Podcasts about zugangsweg

Das akute Abdomen ist ein allseits beliebtes Prüfungsthema und bei allen Chirurgen und Chirurginnen DIE Diagnose schlecht hin. Aber was bedeutet es überhaupt? Wie finde ich raus, was das Problem ist und gibt es einen allgemeinen Zugangsweg? Hierzu spreche ich mit meinem Gast Prof. Oliver Mann.

Jetzt mit deinem passiven Investment-Einkommen starten und eBook for free auf www.larskrause.com/ebook holen. Wir besprechen in welchen Assets du mit kleinem Budget investieren kannst. Wir schauen uns das Investment, den Mindestbetrag und den Zugangsweg zur Investition an:   Aktien/ETF (klassisch und Technologie) Social Trading Kryptowährungen Gold Zertifikate   Viel Spaß mit dieser Folge;-) ACHTUNG: Es handelt sich um KEINE Anlageberatung oder Kaufempfehlung! Alle Angaben zu Renditen etc. sind ohne Gewähr, sondern basieren nur auf eigenen Erfahrungen!      _________________________________________ Der Podcast mit Reality-Check und 100% Echtheitsgarantie! _________________________________________   Schau dir mein aktuelles eBook für den Aufbau deines passiven Einkommens auf www.larskrause.com an. Eine wahre Wissensbombe mit der Echtheitsgarantie (100% selber gelebt). Wenn du immer up-to-date in Sachen „passives Einkommen“ sein möchtest, dann trage dich direkt auf www.larskrause.com/ebook ein. In regelmäßigen Abständen sende ich dir meine neusten Erkenntnisse, spannendsten Hacks und konkrete eigene Investmenterfahrungen! Have fun;-) Dein Lars Krause https://www.larskrause.com/impressum/ https://www.larskrause.com/datenschutz/

Jetzt mit deinem passiven Investment-Einkommen starten und eBook for free auf www.larskrause.com/ebook holen. Auf diese Folge habe ich mich schon lange gefreut. Wir besprechen in welche Assets du mit kleinem Budget investieren kannst. Wir schauen uns das Investment, den Mindestbetrag und den Zugangsweg zur Investition an:   P2P-Plattformen Dividenden-Aktien Social Trading Equity-REITs bzw. Mortgage REITs Außerbörsliche Firmenbeteiligungen (insbesondere BDCs)   Viel Spaß mit dieser Folge;-) ACHTUNG: Es handelt sich um KEINE Anlageberatung oder Kaufempfehlung! Alle Angaben zu Renditen etc. sind ohne Gewähr, sondern basieren nur auf eigenen Erfahrungen!      _________________________________________ Der Podcast mit Reality-Check und 100% Echtheitsgarantie! _________________________________________   Schau dir mein aktuelles eBook für den Aufbau deines passiven Einkommens auf www.larskrause.com an. Eine wahre Wissensbombe mit der Echtheitsgarantie (100% selber gelebt). Wenn du immer up-to-date in Sachen „passives Einkommen“ sein möchtest, dann trage dich direkt auf www.larskrause.com/ebook ein. In regelmäßigen Abständen sende ich dir meine neusten Erkenntnisse, spannendsten Hacks und konkrete eigene Investmenterfahrungen! Have fun;-) Dein Lars Krause https://www.larskrause.com/impressum/ https://www.larskrause.com/datenschutz/

Im Februar 2020 hatte ich mit der Folge 254 zum Thema P2P-Kredite schon mal ein mögliches Anlagesegment in meinen Podcastfolgen angesprochen. Was war das Interessante dazu aus euren Rückfragen? Viel weniger die harten technischen Fakten, sondern die W-Fragen dazu. Wieso? Warum? Wann? Worin liegt der Nutzen?  Was könnte meine Motivation sein, sich mit diesem Thema zu beschäftigen?  Und genau das finde ich super, denn wie die Meisten von euch wissen, beschäftige ich mich eben auch mehr mit dem Thema Mindset, wie mich nur an nüchternen Fakten und Daten zu orientieren. Die gehören auch dazu, keine Frage. Und deshalb möchte ich euch heute auch nicht intensiv erzählen, dass eine Aktie eine Unternehmensbeteiligung ist und dass es Vorzugsaktien, Namensaktien oder auch vinkulierte Namensaktien gibt. Oder wo was gehandelt wird oder was z.B. ETF (exchange-traded fund) bedeutet, sondern warum ihr euch mit diesem Thema unbedingt mal beschäftigen solltet. Ganz oft wird empfohlen in das Thema über einen ETF einzusteigen. Allerdings meine ich, wenn ich heute und jetzt von einem ETF spreche einen Indexfonds, der auf Aktien gehandelt ist und nicht um einen Renten ETF oder andere Varianten. Andere empfehlen den direkten Einstieg in Einzelwerte, also Aktien direkt.  