Podcasts about volumenbedarf

Intraoperative Blutverluste können durch intravasale Flüssigkeitszufuhr kompensiert werden, wobei sowohl die Art der Infusion als auch die Menge von entscheidender Bedeutung für eine stabile Hämodynamik sind und somit das Outcome großer abdomineller Eingriffe maßgeblich beeinflussen. Des Weiteren können Katecholamine zur Aufrechterhaltung einer suffizienten Blutversorgung beitragen. Nach der ersten Anwendung weckten Katecholamine große Hoffnungen das Outcome nach Operationen deutlich zu verbessern. Bald zeigten sich jedoch insbesondere bei hohen Dosierungen Nebenwirkungen (z.B. Reduktion der Organperfusion), was zu einem Umdenken führte. „In doubt give volume“ war ein weit verbreitetes Motto, das diesem Umdenken Ausdruck verlieh. Allerdings zeigte sich in Studien der letzten Dekade, dass eine ausgeprägt positive perioperative Flüssigkeitsbilanz zu einer erhöhten Komplikationsrate (z.B. Anastomoseninsuffizienz) und Letalität führen kann. Die Balance zwischen beiden Alternativen – Volumen und/oder Katecholamine - optimal zu gestalten, ist daher maßgeblich für das Outcome des Patienten. Schon 1942 wurde Humanalbumin erfolgreich als Volumenersatzmittel zur Versorgung von Brand- und Schwerstverletzten eingesetzt. Es folgten künstliche Kolloide wie Dextrane, Gelatine und die modernen HES-Lösungen, welche das teure Albumin aus der perioperativen Volumentherapie verdrängten. Aktuell geht die Tendenz der kolloidbasierten intraopertiven Volumentherapie mit HES - vor allem auf Grund der oben beschriebenen negativen Auswirkungen auf die Nierenfunktion bei Sepsis-Patienten [13, 52, 53] - wieder hin zur Gabe von Kristalloiden. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion erhalten nun perioperativ wieder vermehrt Humanalbumin. Kolloidale Lösungen besitzen den Vorteil, dass sie Makromoleküle enthalten, welche die Verweildauer im intravasalen Kompartiment verlängern, da sie die unspezifische wasserbindende Funktion des Albuminmoleküls imitieren oder Albumin beinhalten. Bei einer Infusion von isoonkotischen Kolloiden beträgt der Volumeneffekt fast 100% nach gleich hohem Blutverlust oder perioperativer normovolämer Hämodilution (ANH). Im Vergleich dazu ist das Hauptmerkmal kristalloider Infusionslösungen das Fehlen von Makromolekülen. Sie enthalten entweder Elektrolyte oder Zucker. Aufgrund ihrer fehlenden onkotischen Komponente diffundieren kristalloide Lösungen rasch in den Extravasalraum und haben so eine sehr kurze intravaskuläre Verweildauer, weshalb der Volumeneffekt nach 30 Minuten bis 1 Stunde nur noch 20% beträgt [3, 69]. Aufgrund dieser sehr eingeschränkten intravasalen Verweildauer muss bei Blutverlusten fünfmal mehr Kristalloid als Kolloid über mehrere großlumige Zugänge infundiert werden, um eine ähnliche Hämodynamik in vergleichbarer Zeit zu erreichen. Dies kann eine große Belastung für den Körper darstellen. Bisher liegen überwiegend Studien über die Sicherheit der Volumentherapie mit HES oder Albumin aus der Intensivmedizin vor. Kontrollierte Studien zum Vergleich Humanalbumin mit modernem HES unter Anwendung von erweitertem invasivem Monitoring bei großen Operationen wie der radikalen Zystektomie mit relevantem Blutverlust gibt es jedoch wenige. Dies wurde nun im Rahmen dieser Arbeit vor allem unter Betrachtung der Hämodynamik differenziert untersucht. Des Weiteren sollte der Frage nachgegangen werden, ob eine mögliche hypotensive Wirkung von Albumin z.B. durch die Aktivierung von Faktoren des Komplementsystems (Hagemann-Faktor-Fragmente als Präkallikreinaktivator) [51] dargestellt werden kann. Ferner, ob durch Infusion von 5%-igem Albumin