Podcasts about tumorleiden

Die Ernährung ist einer der wichtigsten Faktoren in der Entstehung und daher auch in der Therapie und Prävention zahlreicher Erkrankungen. Besonders betroffen sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Tumorleiden und damit genau die Krankheiten, die in der Bevölkerung immer stärker zunehmen. Dennoch gibt es während der ärztlichen Ausbildung nur wenige Berührungspunkte mit dem Fachgebiet der Ernährungsmedizin. Deshalb haben wir in diesem zweiteiligen Podcast-Interview das Thema Ernährung in den Fokus gerückt und hatten den Experten Niklas Oppenrieder, ärztlicher Leiter der Organisation PAN (“Physician Association for Nutrition”), zu Gast. In Teil 2 unseres Interviews gehen wir auf wissenschaftliche Erkenntnisse ein und beleuchten, welche Auswirkungen die Ernährung auf körpereigene Mechanismen und Stoffwechselprozesse hat. Gemeinsam klären wir außerdem folgende Fragen: Welche Bedeutung hat das Mikrobiom? Warum leben Menschen in den sogenannten “Blue Zones” im Durchschnitt länger und gesünder? Und warum ist Ernährungsforschung eigentlich so komplex?

Die Ernährung ist einer der wichtigsten Faktoren in der Entstehung und daher auch in der Therapie und Prävention zahlreicher Erkrankungen. Besonders betroffen sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Tumorleiden und damit genau die Krankheiten, die in der Bevölkerung immer stärker zunehmen. Dennoch haben während der ärztlichen Ausbildung haben nur wenige Berührungspunkte mit dem Fachgebiet der Ernährungsmedizin. Deshalb haben wir in diesem zweiteiligen Podcast-Interview das Thema Ernährung in den Fokus gerückt und hatten den Experten Niklas Oppenrieder, ärztlicher Leiter der Organisation PAN (“Physician Association for Nutrition”), zu Gast. In diesem ersten Teil des Interviews gehen wir gemeinsam auf folgende Fragen ein: Welche wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Auswirkungen haben non-communicable diseases? Und welche Zahlen und Erkenntnisse liefert uns die aktuelle Forschung? Außerdem geben wir einen Ausblick, was eine Ernährungswende bewirken könnte und welche Rolle die Lebensqualität dabei spielt.

Die Therapieerfolge bei der Behandlung von Patienten mit Pankreaskarzinom sind trotz immenser Fortschritte und Erkenntnisse auf dem Gebiet der Tumorforschung immer noch unbefriedigend. Ursache hierfür ist neben der späten Diagnostellung aufgrund unspezifischer Symptomatik die diffuse lokale Infiltration des Tumors sowie dessen frühzeitige Metastasierung. Die adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin bei Patienten mit diesem Tumorleiden mit operativer R0/R1-Resektion zeigt nur marginal lebensverlängernde Vorteile. Aufgrund der intrinsischen Fähigkeit des Immunsystems infizierte oder entartete Körperzellen zu erkennen und wirkungsvoll zu eliminieren, erscheinen immuntherapeutische Ansätze mit dem Ziel der Induktion einer antitumoralen Immunantwort in der Behandlung des Pankreaskarzinoms aussichtsreich. Eines der prominentesten immuntherapeutischen Verfahren ist die Vakzinierung mit Tumorantigen beladenen DC. Wie Vorarbeiten in unserer Arbeitsgruppe zeigen konnten, erwies sich dabei die Kombination von Gemcitabin mit einer DC-basierten Immuntherapie in einem subkutanen murinen Pankreaskarzinommodell mit der Tumorzelllinie Panc02 als synergistisch in Bezug auf das Überleben. Auf dieser Beobachtung aufbauend, bestand ein Teil der Zielsetzung dieser Doktorarbeit in der näheren Charakterisierung der Einflussnahme von Gemcitabin auf die DC-Vakzine selbst bzw. die durch sie induzierte Immunantwort. Unter Einführung des Ovalbumins (OVA) als immunogenem Modellantigen und nach Etablierung immunologischer Nachweismethoden, konnten zunächst verschiedene DC-Protokolle und Vakzinierungsrouten hinsichtlich ihrer Effektivität in der Generierung einer adaptiven Immunantwort getestet und systematisch miteinander verglichen werden. Von besonderem Interesse war dabei vor allem in Hinblick auf die Verwendung im späteren orthotopen Tumormodell die Effektivität der intraperitonealen DC-Gabe, die letztendlich gegenüber der s.c.