Du entscheidest dann sowieso für dich, ob dich das Investieren in einzelne Aktien mehr anspricht. Es bedeutet aber nicht, dass es per se einen Vorteil darstellt. Beides ist eine gute Wahl. Denn in beiden Fällen landet dein Geld in Aktien und es geht nur darum, welches Vehikel, bzw. welchen Zugangsweg du dazu für dich gewählt hast. Heute möchte ich anhand bestimmter Kriterien mit dir erörtern, welche der beiden Anlageklassen für dich interessant, bzw. interessanter sein könnte. Zuerst doch ein paar ein paar nüchterne Punkte, dann gehen wir in speziellere Gesichtspunkte, die ich super interessant finde. Das Fundament für deine persönliche Anlagestrategie musst du selber für dich festlegen. Lass uns starten. Kriterium 1 – Notwendige Erfahrung Hier bietet der ETF einen idealen Einstieg in eine breit gestreute Anlagewelt, ohne besonderes Wissen vorauszusetzen. In Einzelaktien kannst du ebenso ohne Erfahrung einsteigen, es ist aber gut, sich mit dem Thema und deinen Werten intensiver auseinander zu setzen. Kriterium 2 – Notwendiges Kapital Auch hier bietet der ETF einen idealen Einstieg, weil bereits ab kleinsten Summen dir ein Kauf offensteht. Wenn die Kaufgebühren in einem vernünftigen Verhältnis stehen, kannst du dies auch mit Akten so handhaben. Kriterium 3 – Zeitaufwand Hier hat klar der ETF die Nase vorne, denn das Investieren in einen ETF ist weniger zeitintensiv. In diesen kannst du jahrelang investieren und automatische Mechanismen, wie z.B. die Thesaurierung (das Ansammeln der Dividenden) automatisch mitnehmen. Bei einzelnen Aktien ist der Zeitaufwand höher und jeder sollte sich fragen, ob er einen höheren Zeitaufwand in Kauf nehmen möchte, wenn er meint, dadurch eine bestimmte „Outperformance „also einen höheren Ertrag zu erzielen, wie in der anderen Auswahl. Daher sind ETF an sich erst mal eine Anlageform, die wenig zeitintensiv ist, weil du keine Einzelnachrichten verfolgen brauchst, sondern wahrscheinlich nur die Branche oder Region, die du mit deiner ETF-Auswahl getroffen hast. Kriterium 4 – Kosten   Das können wir ganz kurz machen, auch wenn es ein wichtiges Thema ist. Bei Aktien gibt es neben den jährlichen Bank- oder Brokerkosten die Transaktionskosten, die für jeden Kauf oder Verkauf anfallen. Das entfällt bei einem ETF, den ich einmal kaufe und jahrelang liegen lasse. Natürlich auch bei Aktien, wenn ich diese ebenso lange behalte.   Diese Jahreskosten, bzw. Transaktionskosten kannst du sehr gut selbst bestimmen, durch die Auswahl deiner Bank, bzw. Gesellschaft, wo du dein Depot führst. Bei einem ETF gibt es neben den Kosten der Bank/Gesellschaft (s. Aktien) jährliche Verwaltungskosten. Zwar gering mit ca. 0,1 – 0,5 % deines Volumens, aber das kann auch höher sein wie die eventuellen Transaktionskosten in einem Aktiendepot. Die klare Empfehlung meinerseits ist zumindest statt der klassischen Bank mit Filialbetrieb einen Discount-Broker zu wählen, das bedeutet eine Gesellschaft über die du Aktien günstiger kaufen kannst. Hier sollten die Bank- und Transaktionskosten deutlich geringer sein.   Kriterium 5: Erwartete Rendite Mit einem ETF bekommt ein Anleger ziemlich genau die Marktrendite seiner Auswahl, abzüglich der Verwaltungskosten.  Viele Privatanleger überschätzen sich zu Beginn und erzielen daher unterdurchschnittliche Marktrenditen. Das belegen zumindest Statistiken der depotführenden Stellen. Daher schraube deine Erwartung an dich zu Beginn nicht zu hoch.    Kriterium 6: Rendite-Chancen Auch wenn es in der großen ETF-Welt Spezialprodukte gibt, die eine überdurchschnittliche Rendite theoretisch ermöglichen, so ist dies im Prinzip mit Einzelaktien eher möglich, weil es durchaus Ausreiser nach oben ergeben kann. So gibt es ja auch den kleinen sarkastischen Satz: „Das Schöne an Aktien ist, dass man 1000% gewinnen kann, aber nur 100% verlieren.