Podcasts about prehosp emerg care

LISTENER DISCRETION IS ADVISED. More thoughts on OB Learning 12-leads Paralytic choices ALS for AMS Cash RE, Kaimal AJ, Samuels-Kalow ME, Boggs KM, Swanton MF, Camargo CA Jr. Epidemiology of Emergency Medical Services-Attended out-of-Hospital Deliveries and Complications in the United States. Prehosp Emerg Care. 2024;28(7):890-897. Dexter F, Epstein RH, Wachtel RE, Rosenberg H. Estimate of the relative risk of succinylcholine for triggering malignant hyperthermia. Anesth Analg. 2013 Jan;116(1):118-22. Nunnally ME, O'Connor MF, Kordylewski H, Westlake B, Dutton RP. The incidence and risk factors for perioperative cardiac arrest observed in the national anesthesia clinical outcomes registry. Anesth Analg. 2015 Feb;120(2):364-70.

We recently made a significant vasopressor protocol change at MCHD, prioritizing norepinephrine in all shock situations except anaphylaxis and bradycardia. The evidence supporting norepinephrine in septic and even cariogenic shock is relatively solid. However, recent data has emerged suggesting norepinephrine may be safer in post-ROSC shock as well. REFERENCES 1. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M, et al; Sudden Death Expertise Center Investigators. Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med. 2022 Mar;48(3):300-310. 2. Wender ER, Counts CR, Van Dyke M, et al. Prehospital Administration of Norepinephrine and Epinephrine for Shock after Resuscitation from Cardiac Arrest. Prehosp Emerg Care. 2023 Sep 14:1-6.

We've spoken a lot recently about intubation First Pass Success, including what the definition is. We've also discussed different papers about the impact the type of laryngoscope, video or direct, has on first pass success. There's a new paper out that directly compares video vs direct laryngoscopy. Join us to discuss the DEVICE trial.   Citations Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. Published online June 16, 2023 Jarvis JL, McClure SF, Johns D. EMS Intubation Improves with King Vision Video Laryngoscopy. Prehosp Emerg Care. 2015 Ducharme S, Kramer B, Gelbart D, Colleran C, Risavi B, Carlson JN. A pilot, prospective, randomized trial of video versus direct laryngoscopy for paramedic endotracheal intubation. Resuscitation. 2017 Pourmand A, Terrebonne E, Gerber S, Shipley J, Tran QK. Efficacy of Video Laryngoscopy versus Direct Laryngoscopy in the Prehospital Setting: A Systematic Review and Meta-Analysis. Prehosp Disaster Med. 2023 Brown CA, Kaji AH, Fantegrossi A, et al. Video Laryngoscopy Compared to Augmented Direct Laryngoscopy in Adult Emergency Department Tracheal Intubations: A National Emergency Airway Registry (NEAR) Study. Acad Emerg Med. 2020 Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation: a Cochrane systematic review and meta-analysis update. British Journal of Anaesthesia. 2022See omnystudio.com/listener for privacy information.

There is nothing more stressful than seeing EMS peri-arrest progress to pulseless. CARES data suggest that cardiac arrest during transport is not an uncommon event. Additionally, there is new evidence that these patients may not be as difficult to recognize as we might've thought. Join the podcast crew as we introduce the MCHD "MOVES" algorithm for a proactive approach to providing a safety net before transporting our critical patients. REFERENCES 1. Clemency BM, Murk W, Moore A, Brown LH. The EMS Modified Early Warning Score (EMEWS): A Simple Count of Vital Signs as a Predictor of Out-of-Hospital Cardiac Arrests. Prehosp Emerg Care. 2022 May-Jun;26(3):391-399. 2. Burnett SJ, Innes JC, Varughese R, Frazer E, Clemency BM. A Qualitative Analysis of the Experiences of EMS Clinicians in Recognizing and Treating Witnessed Cardiac Arrests. Prehosp Emerg Care. 2022 Sep 28:1-9.

Sometimes it's easy on the individual level to miss the positive drift within EMS as systems of care evolve and change toward positive innovation. Dr. Patrick hits the hot seat on this episode to discuss two recent cases where some of MCHD's favorite initiatives come together to improve patient outcomes and diagnostic recognition. REFERENCES: 1. Dickson RL, Crowe RP, Patrick C, Crocker K, Aiken M, Adams A, Gleisberg GR, Nichols T, Mason C, Panchal AR. Performance of the RACE Score for the Prehospital Identification of Large Vessel Occlusion Stroke in a Suburban/Rural EMS Service. Prehosp Emerg Care. 2019 Sep-Oct;23(5):612-618. 2. Patrick C, Crowe RP, Ward B, Mohammed A, Keene KR, Dickson R. Feasibility of prehospital esmolol for refractory ventricular fibrillation. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022 Apr 9;3(2):e12700.

