Podcasts about schwerstverletzten

Die ärztliche, psychische Betreuung von Schwerstverletzten nach Unfällen ist noch nicht lange etabliert. Dr. Astrid Bühren, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, hat sich hier seit vielen Jahren verdient gemacht. Im Podcast erzählt sie, von ihrer Arbeit und warum das Thema PTBS auch für Hausärzte relevant ist.

Was ist hier passiert? Auf der Forschungsstation Tangaroa in 5.000 m Tiefe unter dem Meeresspiegel, hat der Rettungstrupp bislang eine Leiche und einen Schwerstverletzten gefunden. Dazu dann auch noch das merkwürdige Schreien einer Frau hinter einer der geschlossenen Schleusen. Die Station liegt stromlos im Dunkeln und selbst dem Ingenieur gelingt es nicht den Defekt zu beheben. Also tasten sich die vier Spezialisten nur im Schein ihrer Taschenlampen voran. Vielleicht finden sich auf dem Laptop in der Kommandozentrale weitere Informationen darüber, was hier vorgefallen ist.

Intraoperative Blutverluste können durch intravasale Flüssigkeitszufuhr kompensiert werden, wobei sowohl die Art der Infusion als auch die Menge von entscheidender Bedeutung für eine stabile Hämodynamik sind und somit das Outcome großer abdomineller Eingriffe maßgeblich beeinflussen. Des Weiteren können Katecholamine zur Aufrechterhaltung einer suffizienten Blutversorgung beitragen. Nach der ersten Anwendung weckten Katecholamine große Hoffnungen das Outcome nach Operationen deutlich zu verbessern. Bald zeigten sich jedoch insbesondere bei hohen Dosierungen Nebenwirkungen (z.B. Reduktion der Organperfusion), was zu einem Umdenken führte. „In doubt give volume“ war ein weit verbreitetes Motto, das diesem Umdenken Ausdruck verlieh. Allerdings zeigte sich in Studien der letzten Dekade, dass eine ausgeprägt positive perioperative Flüssigkeitsbilanz zu einer erhöhten Komplikationsrate (z.B. Anastomoseninsuffizienz) und Letalität führen kann. Die Balance zwischen beiden Alternativen – Volumen und/oder Katecholamine - optimal zu gestalten, ist daher maßgeblich für das Outcome des Patienten. Schon 1942 wurde Humanalbumin erfolgreich als Volumenersatzmittel zur Versorgung von Brand- und Schwerstverletzten eingesetzt. Es folgten künstliche Kolloide wie Dextrane, Gelatine und die modernen HES-Lösungen, welche das teure Albumin aus der perioperativen Volumentherapie verdrängten. Aktuell geht die Tendenz der kolloidbasierten intraopertiven Volumentherapie mit HES - vor allem auf Grund der oben beschriebenen negativen Auswirkungen auf die Nierenfunktion bei Sepsis-Patienten [13, 52, 53] - wieder hin zur Gabe von Kristalloiden. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion erhalten nun perioperativ wieder vermehrt Humanalbumin. Kolloidale Lösungen besitzen den Vorteil, dass sie Makromoleküle enthalten, welche die Verweildauer im intravasalen Kompartiment verlängern, da sie die unspezifische wasserbindende Funktion des Albuminmoleküls imitieren oder Albumin beinhalten. Bei einer Infusion von isoonkotischen Kolloiden beträgt der Volumeneffekt fast 100% nach gleich hohem Blutverlust oder perioperativer normovolämer Hämodilution (ANH). Im Vergleich dazu ist das Hauptmerkmal kristalloider Infusionslösungen das Fehlen von Makromolekülen. Sie enthalten entweder Elektrolyte oder Zucker. Aufgrund ihrer fehlenden onkotischen Komponente diffundieren kristalloide Lösungen rasch in den Extravasalraum und haben so eine sehr kurze