-Vakzinierung deutlich höhere spezifische T-Zellantworten induzierte. In weiterführenden Studien mit paralleler Gemcitabingabe stellte sich eine deutliche Suppression der DC-vermittelten Immunantwort gegen das OVA-Antigen heraus. Diese betraf in verstärktem Ausmaß die B-Zellreihe, deren Produktion OVA-spezifischer Antikörper nahezu komplett unterdrückt wurde. Auch die induzierte T-Zellantwort war deutlich reduziert. Diese zeigte jedoch immer noch eine ausgeprägte lytische Aktivität von Surrogat-Target-Zellen in einem in vivo-Zytotoxizitätstest. Es konnte in der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass der immunsuppressive Effekt von Gemcitabin maßgeblich auf die direkte antiproliferative Wirkung von Gemcitabin zurückzuführen ist. Die T-Zellstimulationskapazität der DC-Vakzine wurde in vivo durch Gemcitabin hingegen nicht negativ beeinflusst. Das Ausmaß der beobachteten Immunsuppression war zudem stark vom Zeitpunkt des Beginns der Gemcitabingabe abhängig. Trotz deutlicher Reduktion der Immunantwort erwies sich im subkutanen Tumormodell mit transfizierten Panc02-OVA-Zellen die Kombinationstherapie von OVAProtein- gepulsten DC und Gemcitabin von Beginn an gegenüber einem modifizierten Protokoll mit verspäteter Gemcitabin-Gabe parallel zur DC-Vakzine als therapeutisch überlegen. Der Synergismuseffekt war an das Vorhandensein einer spezifischen T-Zellantwort gebunden. Ferner konnte in dem verwendeten murinen Pankreaskarzinommodell die verbesserte Migration von Immunzellen - v.a. der CD8-T-Zellreihe - sowie die Verbesserung der T-Zell-vermittelten Tumorzelllyse unter Gemcitabinexposition nachgewiesen werden. Bei der Erweiterung des Tumormodells auf die orthotope Ebene zeigt sich die subkutane Vakzinierung mittels DC, die mit apoptotischen Panc02-OVA-Tumorzellen als Antigenquelle beladen worden waren, nur in der Lage, einen prophylaktischen Impfschutz gegen den nachfolgenden intrapankreatischen Tumorchallenge zu induzieren. Sie versagte jedoch komplett in der Therapie etablierter intrapankreatischer Tumore. Demgegenüber konnten durch die Verwendung intraperitoneal verabreichter, OVA-Protein-gepulster DC – sowie in begrenztem Umfang auch durch die i.p.-Gabe LPS-aktivierter, ungepulster DC ohne Antigenbeladung – beachtliche Therapieerfolge erzielt werden. Durch die vorliegende Arbeit gelang es erstmalig grundlegende Erkenntnisse über das Zusammenspiel von DC-Immuntherapie und dabei begleitend durchgeführterGemcitabinbehandlung im murinen Panc02-OVA-System zu sammeln. Es konnten zudem eine Reihe zuvor beschriebener immunmodulatorischer Eigenschaften von Gemcitabin auch im Panc02-OVA-Tumormodell bestätigt werden. Mit der im Rahmen dieser Arbeit erfolgten Etablierung des orthotopen Pankreaskarzinommodells steht nun zudem ein System zur Verfügung, welches sich wesentlich näher an der klinischen Situation bewegt. Daran konnten neue, evtl. wegweisende Anwendungen der DC-Therapie – namhaft in Form der intraperitonealen DC-Gabe – bei diesem Tumorleiden erfolgreich getest werden, die weiterführende klinische Studien rechtfertigen könnten.