The concept of emphasizing, discussing, and training on giving prehospital death notification is, unfortunately for medics and our patient's families, a relatively new concept. Additionally, newer evidence shows that an increased frequency of fatality exposure increases EMS burnout rates. So...everyone wins by an increased focus on improving our skills and comfort with telling families that their loved ones have died. We were initially leery of doing an episode on death notification as The Medic Mindset podcast recently hit a home run on this topic recently. But, after educating over 500 EMS professionals, Dr. Dickson and I learned some valuable lessons from our crews that we felt were worth sharing. Enjoy! REFERENCES 1. https://medicmindset.com/2023/01/09/death-notification-choreography/ 2. Hobgood C, Mathew D, Woodyard DJ, et al. Death in the field: teaching paramedics to deliver effective death notifications using the educational intervention "GRIEV_ING". Prehosp Emerg Care. 2013 Oct-Dec;17(4):501-10. 3. Campos A, Ernest EV, Cash RE, et al. The Association of Death Notification and Related Training with Burnout among Emergency Medical Services Professionals. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul-Aug;25(4):539-548.

EMS witnessed out-of-hospital cardiac arrest can be challenging for the EMS clinicians attending to the patient, even though patients who suffer OHCA in front of emergency medical services (EMS) clinicians have a greater likelihood of survival. Little is known about how EMS clinicians think about and experience those events. Come join us at the next PCRF Journal Club where we review a study that sought to understand how EMS clinicians assessed patients who devolved to cardiac arrest in their presence and uncover the perceived barriers and facilitators associated with recognizing and treating witnessed. Article: A Qualitative Analysis of the Experiences of EMS Clinicians in Recognizing and Treating Witnessed Cardiac Arrests. Prehosp Emerg Care. 2022 Sep 9:1-16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36082980/To view the video, visit: https://youtu.be/lA1b8OimkWY

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria. Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo. ¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria? Estudio DOSE VF Población de pacientes Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados) Un mínimo de 3 descargas eléctricas Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso Intervención Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior) Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior) https://youtu.be/NmoERV9EmG0 https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI Comparación Desfibrilación estándar (antero-lateral) Resultados esperados Resultado primario Sobrevivencia al egreso del hospital Resultados secundarios Terminación de la fibrilación ventricular Retorno de circulación espontánea Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2 ¿Qué encontraron? El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria. Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009). Para los resultados secundarios, en el mismo orden: Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0% Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4% Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4% La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria. El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin. Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo. Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía. La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos. Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada. La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015. 50% de RCE solamente con SVB/BLS Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son: Terminación de la fibrilación (total 87.1%) 83.3% - Estándar 80.0% - Cambio de vector 93.3% - Secuencia doble Retorno de circulación espontánea (total 58%) 50.0% - Estándar 30.0% - Cambio de vector 80.0% - Secuencia doble Sobrevivencia (total 50%) 50.0% - Estándar 22.2% - Cambio de vector 66.7% - Secuencia doble Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%) 100.0% - Estándar 100.0% - Cambio de vector 88.9% - Secuencia doble ¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que? Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección. La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres. Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos. Tiempo medio de llamada a primera descarga 10.2 min - Estándar 10.4 min - Cambio de vector 10.2 min - Secuencia doble Pausa pre-descarga 6.5 seg - Estándar 6.1 seg - Cambio de vector 6.4 seg - Secuencia doble Pausa pos-descarga 4.8 seg - Estándar 5.2 seg - Cambio de vector 4.5 seg - Secuencia doble Frecuencia de las compresiones 109.8 por minuto - Estándar 111.1 por minuto - Cambio de vector 111.7 por minuto - Secuencia doble Profundidad de las compresiones 6.0 cm - Estándar 5.9 cm - Cambio de vector 5.7 cm - Secuencia doble Fracción de compresión torácica 83.1% - Estándar 80.8% - Cambio de vector 79.1% - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta RCE 14.8 min - Estándar 15.8 min - Cambio de vector 14.0 min - Secuencia doble Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena 25.0 min - Estándar 27.5 min - Cambio de vector 26.5 min - Secuencia doble Epinefrina administrada 94.9% - Estándar 92.4% - Cambio de vector 85.6% - Secuencia doble Anti-arrítmico administrado 80.9% - Estándar 73.6% - Cambio de vector 73.6% - Secuencia doble Intubación prehospitalaria 38.2% - Estándar 50.0% - Cambio de vector 42.4% - Secuencia doble Del dicho al hecho hay un gran trecho. No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo. RCP de alta calidad a nivel individual Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento Colocación incorrecta de los electrodos RCP simulada Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.) No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar. Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado. Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio. No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono. Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto. El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía. El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto. ¿Un problema auto-infligido? Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas. No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica. El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior. Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga. Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada. Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no. ¿Dos desfibriladores? No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual. En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector. Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total. Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía. Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías. Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva. De la célula a los sistemas Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir. De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes. Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales. Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y: Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos) Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante. ¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria? El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga. Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos). Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores). Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente. Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco. El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas. En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis. https://youtu.be/wtosfwCKHA4 https://youtu.be/1mrSYvdSp6c Referencias Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926 Webinar con los autores

