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Tener Exito en una Secuencia de Intubación Rápida (SRI) es clave para el paciente. Más aún cuando hablamos de un pacientes crítico con mecanismos de compensación agotados. En este capítulo revisamos: Las 7 P para una SRI Exitosa y SeguraRevisión farmacológica de inductoresComplicaciones de pacientes críticos intubados en UCI o Servicios de Urgencia descritas por el estudio INTUBATEEs una revisión de temas qie son clave para poder lograr una Intubación segura de pacientes que realmente necesitan que este proceso sea así. Te dejo algunos links de ínteres a episodios de revisiones farmacológicas y a los estudios a los cuales hago mención. Que disfrutes el conenidoLink de EpisodiosPropofol:https://open.spotify.com/episode/2jWh4hDcpmOYkToTxDM9qk?si=ojAddMHcR1CpTF9kn8fDygFentanyl: https://open.spotify.com/episode/0jPUOWNezaoQlaQBbhxDL9?si=GdEAajqbQwCHhMhAraA37QEtomidato: https://open.spotify.com/episode/5XxOvji07RwjfqsVOYm9rx?si=PC6otH72S5Gd7YtZ5fs_cQSuccinilcolina:https://open.spotify.com/episode/0MdhjpEdcUGq2x6AfY0Edd?si=gtmFm8_sQiCijNLyFTJ9pwRocuronio:https://open.spotify.com/episode/6IS3hRIMd0zPbXvkJuvhcc?si=Eytz2I5MTYeRvMwFyH0rUQKetamina:https://open.spotify.com/episode/6r5UXgcuxntfEEtyGvgvfN?si=e-RvPEwVSTm9iq9Bmtn7UAEstudio INTUBATE:https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777715

Intubación en el primer Intento, debería ser nuestro obejtivo clínico, cada vez que vamos a establecer una Secuencia Rápida o retardada de intubación con algún paciente, sin importar en que escenario nos encontramos.  En esta conversación con Gerardo Gastelum, Anestesista e instructor de cursos de soporte vital básico y avanzado. Gerardo nos hace una clase magistral en este tema.  Por este motivo lo dejaremos disponible en 2 episodios.  Acá la primera parte, Espero que la disfrutes.  EL próximo lunes estará disponible la segunda parte y final Un abrazo  David Larrondo Fonseca Links:  Zoll: www.zoll.com Puedes seguir el contenido de Gerardo en @laviaaerea

En esta segunda parte seguimos con la interesante conversación junto a Gerardo Gastelum, sobre intubación en el primer intento en escenarios prehospitalarios.  Espero te pueda ser de utilidad, Recuerda que el día miércoles estará disponible en nuestro canal de youtube para que puedas acceder a toda la información que Gerardo gustosamente compartió con nosotros en esta presentación.  Un abrazo  David Larrondo Fonseca Links:  Zoll: www.zoll.com Puedes seguir el contenido de Gerardo en @laviaaerea

La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.   El poder de las historias Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo. Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia. La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia. La historia de Max McKenzie https://youtu.be/OkSy8HYRL-I Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia... https://youtu.be/JIHglT_MiGA Historia previa de asma Ninguna vez admitido a la UCI Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina Comió nueces por error... Urticaria, vómito y dificultad para respirar Se auto-administró epinefrina y albuterol Cronología de eventos Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto. Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo. Sensación de muerte inminente: "Creo que me voy a morir". Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró. Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también. El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes. Definición de anafilaxis No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente. Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es: Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel. Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI) Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia) Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia) ​Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios. https://youtu.be/m4OeMj-19wo ¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis? Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas. El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos. Asma y anafilaxis extrema En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente. La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema. Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora? Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.  En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible. Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales: Adrenalina Relajante muscular Intubación rápida y efectiva Cuidado extremo   https://youtu.be/L78tf1idNZg Tiempo a la primera epinefrina Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente "decirlo". Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso. ¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia? ¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia? ¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina? ¿Cómo calculamos la dosis del medicamento? ¿Dónde tenemos la epinefrina guardada? Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad. Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage. La epinefrina tiene varios efectos deseables: Inhibe la liberación de histamina Estimula receptores beta (corazón y pulmones) Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos) No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita. "La epinefrina es como un paracaídas." Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde. Dosis de adrenalina Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones. Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas. Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática. Matemática básica 1 mg = 1,000 mcg 0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg. 0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades. Fisiología de receptores La adrenalina estimula los receptores: Beta - en dosis baja ( 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 - ∞ mcg/min en adultos) Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua). También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad. Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos. IM versus IV La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica. Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular. La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto. Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta. 0.01 mg/kg IM en infantes y niños La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV.  Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más. 0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV? Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima... y situaciones extremas requieren medidas extremas. 0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción. Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo. 0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis. Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos). El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta. Por último No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.  Referencias Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10) Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.