“ Nur eben ist beides möglich – und damit sind wir schon beim wichtigen Punkt 7 Kriterium 7 – Risiko: Risiko und Rendite ist untrennbar miteinander verbunden an der Börse. Die Ausschläge nach unten werden bei ETFs besser abgefedert durch ihre breite Streuung. Und so kann es auch bei Aktien den ein oder anderen Totalverlust mal geben. Dies ist bei ETFs sehr unwahrscheinlich. Je größer und gemischter ein Depot mit Einzelaktien ist, umso mehr gleichen sich unterschiedliche Entwicklungen aber auch untereinander aus. Trotz allen Schwankungen an den Börsen möchte ich dir Mut machen, dich mit diesem Thema auseinanderzusetzen und erste Investments zu wagen. Ich werde in die Shownotes eine Grafik einkopieren. Diese kleine Grafik zeigt die Bullen – und Bärenmärkte bei US-Aktien seit 1870 bis 2019 und alle Auf– und Abwärtsbewegungen. Und es ist unleugbar – es gibt immer wieder alle paar Jahre starke Minusjahre an den Börsen, auch teilweise mehrere hintereinander. Nur ist auch überdeutlich zu sehen, dass die Anzahl und Ausschläge der positiven Jahre nach oben deutlich mehr und intensiver sind. Je länger dein Anlagehorizont ist, umso mehr profitierst du von dieser Entwicklung. Nun kommen wir mal zu den Kriterien, die ich besonders interessant finde Kriterium 8 – Wissensaufbau: (Humankapital ) Es mag völlig o.k. sein einen ETF zu kaufen und einfach 20 Jahre ins Depot legen. Allerdings wird es deinen Drang zu Wissen über die Wirtschaft, Börse und Märkte nicht sonderlich antreiben. Dies ist im Regelfall anders, wenn man in einzelne Aktienwerte investiert.   Bei Aktien direkt beschäftigt man sich schon fast zwangsweise mal auch mit gesellschaftlichen, politischen und wirtschaftlichen Themen. Oder man schaut mal in die ein oder andere Analyse hinein oder gar in eine Bilanz. Natürlich kann man sich als ETF-Anleger genauso für Wirtschaft interessieren. Bei Aktien verspürt man eher den Drang dazu.   Schätze doch mal dein Humankapital. Was verdienst du gerade? Rechne doch das mal auf deine Arbeits-Lebenszeit hoch? Dieses Vermögen liegt in deiner Arbeitskraft. Und jetzt kommt ein ganz interessanter Effekt, besonders für die noch Jüngeren. Wenn es dir gelingt dein Einkommen nur wenige Prozent zu steigern und du machst diese Rechnung gerade nochmal, wirst du erstaunt sein, wie stark sich dein Humankapital erhöht hat. Und so wird der Wissensaufbau in diesem Thema dein Humankapital unter Umständen überproportional steigern lassen. Wahrscheinlich mehr sogar wie die Rendite deiner Kapitalanlagen selber. Jetzt weißt du, warum man sagt: Bildung bringt die besten Zinsen. Das heißt, dein Wissensaufbau mehrt nicht zwingend die Rendite deiner Kapitalanlagen, aber unter Umständen verhilft dir dein Wissensaufbau in diesem Thema zu mehr Einkommen und mehrt damit deutlich dein Gesamtvermögen. Die Geldanlagen selber sind damit nur ein Baustein auf dem Weg zu mehr Gesamtvermögen. Sparen, Wissen und vieles anderes gehört auch dazu. Spannend, nicht wahr? Kriterium 9 – Spaß Viele die das Thema Finanzen nur rein wissenschaftlich und nüchtern betrachten und auf den Weg setzen, wollen dann mit dem Thema nicht mehr konfrontiert werden und lassen diesen unterschätzten Faktor komplett außen vor. Das ist schade.  Wenn psychologische Aspekte komplett außen vor bleiben ist eine erfolgreiche Geldanlage schwieriger. Wenn du Spaß daran hast in einzelne Aktien zu investieren und so richtig motiviert bist, passiert nämlich oft was ganz Besonderes. Dadurch dass dir die Geldanlage so viel Spaß machst, ist es oft so, dass man gezielt noch mehr Geld in die Anlage steckt wie ursprünglich vorgesehen. Wer seine Geldanlage nur als notwendiges Übel sieht und möglichst schnell abhaken möchte, der ist auch nicht sonderlich gewillt, seine Sparrate auch mal zu erhöhen.  Diesen Spaß-Faktor kannst du finanzmathematisch nicht bemessen, aber psychologisch spielt er unterbewusst oft eine große Rolle. Daher ist eine erfolgreiche Anlagestrategie die Basis, und wenn dann noch so ein psychologischer Faktor einen Pluspunkt bringt, umso besser. Kriterium 10 – Individualisierbarkeit    Zwar bietet auch die ETF-Welt viele Möglichkeiten individuellere Anlagestrategien zu gestalten, allerdings bietet die direkte Aktienauswahl die noch besseren Möglichkeiten.  