Neben den anerkannten Risikofaktoren Alkohol und Rauchen gewinnt die individuelle Suszeptibilität, als zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von Kopf-Hals-Tumoren zunehmend an Bedeutung. Eine genetische Disposition zur DNA-Instabilität oder präformierte Defizite im Bereiche der DNA-Reparaturmechanismen begünstigen das Auftreten und die Persistenz kritischer Mutationen. Durch diese „endogenen“ Risikofaktoren wird eine Tumorenstehung begünstigt, so dass manche Personen, bei gleicher Expositionsstärke und -dauer gegenüber exogenen kanzerogenen Einflüssen, leichter ein Karzinom entwickeln, als andere. In der vorliegenden Arbeit sollte untersucht werden, ob Unterschiede in der Mutagensensitivität und/oder der DNA-Reparaturkapazität zwischen einer Versuchsgruppe aus Patienten mit einem Karzinom des oberen Aerodigestivtraktes und einer gesunden Probantengruppe feststellbar sind. Die beiden Gruppen wurden nach Geschlecht, Alter, Tabak- und Alkoholkonsum abgeglichen. Das Kollektiv der Karzinompatienten umfasste 20 Personen, die an einem oropharyngealen Karzinom erkrankt waren. Der Kontrollgruppe gehörten ebenfalls 20 Personen an, die jedoch alle frei von einem Tumorleiden waren. Perioperativ wurden zur Testung jeweils 20 Schleimhautproben gewonnen. an Lymphozyten standen aus beiden Gruppen jeweils 15 Proben zur Verfügung. Die anerkannt karzinogenen Inhaltsstoffe des Tabakrauchs Benzo[a]pyren, BPDE, NDEA, NNN, NNK, NDEA wurden als Testsubstanzen verwendet, um Schäden an der DNA zu induzieren. MNNG und die Lösungssubstanz DMSO dienten als Positiv- und Negativkontrolle. Schleimhautzellen und Lymphozyten wurden jeweils für 60 Minuten mit den genannten Fremdstoffen inkubiert. Der Reparaturversuch wurde ausschließlich mit NDEA durchgeführt. Nach Auswaschung des Fremdstoffes wurde den Schleimhautzellen 15 und 30 Minuten und den Lymphozyten 15, 30 und 60 Minuten Zeit zur Reparatur entstandener DNA-Schäden gewährt. Zur quantitativen Darstellung der fremdstoffinduzierten DNA-Schädigungen und Reparaturleistung wurde der Comet Assay benutzt. Alle getesteten Substanzen zeigten im Vergleich zur Kontrollsubstanz DMSO ein signifikantes Schädigungsniveau. Die Ergebnisse der Versuche zur Mutagensensitivität zeigten eine signifikant höhere Schädigung der Schleimhautzellen der Tumorgruppe durch NNN. In den weiteren Versuchen zur Mutagensensitivität konnte durch keine weitere Substanz, weder in Schleimhautzellen, noch in Lymphozyten, eine Schädigung ausgelöst werden, die einen signifikanten Unterschied zwischen Tumor- und Kontrollgruppe aufzeigt. Für Schleimhautzellen und Lymphozyten konnte ein Ansteigen der DRC im zeitlichen Verlauf von 0 bis 30, bzw. 0 bis 60 Minuten erfasst werden. Ein signifikanter Unterschied zwischen Versuchs- und Kontrollgruppe bestand nicht. Alle benutzen Testsubstanzen verursachen nachweisbare DNA-Schäden in unterschiedlicher Stärke und Homogenität. Sowohl in Lymphozyten, als auch Epithelzellen fand unter den eingesetzten In-vitro-Bedingungen eine zeitabhängige zunehmende Reparatur der geschädigten DNA statt. In der statistischen Auswertung der Ergebnisse konnte ausschließlich für das Agens NNN (p = 0,04) eine erhöhte Sensitivität der Schleimhautzellen von Karzinompatienten nachgewiesen werden. Zur Bestätigung dieses Ergebnisses müssen weitere Versuche folgen. Insgesamt ließ sich die Hypothese einer unterschiedlichen Mutagensensitivität und DNA-Reparaturkapazität beim Vergleich von Patienten mit einem Karzinom des Kopf-Hals-Bereiches und in der Population der vorliegenden Arbeit nicht bestätigen.

