.be/WOeaMHFybys     https://youtu.be/ssGKrDyikgg     https://youtu.be/rk75J6kik-Y   https://youtu.be/vN0D8Ysi8gY     https://youtu.be/jZusvD_9j2E     https://youtu.be/SxBHX39eU7o     https://youtu.be/W48lZkUwMAs     https://youtu.be/Jw_8CBYxukU     https://youtu.be/2USV_NHFjYw     https://youtu.be/kYg9e5eM9xA     https://youtu.be/jcPSqe-oxPM     https://youtu.be/gGPGdstTFtA     https://youtu.be/fOzNlv_u0Jk    

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR. La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación. A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes. Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión. Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR. Tratamiento en escena versus RCP durante transporte Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza). Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores. Ahogamiento Las ventilaciones son importantes. Público general: comiencen con compresiones. Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones. Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo. Temperatura pos-paro cardiaco Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia) Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET): Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal. Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal. Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal. Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura. Sonografía durante el paro cardiaco Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas). En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio. DEA en los niños e infantes. No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños. Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías. Posición de recuperación Colocar al paciente en posición de recuperación. La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina. Referencias 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O'Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD   In't Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.

En este episodio del ECCpodcast entrevisto a la Dra. Patricia Caro quien estará ofreciendo una conferencia sobre armas químicas nerviosas durante el congreso RED Américas en la ciudad de Cartagena, Colombia del 22 al 26 de junio del 2022.

En este episodio entrevisto al Dr. Nelson Laica, médico especialista en medicina de emergencias y desastres del Hospital General de Anvato. El Dr. Laica estará presentando una ponencia sobre trauma a la pelvis en el congreso RED Américas a llevare a cabo en junio 22-26 en la ciudad de Cartagena, Colombia.  A propósito de esta discusión, también hablamos un poco acerca de la disponibilidad de cirugía ortopédica en diferentes niveles de atención médica en Ecuador y las necesidades que tienen de poder llevar a cabo este tipo de intervención en más lugares.

En este episodio entrevisto a Luciano Gandini a propósito de la conferencia que brindará durante el congreso RED Américas 2022 a llevarse a cabo en la ciudad de Cartagena, Colombia en junio 22-26 del 2022.

En este episodio nos acompaña Manuel Muñoz, de México, quien será ponente del Congreso Red Américas a celebrarse en la ciudad de Cartagena, Colombia en los días 22-26 de junio del 2022. En este episodio, Manuel nos habla de qué es la ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria y cómo esto es importante para todos los integrantes del un servicio de emergencias médicas, y en última instancia, a la sociedad en la que vivimos. Durante el episodio sobre ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria, Manuel Muñoz nos comparte los siguientes enlaces para más información: https://www.datascienceforsocialgood.org https://cdem.jh.edu Información de Contacto de Manuel Muñoz emt_munoz@hotmail.com WhatsApp: 52 555098 4382 Telegram: https://t.me/mbeprehospital

Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma. No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma. Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2. El American College of Surgeons actualizó las recomendaciones de qué pacientes deben ser transportados a un centro de trauma. No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí. El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario... el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma. No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente. Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor. Criterios Rojos - Riesgo de Lesión Seria Patrones de lesión Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico ("flail chest") Sospecha de fractura de pelvis Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso Amputación proximal a la muñeca o al tobillo Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua. Estatus Mental y Signos Vitales En cualquier edad No sigue comandos (ECG motora < 6) FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio Saturación en aire ambiente menor de 90% 0-9 años Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg 10-64 años Presión sistólica < 90 mmHg ó FC > Presión sistólica Edad > 65 años Presión sistólica < 110 mmHg FC > SBP Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria Mecanismo de la lesión Choque vehicular de alto riesgo Eyección parcial o completa Intrusión significativa (incluyendo la capota) > 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó > 18 pulgadas en cualquier lugar ó Necesidad de extracción de paciente pillado Muerte en el compartimiento de pasajeros Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.) Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades) Juicio del proveedor del SEM Considere factores de riesgo, incluyendo: Caídas de baja altura en niños menores ( 65 años) con impacto significativo a la cabeza Uso de anticoagulantes Sospecha de abuso de menor Necesidad de recursos especiales o de tecnología Embarazo > 20 semanas Quemaduras en conjunto al trauma Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico. Si le preocupa, transporte a un centro de trauma. Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría). Más recursos o redistribuir recursos Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región. Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes. Referencias https://www.ems1.com/trauma/articles/acs-cot-publishes-revised-field-triage-guideline-M63ZN82jbGm5ZDfG/ https://content.govdelivery.com/attachments/USDOTNHTSAEMS/2022/05/03/file_attachments/2148420/field-triage-guidelines-2021-pdf.pdf Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10;  For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 - Volume - Issue - 10.1097/TA.0000000000003627 doi: 10.1097/TA.0000000000003627