If one is good, two must be better, right? If it applies to cookies and ice cream, why not defibrillators? That's the question the DOSED-VF trial set out to answer. We've covered this topic in episodes 12 and 27, including going over the pilot trial of DOSED-VF. But now the full meal deal is available. And you may have heard it was stopped early because… well, you'd best listen to find out. And, as a special bonus, Dr. Jarvis explains the difference between odds and risk after he fell off into the statistical rabbit hole. Remember, this podcast also has a YouTube version complete with graphs and charts (oh, my!): https://www.youtube.com/@FlightbridgeedHEMS/playlists Citation: 1. Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(21):1947-1956. doi:10.1056/NEJMoa2207304 Other papers discussed in this episode: 2. Mapp JG, Hans AJ, Darrington AM, et al. Prehospital Double Sequential Defibrillation: A Matched Case–Control Study. Braithwaite SA, ed. Academic Emergency Medicine. 2019;26(9):994-1001. doi:10.1111/acem.13672 3. Beck LR, Ostermayer DG, Ponce JN, Srinivasan S, Wang HE. Effectiveness of Prehospital Dual Sequential Defibrillation for Refractory Ventricular Fibrillation and Ventricular Tachycardia Cardiac Arrest. Prehosp Emerg Care. 2019;23(5):597-602. doi:10.1080/10903127.2019.1584256 4.Cabanas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015;19(1):126-130. doi:10.3109/10903127.2014.942476 5. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, et al. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020;150:178-184. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.02.010 6. Ranganathan P, Aggarwal R, Pramesh C. Common pitfalls in statistical analysis: Odds versus risk. Perspect Clin Res. 2015;6(4):222. doi:10.4103/2229-3485.167092See omnystudio.com/listener for privacy information.

Across the world of health care, everyone is wrestling with how to reduce medication errors. With the decision in the Vanderbilt case, there is now the added fear of potential prosecution for giving an incorrect medication. Join the podcast crew as they try to better define the various types of medication errors while looking at what the literature says about medication errors in EMS. REFERENCES 1. Walker D, Moloney C, SueSee B, Sharples R, Blackman R, Long D, Hou XY. Factors Influencing Medication Errors in the Prehospital Paramedic Environment: A Mixed Method Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2022 Jun 27:1-18. 2. Morrow D, North R, Wickens CD. Reducing and Mitigating Human Error in Medicine. Reviews of Human Factors and Ergonomics. 2005;1(1):254-296. 3. Hoyle JD Jr, Crowe RP, Bentley MA, Beltran G, Fales W. Pediatric Prehospital Medication Dosing Errors: A National Survey of Paramedics. Prehosp Emerg Care. 2017 Mar-Apr;21(2):185-191. 4. Misasi P, Keebler JR. Medication safety in emergency medical services: approaching an evidence-based method of verification to reduce errors. Ther Adv Drug Saf. 2019 Jan 21 5. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.

The medical directors revisit one of our old favorites "The Serial Killers Series" to discuss 5 trauma killers to keep in your front brain as you are preparing or caring for a sick trauma patient. If you've not considered your differential diagnosis until patient contact and initial evaluation then you're too late. Following this episode, you'll be ready to evaluate, act and prevent acute hemorrhage, obstructive shock, hypoxia, traumatic brain injury and DIC in your sickest trauma patients. REFERENCES 1. Childress K, et al. Prehospital End-tidal Carbon Dioxide Predicts Mortality in Trauma Patients. Prehosp Emerg Care. 2018 Mar-Apr;22(2):170-174. 2. Androski CP Jr, et al. Case Series on 2g Tranexamic Acid Flush From the 75th Ranger Regiment Casualty Database. Journal of Special Operations Medicine : a Peer Reviewed Journal for SOF Medical Professionals. 2020 ;20(4):85-91. 3. Taghavi S, et al. An Eastern Association for the Surgery of Trauma multicenter trial examining prehospital procedures in penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2021 Jul 1;91(1):130-140. 4. Sims CA, et al. Effect of Low-Dose Supplementation of Arginine Vasopressin on Need for Blood Product Transfusions in Patients With Trauma and Hemorrhagic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019 Nov 1;154(11):994-1003. 5. Kupas DF, et al. Glasgow Coma Scale Motor Component ("Patient Does Not Follow Commands") Performs Similarly to Total Glasgow Coma Scale in Predicting Severe Injury in Trauma Patients. Ann Emerg Med. 2016 Dec;68(6):744-750. 6. Rankin CJ, et al. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. 2020 Mar;88(3):434-439. 7. Laan DV, et al. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury. 2016 Apr;47(4):797-804.