Internationale Analysen stimmen darin überein, dass medizinische Fehler vorrangig aus Systemfehlern – aus den Organisationsmängeln in der Gesundheitsversorgung – resultieren. Individuelle Versäumnisse der Fachleute im Gesundheitswesen sind dagegen – quantitativ – nur nachrangig für das Entstehen medizinischer Fehler von Bedeutung. Zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen im stationären Bereich und auch zu den häufigsten vermeidbaren Problemen gehören international Arzneimittelkomplikationen. Die Hypothese, dass auch hierzulande, im Gegensatz zu der allgemein akzeptierten, juristischen Betrachtungsweise der Problematik, die medizinischen Behandlungsfehler nicht isoliert durch einzelne Personen herbeigeführt, sondern durch die bestehenden Lücken im Gesundheitssystem in unterschiedlichem Maße begünstigt werden, sollte an einem kleinen Patientenkollektiv, das mit Methotrexat behandelt wurde, geprüft werden. Von 1992 bis 2006 wurden sämtliche im Institut für Rechtsmedizin der Universität München autopsierten Fälle einer letal wirksamen absoluten oder relativen MTX-Überdosierung erfasst. Unter Verwendung des modifizierten "London-Protokols" wurden die Krankenblattunterlagen, die umfangreichen staatsanwaltlichen Ermittlungsakten, die Obduktionsergebnisse sowie die Ergebnisse der chemisch-toxikologischen und histologischen Untersuchung ausgewertet. Innerhalb von 15 Jahren wurden im Institut für Rechtsmedizin insgesamt acht Fälle einer tödlichen MTX-Überdosierung bearbeitet. Bei sieben von acht Patienten bestand eine primäre chronische Polyartritis, bei einer weiteren Patientin erfolgte die MTX-Therapie wegen eines vermuteten metastasierten Dickdarmkarzinoms. Mit einer Ausnahme betraf die Fehlbehandlung Frauen. Ein unmittelbarer, bzw. mittelbarer kausaler Zusammenhang zwischen einer MTX-Überdosierung und dem Todeseintritt konnte in allen Fällen zweifelsfrei belegt werden. In fünf Fällen betraf die Fehlbehandlung mit MTX die Häufigkeit der Substanzverabreichung, z. B. je 10 mg an 23 aufeinander folgenden Tagen, statt 10 mg pro Woche. Bei einer Patientin lag bei Nichtberücksichtigung einer erheblich eingeschränkten Nierenfunktion eine relative Überdosierung der Substanz vor. Eine weitere Patientin starb infolge einer mangelnden Überwachung einer per se richtig dosierten MTX-Therapie. Bei einer 54-jährigen Frau wurde eine hochdosierte intravenöse Verabreichung von MTX bei einem angeblichen Tumorleiden ohne jegliche Überprüfung der Indikation und ohne eines sog. "Leukovorin-Schutzes" durchgeführt. Bei der Aufarbeitung der Fälle zeigte sich gerade bei Patienten mit Polyarthrits und MTX-Therapie ein sehr ähnlicher Verlauf im Hinblick auf die diagnostischen Maßnahmen und Interpretation der Befunde nach dem Auftreten der ersten Symptome. Die Analyse der Fälle zeigte, dass ein gleichzeitiges Wirksamwerden zahlreicher Faktoren wie mangelnde Kommunikation zwischen den Leistungserbringern, unzureichende Ausbildung des Personals, mangelhafte Patientenaufklärung u.a. zum Behandlungsfehler geführt haben. Hiermit konnte die Hypothese eines multifaktoriellen Geschehens beim Zustandekommen eines Behandlungsfehlers bestätigt werden, wonach individuelle Versäumnisse der Leistungserbringer quantitativ nur nachrangig für das Entstehen von Fehlern in der Gesundheitsversorgung von Bedeutung sind. Vielmehr sind Fehler als Konsequenzen und weniger als Ursachen anzusehen. Die vorliegende Studie führte darüber hinaus zu der Erkenntnis, dass derartige Fälle nicht pauschal, sondern nur mit einem enormen Zeitaufwand und unter der Berücksichtigung der Begebenheiten eines jeden Einzelfalls untersucht werden können und dürfen.

