Podcasts about thorakotomie

Dieses mal wieder mit einer groooooooooßen gemeinsamen Runde und einem XXXXXL-Journal-Club.. Wir sind gespannt auf eure Kommentare und freuen uns sehr darüber, dass auch wir uns endlich mal wieder sehen. Und ein kleines Schmankerl Gibt es noch oben drauf: Wir berichten über unseren PERT-Kurs (Prehospital and Emergency Department Resuscitative Thoracotomy). Viel Spaß und hört rein! Und denkt an unser cooles […] Der Beitrag Podcastfolge 57 – Oktober 2023 erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic.

Die Clamshell-Thorakotomie ist eine maximal invasive Notfall-Maßnahme innerhalb der Traumareanimation, die nachgewiesenermaßen Leben retten kann, aber in Vergangenheit auch aus vieler Munde als "zu invasiv" und "zu risiko-behaftet" kritisiert wurde. Mit dieser Folge wollen wir Vorurteile ausräumen und uns einen guten Überblick über deren Ziel, Indikation und Durchführung verschaffen. Dr. Mario Krammel, Chefarzt der Berufsrettung Wien, sowie aus dem Team unserer Oberärztinnen und Oberärzte, Priv.-Doz. Dr. Thomas Hamp sind Fachärzte für Anästhesie und Intensivmedizin und haben sich in den letzten Jahren intensiv mit dem Thema auseinandergesetzt.Freut euch auf eine spannende Episode mit unseren Gästen!

Das Ziel dieser retrospektiven Studie ist der Vergleich der mittel- und langfristigen Ergebnisse der minimal invasiven Bypasschirurgie via limitierter anterolateraler Thorakotomie (MIDCAB) und der minimal invasiven Bypasschirurgie via medianer Sternotomie (OPCAB) bei koronarer Eingefäßerkrankung. Hierbei wurde jeweils das Gesamt-Outcome im mittel- und langfristigen Nachbeobachtungszeitraum und die jeweiligen Vor- und Nachteile beider Verfahren analysiert. Insgesamt erscheint das MIDCAB-Verfahren technisch durch die limitierte anterolaterale Thorakotomie herausfordernder als das OPCAB-Verfahren und weist trotz der schlechteren kurz- und mittelfristigen Ergebnissen, bessere langfristige Überlebensrate auf, gegebenenfalls aufgrund eines vorselektierten Patientengutes. Auf der anderen Seite zeigte das OPCAB-Verfahren bessere mittelfristige Ergebnisse mit der niedrigen Tendenz an kardialen Events.

Bisher sind chirurgische und interventionelle Verschlussmöglichkeiten eines muskulären Ventrikelseptumdefektes (mVSD) unterhalb des Moderator Bandes limitiert. Sie sind verbunden mit signifikanter Sterblichkeit, vor allem bei Neugeborenen und Kleinkindern. Deshalb ist es essentiell, alternative Verschlussmöglichkeiten zu entwickeln. In dieser Arbeit wird ein neues Tiermodell vorgestellt, um damit neue Verschlussmöglichkeiten eines mVSD zu entwickeln. Gleichzeitig wird eine neue Hybridtechnik zum Verschluss eines mVSD mit einem Patch vorgestellt. In der Hybridtechnik verbinden sich die Vorteile von chirurgischen und interventionellen Methoden. Die Hybridtechnik wird ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) am Tiermodell Schwein eingesetzt. Bei 18 Schweinen wird eine anterolaterale Thorakotomie vorgenommen um einen Zugang zum linken Ventrikel (LV) zu erhalten. Unter 2- und 3 dimensionaler Echokardiographie werden mVSDs mit einem scharfen Stanzgerät mit einem Durchmesser von 7,5 mm geschaffen. Das Stanzgerät wird durch den LV ohne die Verwendung einer HLM geschoben. Ein speziell entwickeltes Patch-System bestehend aus einem Patch mit einem Nitinolrahmen wird durch die Arteria carotis in den LV geschoben und vor dem VSD positioniert. Ein Klammergerät wird durch die Wand des LV am schlagenden Herzen eingeführt und der Patch wird mit Nitinolklammern am Septum unter echokardiologischer Kontrolle und unter Durchleuchtung befestigt. Anschließend wird der Nitinolrahmen vom Patch gelöst. Die Erzeugung der mVSDs war bei 12 Tieren erfolgreich. Bestätigt