In this Episode, Zach and Alex discuss trauma and new research surrounding injuries in the United States. Enjoy! Articles:1. Pino EC, Gebo E, Dugan E, Jay J. Trends in Violent Penetrating Injuries During the First Year of the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2145708. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.457082. Fu CY, Bajani F, Bokhari M, Butler C, Starr F, Messer T, Kaminsky M, Tatebe LC, Dennis A, Schlanser V, Poulakidas S, Cheng CT, Toor R, Mis J, Bokhari F. Obesity May Require a Higher Level of Trauma Care: A Propensity-Matched Nationwide Cohort Study. Prehosp Emerg Care. 2021 May-Jun;25(3):361-369. doi: 10.1080/10903127.2020.1755754. Epub 2020 May 5. PMID: 32286928.3. Morgan MM, Perina DG, Acquisto NM, Fallat ME, Gallagher JM, Brown KM, Ho J, Burnett A, Lairet J, Rowe D, Gestring ML. Ketamine Use in Prehospital and Hospital Treatment of the Acute Trauma Patient: A Joint Position Statement. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul-Aug;25(4):588-592. doi: 10.1080/10903127.2020.1801920. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32776812.Article Link: Ketamine Use in Prehospital and Hospital Treatment of the Acute Trauma Patient: A Joint Position Statement (tandfonline.com)4. Robinson EJ, Watanabe BL, Brown LH. Ketamine for Prehospital Pain Management Does Not Prolong Emergency Department Length of Stay. Prehosp Emerg Care. 2021 Nov-Dec;25(6):753-760. doi: 10.1080/10903127.2020.1819493. Epub 2020 Oct 12. PMID: 32886533.––––––––––––––––––––––––––––––Track: Rainy Paradise — Next Route & WOMA [Audio Library Release]Music provided by Audio Library PlusWatch: https://youtu.be/i8JM7pzhRnwFree Download / Stream: https://alplus.io/rainy-paradise––––––––––––––––––––––––––––––Intro Provided by Mn Native and Voice Actor Brady LaRock

Join the podcast crew and Dr. Taylor Ratcliff as they discuss the dangers of the "Lift Assist" calls in EMS. These responses can be under-appreciated with hidden diagnoses such as sepsis, GI bleeding and even fractures. How can we better create checklists to better assess these calls? What are the warning signs in these patients? Do lift assists even require an ALS evaluation? Listen and get these answers and more! REFERENCES 1. Leggatt L, Van Aarsen K, Columbus M, et al. Morbidity and mortality associated with pre-hospital “Lift-Assist.” Prehosp Emerg Care. 2017;21(5):556-562.

¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital? El estudio "Prehospital Airway Management: A Systematic Review", publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria. El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control). Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar. Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso. La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla. En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal. En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico. No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico. Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal. Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia). No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos. Lo que no sabemos Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal. Cuál es el nivel de práctica de los participantes? En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR La disponibilidad de medicamentos Equipo disponible La disponibilidad de videolaringoscopía La taza de éxito en el primer intento El nivel de entrenamiento óptimo Cómo llegar ahí. Qué hacer para llegar ahí. Cuánto tenemos que practicar. Cómo tiene que ser esa práctica Referencia Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O'Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.

We've recently rolled out a new medication protocol here at MCHD. Join the medical directors to discuss the why, when, and how behind MCHD's droperidol protocol. Like many pharmacologic treatments in emergency medicine, old becomes new again! REFERENCES 1. Page CB, Parker LE, et al. A Prospective Before and After Study of Droperidol for Prehospital Acute Behavioral Disturbance. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):713-721.