Este podcast está presentado por los médicos neonatólogos Dani de Luis Rosell, Elena Itriago, Carolina Michel y Juliana Castellanos; y su anfitriona Maria Flores Cordova, médico residente de pediatría.No dudes en enviarnos preguntas, comentarios o sugerencias a nuestro correo electrónico: nicupodcast@gmail.comLos artículos que se tratan en el episodio de hoy están listados aquí:RSV Prefusion F Protein-Based Maternal Vaccine - Preterm Birth and Other Outcomes.Dieussaert I, Hyung Kim J, Luik S, Seidl C, Pu W, Stegmann JU, Swamy GK, Webster P, Dormitzer PR.N Engl J Med. 2024 Mar 14;390(11):1009-1021. doi: 10.1056/NEJMoa2305478.PMID: 38477988 Clinical Trial.Video versus Direct Laryngoscopy for Urgent Intubation of Newborn Infants.Geraghty LE, Dunne EA, Ní Chathasaigh CM, Vellinga A, Adams NC, O'Currain EM, McCarthy LK, O'Donnell CPF.N Engl J Med. 2024 May 30;390(20):1885-1894. doi: 10.1056/NEJMoa2402785. Epub 2024 May 5.PMID: 38709215 Clinical Trial.Identifying outcomes and outcome measures in neonatal family-centered care trials: a systematic review.Kocakabak C, van den Hoogen A, Rothfus M, Campbell-Yeo M, Kostenzer J, Axelin A, Schofield P, Latour JM.Pediatr Res. 2024 Jun 7. doi: 10.1038/s41390-024-03293-2. Online ahead of print. PMID: 38849484 Bienvenidos a La Incubadora: una conversación sobre neonatología y medicina basada en evidencia. Nuestros episodios ofrecen la dosis ideal (en mg/kg) de los más recientes avances para el neonato y para las increíbles personas que forman parte de la medicina neonatal. Soy tu host, Maria Flores Cordova, MD. Presentado por los Neonatólogos Elena Itriago MD, Dani de Luis Rosell MD, Carolina Michel MD, las futuras doctoras Marla Fortoul, Valentina Giraldo, Laura Molina. Creado originalmente por Ben Courchia MD y Daphna Yasova Barbeau MD http://www.the-incubator.org

En esta segunda parte seguimos con la interesante conversación junto a Gerardo Gastelum, sobre intubación en el primer intento en escenarios prehospitalarios.  Espero te pueda ser de utilidad, Recuerda que el día miércoles estará disponible en nuestro canal de youtube para que puedas acceder a toda la información que Gerardo gustosamente compartió con nosotros en esta presentación.  Un abrazo  David Larrondo Fonseca Links:  Zoll: www.zoll.com Puedes seguir el contenido de Gerardo en @laviaerea  

Intubación en el primer Intento, deberia ser nuestro obejtivo clinico, cada vez que vamos a establecer una Secuencia Rapida o retardada de intubacion con algun paciente, sin importar en que escenario nos encontramos.  En esta conversacion con Gerardo Gastelum, Anestesista e instructor de cursos de soporte vital basico y avanzado. Gerardo nos hace una clase magistral en este tema.  Por este motivo lo dejaremos disponible en 2 episodios.  Aca la primera parte, Espero que la disfrutes.  EL proximo lunes estara disponible la segunda parte y final Un abrazo  David Larrondo Fonseca Links:  Zoll: www.zoll.com Puedes seguir el contenido de Gerardo en @laviaerea