wurde dies durch Echokardiographie, hämodynamische Messungen und durch Autopsie der Herzen. Die Lokalisation der Defekte war midmuskulär (n=4), apikal (n=3), inlet (n=2) und anterior muskulär (n=3). Die Diameter und Shunt Volumina der mVSD waren 4.8-7.3 mm (mean: 5.9 mm) und 12.9-41.3 % (mean: 22.1 %). Der vollständige Verschluss des Defektes mit dem Patch gelang in 7 von 8 positionierten Patches. Bestätigt wurde dies durch Echokardiographie und Autopsie der Herzen. Alle Tiere waren während des Versuchs hämodynamisch stabil. Die beschriebene Methode um einen mVSD am schlagenden Herzen im Tiermodell Schwein zu schaffen, ist für die Evaluierung von neuen Verschlussmethoden eines VSDs geeignet. Die neue Methode zum Verschluss eines mVSD mit einem Patch konnte erfolgreich angewandt werden. Weitere Entwicklungen des Patch-Systems sind notwendig um die Anwendbarkeit in Menschen festzustellen, speziell für die Zielgruppe der Neugeborenen und Kleinkindern.

Im Rahmen des Wissenszuwachses der molekularen Pathophysiologie des Myokardinfarktes konnte in der Vergangenheit gezeigt werden, dass ein Zusammenhang zwischen Thrombozytenadhäsion an freiliegendes Kollagen der Gefäßwand, Thrombozytenaktivierung mit daraus resultierender Thrombembolisierung und schließlich Ausdehnung des durch die Ischämie geschädigten Bereiches besteht. GPVI wird in der aktuellen Literatur als der wesentliche thrombozytäre Oberflächenrezeptor für Kollagen beschrieben: durch die initiale Adhäsion über GPVI kommt es zur Thrombozytenaktivierung und zur Thrombusbildung. Das Ziel dieser Studie war es zum einen, erstmals in einem murinen Ischämie-Reperfusions-Modell den Einfluss des GPVI auf das Infarktgeschehen am Myokard zu untersuchen. Weiterhin sollte der therapeutische Nutzen des soluble GPVI-Fc, einer löslichen klonierten Form des GPVI-Rezeptors, für die Therapie und Prophylaxe eines Myokardinfarktes im Tiermodell geprüft werden. Dazu wurde je einer Gruppe von 10 männlichen Mäusen des Stammes C57Bl/6J mit einen Körpergewicht von 20 bis 30 g eine Stunde prae-interventionell (intravenös) und 12 h (intraperitoneal) nach der künstlich hervorgerufenen Ischämie 100 µg soluble GPVI-Fc bzw. Kontroll-Fc appliziert. Sodann wurden die Tiere mit MMF und zur Erhaltung mit Isofluran anästhesiert. Nach intratrachealer Intubation und lateraler inter-kostaler Thorakotomie im 4. Interkostalraum erhielten beide Gruppen für 30 Minuten eine partielle Myokardischämie durch vollständige Ligatur der linken Koronararterie. Nach 24 Stunden anschließender Reperfusionsphase wurden die Tiere erneut anästhesiert, euthanasiert und die Herzen entnommen. Diese wurden mit 2,3,5-Triphenyltetrazolium-Chlorid (TTC) und Evansblue so gefärbt, dass Area at risk (AAR), Infarkt (I) und Area not at risk (AnAR) unterschieden werden können. Anschließend wurden die Herzen geschnitten und die ca. 1mm starken Schnitte photographiert, um die Infarktgröße planimetrisch zu bestimmen. Außerdem wurde die Herzfunktion beider Gruppen prae- und postoperativ echokardiographisch untersucht. Trotz gleichgroßer Area at risk beider Gruppen konnte in der Soluble-GPVI-Fc-Gruppe die planimetrisch ermittelte Infarktgröße I/AAR (16,17±11,31%) gegenüber der Fc-Kontrollgruppe (31,12 ±13 %) signifikant (Signifikanzniveau p=0,019) reduziert werden. Bei der Echokardiographie war allerdings kein signifikanter Unterschied in der Herzfunktion beider Gruppen festzustellen. Die in dieser Studie erreichte Reduktion der Infarktgröße durch die beschriebene Intervention zeigt erstmals die Möglichkeit eines therapeutischen Nutzens für soluble GPVI-Fc durch Blockade der initialen Thrombozytenadhäsion und Aktivierung der Thrombozyten für die Prävention und Behandlung des Myokardinfarktes auf.

Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist eine verhältnismäßig junge Ergänzung zu konventionellen Operationstechniken in der Thoraxchirurgie. Dank der Einführung moderner Videooptik steht sie für die Behandlung einer Vielzahl von Krankheitsbildern im Bereich des Thorax zur Verfügung. Diese Studie analysierte 1066 am Klinikum der Universität München, Großhadern, durchgeführte VATS-Operationen im Zeitraum von 1991 bis 2000. Dabei konnte die VATS durchweg zufriedenstellende Ergebnisse liefern: Die postoperative Hospitalisierungsdauer belief sich auf mediane sechs Tage, schwere klinische Komplikationen traten in 7,5% der mit VATS operierten Fälle auf. Es ließ sich zeigen, dass steigendes Alter und zunehmender Schweregrad der Erkrankung (maligne Leiden; gravierende Infektionen; Immunkompromittierung) Risikofaktoren für intra- und postoperative Komplikationen bzw. gesteigerte Morbidität darstellen. Die komplikationsbedingte Konversions- bzw. Revisionsrate von VATS lag bei 1,0% respektive 3,3%. Patienten, die trotz des geplanten minimal-invasiven Vorgehens offen operiert werden mussten, hatten eine längere Rekonvaleszenzphase in der Klinik als ausschließlich mit VATS behandelte. Die VATS-assoziierte Klinikletalität lag bei 0,8%, auch hierfür stellte ein steigender Schweregrad der zur VATS führenden Erkrankung einen Risikofaktor dar. Während des Erhebungszeitraumes wurden 156 Patienten wegen insgesamt 180 Spontanpneumothoraces mit VATS operiert. Hieraus hatten 122 (78,2%) einen primären (PSP), 34 (21,8%) einen sekundären Spontanpneumothorax (SSP) erlitten. Es ließen sich signifikante Unterschiede zwischen den PSP- und SSP-Fällen zeigen: SSP stellt einen Risikofaktor für intra- und postoperative Komplikationen dar (Rate behandlungsbedürftiger Komplikationen: SSP 27,9% vs. PSP 3,6%), und zieht einen längeren Klinikaufenthalt nach sich (mediane 8 Tage bei SSP vs. 4 Tage bei PSP). Die Gesamtkonversions- und -revisionsraten lagen bei 1,7 bzw. 5,0%. Die 30-Tages-Letalität nach VATS für Spontanpneumothorax lag bei 0%. Im Rahmen der Nachsorge ließ sich zeigen, dass mögliche persistierende Langzeitbeschwerden nach VATS selten sind, und darüber hinaus mit wachsendem zeitlichen Abstand von der Operation signifikant abnehmen. Die Spontanpneumothorax-Rezidivrate unserer Patienten lag im Rahmen der im Median vier Jahre betragenden Nachsorgephase bei 4,7% (4,6% PSP vs. 4,9% SSP, n.s.) und zeigte signifikante Abhängigkeit von der durchgeführten Art der Pleurodese: Chemische, thermische und mechanische Pleurodesetechniken erzielten bessere Resultate hinsichtlich der Rezidivrate (1,4%) als Pleurektomie (12,1%) und Unterlassung jeglicher pleurodetischer Methoden (4,3%). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass VATS bei einer Vielzahl thoraxchirurgischer Krankheitsbilder sinnvoll und komplikationsarm eingesetzt werden kann. Die genaue Bestimmung der Wertigkeit von VATS bei jeder einzelnen Indikation besonders hinsichtlich der Langzeitresultate bleibt in weiteren Studien zu bestimmen. In der Indikation beim primären, sowie sekundären Spontanpneumothorax stellt die VATS die optimale Behandlungsmethode bereits beim Erstereignis dar. Klinisch resultieren niedrige Komplikationsraten. Das erhöhte perioperative Risiko von Patienten mit SSP ist in deren zugrundeliegender pulmonaler Vorschädigung zu sehen. Aufgrund der bestehenden Komorbidität kommt diesen