Podcasts about Trate

A amargura não é uma emoção, mas o resultado de emoções não tratadas. Literalmente a amargura significa "amargo". É a condição final, é o que as emoções não tratadas produzem.Quando alguém fica "amargo", é porque passou a ser controlado pelas emoções não tratadas. Geralmente se torna uma pessoa intolerante, de difícil conversa, dura com as palavras.Veja o que diz o Salmo 73 nos versos 21 e 22: "Quando o meu coração estava cheio de amargura e o meu íntimo se comoveu, eu estava embrutecido e sem entendimento; era como um animal diante de ti."O próprio salmista diz que ele tinha se tornado "como um animal" diante do Senhor. Que expressão forte!Imagino que ninguém queira ser amargo. Você pode se tornar assim diante da falta de tratamento. Por isso, tratar as emoções é algo tão importante na vida. Se não tratar as emoções, corre sério risco de ser dominado por elas.Você pode fazer terapia, tomar remédio, mas só Jesus pode curar suas emoções. Não espere chegar no nível da amargura. Trate antes! Trate cada emoção! Trate todas as emoções! Trate seu coração com Deus.

Aimar Bretos entrevista a José L. González Cussac, Catedrático de Derecho Penal.El juez de la Audiencia Nacional José Luis Calama ha citado como imputado a José Luis Rodríguez Zapatero el próximo 2 de junio bajo sospecha de ser el presunto líder de "un estructura estable y jerarquizada de tráfico de influencias" cuya finalidad "es la obtención de beneficios económicos mediante la intermediación y el ejercicio de influencias ante instancias públicas en favor de terceros, principalmente Plus Ultra".

Você pode acordar com palavras de gratidão ou murmúrio, pode abençoar ou amaldiçoar as pessoas que te cercam, pode edificar ou destruir a vida de outros, pode alimentar ou fazer secar a alma daqueles que ouvem as suas palavras.Mas por que surgem tantas possibilidades diferentes? De acordo com Jesus, a boca fala do que está cheio o coração. É preciso cuidar dele. Contudo, você pode maquiar a realidade, falando algo com um propósito enganoso. É duro pensar isso, mas é real.Veja o que diz o Salmo 71 no verso 8: "Os meus lábios estão repletos do teu louvor e da tua glória continuamente."O salmista faz uma análise pessoal e constata: meus lábios estão repletos do teu louvor. Que expressão linda! Que testemunho!Como diz a letra de um louvor: "quero que saia um dilúvio de bençãos da minha boca". Mas isso não é automático e nem acontece porque você quer. Trate seu coração todos os dias na presença do Senhor e não permita que suas palavras sejam usadas apenas pra agradar as pessoas, mas a Deus.

El Gobierno aprueba un escudo social contra la guerra de Irán pactado con Junts para ahorrar en la gasolina. La derecha votará en contra, aunque se trate básicamente de una bajada de impuestos. Y es verdad que cuanto más grande sea el motor de su coche, cuanta más consuma para ir a trabajar, mayor será la subvención que usted reciba.

Ime tedna je postal Danijel Mitrović, vodja projektne pisarne za razvoj, raziskave in inovacije Skupine Sij, v kateri so razvili visokotehnološko jeklo za uporabo v vesoljski industriji. V okviru razvojno raziskovalnega projekta so naročniku dobavili že več kot 500 ton materiala za ključne konstrukcijske dele vesoljskega plovila, ki naj bi kmalu poletelo v vesolje. Jeklo mora prenesti ekstremne pogoje, od zelo visokih temperatur ob delovanju raketnih motorjev do izjemno nizkih temperatur zunaj zemeljske orbite. Kandidata sta bila tudi: Sonja Bezjak, direktorica Muzeja norosti, ustanove, ki zadnjih 13 let deluje na gradu Cmurek na Tratah v občini Šentilj. Muzej so leta 2013 ustanovili prebivalci in sodelavci, povezani s krajem Trate, da bi ohranili grad Cmurek, v njegovem okviru pa obravnavali fenomen norosti in dediščino nekdanje institucije, ki je v gradu delovala po drugi svetovni vojni. Muzej je med 35 nominiranci za nagrado evropski muzej leta, nagrajence pa bodo razglasili junija na konferenci v Bilbau. Jakob Klemenčič, stripar, ilustrator, umetnostni zgodovinar in soustanovitelj revije Stripburger, ki je na pobudo direktorja Lokalne akcijske skupine Kras/Carso Aleša Pernarčiča pripravil Karstrip, nov stripovski turistični vodnik po čezmejnem Krasu. Publikacija, ki je izšla v slovenščini, italijanščini, angleščini in nemščini, na pripoveden in dostopen način predstavlja naravno, kulturno in gastronomsko dediščino čezmejnega Krasa, bralca pa popelje na doživljajsko potovanje po območju med Slovenijo in Italijo.