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria. Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo. ¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria? Estudio DOSE VF Población de pacientes Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados) Un mínimo de 3 descargas eléctricas Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso Intervención Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior) Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior) https://youtu.be/NmoERV9EmG0 https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI Comparación Desfibrilación estándar (antero-lateral) Resultados esperados Resultado primario Sobrevivencia al egreso del hospital Resultados secundarios Terminación de la fibrilación ventricular Retorno de circulación espontánea Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2 ¿Qué encontraron? El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria. Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009). Para los resultados secundarios, en el mismo orden: Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0% Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4% Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4% La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria. El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin. Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo. Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía. La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos. Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada. La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015. 50% de RCE solamente con SVB/BLS Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son: Terminación de la fibrilación (total 87.1%) 83.3% - Estándar 80.0% - Cambio de vector 93.3% - Secuencia doble Retorno de circulación espontánea (total 58%) 50.0% - Estándar 30.0% - Cambio de vector 80.0% - Secuencia doble Sobrevivencia (total 50%) 50.0% - Estándar 22.2% - Cambio de vector 66.7% - Secuencia doble Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%) 100.0% - Estándar 100.0% - Cambio de vector 88.9% - Secuencia doble ¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que? Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección. La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres. Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos. Tiempo medio de llamada a primera descarga 10.2 min - Estándar 10.4 min - Cambio de vector 10.2 min - Secuencia doble Pausa pre-descarga 6.5 seg - Estándar 6.1 seg - Cambio de vector 6.4 seg - Secuencia doble Pausa pos-descarga 4.8 seg - Estándar 5.2 seg - Cambio de vector 4.5 seg - Secuencia doble Frecuencia de las compresiones 109.8 por minuto - Estándar 111.1 por minuto - Cambio de vector 111.7 por minuto - Secuencia doble Profundidad de las compresiones 6.0 cm - Estándar 5.9 cm - Cambio de vector 5.7 cm - Secuencia doble Fracción de compresión torácica 83.1% - Estándar 80.8% - Cambio de vector 79.1% - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta RCE 14.8 min - Estándar 15.8 min - Cambio de vector 14.0 min - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena 25.0 min - Estándar 27.5 min - Cambio de vector 26.5 min - Secuencia doble Epinefrina administrada 94.9% - Estándar 92.4% - Cambio de vector 85.6% - Secuencia doble Anti-arrítmico administrado 80.9% - Estándar 73.6% - Cambio de vector 73.6% - Secuencia doble Intubación prehospitalaria 38.2% - Estándar 50.0% - Cambio de vector 42.4% - Secuencia doble Del dicho al hecho hay un gran trecho. No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo. RCP de alta calidad a nivel individual Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento Colocación incorrecta de los electrodos RCP simulada Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.) No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar. Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado. Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio. No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono. Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto. El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía. El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto. ¿Un problema auto-infligido? Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas. No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica. El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior. Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga. Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada. Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no. ¿Dos desfibriladores? No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual. En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector. Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total. Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía. Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías. Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva. De la célula a los sistemas Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir. De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales. Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y: Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos) Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante. ¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria? El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga. Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos). Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores). Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente. Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco. El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas. En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis. https://youtu.be/wtosfwCKHA4 https://youtu.be/1mrSYvdSp6c Referencias Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926 Webinar con los autores

Este podcast está presentado por Marla Fortoul, Valentina Giraldo y Laura Molina. Creado originalmente por Dr. Ben Courchia y la Dra. Daphna Yasova BarbeauComo siempre, no dudes en enviarnos preguntas, comentarios o sugerencias a nuestro correo electrónico: nicupodcast@gmail.com. También puedes contactar con el programa a través de instagram o twitter, @nicupodcast. O contactar directamente con Ben y Daphna a través de sus perfiles de twitter: @drnicu y @doctordaphnamd. Los artículos que se tratan en el episodio de hoy están listados y marcados con el tiempo a continuación.¡Que lo disfruten!________________________________________________________________________________________Las notas del programa y los artículos se pueden encontrar en nuestro sitio web: www.nicupodcast.com/058-journal-club/ (edited) Bienvenidos a La Incubadora: una conversación sobre neonatología y medicina basada en evidencia. Nuestros episodios ofrecen la dosis ideal (en mg/kg) de los más recientes avances para el neonato y para las increíbles personas que forman parte de la medicina neonatal. Soy tu host, Maria Flores Cordova, MD. Presentado por los Neonatólogos Elena Itriago MD, Dani de Luis Rosell MD, Carolina Michel MD, las futuras doctoras Marla Fortoul, Valentina Giraldo, Laura Molina. Creado originalmente por Ben Courchia MD y Daphna Yasova Barbeau MD http://www.the-incubator.org

