Podcasts about indistintamente

Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir. ¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia? Respuesta corta: Sí. Respuesta larga... Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica. Voy a regresar a esto al final. Aclaraciones Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente. Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar. Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada. Ocupación versus profesión Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957): Cuerpo de conocimiento Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente. Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente. Autoridad Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios. Sanción comunitaria Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento. Código de ética Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional. Cultura La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen. La profesión del proveedor de atención prehospitalaria La frase "proveedor de atención prehospitalaria" es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en....... etc.) Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas: Emergency Medical Responder (EMR) Emergency Medical Technician (EMT) Emergency Medical Technician - Advanced (EMT-A) Paramedic Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de "paramédicos" para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros. Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico. La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias. ¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias? ¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente. Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica. Alcance de la práctica Según la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción. Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones. Niveles de educación y salario El nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si "puede aprende a hacerlo o no"). Hoy día no existen muchos escenarios donde te "paguen por lo que sabes, no por lo que haces". La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados. El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor. Médicos en ambulancias y helicópteros En muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria. El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto. Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias Existe una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente). El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional. Enermeros en transporte crítico En los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico. Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic. El punto medio En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria. Conclusión Mi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo. Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc. Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados. https://scasjobs.co.uk/roles/ambulance-nurse Referencias Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333 Greenwood, Ernest. "Attributes of a Profession." Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55

Indistintamente del estilo que elijas, haz consciente que esto es lo realmente fundamental.

Helen Roseveare fue una misionera inglesa que dedicó su vida como médica, a servir en África. Una apresada por insurgentes y pasó muchos años bajo condiciones inhumanas. Pese a ello, jamás renegó de su fe, ni tampoco menguó en su fidelidad a Cristo. Permaneció firme en medio de la adversidad. Indistintamente de las condiciones que vivamos, podemos seguir avante. ¿Cómo hacerlo? Descúbralo. Escuche este tema en el Programa “Vida Familiar” con Fernando Alexis Jiménez. ¡Una voz de fe y esperanza para la familia! ✅ Encuéntrenos en Internet con las etiquetas #RadioBendiciones y #ProgramaVidaFamiliar ✅ Escuche las transmisiones diarias del Programa “Vida Familiar” --- Send in a voice message: https://anchor.fm/radiobendiciones/message

Indistintamente de la raza, credo o color, la muerte extiende su poder universal sobre todos y cada uno de nosotros; es por eso que cada segundo debería ser cuidadosamente saboreado y bien gestionado. Dios nos ha dado el don de determinar cómo usamos la vida que Él nos ha otorgado; y ese regalo es demasiado precioso para dejarla en manos ajenas. Debemos tomar el control de nuestra propia vida y deja de permitir que los sentimientos de otras personas manipulen nuestras decisiones, porque a donde vamos no necesitamos caminos y no todos pueden acompañarnos. --- Support this podcast: https://anchor.fm/dante-gebel/support

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A la hora de criar bilingüe estos son los 5 métodos más utilizados. Después de tantísimos podcast es curioso que aun no tenía ninguno sobre los métodos de crianza bilingüe, analizando cómo funcionan, casuísticas y formas de llevarlos a cabo.Así que hoy sin más dilación os cuento cómo criar bilingüe y qué métodos son los más comunes. Analizando al mismo tiempo sus pros y contras y que no tienen porque ser definitivos, si no que en muchas ocasiones podemos ir pasando por distintos escenarios y formas en la crianza bilingüe.OPOL(one parent one language) posiblemente el método más conocido y famoso. En el que cada miembro de la familia habla una lengua. Papá español y mamá ingles por ejemplo. Dentro de este método existen dos variantes según la lengua materna de la familia.El primero sería un OPOL con dos lenguas maternas diferentes, es decir cada miembro habla al bebé en su propia lengua materna, lo cual es lo más sencillo para cada uno de ellos. Indistintamente del país en el que residan.El segundo tipo es que nos atañe a la mayoría de la comunidad de Crecer En Inglés y que es mi caso igualmente. Es decir, un bilingüismo no nativo, aquel en el que el padre o la madre habla en una segunda lengua las 24h del día a su hijo sin ser esta su lengua materna.Este tipo de OPOL no nativo es que se presenta siempre lleno de dudas, miedos y bulos aun cuando sabemos de sus beneficios y que dependerá siempre de nuestro esfuerzo.Minority Language at HomeLa segunda lengua se da solo en casa, podría ser un OPOL perfectamente nativo o no, pero que no sale a la calle. Por regla general se suele dar en familias expatriadas que mantienen su lengua materna en el hogar para que esta no se pierda, y donde los niños adquieren la segunda lengua a través del nuevo país en el que residen.Time and placeMenor exposición a una segunda lengua ya que se basa en hablar en un segundo idioma sólo en momento determinados, con rutinas concretas y para determinados momentos y juegos.Sin embargo es muy válida para comenzar en el caso del OPOL no nativo y es que es una gran forma de ir ganando confianza y seguridad en uno mismo cuando no dominamos esa segunda lengua, cuando nos da vergüenza y queremos ir probando.Otra forma de ponerla en práctica es cuando vamos a introducir un tercer idioma, como en nuestro caso estamos haciendo con el francés y del cual tenéis un podcast sobre Trilingüismo con Time And Place en el que podéis escuchar el testimonio de mi mujer y mi hijo.Nativos.Pues tan "fácil" como meter a una Au Pair en casa y que le hable en inglés al niño tooodo el día. Aquí la exposición puede ser muy directa y 24h. Y sin el esfuerzo de los padres, que continuarían con sus lenguas maternas.Otra forma no tan directa o de tanta exposición es que alguna chica nativa venga a casa a jugar un rato a la semana. Nosotros hemos tenido una durante el invierno y os dejo la experiencia en el podcast de "Tenemos una nativa en casa"Viaje al extranjero.Y por último y tal vez el de mayor coste económico es salir fuera directamente. Ya sea por estancias largas o cortas, la inmersión de un segundo idioma cuando vives en el país de origen es total.Lo interesante de los métodos de bilingüismo y de enseñanza de una segunda lengua en casa es que no tienen porque ser en la mayoría de los casos exclusivos, si no todo lo contrario.Puedes comenzar con Time And Place para ganar seguridad con tu bebé, pasar a OPOL y de vez en cuando salir al extranjero o tal vez de mayor mandar al peque a intercambios. Y tú, ¿Qué método sigues en casa para regalarle una segunda lengua a tus hijos? ¿Cómo es tu aventura bilingüe en casa? Déjame tu experiencia y el método que llevas a cabo en los comentarios de esta entrada o en las redes sociales de Crecer En Inglés.Y si tu también quieres regalarle una segunda lengua a tus hijos sin esfuerzo suscríbete a los cursos de bilingüismo en casa. https://www.crecereningles.com/curso/ Más de 170 lecciones para llevar el bilingüismo real a casa. Con rutinas, vocabulario, juegos por edades, pronunciación, canciones, lectoescritura y mucho más.