Serie: Establece Tu ReinoSección #2: Establece Tu Reino en mi familiaSermón IV: Comunicación efectiva- Pastor Jairo CarmonaEfesios 4 v.15I. Comunicación"Dónde no hay comunicación, no puede haber intimidad".II. Incentive la comunicación - I Juan 4 v.18El terreno fértil donde crece la comunicación es donde se ofrece amor, respeto y valor.Una cosa es saber que uno es amado, y otra cosa es sentirse amado. ¿Se siente mi pareja amada, respetada y valorada?III. Practique la comunicación efectiva - Efesios 4 vs. 29-31- Diga la verdad- Cuide el lenguaje no verbal- Elimine las distracciones- Aprenda a ser un buen oidor- Hable sin gritar- Trate los problemas a la brevedad posible- Ataque los problemas, no a las personas"Un enojo no tratado es una puerta que le damos a satanás".#riosokc #rioslive #Familia #matrimonio #Comunicación

NÃO TRATE O EXTRAORDINÁRIO, COMO ORDINÁRIO! | BISPO ADSON BELO by Adson Belo

En este mensaje tratamos el caso de un hombre que «descargó su conciencia» en nuestro sitio www.conciencia.net. Lo hizo de manera anónima, como pedimos que se haga; así que, a pesar de que nunca se lo había contado a nadie, nos autorizó a que lo citáramos, como sigue: «Hace quince años tuve una [novia]... [durante el lapso de] siete años. Después de que terminé con ella, estando ya casado y teniendo mis dos hijos, yo sigo pensando en ella. Sueño [con ella] en las noches, a veces continuamente, y me deja un poco consternado y pensativo al día siguiente, y me [pregunto si] estaré siendo infiel en pensamiento con mi esposa a pesar de que la quiero con todo mi corazón.» Este es el consejo que le dimos: «Estimado amigo: »Es muy importante lo que usted se está preguntado. La respuesta consta de dos partes. Tenemos que separar lo que sucede en su mente cuando está durmiendo de lo que sucede cuando está despierto. Como seres humanos, no tenemos control alguno sobre lo que sucede en nuestros sueños, así que usted no tiene ninguna responsabilidad moral por nada de lo que sueña. Al dormirse cada noche, haga una lista mental de todo lo que le gusta de su esposa. Trate de repetir esa lista todas las noches, añadiendo algo más a la lista. Cuando usted concentra sus pensamientos en su esposa antes de dormirse, es menos probable que sueñe con la otra mujer. »Ahora bien, la situación es muy diferente con relación a los pensamientos que tiene cuando está despierto. Si de veras quiere hacerlo, usted puede controlar esos pensamientos, pero requiere disciplina. Por supuesto, al principio los pensamientos indeseados seguirán invadiendo su cerebro, sobre todo si soñó con la otra mujer la noche anterior. Si usted entonces se siente culpable por el sueño que tuvo y lo recrea mentalmente, la otra mujer seguirá en sus pensamientos. Acepte, más bien, el hecho de que usted no tiene la culpa de lo que sueña y resuelva no recrearlos. No hay razón alguna para preocuparse por lo que ha soñado. Tan pronto como se dé cuenta de que está pensando en el sueño o en la otra mujer, debe reemplazar ese pensamiento con otro que hará que cambie el tema  en su mente. Pueda ser que comience a pensar en su equipo deportivo favorito, o posiblemente en algún problema que está afrontando en el trabajo. O tal vez tenga un pasatiempo o un proyecto que está pendiente, y pueda pensar en los pasos a seguir. »¿Dónde está usted y que está haciendo usted cuando lo invaden esos pensamientos? Cambie sus patrones de conducta y sus costumbres a fin de restarle al tiempo que tiene para pensar en lo que no debe. Mantenga la mente tan ocupada que no le quede tiempo para tener malos pensamientos. »Usted dijo que le preocupa que pudiera estar siéndole infiel a su esposa. Jesucristo sostuvo que lo que pensamos es tan importante como lo que hacemos, así que tiene usted razón al querer cambiar sus actuales patrones de pensamiento con relación a la otra mujer. Al enseñar acerca de este tema, Cristo dijo: “Ustedes han oído que se dijo: “No cometas adulterio.” Pero yo les digo que cualquiera que mira a una mujer y la codicia ya ha cometido adulterio con ella en el corazón.”1 »Le deseamos lo mejor, »Linda y Carlos Rey.» Este caso y este consejo pueden leerse e imprimirse si se pulsa el enlace en www.conciencia.net que dice: «Casos», y luego el enlace que dice: «Caso 141». Carlos ReyUn Mensaje a la Concienciawww.conciencia.net 1 Mt 5:27-28