Beinahe alle ALS Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome einer respiratorischen Insuffizienz. In diesem Zusammenhang wird von den Betroffenen regelhaft die Angst vor dem Erstickungstod geäußert. Bis zur Erstveröffentlichung der eigenen Ergebnisse gab es nur wenige Daten über die Terminalphase der ALS. Diese betrafen ausschließlich Patienten, die in einem Hospiz gestorben sind oder von einer derartigen Einrichtung in der Sterbephase betreut wurden [O’Brien 1992; Oliver 1996]. Mit der Absicht, diese Erstickungsängste zu entkräften, führten wir eine retrospektive Studie über den Verlauf der Terminalphase der ALS durch. Dazu sichteten wir die Unterlagen und/oder Akten von 202 Patienten der Motoneuronambulanz an der Neurologischen Klinik der Universität München, die mit einer wahrscheinlichen oder sicheren ALS von Januar 1995 bis März 1999 gestorben waren. In 121 Fällen war es möglich, ein strukturiertes Telefoninterview mit der Hauptpflegeperson der Patienten durchzuführen. Die gestellten Fragen konzentrierten sich - jeweils aus Sicht der Hauptpflegeperson - auf die Symptome und den Grad des Leidens sowie des Bewusstseins in der Sterbephase, den Sterbeort, das Verhältnis zu lebensverlängernden Maßnahmen und die Palliativmaßnahmen, die in der Sterbephase angewendet wurden. Insbesondere wurde nach Medikamenten, vor allem nach Opiaten und Benzodiazepinen, wie auch nach Ernährungshilfen und Beatmungsmaßnahmen gefragt. Von den 121 Patienten waren 50 weiblichen und 71 männlichen Geschlechts. Das mittlere Sterbealter war 62,7 Jahre (27-86) und die mittlere Erkrankungsdauer betrug 36,4 Monate (7-131). Bei 84 Betroffenen begann die Erkrankung an den Extremitäten und bei 37 bulbär. Von den Hauptpflegepersonen waren 83 Ehepartner/Lebensgefährte, 25 Kinder, acht Verwandte und zwei Bekannte oder Freunde der Patienten sowie drei Krankenschwestern. Zu Hause oder in einem Pflegeheim starben 74 Patienten. Die übrigen 47 Erkrankten verstarben in einem Krankenhaus oder einer Palliativstation. Zwei Patienten haben sich bewusst zum Sterben in eine Palliativeinrichtung aufnehmen lassen. Die Todesursache war in 99 Fällen eine respiratorische Insuffizienz. Jeweils acht Patienten verstarben an einer Lungenentzündung und Herzversagen sowie zwei an einem Tumorleiden. Einer der Erkrankten beging Selbstmord. Bei den restlichen Patienten hatte der Tod verschiedene andere Ursachen. Der Tod trat bei 33 Erkrankten in wachem, bei 75 in schlafendem und bei 13 in komatösem Zustand ein. Symptome der letzen 24 Stunden waren bei 24 Patienten Dyspnoe, bei zehn Unruhe und Angst, bei neun Verschlucken von Speichel oder Bronchialschleim, bei fünf Hustenanfälle und in zwei Fällen diffuse Schmerzen. Diese Beschwerden wurden bis auf sieben Fälle suffizient palliativmedizinisch gelindert. Kein Patient unserer Studie ist erstickt und 107 (88,4%) der Kranken starben friedlich. Sechs Patienten litten mäßig in der Sterbephase und einer der Kranken starb qualvoll. Eine Reanimation wurde erfolglos bei sechs Patienten durchgeführt und es kam zu einem Suizid. Aktive Sterbehilfe wurde wiederholt von acht Erkrankten gewünscht. Von diesen Patienten nahm sich einer tatsächlich das Leben und drei weitere unternahmen je einen erfolglosen Suizidversuch. Ferner äußerten 35 Betroffene mehrfach Sterbewünsche und sprachen sich zudem, wie 40 weitere Patienten, deutlich gegen