Du kannst es steuern wie du willst. Ob dir Nachhaltigkeit wichtig ist oder andere moralische Kriterien festlegst. Vielleicht möchtest du z.B. überwiegend Aktien kaufst von Unternehmen, deren Produkte du selber nutzt, egal ob Autos, Telekommunikation, Energie, Haushaltsprodukte und mehr. Schon sehr spannend das gante Thema, was meinst du? Ich hoffe ich konnte dich neugierig machen, wenn du mit beiden Anlageklassen noch nicht für deinen Vermögensaufbau begonnen hast dies auch für dich umzusetzen. Sei dir der Risiken bewusst, dass Marktschwankungen nicht jedes Jahr dir eine positive Rendite bringen. Derjenige der dieses Risiko scheute, hat allerdings auch die Chancen auf eine deutliche Mehrperformance gegenüber anderen Anlageklassen verpasst. Aktien gehören für mich genauso wie P2P und Immobilien dazu, wenn es darum geht, wie man Geld sinnvoll anlegen will., Gleichzeitig solltest Du dir unbedingt anschauen, wie Du dein Einkommen intensiv skalieren kannst, dazu haben wir derzeit jede Woche ein Webinar, wo du dich darüber informieren kannst – schreib mir einfach eine Nachricht, wenn dich das interessiert.   Im Blick auf Aktien empfehle ich dir definitiv dich von jemand begleiten zu lassen und zu lernen der hier wirklich Erfahrung hat und dem Du vertrauen kannst.   Meine Empfehlung, gönn dir einmal den Tag der Finanzen um selber einen Überblick zu diesem Thema zu bekommen. Durch die aktuelle Situation mit dem Corona-Virus finden natürlich keine Präsenzveranstaltungen statt. Einmal gab es diese Veranstaltung auch schon als Online-Event. Merke dir einfach mal die Webseite. www.tag-der-finanzen.de. Und um ein vergünstigtes Ticket zu bekommen, wenn dann mal wieder ein Event  stattfindet,  kann ich dir einen Gutscheincode weiterreichen: tdfslottkemainz  Am 2.April hatte ich einen Money-Flow-Day als Online Event veranstaltet – unsere Abschlussreferentin war Jana Misar. Sie ist eine sehr erfolgreiche Börsenanlegerin, die ihr Wissen auch an andere Menschen weitergibt. Höre dir doch hier mit diesem Link das kurze Interview an – es lohnt sich. https://vimeo.com/404667415 Money-Flow-Day Amata Bayerl interviewte Jana Misar, Aktieninvestorin und Gründerin der Lifedesign University am Money Flow Day 02.04.2020 Ich wünsche dir ein langes, glückliches und erfolgreiches  Leben. Viele Grüße – deine Amata   Einschalten - Zuhören - Inspirieren lassen Nachzulesen und zu hören auch in meinem Blog: https://amatabayerl.de/267-amata-bayerl-wie-du-investierst-noch-nicht-in-etfs-und-aktien Links zu Amata: # Facebook Gruppe: Finanzielle Freiheit für Powerfrauen https://www.facebook.com/groups/finanziellefreiheitpowerfrauen/ # meine Fanpage in facebook https://www.facebook.com/amatabayerl.de/ # Instagram https://www.instagram.com/frau_und_geld/ # meine Homepage www.amatabayerl.de hier kannst Du auch ein kostenfreies Strategiegespräch anfordern. # youtube „Meine Geschichte – die Lösung für dich?“ https://youtu.be/UqK4-PB3aT8 Oder Du hast Lust mit deiner Vision viele Menschen zu erreichen, dann starte doch Deinen eigenen Podcast, ich empfehle Dir Tom Kaules seine Podcast Meisterschule https://bit.ly/2lJBYux Meine Bitte: Wenn Dir diese Folge gefallen hat, dann hinterlasse mir doch eine 5-Sterne-Bewertung auf iTunes und abonniere meinen Kanal. Einfach auf der Seite https://itunes.apple.com/us/podcast/amatas-podcast/id1268020081?mt=2  auf die entsprechende Folge klicken und bewerten. Wenn Du noch keinen Podcast Player auf Deinem Handy hast, dann geh auf www.subscribeonandroid.com/amata.libsyn.com/rss Es werden 15 Player angeteigt – wir empfehlen: Podcast App by Player FM Abonniere meinen Podcast   auf itunes: https://itunes.apple.com/us/podcast/amatas-podcast/id1268020081?mt=2 für Android-Nutzer: Player FM https://player.fm/series/amatas-podcast Kooperationen / Vortragsrednerin   Du willst Amata als Speaker erleben? Du möchtest, dass Amata Bayerl auf Deinem nächsten Event, Deiner Konferenz oder einer Messe dein Publikum inspiriert und begeistert? Dann nimm Kontakt zu uns auf Du möchtest Interviewgast in Amatas Erfolgs Podcast werden und hast eine erfolgreiche Geschichte mit Mehrwert für unsere Zuhörer? Dann schicke uns doch kurz einen 2- bis 5-Zeiler (bitte nicht mehr) über das, was Du machst, was Dein Background ist und womit Du Dich präsentieren möchtest. Bitte sende diese Mail an info@amatabayerl.de oder benutze das Kontaktformular. Wir melden uns dann zur weiteren Absprache.  