Texto de autoria de Bruno Pitanga, Doutor em neuroimunologia, neurocientista, professor universitário e palestrante.Pra viver melhor, não se preocupe, se ocupe.Ocupe seu tempo, ocupe seu espaço, ocupe sua mente.Não se desespere, espere.Espere a poeira baixar, espere o tempo passar, espere a raiva desmanchar.Não se indisponha, disponha.Disponha boas palavras, disponha boas vibrações, disponha sempre.Não se canse, descanse.Descanse sua mente, descanse suas pernas, descanse de tudo.Não menospreze, preze.Preze por qualidade, preze por valores, preze por virtudes.Não se incomode, acomode.Acomode seu corpo, acomode seu espírito, acomode sua vida.Não desconfie, confie.Confie no seu sexto sentido, confie em você, confie em Deus.Não se torture, ature.Ature com paciência, ature com resignação, ature com tolerância.Não pressione, impressione.Impressione pela humildade, impressione pela simplicidade, impressione pela elegância.Não crie discórdia, crie concordia.Concordia entre nações, concordia entre pessoas, concordia pessoal.Não maltrate, trate bem.Trate bem as pessoas, trate bem os animais, trate bem o planeta.Não se sobrecarregue, recarregue.Recarregue suas forças, recarregue sua coragem, recarregue sua esperança.Não atrapalhe, trabalhe.Trabalhe sua humanidade, trabalhe suas frustrações, trabalhe suas virtudes.Não conspire, inspire.Inspire pessoas, inspire talentos, inspire saúde.Não se apavore, ore.Ore a Deus! Somente assim viveremos dias melhores.

Texto de autoria de Bruno Pitanga, Doutor em neuroimunologia, neurocientista, professor universitário e palestrante.Pra viver melhor, não se preocupe, se ocupe.Ocupe seu tempo, ocupe seu espaço, ocupe sua mente.Não se desespere, espere.Espere a poeira baixar, espere o tempo passar, espere a raiva desmanchar.Não se indisponha, disponha.Disponha boas palavras, disponha boas vibrações, disponha sempre.Não se canse, descanse.Descanse sua mente, descanse suas pernas, descanse de tudo.Não menospreze, preze.Preze por qualidade, preze por valores, preze por virtudes.Não se incomode, acomode.Acomode seu corpo, acomode seu espírito, acomode sua vida.Não desconfie, confie.Confie no seu sexto sentido, confie em você, confie em Deus.Não se torture, ature.Ature com paciência, ature com resignação, ature com tolerância.Não pressione, impressione.Impressione pela humildade, impressione pela simplicidade, impressione pela elegância.Não crie discórdia, crie concordia.Concordia entre nações, concordia entre pessoas, concordia pessoal.Não maltrate, trate bem.Trate bem as pessoas, trate bem os animais, trate bem o planeta.Não se sobrecarregue, recarregue.Recarregue suas forças, recarregue sua coragem, recarregue sua esperança.Não atrapalhe, trabalhe.Trabalhe sua humanidade, trabalhe suas frustrações, trabalhe suas virtudes.Não conspire, inspire.Inspire pessoas, inspire talentos, inspire saúde.Não se apavore, ore.Ore a Deus! Somente assim viveremos dias melhores.