40 - ¿Cómo podemos honrar a los padres? Marcos 7:9-13 “Les decía también: Bien invalidáis el mandamiento de Dios para guardar vuestra tradición. Porque Moisés dijo: Honra a tu padre y a tu madre; y: El que maldiga al padre o a la madre, muera irremisiblemente. Pero vosotros decís: Basta que diga un hombre al padre o a la madre: Es Corbán (que quiere decir, mi ofrenda a Dios) todo aquello con que pudiera ayudarte, y no le dejáis hacer más por su padre o por su madre, invalidando la palabra de Dios con vuestra tradición que habéis transmitido. Y muchas cosas hacéis semejantes a estas.” 1. Muchos pensamientos de hombres pueden generan una perspectiva equivocada de cómo debe ser la honra que se debe otorgar a los padres. 2. Los fariseos estaban usando una tradición (el Corbán) para no obligar a los hijos a honrar a los padres. 3. El mandamiento de honrar a los padres está dentro de los primeros mandamientos dados por Dios al hombre. (Éx. 20:12) 4. Una actitud irreverente a los padres, indistintamente de la manera de cómo fueren ellos, muestra rebeldía e ingratitud. (2 Ti. 3:2) Jesucristo estaba reprendiendo a los fariseos que habían estado enseñando a los hijos a no honrar a los padres mediante el uso de una tradición establecida por el hombre. El Corbán era un compromiso que se hacía con Dios para ofrecer algún bien material de forma sagrada, eso es, que no se podía destinar para nada más. Esta tradición daba la oportunidad a los hijos a no honrar a los padres que podrían encontrarse en necesidad; haciendo uso del Corbán podían escusarse para no atender la necesidad de sus progenitores. Esta tradición le quitaba valor a la voluntad de Dios, quitándola de autoridad, para imponer una de hombres. Hoy en día se usa una frase que dice: “Padre no es quien te dio la vida, sino quien te crió”, haciendo mención que un padre no es la persona por medio del cual Dios brindó la vida al hijo, sino aquella persona que ha pasado años cuidando o velando por los intereses de un hijo. El verdadero agradecimiento y honra debe ser dado a ambos. Si bien, muchos padres no han actuado apropiadamente con sus hijos, los hijos debemos honrarlos, amarlos, y si es necesario, perdonarlos, indistintamente de su comportamiento hacia sus hijos. La honra a los padres es claramente enseñada en toda la Biblia, y el enseñar algo distinto, es actuar como los fariseos, quienes, sobreponiendo peso en un punto de vista humano, desautorizaban la Palabra de Dios. “Indistintamente del comportamiento de los padres, un hijo debe honrarlos, como una manera de honrar a Dios.” –Ministerio UMCD– #Jesús #Legalismo #Padres #Obediencia #VoluntadDeDios #RitosHumanos #Tradiciones #Rebeldía #Honra #Amor #Perdón #Mandamientos #MinisterioUMCD #UnMomentoConDios www.MinisterioUMCD.org --- Send in a voice message: https://anchor.fm/ministerio-umcd/message

¿Que es el cicloturismo? Vencer los miedos para disfrutar, de un viaje que es mas importante que eo mejor equipo disponible. Aprender de mecanica y ser resolutivo rn los conflictos. Planificarse, informarse y navegar es basico para viajar en bicicleta. Indistintamente del idioma. Orden y Paciencia para enfrentarse a Emergencias con tu kit basico. Presupuesto agua y alimentacion. Respeta las leyes y cuidado con los coches --- Send in a voice message: https://anchor.fm/hispania-cicloturismo/message

GianLuca Bonetta presenta “SCAFFALI ANIMATI” Le più interessanti novità editoriali sul mondo della TV, dell’animazione e dello spettacolo. Questa settimana: “Salutandovi indistintamente. La commedia all’italiana in duecentotrenta battute” di Alberto Pallotta. L'articolo Salutandovi indistintamente. La commedia all’italiana in duecentotrenta battute proviene da RadioAnimati.

Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas.Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas. Una dependencia del gobierno, o una compañía privada, que cuente con un despacho, unos vehículos y el personal para estos, muy bien puede ser un "servicio" de emergencias médicas y de atención prehospitalaria. Pero si usted tiene la visión de que su operación evolucione hacia convertirse en todo un "sistema", preste atención a los siguientes elementos. Punto de acceso (9-1-1) En los Estados Unidos, Puerto Rico, y muchos otros países, el número de emergencias es el 9-1-1. En otros es el 1-1-2, o el 9-9-9. Indistintamente de cuál sea el número, debe haber un método mutuamente acordado para solicitar ayuda. El público general debe tener que recordar solamente un solo número para pedir ayuda. La primera parte es tener el número. La segunda parte es qué pasa con la información cuando entra la llamada. Si la persona que recibe la llamada en el Centro de Emergencias 9-1-1 no es la misma persona que despacha la unidad de emergencias, debe existir un mecanismo para acortar el tiempo en que se traspasa la información. El punto de acceso al servicio de emergencias médicas no es solo para recibir información. También puede brindar información al testigo que llama. Por ejemplo, la American Heart Association recomienda que los despachadores del número local de emergencias provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP (T-CPR) usando solo las manos cuando el testigo reporta lo que aparenta ser un caso de muerte súbita. Sistema de comunicaciones Un sistema robusto de comunicaciones incluye radios base, radios portátiles y móviles con capacidad de interoperabilidad, comunicación celular, e inclusive comunicación via satélite. Las comunicaciones colapsaron inmediatamente después del Huracán María. Durante los primeros días, los canales de comunicación VHF y UHF dejaron de funcionar. Las torres de comunicación colapsaron y los servicios de comunicación celular dejaron de funcionar. La falta de energía eléctrica hizo que tampoco hubieran torres de comunicación funcionando. No fue hasta que se instalaron generadores en las torres de comunicación que las comunicaciones comenzaron a mejorar. Las comunicaciones deben ser redundantes, interoperables, y los planes alternos deben ser capaz de sostener la operación completa de forma indefinida. Cuidado clínico Existen dos tipos de pacientes:   Los que necesitan atención inmediata en la escena   Los que necesitan transporte inmediato al hospital Por ejemplo, un paciente con hipoglucemia necesita es azúcar, dextrosa y/o glucagón...¡tratamiento en escena! En cambio, la víctima de un infarto agudo al miocardio lo que necesita es una angioplastía. Debido a que esto no se puede realizar en una ambulancia, lo más importante para este paciente es el transporte rápido. Una de las características de los sistemas maduros es la capacidad de distinguir constantemente entre estas dos y proveer el cuidado clínico apropiado. Dirección médica La dirección médica es mucho más que el control médico. La dirección médica establece el alcance de la práctica. Por ejemplo, la dirección médica puede establecer que el sistema de emergencias médicas será de soporte vital básico (SVB) solamente, o puede establecer los mecanismos necesarios para que sea un sistema de soporte vital avanzado (SVA). Indistintamente del nivel del alcance de la práctica, deben existir protocolos o guías clínicas que establezcan las mejores prácticas ante las condiciones más comunes, así como ante las condiciones de más riesgo. Los protocolos o guías clínicas pueden requerir que el personal llame (por teléfono o radio) para pedir autorización previa. De igual manera, los protocolos pueden autorizar al personal a realizar algunas intervenciones si se dan ciertas características. Los sistemas de emergencias médicas maduros de emergencias tienen mecanismos para validar que los pacientes estén recibiendo el mejor cuidado en cada situación clínica. En estos sistemas de emergencias médicas maduros, el control médico va a querer que el paramédico llame ante cualquiera de estas cuatro situaciones:    Llame al control médico si tiene una duda.  Llame al control médico si quiere hacer algo que va contra el protocolo.  Llame al control médico si ocurrió un evento adverso. Llame al control médico o supervisor si un paciente alto riesgo (por ejemplo, un infarto con elevación de segmento ST en el ECG de 12 derivaciones en la escena) no quiere ir al hospital. Evaluación y control de calidad El sistema de emergencias médicas debe poder evaluar lo que está haciendo, cómo lo está haciendo, y qué debería estar haciendo mejor. Para esto hacen falta indicadores de calidad (key performance indicators, o KPIs). Estos indicadores deben estar basados en el paciente, no en el proveedor. Pero existen algunos marcadores intermediarios importantes. Cuando un sistema de emergencias médicas tiene los mecanismos para establecer lo que está ocurriendo, puede identificar y entender los problemas que ciertamente va a tener en algún momento. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia. Si el sistema de emergencias médicas NO tiene los mecanismos de control de calidad, no debe estar realizando intervenciones que pongan en peligro al paciente si se ejecutan de forma incorrecta, en el momento incorrecto, bajo las circunstancias incorrectas, o en el lugar incorrecto. Un ejemplo de esto es el tema de la intubación endotraqueal prehospitalaria. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre quién debe poder intubar. En la explicación de los elementos necesarios se discute también los elementos de control de calidad. Integración de servicios de salud Aludiendo al ejemplo anterior del infarto al miocardio, el paciente con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST necesita reperfusión coronaria. Este es un ejemplo de 4 condiciones donde el servicio de emergencias médicas tiene la oportunidad estelar de influenciar el resultado final... para bien o para mal:   Síndrome coronario agudo   Muerte súbita   Trauma   Accidente cerebrovascular isquémico   Sepsis El mejor servicio de atención prehospitalaria no significa nada si el paciente no recibe lo que necesita. Es posible que el servicio de emergencias médicas no tenga la oportunidad de proveer el cuidado definitivo en muchos pacientes con verdaderas emergencias médicas. Pero el servicio de emergencias médicas influencia el resultado final en *cada una* de las llamadas a las que responde al decidir la facilidad a la que responde. En este episodio del ECCpodcast se discute cómo seleccionar el hospital apropiado. Sistema de información Los sistemas de información proveen data que permite entender el problema. Como mencionado anteriormente, una vez que se entiende el problema, la solución se vuelve obvia. De hecho, hay problemas que no se identifican, o no se vuelven obvios, hasta que no se analiza la data. Hay problemas que son secretos a voces. Por ejemplo, en algunos lugares, los tiempos de respuesta son muy prolongados. Quizás la causa es que no se cuentan con suficientes ambulancias para responder al volumen de emergencias. Para poder influenciar una solicitud a su favor, usted necesita probar sus reclamos con hechos. Un sistema de información con data reciente le permite hacer esto. La data también le permite demostrar lo que usted sí ha hecho. No importa la magnitud del valor, sino lo que representó para cada una de esas personas a las que usted ayudó. Recuerde que la data más importante es la que se mide desde el punto de vista del paciente, ¡no del proveedor! Los sistemas de información permiten tabular la data que se obtiene en cada encuentro clínico. Algunos sistemas de información integran también la data de los resultados clínicos del paciente hasta su egreso del hospital, permitiendo al sistema de emergencias médicas el poder ver el efecto final de su intervención en los casos donde el SEM tiene el rol de influenciar el resultado final (ver punto anterior). Mide y mejora. Lo que no mides, no puedes mejorar. Si no mides, el norte se convierte en un blanco en movimiento. Si no sabes hacia dónde vas, todos los caminos conducen hacia "allá". Investigación en atención prehospitalaria Existen registros nacionales e internacionales. Por ejemplo, en el tema de trauma, existe el Trauma Registry. En el tema de muerte súbita, existen CARES, Get With the Guidelines: Resuscitation y ROC. Estos son ejemplos que permiten a los servicios y sistemas el agregar sus datos a los de cientos, miles, o cientos de miles de otros proveedores, servicios y sistemas en los Estados Unidos y/o el resto del mundo. A través de estos bancos de data, su sistema de emergencias médicas puede realizar comparaciones e investigación. La investigación no es solamente para demostrar que un medicamento o una intervención es mejor que otra. La investigación puede simplemente ser para comparar cómo usted ejecuta en comparación al estándar nacional, o a otra jurisdicción comparable. Este tipo de investigación interna le permite demostrarse a si mismo que usted está realizando un buen trabajo. No es suficiente decir que usted es el mejor, o que usted provee buen cuidado, o que usted salva vidas... ¡demuéstrelo objetivamente! Lo mejor del caso es que en el momento que usted empieza a medir, el siguiente paso va a ser tratar de optimizarlo o mejorarlo. Usted va a intentar hacer pequeños cambios que a la larga resultan ser cambios muy significativos. En esencia, ¡usted está haciendo investigación! En el libro The Compound Effect, el autor Darren Hardy explica cómo a veces un pequeño cambio provoca cambios a largo plazo. Por ejemplo, si un barco hace un giro de 1 grado hacia un lado u otro, luego de un día navegando va a estar en un lugar muy diferente. Quizás no cuesta mucho esfuerzo hacer ese pequeño cambio, pero, si se sostiene, puede tener grandes efectos a largo plazo. Demás está decir que los sistemas de información juegan un papel protagónico para otras tareas tales como protección legal y facturación de servicios prestados. Sistemas de educación El resultado de hacer todo lo antes mencionado va a requerir educar al personal. No se puede exigir al personal que haga algo que no ha sido enseñado primero. No es suficiente enseñarlo. Es necesario también validar que la persona lo ha comprendido y aprendido. El contenido a enseñar puede ser la combinación de muchas cosas. Por ejemplo, puede incluir cursos que son requeridos por el gobierno local, por ejemplo, cursos tales como BLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc. Pero también puede incluir cursos, charlas, conferencias o prácticas que resultan de las deficiencias que se hayan identificado anteriormente gracias a los mecanismos internos de control de calidad. Estos pueden ser tan o más importantes que los mismos cursos mandatorios. En base al alcance de práctica que haya establecido el sistema de emergencias médicas (soporte vital básico o soporte vital avanzado), es posible enumerar un número de intervenciones fundamentales (tanto a nivel de SVB como de SVA) que el personal debe ser capaz de realizar de forma consistente. Algunas de estas son rutinarias, pero otras ocurren esporádicamente. Cuando una intervención tiene el riesgo de causar daño, es necesaria hacerla, pero se realiza infrecuentemente, es necesario mantener un portfolio del número