intravaskuläre Verweildauer, weshalb der Volumeneffekt nach 30 Minuten bis 1 Stunde nur noch 20% beträgt [3, 69]. Aufgrund dieser sehr eingeschränkten intravasalen Verweildauer muss bei Blutverlusten fünfmal mehr Kristalloid als Kolloid über mehrere großlumige Zugänge infundiert werden, um eine ähnliche Hämodynamik in vergleichbarer Zeit zu erreichen. Dies kann eine große Belastung für den Körper darstellen. Bisher liegen überwiegend Studien über die Sicherheit der Volumentherapie mit HES oder Albumin aus der Intensivmedizin vor. Kontrollierte Studien zum Vergleich Humanalbumin mit modernem HES unter Anwendung von erweitertem invasivem Monitoring bei großen Operationen wie der radikalen Zystektomie mit relevantem Blutverlust gibt es jedoch wenige. Dies wurde nun im Rahmen dieser Arbeit vor allem unter Betrachtung der Hämodynamik differenziert untersucht. Des Weiteren sollte der Frage nachgegangen werden, ob eine mögliche hypotensive Wirkung von Albumin z.B. durch die Aktivierung von Faktoren des Komplementsystems (Hagemann-Faktor-Fragmente als Präkallikreinaktivator) [51] dargestellt werden kann. Ferner, ob durch Infusion von 5%-igem Albumin eine Veränderung der Ca2+-Konzentration sowie eine dadurch vermittelte negativ inotrope Wirkung festzustellen ist [61, 62, 63, 64]. Im vorliegenden Teil der Studie wurde somit nach Genehmigung des Studienprotokolls durch die Ethikkommission und das Paul-Ehrlich-Institut an 45 urologischen PatientInnen, welche sich einer Zystektomie mit anschließender Neoblase oder Ileum-Conduit unterzogen, die Wirkung der zwei Testsubstanzen: Humanalbumin® (Humanalbumin 5%) der Firma CSL Behring im Vergleich zu Volulyteâ 6% (aus Wachsmaisstärke) der Firma Fresenius (Hydroxyethylstärke 130/0,4) in einer monozentrischen, kontrolliert randomisierten, unverblindeten Studie untersucht. Folgende hämodynamisch relevanten Parameter wurden zu vier festgelegten Zeitpunkten gemessen (bei Narkoseeinleitung, 1h nach Schnitt, 2h nach Schnitt sowie am Operationsende vor Hautnaht): HF, RR systolisch, RR diastolisch, MAD über einen arteriellen Zugang, ZVD über einen ZVK, sowie CO, CI, SV, SVV, SVR und SVRI über den Vigileo®-Monitor und FloTrac®-Sensor. Außerdem wurde die Einfuhr (Kristalloide, Kolloide, EK und FFP) und die Ausfuhr wie Blut im Sauger (abzüglich der Spülflüssigkeit) notiert. Zusätzlich wurde der Blutverlust mit einer Hämoglobin-Dilutionsmethode berechnet. Die Urinbilanz wurde von einem erfahrenen Anästhesisten geschätzt und die Katecholamingabe (Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin und Vasopressin) dokumentiert. Zudem wurde die Kalziumkonzentration (freies, ionisiertes Ca2+) bestimmt und der Hämoglobin-Wert über eine Blutgasanalyse ausgewertet. Über einen festgelegten Transfusionsalgorithmus und Monitoring der Transfusionstrigger wie Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie und Laktatazidose wurde die Menge der zu verabreichenden Kolloide, Kristalloide, Katecholamine, EK und FFP für beide Gruppen einheitlich gesteuert. Die von uns durchgeführte Untersuchung zeigt, dass sich die Hämodynamik in beiden Patientengruppen über die Dauer der Operation in vergleichbarer Weise entwickelte. Der MAD sank in beiden Kollektiven leicht, jedoch nicht signifikant über den Beobachtungszeitraum. Die vorbeschriebene hypotensive Wirkung von Humanalbumin konnte in dieser Studie daher nicht bestätigt werden. Auch der