lebensverlängernde Maßnahmen aus. Die verbleibenden 39 Untersuchten gaben keine Sterbewünsche oder Stellungnahmen zu möglichen intensivmedizinischen Schritten an. Ohne Beatmungsmaßnahme bis zum Tod blieben 81 (66,9%) Erkrankte. In 21 Fällen wurde über Nasenmaske und viermal über Tracheostoma eine Heimbeatmung angewendet. Die mittlere Beatmungsdauer betrug 297 Tage (2-1695). Bei weiteren fünf Patienten wurde diese Maßnahme wegen Nebenwirkungen nur vorübergehend gebraucht. Das Tracheostoma wurde von zwei Angehörigen und die Nasenmaske von 20 Pflegepersonen als positiv bewertet. Intubationen wurden neunmal vorgenommen, wovon sechs auf ausdrücklichen Patientenwunsch wieder rückgängig gemacht wurden. Keiner der Hauptpflegenden würde, erneut vor die Wahl gestellt, einer Intubation zustimmen. Mit einer PEG versorgt wurden 33 (27%) Patienten im Mittel über 192 Tage (6-1008). An Nebenwirkungen traten zweimal schwere Infektionen auf, die zur Sondenentfernung führten. Einmal kam es bei der Anlage der Sonde zu einem Herzstillstand. Eine erneute Zustimmung zu dieser Ernährungshilfe würden 30 (91%) der Angehörigen geben. Verweigert wurde das erneute Einverständnis zur PEG-Anlage in sechs Fällen. Die Gründe - aus Sicht der Angehörigen - waren zu gleichen Teilen zum einen die Nebenwirkungen und zum anderen die durch diese Maßname herbeigeführte Lebens- und somit Leidensverlängerung Morphin wurde von 33 (27%) Patienten über eine mittlere Dauer von sechs Tagen (1-52) eingenommen. Die mittlere Dosis für ein orales Dosisäquivalent betrug pro Tag 90 mg (10-360 mg). Die Hauptindikationen waren Atemnot (in 25 Fällen) und Schmerzen. Aus Angst vor Nebenwirkungen verweigerten zwölf Patienten sowie vier Ärzte den Einsatz von Morphin. Eine gute symptomlindernde Wirkung bei geringen Nebenwirkungen wurde dem Präparat von 30 Hauptpflegenden bestätigt. Benzodiazepine wurden in 39 Fällen eingesetzt. Die mittlere Anwendungszeit betrug 120 Tage (1-1400). Bei 29 Patienten war die Angst vor Atemnot die Hauptindikation. Aufgrund der Angst vor unerwünschten Wirkungen lehnten vier Erkrankte die Einnahme von Benzodiazepinen ab. Ein sehr guter palliativer Effekt dieser Substanzgruppe wurde von 33 Angehörigen bemerkt. Insgesamt sind etwa 90% der untersuchten ALS-Patienten friedlich gestorben, die Mehrzahl davon im Schlaf. Kein ALS-Patient ist erstickt, und die Dauer der akuten zum Tode führenden Verschlechterung betrug bei 2/3 der Erkrankten unter 24 Stunden. Dies ist im Vergleich mit anderen Studien an Normalpatienten, in denen die Spanne der friedlichen Sterbevorgänge von 47,5% ohne sedierende Maßnahmen bis 94% unter den medizinischen Bedingungen eines stationären Hospizes reicht, als deutlich überdurchschnittlich anzusehen. Wenn eingesetzt, wurden PEG, die nicht-invasive Heimbeatmung, Morphin und Benzodiazepine von den Hauptpflegepersonen in den meisten Fällen als hochwirksame palliative Therapien angesehen. ALS-Patienten sollten demnach, spätestens beim ersten Auftreten von Atemschwierigkeiten, über den natürlicherweise gutartigen Verlauf der Sterbephase aufgeklärt werden. Zudem sind die Betroffenen über die gute Wirksamkeit von palliativen Maßnahmen zu informieren. So können wirkungsvoll die unberechtigten Ängste vor den Erstickungstod bei den Patienten und deren Angehörigen zerstreut und die Lebensqualität aller von der ALS Betroffenen verbessert werden.