de veces que se realiza. Si el proveedor no realiza cierta cantidad de esas intervenciones en un tiempo razonable, es necesario entonces llevar al proveedor a un ambiente clínico donde tenga la oportunidad de hacerlo, o realizar una simulación que pueda medir de forma adecuadamente los pasos críticos necesarios para su ejecución. Un ejemplo de esto es la intubación endotraqueal. Si el proveedor no realiza cierta cantidad al mes, al semestre, o al año, es posible  llevar al paciente a un quirófano para que la realice en un ambiente controlado. Sin embargo, las oportunidades para realizar prácticas de intubación endotraqueal en un ambiente controlado como este son cada vez más escasas. Por esta razón, los sistemas de emergencias médicas están recurriendo a la simulación de alta fidelidad. Cuando un proveedor no cumple con estos requisitos, es posible que la dirección médica limite las intervenciones que puede o no hacer. A esto se le conoce como credencialización, y es un proceso independiente al licenciamiento por el estado. El proveedor puede estar licenciado por el gobierno para trabajar, pero el Director Médico con jurisdicción es el que determina su empleabilidad. Finanzas El sistema de emergencias médicas debe ser auto-sostenible. Este ha sido el reto durante los pasados 50 años de historia del concepto de atención prehospitalaria como lo conocemos hoy día. En un extremo tenemos los sistemas que existen en jurisdicciones con una alta capacidad de reembolso, y que son parte de redes más grandes con acceso a inventarios de equipos y recursos que pueden ser redistribuidos según necesarios Aún nos queda mucho camino por recorrer pues muchos sistemas de salud no proveen reembolso por servicios médicos, sino más bien por el "transporte". Apenas en el 2017 la primera aseguradora en los Estados Unidos aceptó el reembolso de servicios médicos sin transporte. El progreso en este aspecto está íntimamente ligado a la legislación y regulación que aplique en la jurisdicción. Legislación y regulación En inglés, el término "advocacy" significa abogar por el apoyo público, y proveer recomendaciones acerca de alguna causa o política. Como parte del rol de promover el progreso de la profesión, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) tiene un "Advocacy Committee", o comité de promoción que dedica a coordinar los esfuerzos a nivel federal de las causas nacionales que impactan la profesión. Aunque pueden existir organizaciones y asociaciones locales que ayuden a enviar un mensaje uniforme, estas organizaciones y asociaciones están compuestas en primera instancia de individuos que firmemente creen en la causa. En segundo plano, pero no menos importante, están las entidades de gobierno y las compañías privadas que están comprometidas en llevar un mismo mensaje ante el público general y ante todas las otras dependencias y entidades concernidas. Ninguna industria quiere más regulación de la que necesita. Aunque la regulación y el marco legal son necesarios, la misma industria debe presentar sus propios estándares de calidad y regirse por el mejor nivel de cuidado posible a los pacientes mientras a la misma vez se es financieramente responsable. Lo opuesto sería proveer el mínimo cuidado necesario que una ley o reglamento establece. El llamado a la acción es a que los mismos sistemas de emergencias médicas sean los que marquen la pauta que los otros deben seguir, y que las aseguradoras tomen nota, en vez de al revés. Recursos humanos El recurso más importante que tiene una organización es su gente. Esa es la razón por la cual el tema de los recursos humanos está casi a lo último. Un sistema de emergencias médicas que tenga los componentes antes mencionados bien instalados y funcionales podrá proveer un mejor ambiente de trabajo a sus recursos humanos. En adición a un seguro médico, el sistema de emergencias médicas debe contar con los siguientes elementos de apoyo a sus personales:   Equipo de protección personal   Acceso a vacunas requeridas   Cultura justa   Cultura de seguridad y práctica de prevención de lesiones   Debriefing luego de incidentes críticos Prevención y educación al público Ahora si... ¡el último punto! No es el menos importante... es el más importante. Es la razón por la cual estamos aquí. El sistema de emergencias médicas no existe para darle trabajo a los paramédicos. Existe para darle mejor calidad de vida a los ciudadanos. El trauma es prevenible. El sistema de emergencias médicas debe ser una de las voces más prominentes en las campañas de prevención. Algunas de las campañas más notorias son:   Uso de cinturón de seguridad   Uso de casco al correr bicicleta o motocicleta   No disparar balas al aire   Respetar límites de velocidad,   No textear y conducir   No conducir bajo efectos de alcohol y drogas   No usar velas en la casa   No fumar en la cama   Instalar detectores de humo   Corra, escóndase, pelee   Control de sangrados   RCP usando solo las manos   Otras Las campañas de educación también pueden servir para orientar al público de otros servicios que están disponibles en vez de llamar al 9-1-1. Por ejemplo, servicios de adicción a drogas y alcohol, líneas de servicios para víctimas de depresión, y otros. Conclusión El sistema de emergencias médicas no es estático. Es dinámico, es decir, cambia con el tiempo según las necesidades. Es posible y probable que en el futuro cercano los sistemas necesiten adaptarse inclusive para expandir sus operaciones o cubrir otras necesidades de forma más efectiva. ¿Falta algún otro componente en esta lista? ¡Comparta sus sugerencias con nosotros y con sus compañeros! Referencias https://www.emsworld.com/article/10320174/what-prehospital-care-system-needs