eine Veränderung der Ca2+-Konzentration sowie eine dadurch vermittelte negativ inotrope Wirkung festzustellen ist [61, 62, 63, 64]. Im vorliegenden Teil der Studie wurde somit nach Genehmigung des Studienprotokolls durch die Ethikkommission und das Paul-Ehrlich-Institut an 45 urologischen PatientInnen, welche sich einer Zystektomie mit anschließender Neoblase oder Ileum-Conduit unterzogen, die Wirkung der zwei Testsubstanzen: Humanalbumin® (Humanalbumin 5%) der Firma CSL Behring im Vergleich zu Volulyteâ 6% (aus Wachsmaisstärke) der Firma Fresenius (Hydroxyethylstärke 130/0,4) in einer monozentrischen, kontrolliert randomisierten, unverblindeten Studie untersucht. Folgende hämodynamisch relevanten Parameter wurden zu vier festgelegten Zeitpunkten gemessen (bei Narkoseeinleitung, 1h nach Schnitt, 2h nach Schnitt sowie am Operationsende vor Hautnaht): HF, RR systolisch, RR diastolisch, MAD über einen arteriellen Zugang, ZVD über einen ZVK, sowie CO, CI, SV, SVV, SVR und SVRI über den Vigileo®-Monitor und FloTrac®-Sensor. Außerdem wurde die Einfuhr (Kristalloide, Kolloide, EK und FFP) und die Ausfuhr wie Blut im Sauger (abzüglich der Spülflüssigkeit) notiert. Zusätzlich wurde der Blutverlust mit einer Hämoglobin-Dilutionsmethode berechnet. Die Urinbilanz wurde von einem erfahrenen Anästhesisten geschätzt und die Katecholamingabe (Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin und Vasopressin) dokumentiert. Zudem wurde die Kalziumkonzentration (freies, ionisiertes Ca2+) bestimmt und der Hämoglobin-Wert über eine Blutgasanalyse ausgewertet. Über einen festgelegten Transfusionsalgorithmus und Monitoring der Transfusionstrigger wie Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie und Laktatazidose wurde die Menge der zu verabreichenden Kolloide, Kristalloide, Katecholamine, EK und FFP für beide Gruppen einheitlich gesteuert. Die von uns durchgeführte Untersuchung zeigt, dass sich die Hämodynamik in beiden Patientengruppen über die Dauer der Operation in vergleichbarer Weise entwickelte. Der MAD sank in beiden Kollektiven leicht, jedoch nicht signifikant über den Beobachtungszeitraum. Die vorbeschriebene hypotensive Wirkung von Humanalbumin konnte in dieser Studie daher nicht bestätigt werden. Auch der Ca2+-Spiegel verhielt sich in der HES-Gruppe ähnlich dem der Albumin Patienten und blieb nahezu konstant, stieg sogar minimal über die Dauer der Operation an. Dies ließ sich beispielhaft bei Patient Nr. 4 der Albumin-Gruppe beobachten, welcher mit einer Hypokalziämie von 0,72 mmol/l in die Operation startete (Normwert: 1,15 – 1,32 mmol/l). Dieser Patient erhielt über die Dauer des Eingriffes 1250 ml Humanalbumin (Median: 1750 ml), die Ca2+-Konzentration stieg jedoch bis t = 4 auf 0,82 mmol/l an. Die in der Literatur schon vorbeschriebenen Fälle von Hypokalziämie nach Infusion von Humanalbumin konnten somit in unserer Untersuchung nicht reproduziert werden. Daher war auch die mit einer Hypokalziämie einhergehende negative inotropische Wirkung in unserer Studie weder im HES- noch im Albumin-Kollektiv zu beobachten. Im Gegenteil konnte in beiden Gruppen sogar eine Steigerung des Herzzeitvolumens in Form einer signifikanten Erhöhung von CO (HES-Gruppe: Δ 0,9 l/min; Albumin-Gruppe: Δ 1,1 l/min) und CI (beide Gruppen: Δ 0,4 l/min/m2) über die Dauer des Eingriffes gemessen werden. Da sich die Vorlast in Form des ZVD in beiden Gruppen über die Zeit der Operation konstant hielt, die Nachlast in Form von SVR (HES-Gruppe: Δ 306 dyn-sec•cm-5, Albumin-Gruppe: Δ 270 dyn-sec•cm-5) und SVRI (HES-Gruppe: Δ 495dyn-sec/-5/m2; Albumin-Gruppe: Δ 543 dyn-sec/-5/m2) in beiden Kollektiven