La National Association of EMS Physicians (NAEMSP) publicó un compendio de posiciones oficiales sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Esta es la primera vez que se publica un documento que sirva como referencia para la creación de protocolos. Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios. Destreza definitoria de la resucitación El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.) A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria. En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado. Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza. ¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea? Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio. Está bien el pedir ayuda. Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas. Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.) Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda. Hay limitaciones y hay circunstancias extremas... en ocasiones. Practica el escenario ideal. No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia. Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta. Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales. Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación. Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito. Si usted empieza a desviarse del "escenario ideal", comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente. Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que "debemos hacerlo lo más ideal posible", y eso a veces puede tomar tiempo... y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita. "Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi." El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica). Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así! Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables. Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una "vía aérea fallida" es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles. Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil. Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico. Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento. La prioridad es el paciente, no el procedimiento El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente. En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente. La frase "la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea" ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo. La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma. El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas: ¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia? Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada. ¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer. ¿Cuál es el nivel de competencia deseado? Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia. Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en el manejo completo de la vía aérea "requiere un esfuerzo consciente no solamente de las destrezas, sino de los modelos mentales incrementalmente más sofisticados que incorporan las complejidades de la fisiopatología, dinámicas de equipos y la evidencia, para permitir tomas de decisiones de orden superior. Idealmente la educación inicial debe lograr más que el desarrollo de las competencias mínimas." Competencia mínima versus dominio de la competencia Desde el punto de vista de educación, el problema no es identificar los criterios usar técnicas avanzadas. El verdadero reto es validar que la persona es competente. Cuando hablamos del nivel de competencia, no nos referimos al nivel de la destreza en términos de soporte vital básico o avanzado. Se refiere al grado de proficiencia a la hora de ejecutar la destreza. Se trata de practicar no solamente hasta que se logra hacer bien, sino hasta que se es consistentemente efectivo en diversos tipos de escenarios de forma segura para el paciente. Nuevamente, cuál es el nivel de destreza necesario? Que pueda hacerlo efectivamente y seguramente. El artículo señala que el uso de simuladores de la vía aérea y maniquís de baja fidelidad solamente permiten lograr un dominio de las competencias de soporte vital básico solamente. Las destrezas de soporte vital avanzado tienen otros elementos que requieren que el alumno reciba retroalimentación no solamente en un entorno de alta fidelidad, sino también de laboratorios con cadáveres y pacientes reales. Según el artículo, la realidad es que la mayoría de los sistemas que proveen educación van a tener acceso a poder lograr un dominio de la competencia de destrezas básicas. Sin acceso consistente a esas otras oportunidades más complejas antes mencionadas, es muy difícil esperar que un sistema pueda probar que ha logrado la competencia necesaria (dominio de la competencia) para realizar intervenciones que sean potencialmente peligrosas para el paciente. Destrezas básicas son destrezas fundamentales El objetivo es que el paciente tenga una vía aérea patente y esté ventilando. Cómo usted lo logra dependerá de las circunstancias de los proveedores, el lugar, y el paciente. Entonces, es importante enfocarse en aquellas destrezas que sí podemos lograr un nivel de dominio: las destrezas básicas. Toma de decisiones en el manejo prehospitalario de la vía aérea El pensar cómo es que tomamos las decisiones que tomamos. El artículo habla de la importancia de la "metacognición", o el "pensar sobre lo que pensamos". El por qué se tomó la decisión que se tomó quizás es más importante que resumir si una decisión fue correcta o no. El analizar el por qué permite entender mejor cuándo tomar la misma decisión, o cuándo no. Credencialización La credencialización es el proceso del patrono de determinar que una persona está lista para realizar un procedimiento específico. La credencialización es un proceso independiente del licenciamiento. Una persona puede tener una licencia en su jurisdicción de trabajo, pero no estar credencializado en un lugar de empleo. El director médico es la persona responsable dentro del servicio de emergencias médicas de credencializar al personal. La credencialización no es simplemente una charla, sino la validación (o revalidación de las destrezas). El proceso de credencialización no es un solo evento al principio, sino un proceso continuo. En adición, debe incluir todos los aspectos psicomotores, cognitivos y afectivos que se han descrito anteriormente. En otras palabras, la credencialización no puede ser solamente una charla y no puede ser solamente realizar una (o varias) intubaciones en un maniquí. Es importante señalar que la credencialización no tiene que ser solamente para destrezas de soporte vital avanzado. Si la vida del paciente depende de que el proveedor pueda tener un dominio absoluto de las destrezas cognitivas, afectivas y psicomotoras del manejo básico de la vía aérea, es importante que la simulación y credencialización esté dirigida a ese nivel básico también. Evolución de los adiestramientos Los adiestramientos de manejo (¿avanzado?) de la vía aérea tienen que evolucionar también. El objetivo del adiestramiento inicial debe ser lograr una competencia mínima. Sin embargo, el objetivo final no puede ser quedarse ahí solamente. El objetivo tiene que ser lograr el dominio de la competencia (al nivel que se quiera llegar) para entonces lograr la credencialización. Los adiestramientos tienen que evolucionar. Yo diría que muchos de los adiestramientos que tomamos están basados en la mejor evidencia disponible y así lo reflejan. Sin embargo, somos nosotros los instructores los que tenemos que actualizar los libretos que cada uno tenemos cuando hablamos de estos temas. No es raro todavía ver clases de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) enfatizando la intubación endotraqueal cuando desde hace mucho estamos hablando de que esto no necesariamente debe ser el caso del manejo de la vía aérea en el paro cardiaco. Conclusión El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales y definitorias de la resucitación de un paciente. Para lograr ser seguros y efectivos en estas destrezas, tenemos que incorporar muchos otros elementos en el proceso continuo del desarrollo de los conocimientos y destrezas. Referencias Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13, DOI: 10.1080/10903127.2021.1977877

¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital? El estudio "Prehospital Airway Management: A Systematic Review", publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria. El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control). Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar. Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso. La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla. En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal. En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico. No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico. Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal. Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia). No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos. Lo que no sabemos Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal. Cuál es el nivel de práctica de los participantes? En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR La disponibilidad de medicamentos Equipo disponible La disponibilidad de videolaringoscopía La taza de éxito en el primer intento El nivel de entrenamiento óptimo Cómo llegar ahí. Qué hacer para llegar ahí. Cuánto tenemos que practicar. Cómo tiene que ser esa práctica Referencia Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O'Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.