Hola nuevo episodio !!! Continuando con la via aerea los dejo con os cuidados post intubación. Espero les guste!!! Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCNIxcy8hsOE_vRHBdK4DMcg David Larrondo Fonseca

Hola nuevo episodio !!! Continuando con la via aerea los dejo con os cuidados post intubación. Espero les guste!!! Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCNIxcy8hsOE_vRHBdK4DMcg David Larrondo Fonseca

Hola!!!! Nuevo espisodio. En esta oportunidad volvemos a revisar un fármaco en específico, como ya habíamos visto algunos de la Secuencia Rápida de Intubación. Me pareció importarte revisar el uso de la "Adenosina". Contarles además que tenemos activo nuestro canal de youtube les dejo el link para que puedan visitar la página y revisar el contenido exclusivo que está ahí. Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCNIxcy8hsOE_vRHBdK4DMcg/featuredIntagram:  Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast   Que estén muy bien David Larrondo Fonseca

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Hola nueva semana!!! En este episodio conversamos sobre las generalidades para lograr una Secuencia Rápida de Intubación de manera segura. Aplicable a cualquier escenario. Siguenos en:   Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast

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El 50% de los casos PIMS son niñas y niños sin antecedentes de enfermedades previas, y en algunos casos no saben si han tenido COVID, pues lo han cursado de forma asintomática "Esto ha sido un remezón para mundo pediátrico" explica Javier Bravo Soc Chilena Emergencias Pediátricas; La mayoría de pacientes llegan lúcidos a intubación: "es una experiencia estremecedora...tienen dificultad para respirar, pero están lúcidos. Saben que entran en un túnel. Nos piden el teléfono, se despiden": hablamos con Dr Glenn Hernández. Conduce Paula Molina.

SECUENCIA INTUBACIÓN RÁPIDA

El Dr. Dario Rojas, explicó las consideraciones que se deben hacer para proceder a la utilización de las camas se Terapia Intensiva, y por qué es necesario personal calificado para ese proceso. #AsContenidos #QuedateEnCasa

En este episodio, conversaremos sobre los aspectos centrales y prácticos del uso del etomidato en la Secuencia Rápida de Intubación. Notas del episodio en: Facebook: https://www.facebook.com/Emergencia-24-7-121731915894686 Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast

En este episodio, conversaremos sobre los aspectos centrales y prácticos del uso del Etomidato en la Secuencia Rápida de Intubación.   Notas del episodio en:   Facebook: https://www.facebook.com/Emergencia-24-7-121731915894686   Instagram: https://www.instagram.com/Emergencia24.7podcast          

La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente. El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación. Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento. La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación... pero no es el único y no necesariamente es el mejor. Aunque es tentador sugerir que la intubación es la "mejor" forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas: 76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3 75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2 74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1 17 – ¿Quién debe poder intubar? Intubación en Secuencia Rápida Cómo saber si la vía aérea es un LIMÓN? Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación. Paro cardiaco peri-intubación Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son: Hipoxemia Hipotensión Acidosis Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación. Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones. Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía. Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos. Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo. Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como "delayed sequence intubation", o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa. Más allá del "100%" El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente "llegar a 100%" sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía. Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva. Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe. En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto. Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso. Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia. En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar. Para todo debe haber tiempo La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera). Esto resume mi posición en el 2019. Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico. Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo... no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital. Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto. En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado. ¿No puede ventilarlo? Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica. Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación. No se trata solamente de la experiencia del operador. Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de "poder" sino de "deber". Cuando se discute la "experiencia" del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía. De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor! Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos. Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática. Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo. Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias. Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación. UMEM Back 2 Basic Series: Your Simple RSI Checklist - SOAP ME Neonatal Intubation Checklist First 10 EM: Emergency Airway Management Part 3: Intubation - the procedure Intensive Care Society's Invasive Procedure Safety Checklist: ITU Intubation 5MinuteAirway: Intubation Checklist Rapid Sequence Induction Tutorial ACEP Now: An Intubation Checklist for Emergency Department Physicians Paediatric Emergencies: Pre-Intubation Checklist APLS Intubation Checklist Pre-Intubation Checklist Resus Review: Rapid Sequence Intubation Checklist EMCrit EMCrit Additional Resources Resus.Me Intubation Checklist Emergency Medicine Updates: EDICT v13 LITFL: Own the Airway (no es un checklist pero un excelente tutorial) Alfred ICU Intubation Checklist Vortex Approach Emergency Care Institute (New South Wales): Airway Checklists Difficult Airway Society: DAS ICU Intubation Guidelines Emergency Intubation Checklist Conclusión Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación. Referencias https://www.emsworld.com/article/12205472/revista---oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar  https://www.ics.ac.uk/AsiCommon/Controls/BSA/Downloader.aspx?iDocumentStorageKey=c5f9797f-64c9-4e6a-ae49-dfcd830c1a32&iFileTypeCode=PDF&iFileName=ITU-Intubation-LocSSIP-checklist https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607 https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1

Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores. Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle: Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días. Control de Daño vs. Control Definitivo En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida. Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas. Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos. No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia. La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo. Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM) En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use. Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente. Carga cognitiva durante el paro cardiaco La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar. Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible. Dominio avanzado de destreza básica La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla. Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco. Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal: Tubo laríngeo: 90.3% Tubo traqueal: 51.6% En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal: 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%) Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%) Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer  (1.8% vs 0.7%) Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%) Pneumotórax (7.0% vs 3.5%) No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea. Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3% En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito. Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades. Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real. Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el  estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones. Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico. Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario. En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos. ¿Esto me aplica a mi? Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: "esto no me aplica porque yo intubo mejor". Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal. Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real! No se está comparando los dispositivos sino las estrategias Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo "nuevo". Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios. Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal. Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%. El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso. Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar? Ambas estrategias tienen el mismo resultado. La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores. "Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2). https://youtu.be/OM_um-6OydE En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente: ¿Estudios que buscan no-inferioridad? Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad. Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior. Equivalencia: Los tratamientos son comparables. No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control. En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad. https://youtu.be/ht7L-1lKBYs Conclusiones ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco. La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal. Referencias Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597 Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156 Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)", First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)", First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)", First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/. Lesaffre E. Superiority, Equivalence and Non-Inferiority Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):150-4. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044 https://theresusroom.co.uk/airways-2/ https://first10em.com/benger2018/

Delayed Sequence Intubation o Secuencia de Intubación retardada en urgencias

¡Hola a todos! Como les adelante hace dos semanas, hoy tenemos nuestro primer capítulo con una invitada muy especial. Hoy hablaremos de la anatomía de la vía aérea y bases de la intubación vigil con la Doctora Loreto Mosqueira, esta será la primera parte de una serie de episodios relacionados con la vía aérea que iremos subiendo. Los invito a seguir comentando a través de la página web y a enviarme más ideas para nuevos episodios a mszamora@uc.cl. ¡Gracias por escucharnos!   http://residentes.anestesiologia.uc.cl/ @AnestesiaUC

Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano...su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural. Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org. El tiempo no es relevante El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo. La subjetividad del tiempo El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj...segundos, etc... de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba... cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido. Es común oir frases como "esto acaba de ocurrir ahora mismo"...pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir "la ambulancia está tardando una eternidad". pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1. ¿Cuándo no iniciar la resucitación? En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación. Algunos ejemplos son: Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR) Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.) En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil. Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes. Ante la duda, saluda Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación. Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse. DNR A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno. Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/ Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo: Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado...es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como "¿desea que lo intuben"? en vez de "¿desea que lo resuciten?". El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido publica sus guías de fin de la vida para adultos, disponibles aquí. En adición, aquí hay un ejemplo de un protocolo de cuidado para la extubación terminal de un paciente: http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/terminal_weaning_st_thomas.pdf Como siempre, siga sus protocolos locales. Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación. A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente. Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. En términos generales, la RCP se realiza hasta que: Retorno de circulación espontánea Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores) El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad. Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación. A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen: El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA El DEA no emitió ninguna descarga Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.   https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM. Ningún testigo realizó RCP No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena. El AED no recomendó ninguna descarga. El paciente vive o muere en la escena La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró. Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia. El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5) La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento. ¿Cómo resucitar a un paciente? Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas Paso 2: Tratar la causa del paro ¿Por qué su paciente está en paro cardiaco? Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta. Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento: Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones. Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila. Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos) Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico) Causas Reversibles Las causas reversibles son: "Heart" (arritmias del corazón) - desfibrilación + antiarrítmicos Hivolemia - líquidos y sangre Hipoxia - oxígeno Hidrógeno (acidosis) - bicarbonato si estaba acidótico antes del paro Hipotermia - calentar al paciente Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) - dextrosa Hipo/hiperpotasemia - calcio, bicarbonato, dextrosa + insulina Toxinas - antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222) Tension, pneumotórax - descompresión Tamponada cardiaca - descompresión Trombosis coronaria - reperfusión Trombosis pulmonar - reperfusión Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral... ya sea manual o mecánica. De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H's y T's mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos. Tenemos una solución a esto... RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico... pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo. Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones. Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente. Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema. El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales. Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa. Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/ El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer. Paro cardiaco por trauma Analicemos un caso hipotético: Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente? Probablemente una o varias de las siguientes: Lesión traumática cerebral Hipovolemia por un sangrado masivo Hipoxia Pneumotórax a tensión Tamponada cardiaca ¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA! Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole... ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos... pues que lo haga hasta que se sienta que "hizo todo lo posible". En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que: En el siglo 21 tuvimos una especie de "ritual de paso" para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este "ritual" le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar. En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas! ¿Qué son intervenciones significativas? Las "intervenciones significativas", según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas. Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son: Intubación usando un "bougie" y capnografía de onda Toracostomía digital (con el dedo) bilateral Colocar una faja pélvica (SAM Splint) Enderezar fracturas de huesos largos Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital) Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA). (Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí). Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó "intervenciones significativas".                   Paro cardiaco por trauma... toracotomía de emergencia Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted... este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.       La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos. REBOA: una opción en el futuro cercano         Donación de órganos En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones. Corazones muy buenos para morir A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente. A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es "¡buen trabajo mi gente... estamos en cancha todavía!" Conclusión...memento mori Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida. Referencias American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

Introducción El manejo avanzado de la vía aérea es una de las destrezas que definen a todo profesional que trabaje en un entorno de emergencias y cuidado crítico. Aunque existen diversas maneras de lograr una ventilación efectiva, la intubación endotraqueal está asociada a mayor mortalidad si se realiza por operadores sin el conocimiento y experiencia necesaria, indistintamente de dónde sea que trabajen. El manejo de la vía aérea conlleva riesgos. Vea este episodio anterior sobre cómo evaluar los peligros de la vía aérea. El debate eterno ha sido si los paramédicos deben poder intubar, o si es mejor retirar el tubo endotraqueal de las ambulancias. Mi respuesta es... depende. Intubación asistida farmacológicamente No es común que una persona alerta y consciente tolere una laringoscopía sin ningún tipo de asistencia farmacológica. El uso de medicamentos para sedar y paralizar a un paciente para lograr las mayores tazas de éxito es una de las herramientas más comúnmente utilizadas. Vea este episodio donde se discute cómo realizar la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, el uso de estos medicamentos trae los riesgos mencionados anteriormente en los otros episodios. Por esta razón, muchos sistemas de respuesta a emergencias no cuentan con estos medicamentos disponibles. Esto crea un círculo vicioso... se decide intubar al paciente, pero como no hay los medicamentos necesarios, la intubación se hace sin asistencia adecuada. Esto complica el proceso y aumenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser intubado. Lógicamente, las estadísticas de fracaso en el manejo de la vía aérea son mayores en este entorno. Todo o nada Por esta razón, los sistemas que decidan realizar intubación endotraqueal en un paciente consciente deben poder realizar intubación en secuencia rápida con todos los medicamentos necesarios para realizarlo correctamente. Hay riesgos inherentes al uso de estos medicamentos. Si el director médico del sistema entiende que el sistema no está preparado para mitigarlos, entonces el director médico no debe autorizar su uso, y por ende la intubación endotraqueal no debe formar parte de las alternativas por ese proveedor. En otras palabras, los paramédicos sí deben poder intubar, pero para hacerlo, es necesario que tengan todos los medicamentos que permitan versatilidad ante diferentes entornos, y la capacidad demostrada para usarlos correctamente. De lo contrario, los tubos endotraqueales no deben estar en las ambulancias. El detalle están en las letras pequeñas El permitir que los paramédicos puedan utilizar medicamentos requiere un programa de formación, credencialización, mantenimiento de competencias, y control de calidad en El permitir que los paramédicos puedan intubar no es solamente escribir un protocolo, comprar los equipos y medicamentos. Requiere educación y evaluación de lo que ocurre en incidentes reales. La mayoría de los programas de formación en manejo de vía aérea consisten en aprender a hacer la laringoscopía y colocar el tubo. Equipos de monitoreo y obtención de datos Los equipos de monitoreo multiparámetros permiten evaluar continuamente a los pacientes. Este es el estándar de cuidado porque permite conocer en todo momento cuál es la situación fisiológica del paciente para que el operador tome las decisiones correctas. Por otro lado, permite obtener data de lo que ocurre en la "vida real" para que los administradores del programa de control de calidad puedan utilizar esta data para realizar una retroalimentación más individualizada, medible y efectiva. Conclusión Todo el que deba poder realizar una intubación endotraqueal tiene que tener a su disposición todos los equipos y medicamentos necesarios para poderlo realizar. El sistema que permita esto tiene que hacerlo luego de haber validado y credencializado al personal en los conocimientos y destrezas asociados a la intubación endotraqueal asistida con medicamentos. De lo contrario, no se debería permitir que se realice la intubación endotraqueal...todo o nada.