For paramedics, click here for CE credits.  Brought to you by Urgent Admin which is an intuitive one-touch solution that connects in-field clinicians and medical directors in real-time, this episode covers the challenge of the prehospital airway. The But Why team covers unique ways to secure the airway that include  "Ghosting the Airway" and "Romantic Hands."   Hear the But Why EMS Podcast team discuss this situation with:   Dr. Robert Stephens Emergency Medicine Resident at Washington University Click here to check it out today! Thank you for listening! Hawnwan Philip Moy MD  Gina Pellerito EMT-P John Reagan EMT-P Noah Bernhardson MD   References: 1. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med 2013;20(1):71-78. 2. Sakles JC, Mosier J, Stolz U. In reply. Acad Emerg Med 2013;20(9):966. 3. Limkakeng A, Broder JS, Theiling BJ. Chicken or egg? Risks of misattribution of cause-effect relationships in studies of association. Acad Emerg Med 2013;20(9):965. 4. Kajino K, Iwami T, Kitamura T, et al. Comparison of supraglottic airway versus endotracheal intubation for the pre-hospital treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2011;15(5):R236. 5. Clemency BM, Roginski M, Lindstrom HA, et al. Paramedic intubation: patient position might matter. Prehosp Emerg Care 2014;18(2):239-243. 6. Murphy DL, Rea TD, McCoy AM, et al. Inclined position is associated with improved first pass success and laryngoscopic view in prehospital endotracheal intubations. Am J Emerg Med 2019;37(5):937-941. 7. Turner JS, Ellender TJ, Okonkwo ER, et al. Feasibility of upright patient positioning and intubation success rates At two academic EDs. Am J Emerg Med 2017;35(7):986-992. 8. Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, et al. Laryngeal view during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med 2006;47(6):548-555. 9. Snider DD, Clarke D, Finucane BT. The "BURP" maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth 2005;52(1):100-104. 10. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, et al. Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthesiology 1997;86(1):7-9. 11. Chassard D, Tournadre JP, Berrada KR, et al. Cricoid pressure decreases lower oesophageal sphincter tone in anaesthetized pigs. Can J Anaesth 1996;43(4):414-417. 12. Garrard A, Campbell AE, Turley A, et al. The effect of mechanically-induced cricoid force on lower oesophageal sphincter pressure in anaesthetised patients. Anaesthesia 2004;59(5):435-439. 13. Heath KJ, Palmer M, Fletcher SJ. Fracture of the cricoid cartilage after Sellick's manoeuvre. Br J Anaesth 1996;76(6):877-878. 14. Notcutt W. Oesophageal rupture and cricoid pressure. Anaesthesia 1991;46(5):424-425. 15. Savino PB, Reichelderfer S, Mercer MP, et al. Direct Versus Video Laryngoscopy for Prehospital Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017;24(8):1018-1026. 16. Messa MJ, Kupas DF, Dunham DL. Comparison of bougie-assisted intubation with traditional endotracheal intubation in a simulated difficult airway. Prehosp Emerg Care 2011;15(1):30-33. 17. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319(21):2179-2189. 18. Driver B, Dodd K, Klein LR, et al. The Bougie and First-Pass Success in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2017;70(4):473-478 e471. 19. Latimer AJ, Harrington B, Counts CR, et al. Routine Use of a Bougie Improves First-Attempt Intubation Success in the Out-of-Hospital Setting. Ann Emerg Med 2021;77(3):296-304. 20. Braude D, Richards M. Rapid Sequence Airway (RSA)--a novel approach to prehospital airway management. Prehosp Emerg Care 2007;11(2):250-252. 21. Braude D, Southard A, Bajema T, et al. Rapid sequence airway using the LMA-Supreme as a primary airway for 9 h in a multi-system trauma patient. Resuscitation 2010;81(9):1217. 22. Moss R, Porter K, Greaves I, et al. Pharmacologically assisted laryngeal mask insertion: a consensus statement. Emerg Med J 2013;30(12):1073-1075.  

EMS A to Z: Journal Club – Intranasal Midazolam for Pediatric Seizures Show Notes: From your hosts, Dr. Josh Gaither, Dr. Amber Rice, and Dr. Rachel Munn   Pediatric Seizures: According to the American Academy of Pediatrics, epilepsy affects up to 1% of children. It's location dependent, but pediatric EMS calls can make up about 13% of our calls, with 5 – 8 % of those being for seizures.  https://www.acep.org/how-we-serve/sections/quality-improvement--patient-safety/newsletters/february-2016/pediatric-seizure-management-in-the-out-of-hospital-environment/ Recognizing and rapidly treating pediatric seizures or status epilepticus can decrease the morbidity associated with this disease process. What are the best medication and route to treat pediatric seizure?   In our system and administrative guidelines, we are currently using IM midazolam as our first line medication. This decision was informed largely by the RAMPART What are the other therapeutic options out there?  IV, IM, IN, buccal midazolam IV or PR diazepam IV lorazepam What is the new study we're discussing today?  Whitfield D, Bosson N, Kaji AH, Gausche-Hill M. The Effectiveness of Intranasal Midazolam for the Treatment of Prehospital Pediatric Seizures: A Non-inferiority Study. Prehosp Emerg Care. 2021 Mar 29:1-9. doi: 10.1080/10903127.2021.1897197. Epub ahead of print. PMID: 33656973. Study details: This was a retrospective study looking at IN vs IM/IV midazolam and whether or not redosing of benzodiazepine was required in the prehospital setting. >2,000 patients with a median age of 6 years were evaluated in the study. 25% vs 14% of patients receiving IN vs IV/IM/IO midazolam required re-dosing. While it is tempting to say that IN midazolam just isn't as effective for seizure control as the other routes, we must consider that the dose used was only 0.1mg/kg for all routes, whereas in other studies evaluating IN midazolam, a 0.2mg/kg dose was used. Perhaps the dose was just too small. Additionally, the outcome measured wasn't a true patient centered outcome and we do not have follow up data on the patients' hospital courses, etc.