Vea la parte 1 aquí. Taquicardias El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras. Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía. Un aspecto relevante a recordar es que: El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía. Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis. Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos). El algoritmo nuevo no hace esta aclaración o distinción debido a la variación que puede haber entre una marca de  equipo y otro. Por ejemplo, puede ver aquí el protocolo de desfibrilación de ZOLL. Este otro documento habla de las diferencias entre la energía bifásica y la bifásica truncada. Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo. Sonografía durante el paro cardiaco En este episodio previo del ECCpodcast hablamos sobre el rol de la sonografía para entender lo que ocurre con el paciente en paro cardiaco. Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.). El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito. Situaciones especiales: intoxicación con opioides La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta  provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada. No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón. Puede ver el algoritmo de paro cardiaco por intoxicación con opioides aquí. Situaciones especiales: Paro cardiaco en mujeres embarazadas Vea el algoritmo de cuidado a mujeres embarazadas en paro cardiaco aquí. Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD) Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO) Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO) Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO) Cuidado médico pos-paro Vea el algoritmo de cuidado posparo aquí. El algoritmo de las guías 2015 presentaba cuatro aspectos importantes. Los cuatro elementos importantes que el paciente posparo necesita son: Mantener una oxigenación adecuada Mantener una perfusión adecuada Corregir la causa (en adultos, sospechar el SCA) Proteger el cerebro Esta lista no es exhaustiva. El curso PALS provee una lista de cotejo mucho más detallada que incluye otros aspectos a considerar. Cuidado médico pos-paro: Mantenerlo vivo El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente. La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%. Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%. El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracranial elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracranial aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracranial, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente. Colocación temprana del tubo endotraqueal Primum non nocere. Primero, no cause más daño. La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis. Sin embargo, en otros episodios del ECCpodcast hemos discutido la importancia de cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación. El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente... luego lo intuba. Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación. La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg). Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil. En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible. Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo. La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea. Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos. La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea. Rehabilitación y recuperación Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD) Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase  de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD) Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase  de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR) Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento. Debido a la importancia que tiene la rehabilitación y recuperación, la AHA ha añadido un eslabón más a la icónica "cadena de sobrevivencia" que ilustra los elementos en el sistema de cuidado para el éxito del paciente con paro cardiaco. Debriefing para los respondedores Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD) Conclusión de la actualización 2020 de ACLS La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización. La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas. Referencias Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916 Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757

La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio. A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí. Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores.  Hay que mejorar la implementación La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que: Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan. Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente. Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora. Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen. RCP temprana por testigos Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés). Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas. "Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco." (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD) Retroalimentación en tiempo real No es suficiente hacer lo correcto... hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra. Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente... y mantenerlo correctamente. Pero, luego ocurre otro fenómeno... el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo. Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga. Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R) Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD) Acceso IV versus IO En este momento, IV es preferible a IO. Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones. En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo) Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR) Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR) Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco. El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina. Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. (Clase de Recomendación: 2a, Nivel de Evidencia: C-LD) Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, pudiera ser razonable administrar la adrenalina después de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD) La traducción de la recomendación al español menciona incorrectamente ambos con la frase "es razonable". Sin embargo, en la versión en inglés hace la distinción que la primera "es razonable" (it is reasonable) pero la segunda "pudiera ser razonable" (it may be reasonable). Esto es importante en vista de la diferencia en la clase de recomendación. En este previo episodio del ECCpodcast discutimos el rol de la epinefrina en el manejo del paciente en paro cardiaco fuera del hospital en vista del estudio PARAMEDIC2. Desfibrilación en secuencia doble Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria. Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra... de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea). El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes: Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita. Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia. No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD) Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes. Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas. El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina. Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina. La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente. Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg. La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min. La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa. La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis: 1-5 mcg/kg/min - receptores dopaminérgicos 5-10 mcg/kg/min - receptores beta 10-20 mcg/kg/min - receptores alfa El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.

Como ustedes ya saben, la American Heart Association publicó la actualización 2020 de las guías de la AHA el 21 de octubre del 2020 las nuevas recomendaciones para atención cardiovascular de emergencia (“las guías nuevas”, o las “guías 2020"). La totalidad de las guías (incluyendo las recomendaciones 2020, y las que sigan vigentes del 2019, 2018, 2017, 2015 y 2010) están disponibles en eccguidelines.heart.org   Resumen de las Guías   El documento Aspectos Destacados de las Guías 2020 (“Highlights”) provee un resumen en español de las guías. Este documento NO contiene las guías completas. Es un buen resumen utilizado para promover las guías y comunicar los cambios importantes.   Como instructor, no se limite a leer solamente este documento. Vaya al sitio web eccguidelines.heart.org y léalo junto a las demás que siguen vigente para que tenga la perspectiva completa. Recuerde que las recomendaciones 2020 solamente contiene algunos cambios. Otras recomendaciones anteriores siguen vigentes.   Guías de Primeros Auxilios   Las guías de primeros auxilios fueron publicadas en un documento separado. Las guías 2020 de primeros auxilios están disponibles en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000900   Nota al calce, ¡yo soy uno de los autores de este documento!   Si usted es instructor de BLS, por favor asegúrese de leerlas, así como lo demás en la actualización 2020 de las guías de la AHA.   Instructor Update   Por favor complete el Instructor Update de cada curso, que ya está disponible gratuitamente en elearning.heart.org. Para su conveniencia, estos son los enlaces directos: BLS Instructor Update ACLS Instructor Update PALS Instructor Update Orientación de Productos Nuevos   Por favor vea también las siguientes orientaciones de los productos nuevos (P&CO) para que conozca cuáles son los cambios en el formato del curso: BLS Product and Course Orientation ACLS Product and Course Orientation PALS Product and Course Orientation En adición al P&CO, les incluyo unos documentos en formato PDF que contienen “preguntas frecuentes” sobre cada curso. 2020 BLS FAQ 2020 PALS FAQ 2020 ACLS FAQ Otros Recursos   El AHA Instructor Network (ahainstructornetwork.org) tiene todos los documentos nuevos (en inglés).   Implementación de Cambios   Vamos a estar incluyendo el resumen de las guías nuevas en los emails de confirmación que reciben los participantes para que todos tengan este material de inmediato.   En adición a las guías, por primera vez, se publicaron simultáneamente los libros y videos en inglés. Los materiales en español serán publicados en los próximos meses.   Seguiremos usando los videos en español que tenemos hasta que salgan los nuevos.   Sin embargo, cada instructor es responsable de incorporar los cambios nuevos durante el curso y durante las evaluaciones. Queremos que los participantes se lleven siempre la última información.   Manuales de Proveedor e Instructor   Todos los instructores deberán tener su propio manual de instructor y proveedor. Si usted lo prefiere en inglés, ¡ya están disponibles! Si lo prefiere en español, le avisaré cuando esté disponible.   Personalmente prefiero que se familiaricen con la plataforma de ebooks.heart.org ya que es la que usamos en el centro. Mientras más la conozcan, más fácil les será ayudar a los participantes cuando estén creando sus cuentas y redimiendo el código de acceso.   Si usted compra el libro por su cuenta (en eBook o físico), por favor envíeme el recibo de compra para mantenerlo en su expediente. AHA requiere que podamos demostrar que cada uno lo tiene.   En resumen…   Para cumplir con los requisitos, necesitamos que todos los instructores hayan completado el Instructor Update de su(s) disciplinas, y que tengan sus respectivos manuales.