Individuen eine minimal-invasive Operationsstrategie sehr zu gute. Im Rahmen der Langzeitnachsorge nivellieren sich die Unterschiede zwischen PSP und SSP zusehends und die Persistenz von chronischen Beschwerden ist im Gegensatz zur Operation mittels Thorakotomie gering. Die Inzidenz von Langzeitbeschwerden nach VATS ist niedriger als die Rezidivrate nach alleiniger Pleuradrainage bei erstmaligem Spontanpneumothorax. Dies spricht für eine Favorisierung der Therapie mittels VATS gegenüber ausschließlicher Drainagebehandlung. Die Rezidivrate eines mit VATS voroperierten Spontanpneumothorax kann sich annähernd mit den Ergebnissen nach Thorakotomie messen, sofern eine adäquate Pleurodese vorgenommen wurde.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, ein chronisches Modell zur minimal-invasiven Organperfusionsmessung am Kaninchen vorzustellen. Hierzu musste als Voraussetzung für die chronischen Messungen die Implantation eines Portkathetersystems in den linken Ventrikel etabliert werden. Mit Hilfe der Portkatheter wurde der regionale Blutfluss zu verschiedenen Zeitpunkten bei gesunden Kontrolltieren und in einer Pilotstudie bei Tieren mit experimentell induzierter Peritonitis bestimmt. Die Messung der Perfusion erfolgte mit fluoreszenzmarkierten Mikrosphären (Latexkugeln mit 15 mm Durchmesser). Aus der Anzahl der im präkapillären Stromgebiet arretierten Mikrosphären kann der regionale Blutfluss in verschiedenen Organen qualitativ und, bei gleichzeitiger Gewinnung einer Referenzprobe, quantitativ in ml pro g Organgewebe pro Minute erfasst werden. Die Implantation des Portsystems wurde unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe bei weiblichen weißen Neuseeland-Kaninchen (n = 30, 3,8 ± 0,3 kg KG) in Medetomidin/Ketamin-Anästhesie durchgeführt. Speziell entwickelte Portkatheter wurden über die Arteria carotis communis mit der Katheterspitze in den linken Ventrikel eingeführt. Perioperativ erfolgte die kontinuierliche intraarterielle Blutdruckmessung sowie eine Bestimmung der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung. Prä- und postoperativ wurden Blutproben zur Bestimmung der S100-b-Serumkonzentration als Marker einer cerebralen Ischämie entnommen. Nach einem Erholungszeitraum von 2 bis 4 Wochen wurden zwei Versuchsgruppen untersucht. Zunächst wurde bei einer Versuchsgruppe (n = 16, 3,7 ± 0,4kg) zu sieben Zeitpunkten (0, 2, 24, 26, 48, 72 und 96 Stunden nach Versuchsbeginn, t1 – t7) je eine Mikrosphäreninjektion durchgeführt. Bei einer zweiten Versuchsgruppe, der Peritonitisgruppe (n = 4, 3,5 ± 0,4kg) wurde zu den gleichen Zeitpunkten unter den gleichen Narkosen bzw. Sedierungen je eine Mikrosphäreninjektion durchgeführt, darüber hinaus wurde zwischen den Zeitpunkten t1 und t2 eine „cecal ligation and puncture“ zur Auslösung einer kotigen Peritonitis mit nachfolgender septischer Allgemeinerkrankung durchgeführt, welche dann zwischen den Zeitpunkten t3 und t4 revidiert, die Bauchhöhle gespült und der Peritonitisherd saniert wurde. Die Anlage der linksintraventrikulär inserierten Portkatheter war bei 29/30 (97%) Tieren innerhalb von 71 ± 9 Minuten problemlos möglich. Weder intra- noch postoperativ kam es zu signifikanten, katheterassoziierten Rhythmusstörungen, Blutdruckabfällen (MAP präop. 73 ± 2 mmHg vs. postop. 71 ± 2) oder Hypoxieereignissen (SaO2 präop. 84 ± 2% vs. postop. 