En este mensaje tratamos el caso de un hombre que «descargó su conciencia» de manera anónima en nuestro sitio www.conciencia.net y nos autorizó a que lo citáramos, como sigue: «Tengo treinta y cinco años, y una hija de once. Estoy separado de su mamá desde que ella tenía tres años.... Nunca formé pareja nuevamente por centrarme en mi hija y en los conflictos después de la separación. Pero hoy en día ya la niña está entrando en la adolescencia, y no quiere pasar mucho tiempo conmigo.... »He tratado de... rehacer mi vida, pero [las mujeres] se alejan argumentando que no sirvo para compartir la vida.... Me siento viejo, solo e incapaz de volver a formar una familia. Necesito un consejo de sus sabias palabras.» Este es el consejo que le dio mi esposa: «Estimado amigo: »¡Dios comprende cómo se siente usted! De hecho, después de crear a Adán, el primer hombre, Dios dijo: “No es bueno que el hombre esté solo.”1 Así que creó a Eva, la primera mujer, y ella llegó a ser la compañera de Adán. »¿Estaba Dios dictando un mandamiento cuando dijo que no era bueno que el hombre estuviera solo? No, no era eso; sólo estaba dando una regla general. Esa regla es que la mayoría de los hombres no están contentos solos. Pero hay en definitiva algunos hombres que prefieren no casarse. El apóstol Pablo fue uno de los que decidió permanecer soltero a fin de poder concentrar sus esfuerzos en realizar la obra de Dios.2 Pero por lo general los hombres quieren tener una familia, al igual que usted. »Dice usted que ha pasado los últimos ocho años concentrado en su hija.... Las estadísticas indican que es más probable que su hija prospere física, mental y emocionalmente como resultado de la atención que usted le dedica en persona.... [Por eso] es importantísimo que no la rechace aun cuando ella esté tratando de marginarlo. Aunque parezca que se está alejando de usted, ella no deja de necesitar la influencia constante que usted ejerce en su vida. Es posible que el amor que usted le tiene parezca no correspondido durante los próximos cinco o más años, pero si usted no deja de ser constante, tarde o temprano su hija aprenderá a balancear a los amigos y la familia. »Mientras tanto, no comience a discutir cuando ella no desea verlo. No trate de hacer que ella se sienta culpable, ni se porte como si usted fuera una víctima. Trate más bien de planear actividades que incluyan a las amistades de ella. Llévelas, junto con su hija, a lugares donde quieran ir. Manténgase en un segundo plano, cuidando y protegiendo. »Cuando no esté con su hija, busque ambientes donde llegue a conocer a otras personas. Done su tiempo como voluntario en una organización benéfica o forme parte de un equipo deportivo. Concéntrese en ser un buen amigo y en mostrar interés sincero en los demás. Amplíe sus horizontes en vez de enfocarse en la búsqueda de una nueva compañera. Quien es buen amigo y tiene una variedad de intereses atraerá a la mujer que más le conviene.» Con eso termina lo que Linda, mi esposa, recomienda en este caso. El caso completo puede leerse con sólo pulsar la pestaña en www.conciencia.net que dice: «Casos», y luego buscar el Caso 751. Carlos ReyUn Mensaje a la Concienciawww.conciencia.net 1 Gn 2:18 2 1Co 7:7

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Bem-vindo à Rádio Minghui. As transmissões incluem assuntos relativos à perseguição ao Falun Gong na China, entendimentos e experiências dos praticantes adquiridas no curso de seus cultivos, interesses e música composta e executada pelos praticantes do Dafa. Programa 1481: Experiência de cultivo da categoria Entendimentos obtidos pelo cultivo, intitulada: “Trate a todos da mesma forma e forme uma família feliz”, ditado por uma praticante do Falun Dafa na província de Shandong, China, e compilado por uma colega praticante.