sogar signifikant gefallen war und sich das Schlagvolumen nahezu konstant hielt, bleibt als Ursache für das trotz allem steigende Herzzeitvolumen die signifikante Zunahme der Herzfrequenz in beiden Gruppen zu nennen (Δ 17/min). Die Schlagvolumenvariation (SVV) als Stellgröße für den Volumenbedarf hat sich am Ende der Operation in beiden Gruppen nicht signifikant von den Ausgangswerten zu Beginn unterschieden. Dies spricht dafür, dass Blutverluste über den zu Grunde liegenden Transfusionsalgorithmus adäquat ausgeglichen wurden und die SVV als Indikator zur Volumensubstitution hilfreich sein kann. Die vorbeschriebene erhöhte Blutungsneigung nach HES-Infusion konnten wir in unserer Studie nicht bestätigen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des geschätzten Blutverlustes (Albumin: im Median 1100 ml; HES: 1250 ml) sowie des Bedarfs an EK und FFP zwischen den Gruppen. Auffällig war jedoch, dass der nach der Hämoglobin-Dilutionsmethode berechnete Blutverlust höher lag als der geschätzte (mittlere Differenz zwischen errechnetem und geschätztem Blutverlust im Median in der Albumin-Gruppe: 181 ml; HES-Gruppe: 340 ml). Die Menge der infundierten Kolloide und Kristalloide unterschied sich zwischen den Gruppen an zwei Zeitpunkten signifikant: Zwei Stunden nach Schnitt ist im HES-Kollektiv signifikant mehr Kolloid verabreicht worden. Zum Operationsende hin benötigte die Albumin-Gruppe eine signifikant größere Menge an Kristalloiden um die Hämodynamik aufrecht zu erhalten. Insgesamt sind bei Beendigung der Operation in der Albumin-Gruppe im Median 1750 ml Humanalbumin und 1800 ml Kristalloide verbreicht worden. Die Patienten der HES-Gruppe benötigten im selben Zeitraum 1990 ml HES und 1500 ml Kristalloide. Dies könnte zum einen daran liegen, dass unsere Studie unverblindet durchgeführt wurde und HES in unserer Klinik lange als Standard-Volumenersatzmittel etabliert war und von den Anästhesisten das teurere Albumin grundsätzlich etwas zurückhaltender eingesetzt wurde. Zum anderen muss aber auch die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass geringere Mengen Humanalbumin nötig sind, um dieselbe hämodynamische Stabilität zu erreichen. Hinsichtlich des Katecholaminverbrauches zeigten sich zu keiner Zeit signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Bedarf an Noradrenalin war in beiden Kollektiven über die Dauer der Operation gestiegen. In der Albumin-Gruppe signifikant im Vergleich zum Ausgangswert. Zudem benötigten zwei Patienten aus dieser Gruppe zusätzliche Katecholamine wie Dobutamin und Epinephrin trotz vergleichbarer ASA-Ausgangssituation aller Patienten. Abschließend lässt sich sagen, dass die Auswirkungen von HES und Albumin auf die Hämodynamik in unserer Untersuchung nahezu identisch waren. Durch das monozentrische Studiendesign mit relativ kleiner Fallzahl kann eine endgültige Aussage, ob HES und Albumin als intraoperative Volumenersatzmittel bei kardiopulmonal stabilen Patienten hinsichtlich ihres Einflusses auf die Hämodynamik als definitiv gleichwertig anzusehen sind, noch nicht getroffen werden. Inwieweit das Vigileo®-System die beste Wahl für die Zwecke unserer Untersuchung war, konnte anhand der aktuellen Studienlage noch nicht abschließend geklärt werden. Über die Dauer unserer Studie konnte diese Methode jedoch zuverlässig zur Aufrechterhaltung einer stabilen Hämodynamik beitragen. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass sie bei kardiopulmonal gesunden Patienten eingesetzt wurde, in deren Fall auf die Invasivität der anderen zur Verfügung stehenden Verfahren, wie z.B. der eines Pulmonaliskatheters, gerne verzichtet wurde.