En esta entrega No. 183, el pastor Miguel Núñez responde la pregunta: ¿Podemos dirigir nuestras oraciones indistintamente al Padre, al Hijo o al Espíritu Santo?

¡Muy buenos días a todos! El podcast de hoy va destinado a explicaros qué son las SICAVs. Y como siempre, para los que no lo sepan, vamos a definirlo: ¿Qué es una SICAV? Pues una SICAV o también llamada Sociedades de Inversión de Capital Variable es un instrumento o vehículo de inversión colectiva. Cuando digo vehículo es una estructura empresarial o societaria que lo que está destinada es a facilitar el trato de esta misma empresa para un uso concreto. En este caso, el uso es para hacer inversión conjunta, es decir, con varios participantes. Para ser un poquito más exactos, se necesitan al menos, 100 accionistas. Cada accionista debe tener una participación y cabe decir que no todos tienen que tener las mismas participaciones. ¿Qué se requiere para montar una SICAV? – Mínimo 100 participantes. Indistintamente el % de cada uno sobre la inversión – Un capital mínimo de 2.400.000€ entre todas las aportaciones de estos accionistas. Cabe decir pero, que hay la posibilidad de empezar una SICAV por compartimientos, las cuales dependen de otra y necesitan un capital menor para poder trabajar. En este caso, el requisito mínimo es de 480.000€. – El capital total de una SICAV no puede superar 10 veces el capital inicial. Es un punto a tener en cuenta cuando la SICAV va muy bien y se necesita ampliarla para obtener más capital. – Especificar los mínimos y máximos de capitales dentro del vehículo de inversión y a parte, especificar muy bien en que se invertirá este dinero y quien lo gestionará. Todo tiene que quedar por escrito para ser presentado a la CNMV, el ente que regula todas las SICAVs españolas. En el caso que comento de los compartimentos, como digo, podemos tener compartimentos con un mínimo de 480.000€, pero siempre teniendo en cuenta que el capital total de todos los compartimentos dentro de la SICAV es de 2.400.000 €. ¿Qué características tiene una SICAV? – Crear este vehículo de inversión, aumentar capital en él (es decir, añadir participantes o quitarlos) o incluso las operaciones que se hagan con este dinero, quedan totalmente exentas de Impuestos sobre Transmisiones Patrimoniales. – En cuanto a rendimiento, es decir, el beneficio que se haga con este vehículo, se hará pagando únicamente un 1% de impuestos por los rendimientos y plusvalías que se generan. – En otros países, estas plusvalías y rendimientos pueden llegar hasta pagar solo el 0,01%. Este es el caso por ejemplo de Luxemburgo. – Estas obligado a tener el 3% como mínimo de capital en liquidez (para poder devolver parte de la inversión a los clientes que quieran retirar la inversión) – No puedes ir, como en el casino, todo al rojo. Es decir, que tienes que diversificar. Para ello, en España, la CNMV te obliga a diversificar. ¿De que manera? Pues muy fácil. Te dice que no puedes invertir más del 5% del capital en un solo activo financiero. Si yo veo una oportunidad muy grande de invertir en Bankia, por ejemplo, lo que puedo hacer es invertir, pero nunca más de este 5% – Se respeta mucho el dinero invertido. Es lo que se llama, orden FIFO (First in, first out). Es decir, si nosotros hemos invertido, pongamos que 10.000€ en la SICAV y lo dejo allí dos años y me generan unas plusvalías, es decir, unas ganancias, de 5.000€, lo que puedo hacer es retirar todo o parte del capital. En ese momento tendría la cantidad de 15.000€ y por tanto, lo que se puede hacer es retirar todo el capital invertido inicialmente, sin coste alguno, es decir, sin tributar. Y diréis, ¿porqué? pues porque realmente lo que está haciendo el inversor es retirar el dinero invertido y no las ganancias que te han producido. Y se llama FIFO porque como supondréis, el primer dinero que sacas es el que se considera dinero invertido y por tanto, mientras no supere la cantidad inicial, no se empieza a tributar. Bajo estas premisas, os podéis imaginar que las SICAVs están y han estado en el punto de mira de mucha personas e instituciones ya que se dice que es el vehículo de inversión de los ricos para pagar menos impuestos. El hecho es que como todos los accionistas no tienen que tener las mismas participaciones, es posible que haya una SICAV que tenga 1 participante con el 99% de acciones y el 1% se reparta entre 100 personas a 0.01 acciones cada uno. Esto permitiría que la persona más beneficiada sea la que tenga este 99% y se pueda decir que sea una SICAV exclusivamente para él. Hecha la ley, hecha la trampa. He de decir que he oído rumores que quieren cambiar esto desde Europa, cambiando que todos los participantes de una SICAV tengan las mismas participaciones o similares, haciendo así que muchas de las personas que usan este tipo de vehículos de inversión, no los utilicen a su antojo como hasta ahora. Ya veremos si lo hacen o no, pero digo lo de siempre: si el rio suena, agua lleva. ¿Porque se quieren regular? Bien, pues porque cualquier persona física, puede crear una empresa en Luxemburgo bajo la premisa de SICAV y a partir de este vehículo, hacer todas las inversiones en el territorio europeo. Es por eso que grandes fortunas destinan a este tipo de estructura para poder invertir de esta manera sin que les quiten muchos impuestos y siempre minimizándolos con ingeniería financiera. Por otra banda, hay empresas como por ejemplo, Fondos de Inversión, que usan este tipo de vehículo financiero para poder ahorrarse los impuestos que explicaba antes. Y es que como digo, al final la SICAV es un FI, pero con una formula muy marcada y muy específica. ¿Es todo oro lo que reluce? No. Obviamente, todo tiene sus peros aunque la gente no lo sepa y especule. Cuando nosotros hacemos una operación bursátil (por ejemplo, estamos haciendo trading sobre acciones o sobre futuros) tenemos que declarar beneficios y pérdidas a hacienda. Como siempre. Pues en el caso de un inversor que tenga una SICAV, también lo tiene que hacer cuando saca le dinero de la SICAV. Lo que pasará es que tendrá que tributar como cualquier otro en el caso que sea residente español. Si no es el caso y reside en otra banda del mundo, deberá pasar por caja en el ministerio de hacienda correspondiente. De esto no se salva nadie. Lo que si se salva, es mientras esté dentro del fondo. Es decir, dentro de la SICAV. Todos los beneficios que se hagan dentro, quedan casi exentos de impuestos. Es por tanto, en el momento de sacarlo, que te cobrarán el porcentaje correspondiente y bajo las tablas que hablamos el otro día en el podcast de fiscalidad de trading. Personalmente y es una cosa que no iba a decir, creo que tenemos que buscar siempre toda la ingeniería financiera posible ante todas las inversiones que hagamos. Si es a través de una SICAV, perfecto. Si es a través de otro vehículo, pues también. Al final estos vehículos están diseñados para que se usen y es por eso que si todos hubiéramos la posibilidad, seguro que los usaríamos para minimizar el impacto fiscal. Pero como digo, es mi opinión personal. ¡Y por hoy ya está! Acordaros de suscribiros al canal y de darme un me gusta en iVoox y 5 estrellas en iTunes! ¡Muchas gracias a todos! ¡Hasta mañana! La entrada 63. Las SICAVs aparece primero en Ferran P..