Em derrota para o governo Lula, a Câmara dos Deputados retirou de pauta nesta quarta-feira, 8, a Medida Provisória (MP) 1303, com medidas de arrecadação alternativas ao aumento maior do Imposto Sobre Operações Financeiras (IOF). Foram 251 votos contra 193. "Lula estava 'nadando de braçada' desde que ganhou do bolsonarismo com o discurso dos 'ricos versus pobres'. Depois ganhou de presente o ataque à soberania brasileira, a bandeira da defesa da Democaracia. Aí o Centrão mostra sua força; o bloco está hora com Lula, hora com o bolsonarismo e, neste caso, se uniu contra a MP, que simplesmente morreu, porque tinha prazo. Foi um claro sinal do Centrão a Lula: 'não suba no salto, nos trate bem'", avalia Eliane.See omnystudio.com/listener for privacy information.

Em derrota para o governo Lula, a Câmara dos Deputados retirou de pauta nesta quarta-feira, 8, a Medida Provisória (MP) 1303, com medidas de arrecadação alternativas ao aumento maior do Imposto Sobre Operações Financeiras (IOF). Foram 251 votos contra 193. "Lula estava 'nadando de braçada' desde que ganhou do bolsonarismo com o discurso dos 'ricos versus pobres'. Depois ganhou de presente o ataque à soberania brasileira, a bandeira da defesa da Democaracia. Aí o Centrão mostra sua força; o bloco está hora com Lula, hora com o bolsonarismo e, neste caso, se uniu contra a MP, que simplesmente morreu, porque tinha prazo. Foi um claro sinal do Centrão a Lula: 'não suba no salto, nos trate bem'", avalia Eliane.See omnystudio.com/listener for privacy information.

¿POR QUÉ TE ENOJAS SI NADA MAS TE TRATE COMO TÚ ME TRATASTE A MÍ?

En este mensaje tratamos el siguiente caso de una mujer que «descargó su conciencia» de manera anónima en nuestro sitio www.conciencia.net, autorizándonos a que la citáramos: «Mi hija menor de dieciséis años empezó a tener relaciones sexuales con su novio. Yo antes le había aconsejado que protegiera su pureza.... Pero en su teléfono pude ver los mensajes con su novio, y me enteré de que me mentía cuando me pedía permiso. En vez de hacer lo que me decía, se iba con su novio de veintiún años y tenía relaciones íntimas con él.... »Quiero prohibirle el uso del teléfono o las salidas. ¿Qué puedo hacer... para que ella [no vuelva a caer en ese error]? No quiero que me siga engañando y siga en pecado.» Este es el consejo que le dio mi esposa: »Estimada amiga: »¡Cuánto sentimos su situación y lo que su hija ha optado por hacer! Tristemente, el cerebro de ella aún está en desarrollo, así que, como usted bien lo sabe, ella no tiene la capacidad de comprender del todo las consecuencias de sus acciones. »Antes que nada, todos tenemos que aceptar el hecho de que es imposible proteger completamente a nuestros hijos.... Tienen influencia sobre ellos sus maestros, sus compañeros de estudio, la literatura a la que están expuestos, la Internet, y la televisión, las películas, los podcasts y la música. Lamentablemente, la cultura que nos rodea ejerce mucha más influencia sobre los adolescentes que la que tienen sus padres.... »La Biblia no trata sobre los métodos de disciplina de los hijos, pero dice con claridad que las relaciones sexuales deben reservarse para después del matrimonio.1 También enseña que los padres tienen la responsabilidad de disciplinar a sus hijos.2 A partir de estos dos principios podemos determinar que usted en definitiva debe disciplinar a su hija y tratar de evitar que ella siga teniendo relaciones sexuales. »Sin embargo, es muy delicado mantener el equilibrio en este asunto. Nosotros tuvimos esa experiencia con un hijo que se fugó de la casa cuando era adolescente. Lo hizo como su manera de negarse a obedecer nuestra disciplina. A otros padres les ha sucedido que sus hijos han amenazado con hacerse daño. Por esas razones no podemos decirle específicamente cómo proteger a su hija mediante la disciplina. Le recomendamos encarecidamente que acuda a consejería profesional de parte de una persona que tenga un punto de vista bíblico. »Sería prudente de su parte que se abstenga de culpar al novio o de hablarle mal de él a su hija. De lo contrario, ella se sentirá obligada a protegerlo de usted y a favorecerlo a él y no a usted. En lugar de causar que eso suceda, invítelo a su casa para que pueda llegar a conocerlo. Permita que su hija reciba la visita de él en la casa cuando usted esté allí también, y que sea en un lugar público de la casa y no en la habitación de ella. Trate de descubrir cualidades buenas en él.... Cuando usted diga cosas buenas acerca del novio, será más probable que ella se dé cuenta de los defectos que él tenga.» Con eso termina lo que recomienda Linda, mi esposa. El consejo completo puede leerse con sólo ingresar en el sitio www.conciencia.net y pulsar la pestaña que dice: «Casos», y luego buscar el Caso 859. Carlos ReyUn Mensaje a la Concienciawww.conciencia.net 1 1Co 7:2, Heb 13:4 2 Pr 19:18