En este episodio hablamos con el Dr. Alejandro Gómez, de EMT Center Colombia, acerca del manejo de la vía aérea en COVID. Algunos de los puntos discutidos incluyen: Hipoxemia con o sin dificultad para respirar Oxígeno suplementario Insuficiencia / fallo respiratorio Consideraciones ante el paciente con vía aérea difícil Uso de listas de cotejo para asegurar un abordaje sistemático Aerosolización al interior de la cabina Estrategias para minimizar Cambios en prácticas habituales Experiencia en Cali, Colombia Preparación para la intubación Taponar los tubos endotraqueales Predictores de vía aérea difícil Gradiente alveolo-capilar bajo Poca capacidad de preoxigenación Laringoscopía, selección de elementos Medicamentos de inducción Recuperación de intubación fallida Supraglóticos y métodos alternos Consideraciones de LMA y iGel en pacientes de 70 kg Cuidado pos-intubación Prevención de la hipotensión peri-intubación Capnografía Válvula de PEEP Filtros en puertos de salida Mantenimiento de sedación Escala de sedación de RASS Volumen bajo de ventilación manual Prevención de atelectasis

En este conversatorio con el Dr. Omar Rojas Tapia, de REEDS, discutimos algunas preguntas acerca del COVID y las consideraciones del manejo prehospitalario. ¿Cuáles son los principales cambios en las guías para pacientes con COVID?  Manejo de la vía aérea en paciente con COVID. Equipo de protección personal durante la reanimación ¿Cuál es la recomendación actual sobre RCP en posición prono? ¿En qué pacientes con COVID está recomendado hacer rcp? ¿En qué pacientes no se debe realizar la reanimación?  Que recomendaciones adicionales a las guías sugieres para los profesionales de la salud

La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas. La American Heart Association publicó unas guías interinas de resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) para pacientes con COVID19. En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19. Muerte Súbita + COVID19 Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día. Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco. Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco. Objetivos durante el paro cardiaco La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo. Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas. Cómo minimizar el riesgo Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es: Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente. Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas. Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco Puede ver los nuevos algoritmos aquí: BLS Adult Cardiac Arrest BLS Pediatric Cardiac Arrest for the Single Rescuer BLS Pediatric Cardiac Arrest for 2 or More Rescuers ACLS Cardiac Arrest PALS Cardiac Arrest Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco. Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto. Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente. Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y  la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.). Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión. COVID19 es el nuevo status quo En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo. Referencias Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463 Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4

Recomendaciones sobre la resucitación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19. https://www.resus.org.uk/media/statements/resuscitation-council-uk-statements-on-covid-19-coronavirus-cpr-and-resuscitation/