Ca2+-Spiegel verhielt sich in der HES-Gruppe ähnlich dem der Albumin Patienten und blieb nahezu konstant, stieg sogar minimal über die Dauer der Operation an. Dies ließ sich beispielhaft bei Patient Nr. 4 der Albumin-Gruppe beobachten, welcher mit einer Hypokalziämie von 0,72 mmol/l in die Operation startete (Normwert: 1,15 – 1,32 mmol/l). Dieser Patient erhielt über die Dauer des Eingriffes 1250 ml Humanalbumin (Median: 1750 ml), die Ca2+-Konzentration stieg jedoch bis t = 4 auf 0,82 mmol/l an. Die in der Literatur schon vorbeschriebenen Fälle von Hypokalziämie nach Infusion von Humanalbumin konnten somit in unserer Untersuchung nicht reproduziert werden. Daher war auch die mit einer Hypokalziämie einhergehende negative inotropische Wirkung in unserer Studie weder im HES- noch im Albumin-Kollektiv zu beobachten. Im Gegenteil konnte in beiden Gruppen sogar eine Steigerung des Herzzeitvolumens in Form einer signifikanten Erhöhung von CO (HES-Gruppe: Δ 0,9 l/min; Albumin-Gruppe: Δ 1,1 l/min) und CI (beide Gruppen: Δ 0,4 l/min/m2) über die Dauer des Eingriffes gemessen werden. Da sich die Vorlast in Form des ZVD in beiden Gruppen über die Zeit der Operation konstant hielt, die Nachlast in Form von SVR (HES-Gruppe: Δ 306 dyn-sec•cm-5, Albumin-Gruppe: Δ 270 dyn-sec•cm-5) und SVRI (HES-Gruppe: Δ 495dyn-sec/-5/m2; Albumin-Gruppe: Δ 543 dyn-sec/-5/m2) in beiden Kollektiven sogar signifikant gefallen war und sich das Schlagvolumen nahezu konstant hielt, bleibt als Ursache für das trotz allem steigende Herzzeitvolumen die signifikante Zunahme der Herzfrequenz in beiden Gruppen zu nennen (Δ 17/min). Die Schlagvolumenvariation (SVV) als Stellgröße für den Volumenbedarf hat sich am Ende der Operation in beiden Gruppen nicht signifikant von den Ausgangswerten zu Beginn unterschieden. Dies spricht dafür, dass Blutverluste über den zu Grunde liegenden Transfusionsalgorithmus adäquat ausgeglichen wurden und die SVV als Indikator zur Volumensubstitution hilfreich sein kann. Die vorbeschriebene erhöhte Blutungsneigung nach HES-Infusion konnten wir in unserer Studie nicht bestätigen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des geschätzten Blutverlustes (Albumin: im Median 1100 ml; HES: 1250 ml) sowie des Bedarfs an EK und FFP zwischen den Gruppen. Auffällig war jedoch, dass der nach der Hämoglobin-Dilutionsmethode berechnete Blutverlust höher lag als der geschätzte (mittlere Differenz zwischen errechnetem und geschätztem Blutverlust im Median in der Albumin-Gruppe: 181 ml; HES-Gruppe: 340 ml). Die Menge der infundierten Kolloide und Kristalloide unterschied sich zwischen den Gruppen an zwei Zeitpunkten signifikant: Zwei Stunden nach Schnitt ist im HES-Kollektiv signifikant mehr Kolloid verabreicht worden. Zum Operationsende hin benötigte die Albumin-Gruppe eine signifikant größere Menge an Kristalloiden um die Hämodynamik aufrecht zu erhalten. Insgesamt sind bei Beendigung der Operation in der Albumin-Gruppe im Median 1750 ml Humanalbumin und 1800 ml Kristalloide verbreicht worden. Die Patienten der HES-Gruppe benötigten im selben Zeitraum 1990 ml HES und 1500 ml Kristalloide. Dies könnte zum einen daran liegen, dass unsere Studie unverblindet durchgeführt wurde und HES in unserer Klinik lange als Standard-Volumenersatzmittel etabliert war und von den Anästhesisten das teurere Albumin grundsätzlich etwas zurückhaltender eingesetzt wurde. Zum anderen muss