00:00 Introdução00:45 Corte amizades que não agregam valor02:30 Família pode ser peso03:54 Não escute conselho de quebrado05:22 Cuidado com o que você consome06:43 Trate cada real como um funcionário08:15 Construa múltiplas fontes de renda09:26 Seu tempo é o ativo mais valioso10:31 Conclusão

La Mesa - Jueves 04.09.2025 - Cabildo Abierto y el Frente Amplio resolvieron postergar la votación de la comisión investigadora sobre María Dolores hasta que se trate el Presupuesto by En Perspectiva

Un tenso debate marcó este martes en El Primer Café, cuando la senadora y presidenta del Partido Socialista, Paulina Vodanovic, decidió retirarse en vivo tras una fuerte discusión con el diputado republicano José Carlos Meza. Conduce Cecilia Rovaretti.

Virgil and Mark chat with Bob Trate, Director Of Programming at the historic Colonial Theatre in Phoenixville, PA, about the upcoming Thursday, February 20th Mahoning Drive-In Road Show 35mm 1980 double feature of DRESSED TO KILL and ALLIGATOR, growing up loving movies, the history of The Colonial Theatre and it's connection with THE BLOB, and more. Recorded 1/15/25 Tickets available for the 2/20/25 Mahoning Drive-In Road Show at The Colonial Theatre here: https://thecolonialtheatre.com/films/guest-presentations/mahoning-roadshow-double-feature-dressed-to-kill-1980-alligator-1980/ For the full list of Mahoning Road Show dates with ticket links: https://www.mahoningdit.com/events-schedules/mahoning-drive-in-road-show Visit The Colonial online at: https://thecolonialtheatre.com/ https://www.facebook.com/thecolonialtheatre https://www.instagram.com/thecolonialtheatre/ For exclusive additional podcasts, videos, sneak peeks, and on-site discounts, visit the Mahoning Drive-In Patreon page at: https://www.patreon.com/mahoningdrivein https://www.mahoningdit.com https://www.facebook.com/mahoningdriveintheater https://www.instagram.com/mahoningdriveintheater https://twitter.com/mahoningdit For Mahoning Drive-In merch online: https://merchbin.net/collections/mahoning-drive-in-theater https://www.crackerjackposters.com/s/shop

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Dnes je Medzinárodný deň boja proti korupcii. Podľa Organizácie spojených národov je korupcia vážny problém, ktorý oslabuje chudobné aj bohaté krajiny. Ako je na tom Slovensko a náš boj proti korupcii? Ako korupciu vnímajú naši ľudia, naši podnikatelia či zahraniční investori, ktorí ku nám prichádzajú? Ako korupcia škodí ekonomike a ovplyvňuje bezpečnosť našej krajiny?A ktoré inštitúcie sa v tomto boji angažujú a ktoré boju proti korupcii hádžu polená pod nohy? V akej situácii je Úrad na ochranu oznamovateľov, ktorý udelil pokutu ministrovi vnútra Šutajovi Eštokovi a trestným oznámením za to jeho šéfke hrozí minister obrany Robert Kaliňák?Pobavíme sa s predsedníčkou Úradu na ochranu oznamovateľov Zuzanou Dlugošovou a riaditeľkou nadácie Zastavme korupciu Zuzanou Petkovou.