Herzchirurgische Operationen unter Verwendung eines CPB gehen regelmäßig mit dem Auftreten eines SIRS einher. Eine wichtige Rolle bei dieser inflammatorischen Reaktion spielen die Eicosanoide, welche aus ω 6 PUFA gebildet werden. ω 3 PUFA werden über eine Beeinflussung des Eicosanoidstoffwechsels antiinflammatorische Eigenschaften zugesprochen. Ziel der vorliegenden hypothesengenerierenden Studie war es deshalb, durch intravenöse Zufuhr von ω 3 PUFA die inflammatorische Reaktion auf den CPB abzuschwächen und dadurch ein besseres klinisches Outcome der Patienten zu erreichen oder Trends aufzuzeigen, die eine Reevaluation dieses perioperativen antiinflammatorischen Konzepts rechtfertigen. Es wurden insgesamt 40 Patienten in einem prospektiv doppelblind randomisierten Studiendesign untersucht. Als Zielparameter waren zum einen die hämodynamische Stabilität, charakterisiert anhand von Volumenbedarf und kreislaufwirksamen Medikamenten, und zum anderen die Ausprägung der auftretenden Entzündungsreaktion, gemessen anhand inflammatorischer Parameter im Blut definiert worden. Gleichzeitig sollte die Unbedenklichkeit der verwendeten Substanz (Omegaven® Fresenius) bei herzchirurgischen Patienten belegt werden. Es zeigten sich weder hinsichtlich des Volumenbedarfs noch der Entzündungsparameter signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, lediglich der Bedarf an kreislaufwirksamen Medikamenten und die postoperative Beatmungszeit war tendenziell in der Verumgruppe geringer. Aufgrund der hier vorliegenden Ergebnisse muss die weitere Evaluation und Untersuchung einer perioperativen Infusion von ω 3 PUFA bei einem größeren Kollektiv mit einem höheren Risiko für das Entstehen eines postoperativen SIRS gefordert werden. Als definitives Ergebnis konnte die Unbedenklichkeit der Studiensubstanz bei herzchirurgischen Patienten dieses Risikoprofils gezeigt werden.