Kathrin und Martin haben sich in der letzten Folge schon vorgestellt und erzählt warum Ihnen Natur und die Arbeit mit Menschen so wichtig ist. Heute erfahrt Ihr, etwas über euch. Warum ticke ich, wie ich ticke? Was das für meine Außenwahrnehmung bedeutet und was ich tun kann, um das positiv zu beeinflussen. Der Körper ist dabei eine Zugangsweg, um zu erkennen, was mit mir los ist.

Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit hoher Erfolgsquote. Indikationen sind unklare Raumforderungen mit Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen zur Erregerbestimmung. Es wird zwischen der Aspirationsbiopsie zur Gewinnung von Flüssigkeiten oder Zellaspiraten und der Stanzbiopsie zur Entnahme von Gewebeverbänden für histologische Untersuchungen unterschieden. Eine sorgsame Planung und eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtern die Punktion und mindern ihre Risiken. Dabei ist auf eine gute Blutgerinnung, eine ausreichende Lungenfunktion und einen sicheren Zugangsweg zur Läsion zu achten. Typische, meist harmlose Komplikationen sind ein Pneumothorax und eine pulmonale Hämorrhagie, selten sind Infektionen, Verschleppung von Tumorzellen und Luftembolien.

Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit hoher Erfolgsquote. Indikationen sind unklare Raumforderungen mit Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen zur Erregerbestimmung. Es wird zwischen der Aspirationsbiopsie zur Gewinnung von Flüssigkeiten oder Zellaspiraten und der Stanzbiopsie zur Entnahme von Gewebeverbänden für histologische Untersuchungen unterschieden. Eine sorgsame Planung und eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtern die Punktion und mindern ihre Risiken. Dabei ist auf eine gute Blutgerinnung, eine ausreichende Lungenfunktion und einen sicheren Zugangsweg zur Läsion zu achten. Typische, meist harmlose Komplikationen sind ein Pneumothorax und eine pulmonale Hämorrhagie, selten sind Infektionen, Verschleppung von Tumorzellen und Luftembolien.