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Esta decisión del ente acusador de acusar a Álvaro Uribe Vélez ha generado opiniones divididas en Colombia

On this episode Bob Trate (director of programming for the Colonial Theatre joins us to review Creepshow S1 E2 "Bad Wolf Down" (David A MacDonald, Callan Wilson, Kid Cudi, Nelson Bonilla, Jeffrey Combs & directed by Rob Schrab) & "The Finger" (Starring DJ Qualls & directed by Greg Nicotero) Follow Dads From the Crypt! Threads: @dadsfromthecrypt Twitter: @cryptdads Instagram: @dadsfromthecrypt Patreon: https://www.patreon.com/DadsFromTheCrypt

BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia. Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo. Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo. Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia. Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo. Bloqueo AV + fallo renal agudo El fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica. El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión. BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticas Bradicardia Fallo Renal Bloqueo AV Shock Hiperkalemia Cada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales. BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia. Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemia La bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia. La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal. La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia. SAMPLE El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema. Signos y síntomas Alergias Medicamentos Padecimientos Última ingesta ("last meal") Evento que precedió la emergencia Pistas importantes del historial El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente. El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa. El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal. Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusión El manejo de la bradicardia puede no ser suficiente para lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente con BRASH. Es importante reconocer rápidamente y tratar de inmediato de la hiperkalemia. Aunque las ondas T picudas e hiperagudas son signos clásicos de la hiperkalemia, son signos demasiado tempranos. La evolución natural de la condición va a producir bloqueo AV y prolongamiento del complejo QRS. Es decir, es la propia bradicardia y bloqueo AV el mejor signo de que el paciente puede tener una hiperkalemia. Simultáneo al manejo de la bradicardia y de la hiperkalemia, es esencial tratar la causa que está provocando la pobre perfusión renal (por ejemplo, fallo pre-renal por pobre perfusión). Si esto no se corrige, el escenario va a volver a repetirse. Pequeños estímulos con grandes efectos Como mencionado anteriormente, el efecto de esta combinación es sinergístico. Es decir, el efecto combinado es más grande que la suma de sus efectos individuales. No tiene que haber ocurrido un cambio en la dosis que el paciente está tomando del medicamento que bloquea el nodo AV, ni tiene que ser una dosis especialmente alta. Puede ser la misma dosis que ha tomado por largo tiempo sin efectos adversos. Un episodio reciente de deshidratación no tiene que llevar a fallo renal pre-renal. Sin embargo, en presencia del efecto del medicamento que bloquea el nodo AV, tiene un efecto dramático en el riñón. La hiperkalemia no tiene que ser de inicio muy alta. Es decir, no hay una correlación entre niveles específicos de potasio en sangre y los efectos observados. Peor aún, los cambios en el EKG no necesariamente van a progresar de la misma manera que siempre se habla de la hiperkalemia (primero ondas T hiperagudas). Como mencioné anteriormente, la bradicardia quizás es el único indicio. Entonces, cada uno de los estímulos no tiene que ser muy significativo: una dosis normal del medicamento que siempre ha tomado, un episodio relativamente benigno de deshidratación (por ejemplo), un nivel de potasio levemente elevado... pero la combinación produce una bradicardia severa, con fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia... mejor conocido como BRASH. Referencias Arif AW, Khan MS, Masri A, Mba B, Talha Ayub M, Doukky R. BRASH Syndrome with Hyperkalemia: An Under-Recognized Clinical Condition. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2020 Jul-Sep;16(3):241-244. doi: 10.14797/mdcj-16-3-241. PMID: 33133361; PMCID: PMC7587309. Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32565167. Lizyness K, Dewald O. BRASH Syndrome. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570643/ https://emcrit.org/ibcc/brash/ https://litfl.com/brash-syndrome/

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En este episodio contestamos algunas de las preguntas incómodas que ustedes nos pidieron que contestáramos