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Hintergrund: Die laparoskopische Chirurgie hat gewisse Vorteile gegenüber der konventionellen Chirurgie, so auch die laparoskopische Splenektomie (LS) bei Idiopathischer Thrombozytopenischer Purpura (ITP). In dieser Studie wurden die Langzeitergebnisse nach LS mit offenen Splenektomie (OS) für die Responseraten, für die intraoperativen Komplikationen, sowie Früh- und Spätkomplikationen verglichen. Des Weiteren wurden prädikative Faktoren gesucht. In dieser Studie wurden weiterhin die Daten der LS speziell mit Bezug auf Lagerung des Patienten (Steinschnittlage vs. Rechtsseitenlage) und Lernkurve untersucht. Material und Methoden: Die LS Gruppe bestand aus 51 Patienten, die aufgrund einer ITP an der Chirurgischen Klinik des Klinikums Großhaderns, Klinikum der LMU, München zwischen Mai 1994 und April 2002 behandelt wurden. Sie wurden retrospektiv untersucht durch Recherche der Krankenakten, durch Recherche der pathologischen Befunde aus dem Institut für Pathologie, Klinikum der LMU, München und durch eine telefonische Befragung der Patienten und wenn notwendig derer Ärzte zwischen Februar 2003 und Juni 2004. Die LS Gruppe bestand aus 43,1% Männer und 56,9% Frauen mit einem mittleren Alter von 45,5 ± 17,5 Jahre. Das Nachsorge-Intervall war für 37 Patienten 4,8 ± 2,3 Jahre. Für die OS Gruppe wurden 15 Patienten ausgewertet, die aufgrund einer ITP an der Chirurgischen Klinik des Klinikums Großhaderns, Klinikum der LMU, München zwischen Juli 1991 und August 2002 behandelt wurden. Die Recherche wurde nach gleicher Methoden wie in der LS Gruppe durchgeführt. Die OS Gruppe bestand aus 33,3% Männer und 67,7% Frauen mit einem mittleren Alter von 41,9 ± 17,4 Jahre. Das Nachsorge-Intervall dieser Gruppe war 10,0 ± 3,1 Jahre. Die statistische Auswertung erfolgte mit univariater Analyse (Korrelation und Stichprobenvergleich) und multivariater Analyse (Backward Stepwise Regression und Multiple Regression). Resultate: Die CR (complete response) Rate war 81,1% in der LS Gruppe bei einem Nachsorgeintervall von 4,8 ± 2,3 Jahre. In der OS Gruppe war die CR Rate 83,3% bei einem Nachsorgeintervall von 10,0 ± 3,1 Jahre. Die Rezidivrate lag in der LS Gruppe bei 16,2% und 27,3% in der OS Gruppe; bei einem Patienten der OS Gruppe mit einem Rezidiv wurde eine Nebenmilz, als Ursache für das Rezidiv entfernt. In der multivariaten Analyse konnten keine signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen und außer den BMI keine signifikanten Einflussfaktoren gefunden werden. Die mittlere Operationsdauer in der LS Gruppe war 108,8 ± 46,7 min bei einem mittleren Blutverlust von 657,3 ± 900,0 ml. In der OS Gruppe war die mittlere Operationsdauer 74,4 ± 28,8 min. bei einem Blutverlust von 487,1 ± 465,2 ml. Statistisch konnte zwischen der LS und OS Gruppe kein Unterschied für die Operationsdauer und den intraoperativen Blutverlust gefunden werden (Wilcoxon-Rangsummen Test, ns). Es wurden in der LS Gruppe 25,5 % Frühkomplikationen (Nachblutung, Revision, Infektion, Atelektase, Pneumonie, Pleuraerguss, (Sub-)Ileus, Thrombose, postoperative Transfusion) und 16,2% Spätkomplikationen (Infekte, Narbenhernie, Nebenmilz) ausgewertet. Bei 17,0% der Patienten ist intraoperativ eine Nebenmilz gefunden worden. Bei zwei Patienten (3,9%) war eine Konversion zur OS notwendig, bei einem Patienten (2,0%) musste eine laparoskopische Revision stattfinden. Im Vergleich hierzu wurden in der OS Gruppe 73,3% Frühkomplikationen und 33,3% Spätkomplikationen gefunden. Bei einem Patienten (6,7%) wurde eine Nebenmilz gefunden. Bei zwei Patienten (16,7%) war eine Revision notwendig. In der statistischen Auswertung konnte nur bei den Spätkomplikationen ein signifikante Unterschied (p

Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die Erfahrungen mit der koloanalen Handanastomose nach Rektumresektion als letzte Möglichkeit zum Kontinenzerhalt und somit als Alternative zur abdominoperinealen Exstirpation aufzuzeigen. Diese Operation wurde in den Jahren 1992 bis 2003 bei 57 Patienten 59-mal durchgeführt. Die Indikationen zur koloanalen Anastomose waren neben Rektumkarzinomen (39 Patienten, darunter 4 Rezidive) und Fisteln (8 rektovaginale, je 1 rektovesikale und rektourethrale Fistel), 3-mal Rückverlagerungen nach Diskontinuitätsresektion, 2 Rektumstenosen, 3 Kolonischämien, einmal eine Anastomoseninsuffizienz und einmal ein das Rektum infiltriertes Prostatakarzinom. Eine Stapler-Anastomose konnte bei diesen Patienten auf Grund von intraoperativen Komplikationen, notwendiger Nachresektion, engem und adipösem Becken, oder wegen sehr tief gelegenem Tumor oder Läsion nicht erfolgen. Als Grunderkrankungen lagen kolorektale Tumoren (48-mal), Tumoren des Urogenitaltraktes (2x Prostata-Ca, 1x Zervix-Ca, 2x Corpus-Ca) eine Endometriose, eine Prokotolokitis und ein Dammriss vor. Am Dickdarm sind 17 Patienten voroperiert worden (15-mal tiefe anteriore Rektumresektion mit Stapler-Anastomose, einmal Sigma-Resektion, einmal Rectotomia posterior). Dazu kamen 6 Hysterektomien im Vorfeld der koloanalen Anastomose. Im Bereich des kleinen Beckens waren 24 Patienten vor der Operation bestrahlt worden, dabei 15-mal im Sinne einer neoadjuvanten Radiochemotherapie bei Rektum-Ca. Die Operationen wurden im Sinne der von Parks definierten Methode mit transanaler Mukosektomie, Herunterziehen des Kolons und Anastomosierung nach Exposition mittels Analspreizer durchgeführt. Die Anastomosierung erfolgte auf Höhe der Linea dentata, intersphinktär wurde 16-mal reseziert. Die Rekonstruktion wurde 52-mal als End-zu-End Anastomose, 2-mal mit J-Pouch, 2-mal mit ileozäkaler Interposition und 3-mal mit Koloplastikpouch durchgeführt. 56-mal wurde ein protektives Stoma angelegt. Die mittlere Operationsdauer betrug 306 Minuten, der postoperative Krankenhausaufenthalt im Durchschnitt 22 Tage. Ein Patient ist an Peritonitis nach Nekrose des anastomosierten Kolons verstorben. Die Anastomoseninsuffizienzrate betrug 37,3% (22-mal), die Nekroserate 13,6% (8- mal). Bei 19,7% (10-mal) kam es zur Anastomosenstenose, 9-mal zu Fisteln (5 rektovaginale Fisteln, darunter 2 Rezidive; 3 rektovesikale und eine rektorektale Fistel). 9-mal musste während des Krankenhausaufenthaltes relaparatomiert werden (6-mal Exstirpation bei Nekrose, 2-mal erneute koloanale Anastomose nach Nekrose, einmal wegen Magenblutung). 32 Patienten mit Rektumkarzinom wurden erstmals operiert (12% nicht-invasive- Karzinome, 32% Dukes A, 32% Dukes B, 25% Dukes C-Stadium). Die mittlere Tumorhöhe war 4,5 cm ab Anokutanlinie. Bei diesen 32 Patienten kam es 8-mal zum Tumorprogress (25%, 10-127 Monate nach Op). Die 3- bzw. 5-Jahresüberlebenszeit aller wegen Rektumkarzinom operierter Patienten betrug 77%, bzw. 80%. 35 der 56 protektiven Stomata konnten im Mittel nach 17 Wochen rückverlagert werden (63%), 6-mal war wegen Nekrose, 2-mal wegen Todes, 5-mal wegen raschem Tumorprogress und 6-mal wegen Sphinkterschwäche eine Rückverlagerung nicht möglich. Die Sphinkterfunktion wurde präoperativ bei 11, postoperativ bei 28 Patienten, davon 17-mal nach manometrischer Untersuchung als vermindert dokumentiert. Nach Befragung zur Kontinenz wurden 9 Patienten als Grad 3 (38%), 8 als Grad 4 (33%) und 7 als Grad 5 (29%) nach Kirwan-Parks eingeteilt. Die vorgestellte Operationsmethode kann dem Patienten bei klinisch schwierigen Situationen, insbesondere bei intraoperativ schwierigen Gegebenheiten, einen endgültigen künstlichen Darmausgang ersparen. Doch sollten in Anbetracht der hohen Komplikationsrate und der als mäßig zu erwartenden Kontinenz eine sorgfältige Patientenauswahl und falls die vorgestelle Operation

Die konventionelle Herzbypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine (HLM) ist immer noch der am häufigsten durchgeführte kardiochirurgische Eingriff. Dieser gilt als sicher und effektiv. Die Verwendung der HLM, der kardiopulmonale Bypass, kann jedoch beim Patienten eine komplexe pathophysiologische Reaktion auslösen. Hierbei kann es zu einer generalisierten Entzündungsreaktion mit der Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren kommen, die eine massive Verschlechterung der mikrovaskulären Perfusion und Erhöhung der Permeabilität hervorrufen können. Bei einigen Patienten kann der verstärkte Flüssigkeitsaustritt („capillary leakage syndrome”) aus dem intravasalen Raum in das Intersitium zu einer ausgeprägten Ödembildung im Gewebe und in Organen führen. Mögliche Folgen sind kardiozirkulatorische und pulmonale Dysfunktionen, einschließlich einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate der Patienten. Bei Herzbypassoperationen am schlagenden Herzen, ohne Verwendung der HLM, scheint es zu einer weniger stark ausgeprägten Entzündungsreaktion, einer verminderten Freisetzung von Zytokinen und einer geringeren Expression von Adhäsionsmolekülen zu kommen. Die Folge ist ein besserer klinischer Verlauf und eine niedrigere perioperative Komplikationsrate im Vergleich zu Patienten, bei denen ein Eingriff mit HLM durchgeführt wird. Obwohl bereits bekannt ist, dass Patienten, die mit HLM operiert werden, eine signifikant höhere Flüssigkeitsbilanz aufweisen, konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden, dass es bei Herzbypassoperationen mit HLM zu einer stärkeren Flüssigkeitsfiltration kommt als bei Patienten, bei denen der gleiche Eingriff ohne HLM durchgeführt wird. Ziel der Studie war es daher, die Auswirkungen der Herz-Lungen-Maschine auf die mikrovaskuläre Perfusion und Permeabilität zu erfassen, den möglichen mikrovaskulären Schaden mit konsekutivem Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium zu quantifizieren und hinsichtlich dessen Korrelation mit Entzündungsparametern zu überprüfen. Zusätzlich sollte in Erfahrung gebracht werden, ob die Entzündungsreaktion, der mikrovaskuläre Schaden und die konsekutive Ödembildung nach koronarer Bypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine stärker ausgeprägt ist als bei Patienten, die ohne HLM operiert werden. Die venöse Kompressionsplethysmographie (VKP) ist eine nicht-invasive Untersuchungsmethode, mit der es möglich ist, mikrovaskuläre Parameter zu bestimmten. Mit Hilfe von speziellen Blutdruckmanschetten wird am Oberschenkel der Patienten eine venöse Abflußstauung erzeugt, die zu einer Volumenzunahme der distalen Extremität führt. Diese Volumenänderung wird mit hochsensitiven Sensoren kontinuierlich erfasst und mittels Computer aufgezeichnet. Eine computergestützte „Off-line“-Analyse erlaubt die Berechnung der mikrovaskulären Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK), die die Permeabilität der Kapillaren im Untersuchungsgebiet wiedergibt. Außerdem kann der isovolumetrische venöse Druck (Pvi), der das Gleichgewicht zwischen den hydrostatischen und den kolloidosmotischen Kräften widerspiegelt, und der arterielle Blutfluss (Qa) in den Extremitäten berechnet werden. In die hier vorliegende prospektive, klinische Studie wurden insgesamt 38 Patienten, die sich einer elektiven Herzbypassoperation unterziehen mussten, eingeschlossen. Von diesen wurden 25 Patienten mit (on-pump) und 13 Patienten ohne Herz-Lungen-Maschine (off-pump), am schlagenden Herzen operiert. Beide Gruppen waren hinsichtlich des Alters und Geschlechts der Patienten, des Ausmaßes der koronaren Herzkrankheit, der linksventrikulären Ejektionsfraktion und der präoperativen Klinik vergleichbar. Die Patienten der On-pump-Gruppe erhielten signifikant mehr koronare Bypässe, das chirurgische Trauma, der operative Zugangsweg zum Herzen, erfolgte aber bei allen Patienten mittels medianer Sternotomie und auch die durchschnittliche Operationsdauer und Anästhesiezeit unterschied sich in beiden Gruppen nicht. Die Messungen der venösen Kompressionsplethysmographie erfolgten am Abend vor der Operation auf der herzchirurgischen Normalstation (T1), eine Stunde nach der Operation auf der herzchirurgischen Intensivstation (T2) und am 5. postoperativen Tag (T3). Gleichzeitig wurde den Patienten Blut entnommen, um die Konzentrationen der Zytokine Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) im Serum und die Expression der Adhäsionsmoleküle (Beta-2-Integrine (CD18/CD11b) und L-Selektine (CD62L)) auf der Oberfläche polymorphkerniger neutrophiler Leukozyten (PMNL) zu bestimmen, aus denen sich das Ausmaß der Entzündungsreaktion abschätzen lässt. Es konnte gezeigt werden, dass in der On-pump-Gruppe die Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK) postoperativ signifikant zunimmt und am 5. postoperativen Tag immer noch signifikant erhöht ist. Die postoperative Zunahme der FFK korrelierte dabei signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit und der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses. Der isovolumetrische venöse Druck (Pvi) zeigte eine Tendenz zum postoperativen Anstieg. Dieser