Herzchirurgische Eingriffe prädisponieren zu einer postoperativen systemischen Entzündungsreaktion (SIRS). Das ausgedehnte chirurgische Trauma, die Ischämie mit nachfolgender Reperfusion während extrakorporaler Zirkulation und der Fremdoberflächenkontakt durch Einsatz der HLM tragen dazu bei. Trotz Fortschritten auf den Gebieten der Pharmakologie, der Perfusions-Technologie, des kardiovaskulären Monitorings und der anästhesiologischen und chirurgischen Techniken kommt es bei einem kleinen Teil der Patienten zu einer schweren SIRS, dessen Ausmaß mit der Anzahl postoperativer Komplikationen korreliert und in abgeschwächter Form bei jedem Patienten auftritt. Ziel dieser Arbeit war es, den Einfluss des ω-3-haltigen Omegaven® auf die systemische Entzündungsreaktion im Vergleich zu Sojabohnenöl zu untersuchen. Da für den Einsatz von ω-3-Fettsäuren ein hemmender Effekt bei der Entstehung einer SIRS und der beteiligten Mediatoren in einer Reihe von Studien belegt wurde, war eine Studie zum Einfluss auf den Katecholamin- und Volumenbedarf von Bedeutung. Dafür wurde eine randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Interventionsstudie an 40 kardiochirurgischen Patienten durchgeführt, die sich einer Bypass-Operation unterzogen. Die Probanden der Verumgruppe erhielten perioperativ vier Infusionen mit Omegaven®, um einen schnellen Einbau in die Zellmembran zu gewährleisten. Die Gesamtmenge der applizierten Katecholamine in den ersten 48 Stunden nach Operation war in der Verumgruppe merklich geringer als in der Plazebogruppe, allerdings war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Die Flüssigkeitsbilanz und die Volumensubstitution waren in beiden Gruppen nahezu identisch. Auch die anderen Wirksamkeitsparameter wie kardiale Arrhythmien, Volumengabe, maschinelle Beatmung, hämodynamische Parameter, Intensiv- und Krankenhausverweildauer und die Erfassung der Erkrankungsschwere durch SAPS II und TISS Score zeigten keine relevanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die meisten Patienten dieser Arbeit präoperativ eine normale kardiale Pumpfunktion und keine wesentlichen Begleiterkrankungen hatten und damit kein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines SIRS bestand. Eine Reihe von Autoren haben eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (EF 97 min) als die wesentlich Risikofaktoren für das Auftreten eines SIRS beschrieben. Sicherlich wäre der Katecholaminbedarf bei der Wahl einer Patientengruppe mit höherer Einschränkung der EF von unter 40 % wesentlich höher. Neben den relativ gesunden Patienten ist die geringe Fallzahl dieser Singlecenter Studie bestimmt limitierender Faktor für ihre Aussagekraft. Anstelle der ungünstigen Datenerhebung durch ein Singlecenter wäre eine größere Fallzahl mit einem Multicenter-Design und Patienten, die ein höheres Risiko für die Entstehung einer SIRS haben, zu fordern. Die Anwendersicherheit und Verträglichkeit von ω-3-Fettsäuren an kardiochirurgischen Patienten konnte auch in dieser Studie bestätigt werden. So waren die AEs in Bezug auf die Gesamtzahl aller Patienten und dem geringen Anteil dieser mit AEs in beiden Gruppen vergleichbar. Jedoch waren das Auftreten und die Art unterschiedlich. Bei den meisten Patienten der Plazebogruppe traten die AEs während der Behandlungsphase mit Studienmedikation in Form von Vorhofflimmern auf. Innerhalb der Verumgruppe traten hingegen die AEs meist nach der Behandlungsphase mit Studienmedikation auf und konnten oft in Verbindung mit chirurgischer Intervention und Wundheilungsstörungen gebracht werden. Eine Reihe dieser AEs wie Hämorrhagie, Hämatominfektion und Perikarderguß können mit einer veränderten Blutgerinnung in Zusammenhang gebracht werden, wie sie gewöhnlicherweise nach HLM auftritt. Trotz dem sonst als günstig beschriebenen Einfluss von ω-3-Fettsäuren auf kardiovaskuläre Erkrankungen und die Blutgerinnung traten diese AEs vermehrt in der Verumgruppe auf. Dem unterschiedlichen Zeitpunkt für das Auftreten von AEs, insbesondere dem Einfluss auf eine Entstehung von Vorhofflimmern, sollte in Zukunft mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden. Ein protektiver Einfluss für das Entstehen von Vorhofflimmern ist in letzter Zeit bereits in mehreren Studien bestätigt worden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass auch diese Arbeit die gute Verträglichkeit und den positiven Einfluss von Omegaven® auf die systemische Entzündungsreaktion bei herzchirurgischen Bypass-Patienten bestätigt.