Cómo hacer una inspección de salud para evitar lesiones en un adulto mayor Por Jonathan Izquierdo JUSTIFICACIÓN Si bien es cierto que según la OMS (organización mundial de la salud) declara que el 80% de los lesionados por trauma se encuentra en el rango de edad de 1 a 44 años de edad(1), las personas mayores de 60 años que según el ministerio de salud(2) se consideran adultos mayores también son importante tenerlas en cuenta a la hora de abordar estos temas y más cuando la OMS informa que la mayor mortalidad por caídas se presentan en las personas mayores de 65 años (3), y eso sin hablar del sobre costo que generaría las lesiones que podría acarrear estos accidentes ,costos los cuales desangran hoy por hoy al sistema de salud, cabe resaltar que estos accidentes en su mayoría son prevenibles, por lo que se podría decir que estos casos no deberían presentarse tan frecuentemente. Es menester saber que las caídas son un importante problema de salud pública a nivel mundial a tal punto que cada año se producen 37,3 millones de caídas que, aunque no sean mortales, requieren atención médica y suponen la pérdida de más de 17 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) 2.(3) De igual modo es de importancia tener presente que existe un grupo de riesgo lo cual está clasificado en la edad y el sexo, referente a la edad se deduce que los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave a consecuencia de las caídas, y el riesgo aumenta de forma paralela con la edad.(3) CONTENIDO El objetivo principal de este documento es que por medio de ciertos tips en tema de prevención se pueda disminuir el número de pacientes víctimas de las caídas accidentales y de igual forma reducir la gravedad de las lesiones. La prevención juega un papel importante en el tipo de lesiones que pueden ser evitables, las cuales proviene de las caídas en los adultos mayores que como bien se sabe podrían llegar a ser lesiones mortales o en algunos casos dejar con cierta limitación funcional al paciente los cuales pierden su calidad de vida que bien se sabe es trascendental en el estado anímico del ser humano , por lo tanto el quehacer diario del profesional de salud debe apuntar a brindar información valiosa a los familiares y/o pacientes que presentan mayor riesgo de caídas los cuales son:  Personas de sexo femenino  Mayores de 75 años  Personas con una clase funcional alterada  Personas que toman medicamentos hipotensores hipoglucemiantes y psicofármacos  Personas con alteraciones visuales y auditivas  Personas con patologías crónicas asociadas a problemas neurológicos, osteoarticulares y musculares.  Aquellos con antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva caída en los siguientes seis meses). Por lo tanto es imprescindible brindar una orientación con un enfoque hacia la prevención, en la que se den recomendaciones que puedan ser aplicadas en la vida diaria de la población adulta, contribuyendo de esta manera a bajar el alto índice de caídas. PREVENCIÓN Las causas de las caídas se puden dividir en factores, extrínsecos e intrínsecos. En los factores extrínsecos encontramos iluminación, escaleras sin barandas de sujeción, calzado inapropiado, obstáculos por donde deambulan los adultos mayores, piso húmedo, ramplas sin barandas ni antideslizantes, baño sin antideslizante, camas sin barandas y escaleras cuando su altura supera el nivel de la cadera de la persona, aceras muy altas y con desniveles , pavimento defectuoso, entre otras Por otro lado tenemos los factores intrínsecos en los cuales se encuentran los medicamentos (diuréticos y/o antihipertensivos, betabloqueadores, benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos) patologías de base como lesiones osteomusculares importantes en algunas de las extremidades, nicturia, problemas gastrointestinales de forma crónica, artritis y/o artrosis, vértigo, algunas patologías neuronales, diabetes, pie equino-varo entre otras.(4) Ante tales situaciones se ha implementado 3 tipos de prevención que van enfocadas a la detección temprana, correcciones y tratamiento las cuales son: Prevención primaria:  Educación para la salud y promoción de hábitos saludables  Disminución del riesgo ambiental  Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos. Prevención secundaria:  Evaluación diagnostica ante la caída  Corrección de los peligros ambientales  Corrección de los factores de riesgo intrínsecos  Evaluación de caídas a repetición Prevención terciaria:  Tratamiento y rehabilitación de las complicaciones (fractura de cadera)  Kinesiterapia y rehabilitación de la marcha y del equilibrio  Tratamiento de síndrome Post caída  Sujeciones físicas Con el fin de cumplir con el objetivo de este documento se va hacer más hincapié en la prevención primaria y secundaria. Prevención primaria:  Educación para la salud y promoción de hábitos saludables. Es importante educar a los pacientes sobre promoción y prevención de las patologías crónicas que quizá sean un factor de riesgo que predispone a caídas, patologías tales como diabetes, hipertensión/hipotensión, vértigo, artrosis, artritis, amputaciones, entre otros, y esto es porque estas enfermedades alteran de alguna u otra forma el equilibrio, la base de sustentación o los sentidos del ser humano por lo menos en los casos donde los pacientes toman medicamentos antihipertensivos en algunas ocasiones deben tomar diuréticos haciéndolos orinar en la noche donde sus reflejos no serán los mismo y la iluminación no les favorece, en estos casos serian recomendable consultar al médico tratante para considerar la posibilidad de tomar estos medicamentos en las horas de la mañana mejor. En caso que los pacientes tengan nicturia o algún problema renal se debe aconsejar usar pañal o pato para así evitar que se levanten a orinar en las horas de la noche que es donde mayor prevalencia tienen las caídas en estos pacientes. Por otro lado algunos de estos pacientes presentan hipotensión ortastatica causando así sincopes. En los casos de los pacientes diabéticos debido a su medicación podrían presentar hipoglicemias en las horas de la noche cuando se toman los hipoglucemiantes antes de dormir predisponiendo así a perder el equilibrio por lo consiguiente se debiera considerar cambio de horario de su medicación previo consentimiento del médico de familia. Cabe resaltar que en los pacientes que presentan limitación para la marcha o por su condición se han clasificado en clase funcional 2-3, se debe aconsejar que tengan algún sistema de alarma o llamado para pedir ayuda cuando requieran levantarse de la cama o si es en la noche sería importante que el familiar o cuidador duerman en la misma habitación del paciente. De igual forma se debe recomendar no ingerir mucho líquido antes de dormir debido a que por encima de los 300-400 ml, la acumulación de orina en la vejiga provoca un aumento rápido de la presión intravesical (5), y eso ya se ha venido acumulando en el transcurso del día por ende cualquier centímetro de más de líquido aumenta los valores máximos de dicha presión predisponiendo a la micción.  Disminución del riesgo ambiental Bien se sabe que hay condiciones externas que predisponen a las caídas en los adultos mayores. Con el fin de detectar estás condiciones predisponentes se debe realizar una inspección minuciosa del entorno del paciente en la cual se detecten situación de riesgo como son los factores extrínsecos, Ante tales situaciones se debe recomendar acompañamiento permanente del paciente en los casos donde su clase funcional sea > 2, colocar sensores de luz en los corredores y baños con el fin que la luz se prenda automáticamente una vez el paciente transite, colocar barandas de sujeción al lado de la cama y del sanitario, en la medida de lo posible bañarse sentado(a) en una silla de plástico y así evitar resbalarse mientas se ducha, si la persona tiene limitación para la marcha se debe aconsejar el buen uso del bastón o caminador, cabe resaltar que estos dispositivos vienen por medidas y se deben tener presente eso por qué el uso inadecuado de los bastones, caminadores y muletas también se podría convertir en un riesgo, se recomienda que en el caso de los bastones, caminadores y muletas es necesario que la empuñadura o agarradera de estos dispositivos quede al mismo nivel que el trocánter mayor del fémur (ver imagen 1), es relevante tener presente que la empuñadura de los bastones deben ser ancha y gruesa y taco de goma, en el caso de las muletas la parte que cubre el antebrazo debe estar situada dos o tres dedos por debajo del codo. (Ver imagen 2).(6). Para el caso de los pacientes con nicturia y/o incontinencia vesical el uso de pañal en la noche o dejar el pato o orinal portátil cerca a la cama sería un buen actuar, usar calzado de la talla adecuada , un calzado grande podría predisponer a enredarse y caerse, evitar tener objetos en los sitios donde deambula los adultos mayores y así evitar que se tropiecen con ellos, salir siempre acompañado así se sientan con la vitalidad de hacer las diligencias solos y hacer uso de las zonas preferenciales para este tipo de personas.  Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos. Cómo se mencionó anteriormente los riesgos intrínsecos apuntan a factores internos de la persona y en este caso sus enfermedades y/o medicación se podrían convertir en un factor de riesgo si no se hace una intervención oportuna de forma interdisciplinaria, por lo consiguiente es de suma importancia realizar una detección temprana de dichos factores con el fin de evitar este riesgo. Es menester del profesional en salud y/o cuidadores reforzar sobre la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” a los familiares y pacientes porque no se trata de suprimir los medicamentos que el paciente toma, si no más bien brindar cuidados de enfermería en temas de farmacología. Prevención secundaria: En la prevención secundaria se debe realizar una detenida evaluación diagnóstica de la caída con el fin de detectar las posibles causas las cuales podrían ser ambientales y en ese caso se podría aplicar las recomendaciones que apuntan hacia la disminución del riesgo ambiental y así evitar futuras caídas, de igual forma se debe hacer hincapié en la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” con el fin de realizar las debidas correcciones de los factores de riesgos intrínsecos y por último es importante centrar la atención en los pacientes que han tenido antecedentes de caídas previas por que estos tipos de pacientes quedan con el síndrome post-caída lo cual es el primer factor para que esta clase de pacientes dejen de caminar y terminan postrados en cama afectando de forma negativa su clase funcional. CONCLUSIÓN En síntesis es necesario generar un espacio donde se pueda inculcar el trabajo preventivo y no curativo, espacio en el cual se haga concientizar a los familiares, cuidadores y pacientes sobre los efectos negativos que acarrea un entorno no propicio para este tipo de pacientes por ende realizar una buena inspección, detección y corrección del lugar de residencia de los adultos mayores y a la vez enseñarle del autocuidado que también juega un papel importante en la prevención de caídas en los adultos mayores, darles a entender que ellos son los más perjudicados si llegase a presentar esa situación. Por otro lado se debe concientizar al personal sanitario que labora en los centros de adulto mayor a trabajar en pro de la prevención de las lesiones a causa de las caídas en estos pacientes para así mitigar las consecuencias. BIBLIOGRAFÍA 1. Fundación Trauma [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.fundaciontrauma.org.ar/enfermedad-trauma.php 2. Envejecimiento y Vejez [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/promocion-social/Paginas/envejecimiento-vejez.aspx 3. Caídas [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls 4. villalobos alicia. manual de prevención de caidas en el adulto mayor [Internet]. Duplika Ltda.; Disponible en: https://www.minsal.cl/portal/url/item/ab1f8c5957eb9d59e04001011e016ad7.pdf 5. Jhon E . Hall PhD. tratado de fisiología médica. 12°. Barcelona, España: Elsilver; 2011. 1083 p. 6. ¿Muletas, bastón o caminador? | Atención a los mayores [Internet]. [citado 17 de septiembre de 2019]. Disponible en: http://atencionmayores.org/personas-mayores-movilidad-reducida/