Die konventionelle Herzbypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine (HLM) ist immer noch der am häufigsten durchgeführte kardiochirurgische Eingriff. Dieser gilt als sicher und effektiv. Die Verwendung der HLM, der kardiopulmonale Bypass, kann jedoch beim Patienten eine komplexe pathophysiologische Reaktion auslösen. Hierbei kann es zu einer generalisierten Entzündungsreaktion mit der Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren kommen, die eine massive Verschlechterung der mikrovaskulären Perfusion und Erhöhung der Permeabilität hervorrufen können. Bei einigen Patienten kann der verstärkte Flüssigkeitsaustritt („capillary leakage syndrome”) aus dem intravasalen Raum in das Intersitium zu einer ausgeprägten Ödembildung im Gewebe und in Organen führen. Mögliche Folgen sind kardiozirkulatorische und pulmonale Dysfunktionen, einschließlich einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate der Patienten. Bei Herzbypassoperationen am schlagenden Herzen, ohne Verwendung der HLM, scheint es zu einer weniger stark ausgeprägten Entzündungsreaktion, einer verminderten Freisetzung von Zytokinen und einer geringeren Expression von Adhäsionsmolekülen zu kommen. Die Folge ist ein besserer klinischer Verlauf und eine niedrigere perioperative Komplikationsrate im Vergleich zu Patienten, bei denen ein Eingriff mit HLM durchgeführt wird. Obwohl bereits bekannt ist, dass Patienten, die mit HLM operiert werden, eine signifikant höhere Flüssigkeitsbilanz aufweisen, konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden, dass es bei Herzbypassoperationen mit HLM zu einer stärkeren Flüssigkeitsfiltration kommt als bei Patienten, bei denen der gleiche Eingriff ohne HLM durchgeführt wird. Ziel der Studie war es daher, die Auswirkungen der Herz-Lungen-Maschine auf die mikrovaskuläre Perfusion und Permeabilität zu erfassen, den möglichen mikrovaskulären Schaden mit konsekutivem Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium zu quantifizieren und hinsichtlich dessen Korrelation mit Entzündungsparametern zu überprüfen. Zusätzlich sollte in Erfahrung gebracht werden, ob die Entzündungsreaktion, der mikrovaskuläre Schaden und die konsekutive Ödembildung nach koronarer Bypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine stärker ausgeprägt ist als bei Patienten, die ohne HLM operiert werden. Die venöse Kompressionsplethysmographie (VKP) ist eine nicht-invasive Untersuchungsmethode, mit der es möglich ist, mikrovaskuläre Parameter zu bestimmten. Mit Hilfe von speziellen Blutdruckmanschetten wird am Oberschenkel der Patienten eine venöse Abflußstauung erzeugt, die zu einer Volumenzunahme der distalen Extremität führt. Diese Volumenänderung wird mit hochsensitiven Sensoren kontinuierlich erfasst und mittels Computer aufgezeichnet. Eine computergestützte „Off-line“-Analyse erlaubt die Berechnung der mikrovaskulären Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK), die die Permeabilität der Kapillaren im Untersuchungsgebiet wiedergibt. Außerdem kann der isovolumetrische venöse Druck (Pvi), der das Gleichgewicht zwischen den hydrostatischen und den kolloidosmotischen Kräften widerspiegelt, und der arterielle Blutfluss (Qa) in den Extremitäten berechnet werden. In die hier vorliegende prospektive, klinische Studie wurden insgesamt 38 Patienten, die sich einer elektiven Herzbypassoperation unterziehen mussten, eingeschlossen. Von diesen wurden 25 Patienten mit (on-pump) und 13 Patienten ohne Herz-Lungen-Maschine (off-pump), am schlagenden Herzen operiert. Beide Gruppen waren hinsichtlich des Alters und Geschlechts der Patienten, des Ausmaßes der koronaren Herzkrankheit, der linksventrikulären Ejektionsfraktion und der präoperativen Klinik vergleichbar. Die Patienten der On-pump-Gruppe erhielten signifikant mehr koronare Bypässe, das chirurgische Trauma, der operative Zugangsweg zum Herzen, erfolgte aber bei allen Patienten mittels medianer Sternotomie und auch die durchschnittliche Operationsdauer und Anästhesiezeit unterschied sich in beiden Gruppen nicht. Die Messungen der venösen Kompressionsplethysmographie erfolgten am Abend vor der Operation auf der herzchirurgischen Normalstation (T1), eine Stunde nach der Operation auf der herzchirurgischen Intensivstation (T2) und am 5. postoperativen Tag (T3). Gleichzeitig wurde den Patienten Blut entnommen, um die Konzentrationen der Zytokine Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) im Serum und die Expression der Adhäsionsmoleküle (Beta-2-Integrine (CD18/CD11b) und L-Selektine (CD62L)) auf der Oberfläche polymorphkerniger neutrophiler Leukozyten (PMNL) zu bestimmen, aus denen sich das Ausmaß der Entzündungsreaktion abschätzen lässt. Es