aber auch die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass geringere Mengen Humanalbumin nötig sind, um dieselbe hämodynamische Stabilität zu erreichen. Hinsichtlich des Katecholaminverbrauches zeigten sich zu keiner Zeit signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Bedarf an Noradrenalin war in beiden Kollektiven über die Dauer der Operation gestiegen. In der Albumin-Gruppe signifikant im Vergleich zum Ausgangswert. Zudem benötigten zwei Patienten aus dieser Gruppe zusätzliche Katecholamine wie Dobutamin und Epinephrin trotz vergleichbarer ASA-Ausgangssituation aller Patienten. Abschließend lässt sich sagen, dass die Auswirkungen von HES und Albumin auf die Hämodynamik in unserer Untersuchung nahezu identisch waren. Durch das monozentrische Studiendesign mit relativ kleiner Fallzahl kann eine endgültige Aussage, ob HES und Albumin als intraoperative Volumenersatzmittel bei kardiopulmonal stabilen Patienten hinsichtlich ihres Einflusses auf die Hämodynamik als definitiv gleichwertig anzusehen sind, noch nicht getroffen werden. Inwieweit das Vigileo®-System die beste Wahl für die Zwecke unserer Untersuchung war, konnte anhand der aktuellen Studienlage noch nicht abschließend geklärt werden. Über die Dauer unserer Studie konnte diese Methode jedoch zuverlässig zur Aufrechterhaltung einer stabilen Hämodynamik beitragen. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass sie bei kardiopulmonal gesunden Patienten eingesetzt wurde, in deren Fall auf die Invasivität der anderen zur Verfügung stehenden Verfahren, wie z.B. der eines Pulmonaliskatheters, gerne verzichtet wurde.

Die Versorgung schwer verletzter Patienten stellt nicht nur eine medizinische, sondern in zunehmendem Maße eine sozioökonomische Herausforderung dar. Auf Grund optimierten sowohl präklinischen als auch chirurgischen und intensivmedizinischen Therapieregimes konnte insbesondere die Frühletalität nach schwerem Trauma in den vergangenen Dekaden kontinu-ierlich reduziert werden. Dabei ist in Deutschland beispielsweise die Anzahl der im Straßenverkehr verstorbenen Patienten im Jahr 2006 auf das Rekord-Tief von 5020 gesunken, wobei die Anzahl der überlebenden Schwerstverletzten kontinuierlich steigt. Das Polytrauma ist definiert als Mehrfachverletzung mehrerer Organe oder Körperregionen, wovon mindestens eine oder die Summe der Verletzungen lebensbedrohlich ist. Etwa 40% der schwer Verletzten versterben im Laufe von Tagen bis mehreren Monaten auf Grund eines posttraumatischen Multiorganversagens. Dieser Spätletalität nach Trauma liegen Inflammations- oder Ischämie-bedingte schwerwiegende Funktionsausfälle lebenswichtiger Organe zu Grunde. Umfangreiche Untersuchungen der vergangenen Jahre haben klar herausgestellt, dass eine Entzündungsreaktion dabei die gemeinsame Endstrecke eines pathophysiologischen Phänomens darstellt, welches als Auslöser unterschiedliche Ursachen haben kann wie etwa Verkehrsunfälle, Schussverletzungen oder Verbrennungen. Die auslösenden Faktoren für die Generalisation dieser ursprünglich regionären Entzündungsreaktion konnten dabei bisher nicht eindeutig identifiziert werden. Daher war es Ziel dieser Arbeit, die nukleäre Translokation von NF-kB, einem wichtigen proinflammatorischem Tarnskritpionsfaktor in immunkompetenten Zellen der angeborenen Immunabwehr polytraumatisierter Patienten in der frühen posttraumatischen Phase zu analysieren.