This is part 1 of a 2 part discussion with Dr. Andrew Herring on the use of Buprenorphine after an opiate overdose, primarily in the ED. Guest: Andrew Herring MD. Associate Director of Research, Highland Hospital, Alameda Health System Medical Director, Substance Use Disorder Treatment Program Assistant Clinical Professor, University of California San Francisco Host: Jason Woods, MD Audio Editor: Kellen Vu www.acep.com/equal References: 1. Weiner, Scott, et al. One-Year Mortality of Patients After Emergency Department Treatment for Nonfatal Opioid Overdose. Annals of Emergency Medicine. April 2, 2019. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.04.020 2. Walsh SL, Preston KL, Stitzer ML, Cone EJ, Bigelow GE. Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther. 1994;55(5):569-580. https://doi.org/10.1038/clpt.1994.71 3. Dahan A, Yassen A, Romberg R, et al. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Br J Anaesth. 2006;96(5):627-632. https://doi.org/10.1093/bja/ael051 4. Ciraulo DA, Hitzemann RJ, Somoza E, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple sublingual buprenorphine tablets in dose-escalation trials. J Clin Pharmacol. 2006;46(2):179-192. https://doi.org/10.1177/0091270005284192 5. Ang-Lee K, Oreskovich MR, Saxon AJ, et al. Single dose of 24 milligrams of buprenorphine for heroin detoxification: an open-label study of five inpatients. J Psychoactive Drugs. 2006;38(4):505-512. https://doi.org/10.1080/02791072.2006.10400589 6. Wang D, Sun X, Sadee W. Different effects of opioid antagonists on mu-, delta-, and kappa-opioid receptors with and without agonist pretreatment. J Pharmacol Exp Ther. 2007;321(2):544-552. https://doi.org/10.1124/jpet.106.118810 7. Boysen K, Hertel S, Chraemmer-Jørgensen B, Risbo A, Poulsen NJ. Buprenorphine antagonism of ventilatory depression following fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(6):490-492. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1988.tb02772.x 8. Zamani N, Buckley NA, Hassanian-Moghaddam H. Buprenorphine to reverse respiratory depression from methadone overdose in opioid-dependent patients: a prospective randomized trial. Crit Care. 2020;24(1):44. Published 2020 Feb 7. https://doi.org/10.1186/s13054-020-2740-y 9. Phillips RH, Salzman M, Haroz R, Rafeq R, Mazzarelli AJ, Pelletier-Bui A. Elective Naloxone-Induced Opioid Withdrawal for Rapid Initiation of Medication-Assisted Treatment of Opioid Use Disorder. Ann Emerg Med. 2019;74(3):430-432. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.01.006 10. Tompkins DA, Bigelow GE, Harrison JA, Johnson RE, Fudala PJ, Strain EC. Concurrent validation of the Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) and single-item indices against the Clinical Institute Narcotic Assessment (CINA) opioid withdrawal instrument. Drug Alcohol Depend. 2009;105(1-2):154-159. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.07.001 11. Carroll GG, Wasserman DD, Shah AA, et al. Buprenorphine Field Initiation of ReScue Treatment by Emergency Medical Services (Bupe FIRST EMS): A Case Series [published online ahead of print, 2020 May 4]. Prehosp Emerg Care. 2020;1-5. 10.1080/10903127.2020.1747579