konnte gezeigt werden, dass in der On-pump-Gruppe die Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK) postoperativ signifikant zunimmt und am 5. postoperativen Tag immer noch signifikant erhöht ist. Die postoperative Zunahme der FFK korrelierte dabei signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit und der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses. Der isovolumetrische venöse Druck (Pvi) zeigte eine Tendenz zum postoperativen Anstieg. Dieser Anstieg verfehlte zwar knapp das Signifikanzniveau, korrelierte jedoch ebenfalls signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit. In der On-pump-Gruppe wurde zusätzlich eine signifikante Zunahme der Konzentrationen von IL-6 und TNF-α im Serum postoperativ beobachtet. Auch die Expression der Adhäsionsmoleküle CD18/CD11b in der On-pump-Gruppe zeigte eine Tendenz zur postoperativen Zunahme. Diese Zunahme verfehlte zwar knapp das Signifikanzniveau, war jedoch verglichen mit der Off-pump-Gruppe signifikant stärker ausgeprägt und korrelierte signifikant positiv mit der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses und mit der Erhöhung der FFK. In der Off-pump-Gruppe konnten dagegen keine Veränderungen hinsichtlich der Flüssigkeitsfiltrationskapazität, des isovolumetrischen venösen Druckes, der TNF-a-Serumkonzentration und der Adhäsionsmolekülexpression postoperativ gefunden werden. Nur die IL-6-Serumkonzentration nahm ähnlich wie in der On-pump-Gruppe postoperativ signifikant zu. Zwischen den beiden Gruppen konnten hinsichtlich des arteriellen Blutflusses (Qa), des kolloidosmotischen Druckes (KOD), der IL-6-Serumkonzentration, der Expression des L-Selektins CD62L, der Flüssigkeitsbilanz, der Herzfrequenz und des mittleren arteriellen Blutdruckes keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden. Es bestanden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Dauer der postoperativen maschinellen Beatmung, des postoperativen Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus und der perioperativen Komplikationsrate. Die in der vorliegenden Studie beobachtete signifikante Zunahme der Flüssigkeitsfiltrationskapazität (FFK) bei Patienten der On-pump-Gruppe könnte durch verschiedene Ursachen ausgelöst worden sein. Am wahrscheinlichsten scheint hierbei eine generalisierte inflammatorische Reaktion, bedingt durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zu sein, da die Erhöhung der FFK signifikant positiv mit der tendenziell erhöhten Expression der Adhäsionsmoleküle CD18/CD11b korreliert. Sowohl TNF-α als auch CD18/CD11b, die beide während des kardiopulmonalen Bypasses verstärkt freigesetzt werden, können direkt bzw. indirekt, über Granulozyten vermittelt, die Permeabilität erhöhen. Für diese Hypothese spricht außerdem, dass die postoperative Erhöhung der FFK signifikant positiv mit der Aortenklemmzeit und der Dauer des kardiopulmonalen Bypasses korreliert. Eine andere mögliche Ursache für die Erhöhung der FFK könnte aber auch eine allgemeine Entzündungsreaktion auf ein chirurgisches Trauma, eine so genannte „postoperative stress response“ sein. Gegen diese Vermutung spricht aber, dass in der Off-pump-Gruppe kein FFK-Anstieg, keine vermehrte Freisetzung von TNF-α und keine gesteigerte Expression von CD18/CD11b beobachtet wurde, obwohl auch bei dieser Patientengruppe der operative Zugangsweg mittels medianer Sternotomie erfolgte und das Ausmaß des chirurgischen Traumas vergleichbar erscheint. Außerdem könnten Veränderungen der einzelnen Starlingkräfte, wie beispielsweise ein Abfall des kolloidosmotischen Druckes (KOD), für eine Erhöhung der FFK verantwortlich sein. Da der KOD aber in beiden Gruppen postoperativ signifikant vergleichbar abfällt und sich keine Korrelation zwischen den Veränderungen des KOD und der FFK findet, ist zu schließen, dass der Abfall des KOD nicht für den beobachteten Anstieg der FFK in der On-pump-Gruppe verantwortlich ist. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Herz-Lungen-Maschine wohl im wesentlichen die Erhöhung der mikrovaskulären Permeabilität bedingt, indem sie eine Aktivierung des Immunsystems auslöst, in deren Verlauf Mediatoren freigesetzt werden, die einen mikrovaskulären Schaden verursachen. Die venöse Kompressionsplethysmographie (VKP) ist eine nicht-invasive Untersuchungsmethode zur Beurteilung der Mikrozirkulation, die eine frühzeitigere Diagnose einer gesteigerten mikrovaskulären Permeabilität ermöglicht, was besonders bei kritisch kranken Patienten hilfreich ist. Außerdem könnten Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben, nach kardiopulmonalem Bypass ein „capillary leakage syndrome“ zu entwickeln, mit der VKP identifiziert und überwacht werden.