En este episodio hablamos con David Page, Edwin Dávila y Alejandro Haro acerca del Congreso RED Americas a llevarse a cabo en Panamá del 24 al 28 de junio del 2020. Prehospital Care Research Forum (PCRF) El Foro de Investigación Prehospitalaria de la Universidad de California en Los Ángeles se dedica a la promoción, educación y diseminación de investigación prehospitalaria. Fecha límite para someter abstractos para RED Americas 2020: 15 de abril del 2020 Previo al Congreso, el PCRF estará aceptando abstractos científicos hasta el 15 de abril del 2020. Los abstractos seleccionados para este congreso tendrán la oportunidad de colocar un poster en un área especialmente dedicada para esto. Cuatro de los posters tendrán la oportunidad de realizar presentaciones orales. Las presentaciones orales le permiten a los autores expandir la explicación sobre su investigación y hallazgos, así como contestar preguntas de los participantes. Para más información, visite www.redamericas.org Recursos Adicionales CITI - Collaborative Institutional Training Initiative Equator Research 101 Teléfono de David - +1 (123) 456 - ...  o pcrf@mednet.ucla.edu.

La actualización 2019 de las guías de primeros auxilios ocurre como resultado de la revisión de la literatura reciente e inclusión de estudios relacionados al uso de contramedidas físicas para un presíncope. ¿Qué es un síncope y un presíncope? Un síncope es la pérdida transitoria de la consciencia debido a una reducción transitoria del flujo sanguíneo al cerebro. La mayoría de los síncopes ocurren debido a cambios ortostáticos o vasovagales. El síncope vasovagal ocurre cuando un cambio ortostático súbito, es decir un cambio en postura como lo es el ponerse de pie súbitamente luego de estar acostado. El cambio súbito provoca una demanda súbita de sangre con oxígeno. Si los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficientemente rápido para mantener el flujo a niveles adecuados, el cerebro sufre un breve periodo de baja perfusión lo que puede provocar mareos o pérdidas súbitas de conocimiento. Signos y síntomas de un presíncope Aunque el síncope se caracteriza por una pérdida súbita de conocimiento, muchas veces el paciente experimenta algunos síntomas breves segundos antes de perder el conocimiento. Estos signos, tales como mareos, sudoración, cambios en la visión o debilidad general. En este episodio anterior del ECCpodcast discutimos el tema de cómo evaluar al paciente con un síncope. ¿Cómo prevenir lesiones asociadas a la caída por síncope? Este problema vasovagal es muy breve y suele ser benigno. El cuerpo se recupera en segundos, sin embargo el hecho de que la perdida de conocimiento ocurre cuando la persona está de pie aumenta la posibilidad de que sufra alguna lesión debido a la caída. Las lesiones debido a una caída, aún desde los propios pies del paciente, puedes ser significativas, incluyendo fracturas y golpe a la cabeza (el cual puede provocar un sangrado intracranial). El riesgo aumenta si la caída ocurre mientras la persona se encuentra en una plataforma elevada o cerca de objetos que puedan provocar daño corporal adicional. Si una persona experimenta signos y síntomas de un presíncope (incluyendo palidez, sudoración, mareo, cambios visuales, o debilidad) de origen vasovagal y ortostático, la prioridad para la persona es mantener o asumir una posición segura, tal como sentarse o acostarse. Una vez la persona esté en una posición segura, puede ser beneficioso que la persona use contramedidas físicas para un presíncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) ¿Qué es son las contramedidas físicas para un presíncope? Las contramedidas físicas son acciones que evitan que un presíncope evolucione a un síncope. Las contramedidas físicas son simples y pueden aliviar y/o terminar por completo los síntomas asociados al presíncope. Las contramedidas físicas para un presíncope son acciones que provocan la contracción de grandes músculos. Esto, a su vez, tiene el efecto de elevar la presión sanguínea, lo que tiene como resultado final aliviar los síntomas asociados a la baja presión. Contramedidas físicas para un presíncope: músculos superiores Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades superiores. Tensión en brazos: Agarrarse los dedos de las manos y halar en dirección opuesta con fuerza Empuñadura isométrica: Hacer un puño con las manos y mantener la presión, con o sin un objeto en las manos. Flexión de cuello: tocar el torso con el mentón y hacer fuerza con los músculos del cuello Contramedidas físicas para un presíncope: músculos inferiores Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades inferiores. Cruzar las piernas y contraer los músculos de las piernas y abdominales Sentadillas con contracción de los músculos abdominales Recomendaciones 2019 Si una persona experimenta signos o síntomas de presíncope, incluyendo palidez, sudoración, mareos, cambios visuales, y debilidad) de origen vasovagal u ortostático, la prioridad para esa persona es mantenerse o asumir una posición de seguridad, como lo es sentarse o acostarse. Una vez la persona está en una posición segura, puede ser beneficioso usar las contramedidas físicas para evitar un síncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) Si un primer auxiliador reconoce a otro individuo con un presíncope de origen sospechado vasovagal u ortostático, puede ser razonable que el primer auxiliador le recomiende a la otra persona que realice contramedidas físicas para un presíncope hasta que los signos se resuelvan u ocurra un síncope. Si no hay mejoría en 1-2 minutos, o si los síntomas recurren o empeoran, el proveedor debe pedir ayuda. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) Si no hay circunstancias extenuantes, las contramedidas físicas para un presíncope con la mitad inferior del cuerpo son preferibles a las del cuerpo superior o abdominal. (Clase 2b, Nivel de evidencia C-LD) El uso de contramedidas físicas para un presíncope no está recomendado cuando los signos y síntomas de un ataque cardiaco o cerebral acompañan el presíncope. (Clase 3: Daño; Nivel de evidencia C-EO). Referencias Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, Slater TM, Epstein JL, Flores GE, Goolsby CA, Orkin AM, Singletary EM, Swain JM. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation. 2019;140:e931–e938. doi: 10.1161/CIR.0000000000000730 Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000730 https://www.ecctrainings.com/como-evaluar-el-paciente-con-un-sincope/