Anstieg verfehlte zwar knapp das Signifikanzniveau, korrelierte jedoch ebenfalls signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit. In der On-pump-Gruppe wurde zusätzlich eine signifikante Zunahme der Konzentrationen von IL-6 und TNF-α im Serum postoperativ beobachtet. Auch die Expression der Adhäsionsmoleküle CD18/CD11b in der On-pump-Gruppe zeigte eine Tendenz zur postoperativen Zunahme. Diese Zunahme verfehlte zwar knapp das Signifikanzniveau, war jedoch verglichen mit der Off-pump-Gruppe signifikant stärker ausgeprägt und korrelierte signifikant positiv mit der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses und mit der Erhöhung der FFK. In der Off-pump-Gruppe konnten dagegen keine Veränderungen hinsichtlich der Flüssigkeitsfiltrationskapazität, des isovolumetrischen venösen Druckes, der TNF-a-Serumkonzentration und der Adhäsionsmolekülexpression postoperativ gefunden werden. Nur die IL-6-Serumkonzentration nahm ähnlich wie in der On-pump-Gruppe postoperativ signifikant zu. Zwischen den beiden Gruppen konnten hinsichtlich des arteriellen Blutflusses (Qa), des kolloidosmotischen Druckes (KOD), der IL-6-Serumkonzentration, der Expression des L-Selektins CD62L, der Flüssigkeitsbilanz, der Herzfrequenz und des mittleren arteriellen Blutdruckes keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden. Es bestanden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Dauer der postoperativen maschinellen Beatmung, des postoperativen Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus und der perioperativen Komplikationsrate. Die in der vorliegenden Studie beobachtete signifikante Zunahme der Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK) bei Patienten der On-pump-Gruppe könnte durch verschiedene Ursachen ausgelöst worden sein. Am wahrscheinlichsten scheint hierbei eine generalisierte inflammatorische Reaktion, bedingt durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zu sein, da die Erhöhung der FFK signifikant positiv mit der tendenziell erhöhten Expression der Adhäsionsmoleküle CD18/CD11b korreliert. Sowohl TNF-α als auch CD18/CD11b, die beide während des kardiopulmonalen Bypasses verstärkt freigesetzt werden, können direkt bzw. indirekt, über Granulozyten vermittelt, die Permeabilität erhöhen. Für diese Hypothese spricht außerdem, dass die postoperative Erhöhung der FFK signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit und der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses korreliert. Eine andere mögliche Ursache für die Erhöhung der FFK könnte aber auch eine allgemeine Entzündungsreaktion auf ein chirurgisches Trauma, eine so genannte „postoperative stress response“ sein. Gegen diese Vermutung spricht aber, dass in der Off-pump-Gruppe kein FFK-Anstieg, keine vermehrte Freisetzung von TNF-α und keine gesteigerte Expression von CD18/CD11b beobachtet wurde, obwohl auch bei dieser Patientengruppe der operative Zugangsweg mittels medianer Sternotomie erfolgte und das Ausmaß des chirurgischen Traumas vergleichbar erscheint. Außerdem könnten Veränderungen der einzelnen Starlingkräfte, wie beispielsweise ein Abfall des kolloidosmotischen Druckes (KOD), für eine Erhöhung der FFK verantwortlich sein. Da der KOD aber in beiden Gruppen postoperativ signifikant vergleichbar abfällt und sich keine Korrelation zwischen den Veränderungen des KOD und der FFK findet, ist zu schließen, dass der Abfall des KOD nicht für den beobachteten Anstieg der FFK in der On-pump-Gruppe verantwortlich ist. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Herz-Lungen-Maschine wohl im wesentlichen die Erhöhung der mikrovaskulären Permeabilität bedingt, indem sie eine Aktivierung des Immunsystems auslöst, in deren Verlauf Mediatoren freigesetzt werden, die einen mikrovaskulären Schaden verursachen. Die venöse Kompressionsplethysmographie (VKP) ist eine nicht-invasive Untersuchungsmethode zur Beurteilung der Mikrozirkulation, die eine frühzeitigere Diagnose einer gesteigerten mikrovaskulären Permeabilität ermöglicht, was besonders bei kritisch kranken Patienten hilfreich ist. Außerdem könnten Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben, nach kardiopulmonalem Bypass ein „capillary leakage syndrome“ zu entwickeln, mit der VKP identifiziert und überwacht werden.