¡Muy buenos días a todos! El podcast de hoy va destinado a explicaros qué son las SICAVs. Y como siempre, para los que no lo sepan, vamos a definirlo: ¿Qué es una SICAV? Pues una SICAV o también llamada Sociedades de Inversión de Capital Variable es un instrumento o vehículo de inversión colectiva. Cuando digo vehículo es una estructura empresarial o societaria que lo que está destinada es a facilitar el trato de esta misma empresa para un uso concreto. En este caso, el uso es para hacer inversión conjunta, es decir, con varios participantes. Para ser un poquito más exactos, se necesitan al menos, 100 accionistas. Cada accionista debe tener una participación y cabe decir que no todos tienen que tener las mismas participaciones. ¿Qué se requiere para montar una SICAV? – Mínimo 100 participantes. Indistintamente el % de cada uno sobre la inversión – Un capital mínimo de 2.400.000€ entre todas las aportaciones de estos accionistas. Cabe decir pero, que hay la posibilidad de empezar una SICAV por compartimientos, las cuales dependen de otra y necesitan un capital menor para poder trabajar. En este caso, el requisito mínimo es de 480.000€. – El capital total de una SICAV no puede superar 10 veces el capital inicial. Es un punto a tener en cuenta cuando la SICAV va muy bien y se necesita ampliarla para obtener más capital. – Especificar los mínimos y máximos de capitales dentro del vehículo de inversión y a parte, especificar muy bien en que se invertirá este dinero y quien lo gestionará. Todo tiene que quedar por escrito para ser presentado a la CNMV, el ente que regula todas las SICAVs españolas. En el caso que comento de los compartimentos, como digo, podemos tener compartimentos con un mínimo de 480.000€, pero siempre teniendo en cuenta que el capital total de todos los compartimentos dentro de la SICAV es de 2.400.000 €. ¿Qué características tiene una SICAV? – Crear este vehículo de inversión, aumentar capital en él (es decir, añadir participantes o quitarlos) o incluso las operaciones que se hagan con este dinero, quedan totalmente exentas de Impuestos sobre Transmisiones Patrimoniales. – En cuanto a rendimiento, es decir, el beneficio que se haga con este vehículo, se hará pagando únicamente un 1% de impuestos por los rendimientos y plusvalías que se generan. – En otros países, estas plusvalías y rendimientos pueden llegar hasta pagar solo el 0,01%. Este es el caso por ejemplo de Luxemburgo. – Estas obligado a tener el 3% como mínimo de capital en liquidez (para poder devolver parte de la inversión a los clientes que quieran retirar la inversión) – No puedes ir, como en el casino, todo al rojo. Es decir, que tienes que diversificar. Para ello, en España, la CNMV te obliga a diversificar. ¿De que manera? Pues muy fácil. Te dice que no puedes invertir más del 5% del capital en un solo activo financiero. Si yo veo una oportunidad muy grande de invertir en Bankia, por ejemplo, lo que puedo hacer es invertir, pero nunca más de este 5% – Se respeta mucho el dinero invertido. Es lo que se llama, orden FIFO (First in, first out). Es decir, si nosotros hemos invertido, pongamos que 10.000€ en la SICAV y lo dejo allí dos años y me generan unas plusvalías, es decir, unas ganancias, de 5.000€, lo que puedo hacer es retirar todo o parte del capital. En ese momento tendría la cantidad de 15.000€ y por tanto, lo que se puede hacer es retirar todo el capital invertido inicialmente, sin coste alguno, es decir, sin tributar. Y diréis, ¿porqué? pues porque realmente lo que está haciendo el inversor es retirar el dinero invertido y no las ganancias que te han producido. Y se llama FIFO porque como supondréis, el primer dinero que sacas es el que se considera dinero invertido y por tanto, mientras no supere la cantidad inicial, no se empieza a tributar. Bajo estas premisas, os podéis imaginar que las SICAVs están y han estado en el punto de mira de mucha personas e instituciones ya que se dice que es el vehículo de inversión de los ricos para pagar menos impuestos. El hecho es que como todos los accionistas no tienen que tener las mismas participaciones, es posible que haya una SICAV que tenga 1 participante con el 99% de acciones y el 1% se reparta entre 100 personas a 0.01 acciones cada uno. Esto permitiría que la persona más beneficiada sea la que tenga este 99% y se pueda decir que sea una SICAV exclusivamente para él. Hecha la ley, hecha la trampa. He de decir que he oído rumores que quieren cambiar esto desde Europa, cambiando que todos los participantes de una SICAV tengan las mismas participaciones o similares, haciendo así que muchas de las personas que usan este tipo de vehículos de inversión, no los utilicen a su antojo como hasta ahora. Ya veremos si lo hacen o no, pero digo lo de siempre: si el rio suena, agua lleva. ¿Porque se quieren regular? Bien, pues porque cualquier persona física, puede crear una empresa en Luxemburgo bajo la premisa de SICAV y a partir de este vehículo, hacer todas las inversiones en el territorio europeo. Es por eso que grandes fortunas destinan a este tipo de estructura para poder invertir de esta manera sin que les quiten muchos impuestos y siempre minimizándolos con ingeniería financiera. Por otra banda, hay empresas como por ejemplo, Fondos de Inversión, que usan este tipo de vehículo financiero para poder ahorrarse los impuestos que explicaba antes. Y es que como digo, al final la SICAV es un FI, pero con una formula muy marcada y muy específica. ¿Es todo oro lo que reluce? No. Obviamente, todo tiene sus peros aunque la gente no lo sepa y especule. Cuando nosotros hacemos una operación bursátil (por ejemplo, estamos haciendo trading sobre acciones o sobre futuros) tenemos que declarar beneficios y pérdidas a hacienda. Como siempre. Pues en el caso de un inversor que tenga una SICAV, también lo tiene que hacer cuando saca le dinero de la SICAV. Lo que pasará es que tendrá que tributar como cualquier otro en el caso que sea residente español. Si no es el caso y reside en otra banda del mundo, deberá pasar por caja en el ministerio de hacienda correspondiente. De esto no se salva nadie. Lo que si se salva, es mientras esté dentro del fondo. Es decir, dentro de la SICAV. Todos los beneficios que se hagan dentro, quedan casi exentos de impuestos. Es por tanto, en el momento de sacarlo, que te cobrarán el porcentaje correspondiente y bajo las tablas que hablamos el otro día en el podcast de fiscalidad de trading. Personalmente y es una cosa que no iba a decir, creo que tenemos que buscar siempre toda la ingeniería financiera posible ante todas las inversiones que hagamos. Si es a través de una SICAV, perfecto. Si es a través de otro vehículo, pues también. Al final estos vehículos están diseñados para que se usen y es por eso que si todos hubiéramos la posibilidad, seguro que los usaríamos para minimizar el impacto fiscal. Pero como digo, es mi opinión personal. ¡Y por hoy ya está! Acordaros de suscribiros al canal y de darme un me gusta en iVoox y 5 estrellas en iTunes! ¡Muchas gracias a todos! ¡Hasta mañana! La entrada 63. Las SICAVs aparece primero en Ferran P..

Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood. Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines. Indistintamente de lo que lea aquí... VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película. ALERTA DE "SPOILER" - VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán. En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película! Reconocimiento de muerte súbita Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes: http://www.eccpodcast.com/sully/ El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación: Novato - Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa. Principiante avanzado - Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general. Competente - Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos. "Proficient" - Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona "proficient" logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación. Experto - No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible. Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa. El problema del experto El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final. El reto de la educación ¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento. A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción. El tiempo para entender lo que está ocurriendo El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices "fueron los 2 minutos más largos de mi vida", también es cierto. Conclusiones a base de información limitada La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento. Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición. El procesamiento de mucha información en poco tiempo Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: "tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno", "¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?". Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica "¿tiene fiebre?" Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice "Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte". El "ojo clínico" no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero. Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube. Tomar acción Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido. Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca. Nunca engañe La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue. El rol del instructor Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje. Conclusión ¡No vuele nunca con Tom Hanks!

ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio La dificultad  (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar. En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar. Compensación adecuada = distrés respiratorio Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar. El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular. Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser: Estado mental alerta pero irritable o ansioso Estridor Sibilancias Taquipnea Retracciones intercostales Aleteo nasal Uso de músculos en el cuello Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno Taquicardia               La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia. Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son: Reposicionamiento de la vía aérea Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio) Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP) Compensación inadecuada = fallo respiratorio Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio. Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio. En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir: Alteración en el estatus mental Uso marcado de músculos accesorios “Grunting” Pobre perfusión periférica             Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas: Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio. No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?” Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa. Paro respiratorio vs fallo respiratorio Para mi es lo mismo. Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación. En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio. Pasos siguientes Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg. Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base. Conclusión El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%. Lecturas adicionales http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/how-assess-and-treat-acute-respiratory-d.html http://www.emsworld.com/article/10319478/respiratory-distress http://www.emsworld.com/article/10321106/respiratory-distress http://www.emsworld.com/article/10320275/respiratory-emergencies  

La intervención que más probabilidad tiene de afectar el resultado final del manejo de cualquier paciente es el lugar donde el paramédico decide transportar al paciente. En este episodio discutimos algunos de los mitos más comunes y cómo corregirlos. ¿Cuál es el problema que usted sospecha en el paciente? Haga una lista de los posibles diagnósticos diferenciales. Es posible que pueda descartar algunos, pero otros deben quedar pendientes por descartar ("rule out"). Siempre tenga como prioridad el descartar aquellos diagnósticos diferenciales que sean letales si no se diagnostican correctamente. ¿Cómo se trata el problema que usted está sospechando? Indistintamente de que el paramédico no sea quien realice el tratamiento definitivo, el paramédico tiene que conocer en qué consiste, en términos generales, la disposición final de estos pacientes para así poder entender qué recursos necesita su paciente. ¿Qué hospitales realizan ese tratamiento? Contrario a lo que muchas personas puedan pensar, las capacidades de los hospitales dependen y varían de una institución a otra. En términos generales, la mayoría cuentan con algunos o todos los servicios generales primarios, tales como una Sala de Emergencias (aunque no todos tienen que tenerlas), servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología, psiquiatría y subespecialidades de estas. Aunque un hospital cuente con un pediatra, si el hospital no cuenta con facilidades de internamiento para pacientes pediátricos, todo paciente que requiera admisión deberá ser transladado a alguna otra facilidad. Ya esto supone un retraso en el acceso al cuidado adecuado. ¿Cuál es el más cercano entre los que realizan ese tratamiento? En su mente solo existen los hospitale que realizan el tratamiento que su paciente necesita. Usted no transporta a otro lugar que no sea a los que pueden atender a su paciente. Entre los que puedan atender la condición que aqueja a su paciente, usted puede darse el lujo de escoger el más cercano. Link a Ley EMTALA Preguntas Clave Conteste estas preguntas: Pacientes cardiacos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que puede(n) realizar intervención coronaria percutánea 24/7 todos los días del año? Pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV): ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) queadministra trombolíticos para un ACV o "stroke"? Pacientes pediátricos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos? Pacientes de trauma: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con un servicio de cirugía de trauma que cumpla con el estándar de que el cirujano esté en la cabecera del paciente en o antes de los primeros 15 minutos de que el paciente llegó al hospital? Pacientes de sepsis: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos? Salas de Emergencias Independientes y Facilidades Alternas de Transporte Son una alternativa cuando no hay nada importante que descartar. No son la facilidad de transporte adecuado cuando el paciente necesita cuidado adecuado inmediato. A pesar de que son operadas por médicos y enfermeros, no cuentan con personal especializado en medicina de emergencias ni cuentan con los recursos necesarios para disponer adecuadamente del paciente. Todo paciente con una condición importante, que acuda a una de estas facilidades, es una transferencia segura a otro hospital... si es que consigue ser transferido.