Sicherlich steht mit der zweidimensionalen Echokardiographie zur Zeit ein diagnostisches Verfahren zur Verfügung, mit dem alle Arten von Ventrikelseptumdefekten sehr präzise dargestellt werden können und das für das gegenwärtige medizinische und chirurgische Management dieser Gruppe von Herzfehlern ausreicht Die in dieser Arbeit erläuterten dreidimensionalen Darstellungen der verschiedenen Typen von Ventrikelseptumdefekten bieten allerdings eine Reihe von Lösungen für einige Probleme der zweidimensionalen Echokardiographie bei der Darstellung von Ventrikelseptumdefekten. Es liegt auf der Hand, dass eine komplexe dreidimensionale Struktur wie das interventrikuläre Septum mit seinen verschiedenen Untereinheiten nicht vollständig in einem zweidimensionalen Schnittbild erfasst werden kann. Das Septum erscheint in den zweidimensionalen Schnittbildern als homogene Struktur- die morphologische Unterscheidung in die verschiedenen Untereinheiten gelingt nicht. Die Generierung einer Vielzahl von Schnittebenen ist nötig, die dann im Kopf des Untersuchers oder Betrachters zu einem virtuellen dreidimensionalen Bild zusammengesetzt werden müssen. Wenn der größte Durchmesser des Defektes nicht in einer der zur Verfügung stehenden Schnittebenen liegt, kann die Defektgröße zudem unterschätzt werden. Die in dieser Arbeit angewandte dreidimensionale Darstellung kommt pro Patient mit Ventrikelseptumdefekt hingegen nur mit zwei Abbildungen des Defektes aus- der Aufblick auf die Oberfläche des interventrikulären Septums von der rechts- und der linksventrikulären Seite, die jeweils die Form des Defektes und seinen gesamten Umfang zeigen. Durch Optimierung der Methodik wurde eine sehr wirklichkeitsgetreue Darstellung erreicht, wie der Vergleich mit pathologischen Präparaten und dem intraoperativen Situs zeigt. Beispielsweise erfolgte die Akquisition aller gezeigten dreidimensionalen Darstellungen ausschließlich transthorakal über das subkostale Schallfenster. Die Diagnosestellung ist also nicht von einer Vielzahl verschiedener Schnittebenen abhängig, von denen je nach individuellen anatomischen Verhältnissen auch nicht immer jede verfügbar ist. Der subkostale Zugangsweg ist im Kindesalter hingegen leicht einzustellen und nicht durch Strukturen der Thoraxwand eingeengt. Durch Verbesserung der Akquisitionsbedingungen und optimale Kombination der zur Verfügung stehenden 3-D Algorithmen wurden die offline- Nachbearbeitung der Rohdatensätze optimiert. Bei allen Arten von Ventrikelseptumdefekten war die akkurate dreidimensionale Darstellung möglich, es zeigte sich ein zusätzlicher Informationsgewinn im Vergleich zur 2-D Echokardiographie bei 73% der akquirierten Datensätze. Eine dreidimensionalen Darstellung genügt, um den Defekt einer der Untereinheiten des Ventrikelseptums zuzuordnen. Durch die Analyse seiner Beziehung zu den benachbarten Strukturen des Septums in der gleichen Darstellung konnten die Defekte noch detaillierter beschrieben werden. Die Vorteile der dreidimensionalen Darstellung von Ventrikelseptumdefekten liegt in der Verbesserung der Kommunikation zwischen den Klinikern und der besseren Planbarkeit interventioneller und operativer Eingriffe. Alle nicht operativ tätigen Ärzte bekommen durch die dreidimensionale Echokardiographie Einblicke in das Herz wie sie nur der Herzchirurg oder der Pathologe hat. Die Darstellung des gesamten Defektes in einem Bild macht zusätzlich die Unter- oder Überschätzung der Defektgröße unwahrscheinlicher. Die Nachteile der dreidimensionalen Echokardiographie liegen in ihrem hohen logistischen und zeitlichen Aufwand. In dieser Arbeit zeigte sich die Notwendigkeit zur Sedierung der pädiatrischen Patienten. Im Vergleich zur online generierten zweidimensionalen Echokardiographie bedeutete dies einen höheren logistischen Aufwand. Der zeitliche Aufwand der offline erfolgende Bearbeitung der gewonnenen Daten variiert sehr je nach Qualität des aufgenommenen Datensatzes und der vorliegenden Anatomie. Hinzu kommt die Akquisitionszeit von durchschnittlich 2- 5 Minuten hinzu, sodass ein zeitlicher und logistischer Mehraufwand im Vergleich zur zweidimensionalen Echokardiographie vorliegt. Dies verhinderte bislang den routinemäßigen Einsatz der dreidimensionalen Echokardiographie. Mit der Real- Time 3-D Echokardiographie steht allerdings seit kurzem ein Verfahren zur Verfügung, dass dreidimensionale Bilder online liefert und dem Nachteil des zeitlichen und organisatorischen Mehraufwandes stark limitieren wird. Dies zeigen erste Erfahrungen auf diesem Gebiet.