95 ± 2). Durch eine speziell modifizierte mikrochirurgische Technik war das Einbringen des Katheters im Bereich der Vorderwand der Arteria carotis communis unter Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit des Gefäßes und somit unter Erhalt der zerebralen Perfusion möglich. So war klinisch bei keinem der Tiere eine postoperative zerebrale Ischämie nachweisbar. Die S100-b-Serumkonzentration zeigte postoperativ keinen signifikanten Anstieg (präop. 1,6 ± 0,4 ng/dl vs. postop. 1,8 ± 0,4). Das Ausgangsgewicht der Tiere wurde innerhalb weniger Tage wieder erreicht. Durch Sektion wurde die korrekte Katheterlage bei 26/29 Tieren (90%). In der Kontrollgruppe konnte gezeigt werden, dass minimal-invasive Messungen der Perfusion gut toleriert werden. Es war keine Beeinflussung des Blutflusses durch die Mikrosphäreninjektionen und die damit verbundenen notwendigen Narkosen bzw. Sedierungen zu beobachten. Die Perfusion der paarigen Organe Lunge, Gehirn und Niere war im Rechts-Links-Vergleich nicht unterschiedlich. Auch die Analyse der Werte über den gesamten Zeitraum zeigte eine gleichmäßige und nicht signifikant unterschiedliche Perfusion. So betrug die Durchblutung beispielsweise im Gehirn zum Zeitpunkt t1 rechts 1,11 ± 0,31 ml/g/min, links 1,25 ± 0,34, zum Zeitpunkt t7 rechts 0,97 ± 0,44 ml/g/min, links 1,04 ± 0,52, in der Niere bei t1 1,33 ± 0,21 ml/g/min (rechts) vs. 1,53 ± 0,23 (links), bei t7 1,11 ± 0,23 ml/g/min (rechts) vs. 1,05 ± 0,22 ml/g/min (links). Bei der Peritonitisgruppe ließ sich zunächst im Rechts-Links-Vergleich zu den einzelnen Zeitpunkten eine gute Korrelation der Perfusion nachweisen, so dass die vorliegenden Werte reliabel erschienen. In der Lunge war die Durchblutung bei t2 rechts 0,59 ± 0,19 ml/g/min, links 0,66 ± 0,20. Im Vergleich mit der Kontrollgruppe zeigte sich bei stabiler Hämodynamik ein signifikanter Abfall der Durchblutung der von dem septischen Geschehen betroffenen Organe (Niere, Leber, Magen, Lunge), welche sich zum Versuchsende nur langsam wieder erholte. Die Perfusion des Magens fiel zum Beispiel von anfänglich (t1) 0,63 ± 0,14 ml/g/min auf 0,35 ± 0,12 (t3) ab. Die Muskeldurchblutung war jedoch über den gesamten Zeitraum vergleichbar (z.B. t1 0.04 ± 0,01 ml/g/min vs. t4 0,06 ± 0,02). Die hier beschriebene Technik erlaubt somit erstmals die minimal-invasive Messung der Organperfusion beim leicht sedierten Versuchstier über mehrere Tage. Dadurch wird zum einen das bisher erforderliche erhebliche operative Trauma einer intrakardialen Injektion bzw. einer Thorakotomie vermieden und zum anderen die Notwendigkeit einer repetitiven Allgemeinanästhesie. Somit wird die Belastung für die Tiere sowie die unerwünschte Beeinflussung der Untersuchungsergebnisse durch die erwähnten Prozeduren vermindert. Die Insertion des Portkatheters unter der Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion trägt zur Verminderung des Risikos zerebraler Ischämien und kardiozirkulatorischer Dysregulationen bei. Die in diesem Modell notwendige Applikation von Sedativa hatte in der Kontrollgruppe per se keinen Einfluss auf die Organdurchblutung. Bei der experimentell induzierten Peritonitis fand sich eine Umverteilung der Perfusion zu Ungunsten der von der Sepsis betroffenen Organe bei stabiler Makrohämodynamik. Die repetitive Messung des regionalen Blutflusses kann in Zukunft für chronische Untersuchungen zur Perfusionsänderung, z.B. bei der Wundheilung oder in Sepsismodellen, eingesetzt werden.