La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/ En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo. El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos. Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015. Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019. 2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast. Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias. ¿Por qué se repite si ya se discutió? Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal. La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso. Manejo de la vía aérea La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar.  (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R) El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular. La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM). Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado. Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R). Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico. Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado. Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR) La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones. Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad". En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad. El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario. Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO). Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar: ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)? ¿Cuál fue el número de intentos? Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación) Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento? Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final Causas más comunes de intentos fallidos Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría. Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo. Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital Uso de vasopresores en paro cardiaco Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R) A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD). El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto. Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea. Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital. Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto los lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables. Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco. Epinefrina versus vasopresina Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema. Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos. Cuándo administrar la epinefrina El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma. Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina). Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga. RCP Extracorpóreo Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado. A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E. No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco. RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones. Referencias Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000732

La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/ En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo. El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos. Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015. Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019. 2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast. Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias. ¿Por qué se repite si ya se discutió? Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal. La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso. Manejo de la vía aérea La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar.  (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R) El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular. La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM). Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado. Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R) Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R). Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico. Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado. Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR) La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones. Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad". En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad. El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario. Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO). Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar: ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)? ¿Cuál fue el número de intentos? Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación) Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento? Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final Causas más comunes de intentos fallidos Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría. Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo. Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital Uso de vasopresores en paro cardiaco Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R) A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD). El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto. Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea. Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital. Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto ls lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables. Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco. Epinefrina versus vasopresina Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema. Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos. Cuándo administrar la epinefrina El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD) En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma. Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina). Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina. Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga. RCP Extracorpóreo Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado. A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E. No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco. RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD) La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones. Referencias   Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000732