Das Ziel der vorliegenden Studie war es zu untersuchen, inwiefern die Einführung des pauschalierten Entgeltsystem in Deutschland (G-DRG-System) die Erlösstruktur eines Krankenhauses der Maximalversorgung im Vergleich zu dem bisherigen Abrechnungssystem nach Bundespflegesatzverordnung verändern kann. Anhand der Daten sollte abgeleitet werden, ob ein 24-stündig einsatzbereites Team und die Bereitstellung eines chirurgischen Schockraumes sowie die Versorgung von polytraumatisierten und kritisch kranken Patienten finanzierbar ist. In einer prospektiven Längsschnittstudie wurden anhand des Traumaregisters der Chirurgischen Klinik, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München, 411 Patienten, die innerhalb von zwei Jahren über den Schockraum aufgenommen wurden erfasst. Erhoben wurden neben persönlichen Daten, die Anzahl der Tage des Gesamtaufenthaltes, des Aufenthaltes auf Intensiv- und Normalstation, die Anzahl der Beatmungsstunden, der Verletzungsmechanismus, Glasgow Coma Scale, systolischer Blutdruck, Atemfrequenz sowie alle Diagnosen und durchgeführten Prozeduren. Zur Beurteilung der Verletzungsschwere erfolgte die Ermittlung des ISS-Wertes. Die Diagnosen und Prozeduren wurden nach ICD-10-GM 2005 bzw. OPS 301 SGB V verschlüsselt. Die Erlöse nach Tagessätzen konnten aus den Rechnungen, die an die Krankenkassen gestellt worden waren, entnommen werden. Die Handbücher der Australian Refined-Diagnosis Related Groups Version 4.1 Band 1-3 galten als Vorlage für die Kodierung für das australische DRG-System. Anhand der in diesen Bänden vorgegebenen Entscheidungsbäume wurde jedem einzelnen Patienten eine DRG zugeordnet. Die Gruppierung für das deutsche DRG-System für das Jahr 2003 und 2005 erfolgte mittels einer Grouper-Software. Nach entsprechender Kodierung erfolgten Ermittlung und Vergleich der Erlöse für speziell ausgewählte Patientengruppen und DRGs, nach Tagessätzen, Australian Refined-Diagnosis Related Groups und German Diagnosis Related Groups der Version von 2003 und 2005. Bei der Betrachtung des Gesamtpatientenkollektivs konnte mit dem G-DRG-System von 2003 ein Mindererlös von 3 % und mit dem G-DRG System von 2005 ein Mehrerlös von 16 % gegenüber den tatsächlichen Einnahmen nach Tagespflegesätzen erzielt werden. Die Berechnung der Erlöse nach dem australischen System ergab einen Mehrerlös von 36 % gegenüber den Tagespflegesätzen. Vergleicht man die Erlösberechnung zwischen den Jahren 2003 und 2005 im deutschen DRG-System, so wurden für 2005 zusätzliche Einnahmen von 20 % ermittelt. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen auf, dass mit dem G-DRG-System für das Jahr 2005 für polytraumatisierte Patienten im Vergleich zu den Tagessätzen ein Mehrerlös von 44,2 % erzielt wurde. Der Mehrerlös für 2003 lag bei 0,6 % und der Mehrerlös nach dem australischen System bei 22,3 % im Vergleich zu den Tagessätzen. Trotz der in der vorliegenden Arbeit festgestellten Erlöszunahme für polytraumatisierte Patienten im G-DRG-System 2005, können alle Kosten, welche für die Versorgung eines Polytraumas anfallen, mit dem pauschalierten Entgeltsystem nicht abgedeckt werden. Dies belegen Studien, welche einen direkten Kosten-Erlös-Vergleich durchgeführt haben. In einer aktuellen Arbeit aus München von Billing et al.2 wird bestätigt, dass mit dem DRG-System von 2005 erhebliche Einbußen bei der Versorgung von Schwerstkranken auftreten. In Anbetracht dieser aktuellen Studienlage zu den kalkulierten Kosten der Versorgung von Schwerstverletzten zeigt sich eine Diskrepanz zum derzeitigen Entgeltsystem. Wegen der Komplexität der Fälle erscheint es fast unmöglich, derzeit einen adäquaten Pauschalbetrag für einen polytraumatisierten Patienten festzulegen. Zur Versorgung schwerstkranker und polytraumatisierter Patienten wären, wie von Haas et al.9 angestrebt, spezialisierte Traumazentren in Zukunft denkbar, wo durch die Kostenbündelung eine adäquate Erlösstruktur erzielt werden könnte.