This is part 2 of a 2 part discussion with Dr. Andrew Herring on the use of Buprenorphine after an opiate overdose, primarily in the ED. Guest: Andrew Herring MD. Associate Director of Research, Highland Hospital, Alameda Health System Medical Director, Substance Use Disorder Treatment Program Assistant Clinical Professor, University of California San Francisco Host: Jason Woods, MD Audio Editor: Kellen Vu www.acep.com/equal References: 1. Weiner, Scott, et al. One-Year Mortality of Patients After Emergency Department Treatment for Nonfatal Opioid Overdose. Annals of Emergency Medicine. April 2, 2019. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.04.020 2. Walsh SL, Preston KL, Stitzer ML, Cone EJ, Bigelow GE. Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther. 1994;55(5):569-580. doi.org/10.1038/clpt.1994.71 3. Dahan A, Yassen A, Romberg R, et al. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Br J Anaesth. 2006;96(5):627-632. doi.org/10.1093/bja/ael051 4. Ciraulo DA, Hitzemann RJ, Somoza E, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple sublingual buprenorphine tablets in dose-escalation trials. J Clin Pharmacol. 2006;46(2):179-192. doi.org/10.1177/0091270005284192 5. Ang-Lee K, Oreskovich MR, Saxon AJ, et al. Single dose of 24 milligrams of buprenorphine for heroin detoxification: an open-label study of five inpatients. J Psychoactive Drugs. 2006;38(4):505-512. doi.org/10.1080/02791072.2006.10400589 6. Wang D, Sun X, Sadee W. Different effects of opioid antagonists on mu-, delta-, and kappa-opioid receptors with and without agonist pretreatment. J Pharmacol Exp Ther. 2007;321(2):544-552. doi.org/10.1124/jpet.106.118810 7. Boysen K, Hertel S, Chraemmer-Jørgensen B, Risbo A, Poulsen NJ. Buprenorphine antagonism of ventilatory depression following fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(6):490-492. doi.org/10.1111/j.1399-6576.1988.tb02772.x 8. Zamani N, Buckley NA, Hassanian-Moghaddam H. Buprenorphine to reverse respiratory depression from methadone overdose in opioid-dependent patients: a prospective randomized trial. Crit Care. 2020;24(1):44. Published 2020 Feb 7. doi.org/10.1186/s13054-020-2740-y 9. Phillips RH, Salzman M, Haroz R, Rafeq R, Mazzarelli AJ, Pelletier-Bui A. Elective Naloxone-Induced Opioid Withdrawal for Rapid Initiation of Medication-Assisted Treatment of Opioid Use Disorder. Ann Emerg Med. 2019;74(3):430-432. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.01.006 10. Tompkins DA, Bigelow GE, Harrison JA, Johnson RE, Fudala PJ, Strain EC. Concurrent validation of the Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) and single-item indices against the Clinical Institute Narcotic Assessment (CINA) opioid withdrawal instrument. Drug Alcohol Depend. 2009;105(1-2):154-159. doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.07.001 11. Carroll GG, Wasserman DD, Shah AA, et al. Buprenorphine Field Initiation of ReScue Treatment by Emergency Medical Services (Bupe FIRST EMS): A Case Series [published online ahead of print, 2020 May 4]. Prehosp Emerg Care. 2020;1-5. 10.1080/10903127.2020.1747579