In der vorliegenden Studie wurde die nächtliche Bewegungsaktivität männlicher Wistar-Ratten unter Einfluss zweier therapeutischer Dosierungen von Buprenorphin vor und nach einer Thorakotomie untersucht. Die Registrierung der zehn zur Beurteilung ausgewählten Bewegungsparameter erfolgte mit der ACTIFRAME©-Infrarot-Anlage, einem Computer-gestützten Aktivitätsmesssystem zur Registrierung der Aktivität von kleinen Labornagern. Die Messungen erfolgten jeweils kontinuierlich über die gesamten zwölf Stunden einer Dunkelphase hinweg (19:00 Uhr bis 7:00 Uhr). 20 männliche Wistar-Ratten wurden randomisiert auf zwei Dosisgruppen 0,05 mg/kg s.c.(n=10) bzw. 0,1 mg/kg s.c. (n=10) verteilt. Für jede Dosisgruppe wurden sechs aufeinander folgende Aktivitätsmessungen durchgeführt: - Messung der Basisaktivität - Messung der Aktivität nach der Gabe einer Kontrollinjektion (isotone NaCl-Lösung) - Messung der Aktivität nach einer Einzeldosis Buprenorphin - Messung der Aktivität nach mehrfacher Gabe von Buprenorphin im Abstand von zwölf Stunden - Messung der Aktivität am ersten Tag nach einer Thorakotomie unter Einfluss mehrfacher Gabe von Buprenorphin im Abstand von zwölf Stunden - Messung der Aktivität am zweiten Tag nach einer Thorakotomie unter Einfluss mehrfacher Gabe von Buprenorphin im Abstand von zwölf Stunden Ein Vergleich der Bewegungsdaten aus den sechs verschiedenen Messungen innerhalb der einzelnen Dosisgruppen zeigte, dass Buprenorphin dosisabhängig sowohl aktivierende als auch sedative Effekte hervorruft. So führte eine Einzeldosis Buprenorphin in Höhe von 0,05 mg/kg s.c. zu einer reinen Aktivitätserhöhung. Eine Einzeldosis in Höhe von 0,1 mg/kg s.c. Buprenorphin verursachte dagegen einen biphasischen Effekt mit einer anfänglichen sedativen Phase auf die eine Phase erhöhter Aktivität folgte. Gegenüber der Aktivitäts-erhöhenden Wirkung zeigte sich in der niedrigeren Dosierung bereits nach dreimaliger Applikation im Abstand von zwölf Stunden ein Gewöhnungseffekt. Dieser trat in der höheren Dosierung nach dreimaliger Applikation nur gegenüber der sedativen Wirkung auf, wohingegen der Aktivitäts-erhöhende Effekt sich eher noch verstärkte. Die postoperativ erhobenen Aktivitätsdaten deuteten zudem auf einen mangelnden analgetischen Effekt der höheren Buprenorphin-Dosierung (0,1 mg/kg s.c. alle zwölf Stunden) gegenüber durch Manipulation akut auftretenden Schmerz hin. Ursache hierfür könnte das Auftreten des aus phasischen analgesiometrischen Tests bekannten Ceiling-Effektes gewesen sein.