¿Qué es RSI? La intubación en secuencia rápida (RSI, por sus siglas en inglés), consiste en la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular con la intención de producir una inconsciencia rápida y flácida para facilitar la intubación endotraqueal de emergencia. Criterios de manejo de la vía aérea En términos generales, existen tres criterios generales para decidir manejar la vía aérea de emergencia: Fallo en mantener o proteger la vía aérea Fallo en la respiración y oxigenación Futuro clínico anticipado ¡Cuidado con la presión positiva! El aire se mueve dentro y fuera del cuerpo realmente por motivos muy simples. El diafragma desciende, y los músculos intercostales elevan las costillas, creando una presión negativa dentro del tórax. El vacío que se crea atrae aire tan pronto la glotis se abre. Entonces el diafragma se relaja y sube, e igual manera se relajan los músculos intercostales, provocando presión positiva dentro del tórax que expulsa el aire dentro de los pulmones hacia afuera. El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones ocurre por principios básicos de física. El aire se mueve de donde hay alta presión a baja presión. El aire entra a los pulmones por presión negativa. La presión negativa ocurre principalmente dentro del pulmón por lo que el aire no tiene que irse rutinariamente hacia el estómago. Sin embargo, cuando ventilamos a alguien con un dispositivo bolsa-mascarilla, lo hacemos con presión positiva. Ese aire a presión buscará irse por todas las opciones posibles: tráquea y esófago. El aire que se va a esófago provoca distención gástrica. La distención gástrica provoca que el paciente vomite, lo que aumenta las posibilidades de que el paciente broncoaspire. Es irrelevante el contenido gástrico si el paciente no ha comido nada (NPO) por las últimas 6 horas. Este es el caso de una intubación que se realiza en el quirófano con el objetivo de poder hacer un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la razón invariable por la cual se intuba a alguien fuera del quirófano es porque el paciente no puede respirar, y esto significa que el paciente podría tener un estómago lleno. Por lo tanto, es sumamente importante ventilar con un volumen y una frecuencia adecuada para evitar la distención gástrica cuando el aire se irá tanto por la tráquea como por el esófago. El principio de la intubación en secuencia rápida es NO tener que realizar ventilación con presión positiva luego de que el paciente quede inconsciente por el agente de inducción. Si se evita tener que realizar ventilación con presión positiva, disminuye el riesgo de aspiración. Para poder dormir al paciente y realizar la intubación sin necesidad de ventilar al paciente entre medio es necesario crear unas reservas de oxígeno mediante la preoxigenación. La preoxigenación es necesaria El cuerpo humano está diseñado para respirar oxígeno al 21% y nitrógeno en un 79% (y cierta fracción de otros gases inertes). Pero cuando comenzamos a respirar concentraciones de oxígeno por encima del 21%, el cuerpo comienza a saturar los tejidos del cuerpo con ese oxígeno. Esto provoca una reserva que será poco a poco liberada cuando el paciente deje de respirar. Esto quiere decir que aún cuando el paciente no esté respirando, los tejidos del cuerpo irán liberando poco a poco esas reservas de oxígeno. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se mantendrá lo suficientemente alta (por encima de un 90%) en la mayoría de los pacientes por un tiempo significativamente prolongado si el paciente ha recibido al menos 2-5 minutos mínimos de pre-oxigenación. Esto es una pieza clave en el proceso de inducción e intubación ya que reduce la ansiedad de tener que colocar el tubo rápido. En realidad la preoxigenación nos compra tiempo que puede ser medido inclusive en minutos. Por lo tanto la preoxinenación disminuye el riesgo de aspiración ya que permite poder dormir al paciente y posicionar el tubo sin necesidad de tener que ventilarlo con presión positiva entre medio... teóricamente. La preoxigenación funciona en la mayoría de los pacientes. Sin embargo siempre hay circunstancias donde el uso de una mascarilla simple no es suficiente. Algunas técnicas recientes contemplan el uso de CPAP para optimizar la capacidad de oxigenación en pacientes que tienen un fallo respiratorio marcado. En este caso el uso del CPAP está diseñado para mejorar la habilidad de llegar hasta el alveolo para poder oxigenar adecuadamente la sangre. Esto requiere que haya un flujo sanguíneo adecuado. La preoxigenación no va a funcionar si no hay un flujo adecuado. Si hay un desvío de la sangre, o una obstrucción en la perfusión hacia el pulmón, entonces la preoxigenación no va a ser efectiva. Igualmente, tiene que haber una capacidad adecuada de transporte de oxígeno en la hemoglobina. Es entendible que muchos de los pacientes que necesitan ser intubados de emergencia no tienen una fisiología normal. Es por esto que la intubación nunca es la primera alternativa. Es necesario optimizar primero la perfusión del paciente y la capacidad de respirar lo más que se pueda antes de optar por realizar una intubación. Adaptación mutua La intubación endotraqueal no es un proceso benigno y sin complicaciones. Si el paciente está hipóxico, el realizar la intubación endotraqueal puede retrasar el momento en que comienza a ser ventilado y a recibir el oxígeno que necesita. Simultáneamente, otras complicaciones comienzan a ocurrir tales como desaturación, bradicardia y paro cardiorespiratorio. Para evitar esto hay que llegar al punto medio ideal en donde se encuentra el resultado del esfuerzo por optimizar la respiración del paciente y donde se encuentra el esfuerzo por mitigar los efectos adversos de la intubación. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallece porque no lo ventilan. Por ende, es importante que se comience con optimizar la respiración del paciente según mencionado anteriormente. Si la perfusión y la preoxigenación están bien, el paciente podría aguantar mejor el procedimiento. Si hipotéticamente hablando el dedo gordo del pie es el lugar más remoto y difícil de perfundir, un dedo gordo del pie que se encuentre rosadito y calientito sugiere un mejor estado hemodinámico que un paciente frío y cianótico. Hay que optimizar la hemodinámica del paciente lo más que sea posible antes de intentar someter al paciente a la estimulación vasovagal de la laringoscopía y la falta de ventilación por un determinado tiempo. Por otro lado, el paciente tendrá alguna situación particular dentro de su condición que podría hacer la intubación más compleja. Por ejemplo, los pacientes con aumento en la presión intracraneal no deberían tener aumentos súbitos en dicha presión durante la laringoscopía. Similarmente, los pacientes hipovolémicos no deben recibir medicamentos que puedan disminuir aún más su presión. Nos queremos adaptar a las necesidades del paciente y queremos que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intubado. Ventajas de la Inducción Rápida El RSI permite un control rápido de la vía aérea. Como discutiremos en breve, la administración virtualmente simultánea de los medicamtos de inducción tienen como propósito reducir lo más posible el tiempo que el paciente permanece en apnea antes de poder ser ventilado mediante el tubo endotraqueal. El RSI minimiza el riesgo de aspiración. En este episodio discutimos una forma de realizar la intubación en secuencia rápida. Existen otros abordajes como el DSI (delayed sequence intubation, usando CPAP, y otras estrategias, pero en este episodio comenzamos con RSI).