La metodología de la aula invertida no es nueva. Sin embargo, ahora es que está ganando más popularidad entre los educadores progresistas con conocimiento en pedagogía. Este artículo de la revista EMSWorld nos muestra los principios del aula invertida. ¿Qué es el aula invertida? El aula invertida significa intercambiar las actividades que se hacen en el salón de clase por las que se hacen en la casa, y vice versa. En el modelo tradicional, el estudiante recibe una charla o conferencia en el salón de clase y luego completa una asignación en la casa que busca que ponga en práctica lo aprendido en el salón de clase. Una de las desventajas del modelo tradicional es que no se puede adaptar a las necesidades de cada estudiante. El modelo tradicional trata a todos los estudiantes como si fueran iguales y busca que todos se beneficien igualmente de una sola forma de enseñanza que, aunque a muchos va a ayudar, pudiera no ser suficiente o adecuada para una cantidad (quizás significativa) de personas. Este breve video muestra qué es el aula invertida: https://youtu.be/ojiebVw8O0g El aula invertida se adapta a las necesidades del estudiante y del maestro No hay nada malo con el modelo tradicional de educación siempre y cuando usted acepte que no va a poder atender las necesidades particulares de todos sus estudiantes ni tampoco va a retar suficientemente a todos los que el nivel actual no es suficientemente estimulante. Algunos estudiantes comprometidos y motivados necesitan más atención directa. Si tiene a 10 ó 30 estudiantes en un salón, es muy difícil (o imposible) hacerlo porque tiene que prestarle atención a todos. Por otro lado, algunos estudiantes comprometidos y motivados son sobresalientes sin mucho esfuerzo. Tienen un buen potencial para ser excelentes si se les canaliza ese potencial para que lleguen más lejos. Algunos necesitan más motivación o más estímulo. Algunos están aburridos, o peor aún, están en el programa por las razones equivocadas. Un estudiante me dijo una vez una frase que nunca se me olvida: "'Profe', la salvación es individual". Solo que en ese momento estaba tratando a todos por igual sin tener mejores herramientas para individualizar la atención dentro de un grupo, a pesar de que siempre nos han hablado de las bondades de esto. Más oportunidad para innovar. No es solamente más tiempo para hacer lo mismo. El problema de algunos maestros es que ahora no saben qué hacer con el tiempo presencial y revierten a lo que saben: dar más conferencias. Aunque esto es importante a veces, especialmente cuando en realidad no hay tiempo suficiente, el objetivo es lograr poder realizar otro tipo de actividades que no envuelvan tener a los estudiantes sentados en un pupitre observando y escuchando, sino todo lo contrario. Más tiempo El aula invertida provee más oportunidades que el modelo actual porque maximiza el rendimiento en el salón de clase. El tiempo es el factor limitante en la educación. La mayoría de los maestros dirán que no tienen suficiente tiempo para explicar los temas. El maestro, profesor, y/o instructor ahora tiene más tiempo porque cuenta con una cierta cantidad de tiempo extra fuera del salón de clase. ¿Y quién tiene mucho tiempo "libre"? Tenemos que tener en cuenta que solamente porque el estudiante no está en el salón de clase no significa que está en su casa sin hacer nada. Muchos estudiantes, especialmente los adultos, trabajan mientras estudian. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las actividades a hacer en el "hogar" tienen que tener en cuenta que el tiempo "libre" es limitado. Algunos estudiantes tienen empleos que les proveen cierta oportunidad. Por ejemplo, un respondedor a emergencias pudiera tener algo de tiempo "libre" entre un caso y el otro. Por lo tanto, es importante tener en mente, a la hora de diseñar el contenido, dónde es que el estudiante estaría consumiéndolo. Cada vez es más común que el acceso a internet ocurre solamente, o en su mayoría, a través de dispositivos móviles tales como teléfonos y tabletas. Esto tiene implicaciones a la hora de crear el contenido. Por ejemplo, una presentación que tenga muchas letras pequeñas quizás pudiera verse bien en la pantalla grande de una computadora portátil, pero no en una pantalla pequeña de un teléfono. Construir contenido que se ajuste a un formato móvil va más allá de un formato que se ajuste al tamaño de la pantalla, sino también considerar qué el estudiante va a estar haciendo mientras lo oye. Hay podcasts que incluyen notas del episodio, como el ECCpodcast, sabiendo de que muchas personas no van a tomar notas mientras lo oyen porque están haciendo otras cosas (gimnasio, conduciendo, etc.) mientras lo escuchan en sus dispositivos móviles. Otro ejemplo y consejo es crear contenido en bloques o módulos de corta duración. Aunque uno siempre puede detener o pausar el contenido mientras lo oye y reanudarlo más tarde todas las veces que sea necesario hasta completarlo, a veces es conveniente poder presentar una idea completa en un mismo bloque de tiempo. Yo le llamo a esto un bloque funcional, o el tiempo que la persona razonablemente puede dedicarle a atender su contenido en línea. Por lo general, en mi experiencia personal (anécdota, n=1), una pieza de contenido de más de 1 hora siempre acaba siendo dividida en uno o más días. Un audio de 15-30 minutos puede ser escuchado de camino al trabajo o a la casa. ¿Cuánto tiempo es razonable exigir? Los estudiantes tienen que entender que hay cierta expectativa de que haya un estudio en la casa. Entender es fácil, pero aprender toma horas de estudio. Una gran medida del éxito anticipado depende de cuántas horas tenga el estudiante disponible para dedicarle al programa. Desafortunadamente el programa académico no se puede dar el lujo de ajustarse al denominador común de tiempo más bajo porque de lo contrario no va a cumplir con el currículo. Más supervisión del profesor a la hora de ponerlo en práctica. A veces no es hasta que se intenta poner en práctica donde las dudas salen. No hay que esperar al día siguiente. El profesor puede ayudarle en ese preciso momento. O mejor aún, un compañero(a) puede ayudarle en ese mismo momento. El trabajo en colaboración es una excelente oportunidad para aprender. Se dice que cuando uno enseña, dos aprenden (tanto el estudiante como el maestro). El modelo del aula invertida permite al profesor esa colaboración entre estudiantes bajo supervisión directa, de forma tal que se estén cumpliendo los objetivos, se esté aprovechando el tiempo y se estén aclarando las dudas realmente. A veces el maestro va a tener que intervenir para aclarar una duda. Ya hay tecnología en todos lados. Una de las peores frases o excusas que usted puede escuchar a alguien decir es: "es que yo no soy muy tecnológico(a)". La mayoría de las cosas hoy día revuelven alrededor de la tecnología. Dependemos de computadoras, tabletas y teléfonos móviles para comunicarnos, entrar datos, obtener datos, ejecutar acciones que antes hubieran dependido de la memoria, e inclusive utilizamos la tecnología en la educación. La persona que no tenga la destrezas de ser funcional alrededor de cierta tecnología módica entonces no va a tener una destreza fundamental para el mercado laboral de hoy día y del futuro. Entonces, esa frase debe desaparecer, y quien la profese debe reconsiderar qué está haciendo para sentirse cada vez más cómodo(a) con la realidad actual. Con mucha probabilidad, sus estudiantes hoy día usan redes sociales y plataformas como YouTube. Entonces, no hay excusa de que no hay acceso a tecnología. El reto es aprender a usarlas para la educación. En otras palabras, los maestros tenemos que aprender a enseñar. La pedagogía en carreras técnicas Uno de los problemas de las carreras técnicas es que solamente un experto en la materia puede enseñarlo, indistintamente que sea un estudioso de la pedagogía. Entonces, cometemos errores de pedagogía por ignorancia. Aunque cada vez hay más profesionales de la salud que deciden cursar estudios paralelos en carreras en educación, las necesidades del servicio y de la educación hacen que todavía la mayoría de los maestros seamos simplemente expertos en alguna u otra materia, con buenas intenciones y muchos deseos de enseñar. Pero esto debe cambiar. Las instituciones deben comenzar a exigir cierta preparación formal en educación, especialmente en las metodologías de aula invertida, y/o proveer los mecanismos para que su facultad se desarrolle en las áreas de interés para la institución. De lo contrario, las instituciones que compran simuladores de alta fidelidad y gastan altas sumas de dinero en invertir en un laboratorio de simulación solo ven a su facultado utilizándolos simplemente como maniquíes de tareas individuales en vez de maximizar su potencial. Conclusión El aula invertida permite a los profesores enseñar el contenido de formas innovadoras, promueve la interacción en el salón de clase y motiva al estudiante al darle acceso a un mundo de información. Referencias https://www.emsworld.com/article/1223532/los-fundamentos-del-aula-invertida  

En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.