The following is a short list of salient points related to the podcast and the corresponding source literature. As always, read the source literature and critically appraise it for yourself. Take none of the following as a substitution for local protocol or procedure. 2018 NAEMSP Spinal Immobilization paper https://naemsp.org/resources/position-statements/spinal-immobilization/ Securing a patient to the stretcher mattress significantly reduces lateral motion: Am J Emerg Med. 2016 Apr;34(4):717-21. doi: 10.1016/j.ajem.2015.12.078. Epub 2015 Dec 30. C-Collar limits visible external motion in the intact spine, but not internal motion in the unstable injured spine: Horodyski M, DiPaola CP, Conrad BP, Rechtine GR 2nd. Cervical collars are insufficient for immobilizing an unstable cervical spine injury. J Emerg Med. 2011 Nov;41(5):513-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.02.001. Epub 2011 Mar 12. PubMed PMID: 21397431. C-Collar increases ICP: Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996 Nov;27(9):647-9. PubMed PMID: 9039362. C-Collar causes distraction of unstable C-spine: Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010 Aug;69(2):447-50. doi:10.1097/TA.0b013e3181be785a. PubMed PMID: 20093981. Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion within the unstable cervical spine during patient maneuvering: the neck pivot-shift phenomenon. J Trauma. 2011 Jan;70(1):247-50; discussion 250-1. doi: 10.1097/TA.0b013e3181fd0ebf. PubMed PMID: 21217496. Spinal immobilization negatively impacts the physical exam: March J et al. Changes In Physical Examination Caused by Use of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610 Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994 Jan;23(1):48-51. PubMed PMID: 8273958. Chan D, Goldberg RM, Mason J, Chan L. Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med. 1996 May-Jun;14(3):293-8. PubMed PMID: 8782022. Even Manual In Line Stabilization alone increased difficulty during intubation and increases forces applied to the neck: Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, Turgeon AF, Lessard MR. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2009 Jun;56(6):412-8. doi: 10.1007/s12630-009-9089-7. Epub 2009 Apr 24. PubMed PMID: 19396507. Santoni BG, Hindman BJ, Puttlitz CM, Weeks JB, Johnson N, Maktabi MA, Todd MM. Manual in-line stabilization increases pressures applied by the laryngoscope blade during direct laryngoscopy and orotracheal intubation. Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):24-31. doi: 10.1097/ALN.0b013e318190b556. PubMed PMID: 19104166. Spinal immobilization makes it harder to breath and decreases forced expiratory volume: “...produce a significantly restrictive effect on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man.” Chan, D., Goldberg, R., Tascone, A., Harmon, S., & Chan, L. (1994). The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Annals of Emergency Medicine, 23(1), 48–51. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(94)70007-9 Schafermeyer RW, Ribbeck BM, Gaskins J, Thomason S, Harlan M, Attkisson A. Respiratory effects of spinal immobilization in children. Ann Emerg Med. 1991 Sep;20(9):1017-9. PubMed PMID: 1877767. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory effects of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care. 1999 Oct-Dec;3(4):347-52. PubMed PMID: 10534038. Prehospital providers can effectively apply selective immobilization criteria without causing harm: Domeier, R. M., Frederiksen, S. M., & Welch, K. (2005). Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Annals of Emergency Medicine, 46(2), 123–131. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2005.02.004 Out of 32,000 trauma encounters, a prehospital clearance protocol resulted in ONE patient with an unstable injury that was not immobilized. This patient injured her back one week prior, required fixation, but had no neurological injury: Burton, J.H., Dunn, M.G., Harmon, N.R., Hermanson, T.A., and Bradshaw, J.R. A statewide, prehospital emergency medical service selective patient spine immobilization protocol. J Trauma. 2006; 61: 161–167 Ambulatory patients self extricating with a cervical collar results in less cervical spine motion than with the use of a backboard: Shafer, J. S., & Naunheim, R. S. (2009). Cervical Spine Motion During Extrication: A Pilot Study. Western Journal of Emergency Medicine, 10(2), 74–78. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.02.082 Engsberg JR, Standeven JW, Shurtleff TL, Eggars JL, Shafer JS, Naunheim RS. Cervical spine motion during extrication. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):122-7. doi:10.1016/j.jemermed.2012.02.082. Epub 2012 Oct 15. PubMed PMID: 23079144 Lift and slide technique is superior to log roll: Boissy, P., Shrier, I., Brière, S. et al. Effectiveness of cervical spine stabilization techniques. Clin J Sport Med. 2011; 21: 80–88 Despite there not being any randomized control trials evaluating spinal immobilization, patients transferred to hospitals immobilized have more disability than those transported without immobilization: Hauswald, M., Ong, G., Tandberg, D., and Omar, Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998; 5: 214–219 “Mechanism of injury does not affect the ability of clinical criteria to predict spinal injury” Domeier, R.M., Evans, R.W., Swor, R.A. et al. The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury.Prehosp Emerg Care. 1999; 3: 332–337 Spinal immobilization in penetrating trauma is associated with an increased risk of death: Vanderlan, W.B., Tew, B.E., and McSwain, N.E. Jr. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury. 2009; 40: 880–88 Stuke, L.E., Pons, P.T., Guy, J.S., Chapleau, W.P., Butler, F.K., and McSwain, N.E.Prehospital spine immobilization for penetrating trauma-review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011; 71: 763–769 “The number needed to treat with spine immobilization to potentially benefit one patient was 1,032. The number needed to harm with spine immobilization to potentially contribute to one death was 66.” Haut, E.R., Kalish, B.T., Efron, D.T. et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good?. J Trauma. 2010; 68: 115–121 Vanderlan WB, Tew BE, Seguin CY, Mata MM, Yang JJ, Horst HM, Obeid FN, McSwain NE. Neurologic sequelae of penetrating cervical trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 15;34(24):2646-53. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181bd9df1. PubMed PMID: 19881402. Velopulos CG, Shihab HM, Lottenberg L, Feinman M, Raja A, Salomone J, Haut ER. Prehospital spine immobilization/spinal motion restriction in penetrating trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018 May;84(5):736-744. doi:10.1097/TA.0000000000001764. PubMed PMID: 29283970. Use of LSB can cause sufficient pressure to create pressure ulcers in a short period of time: Cordell W:H, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface pressures during spine-board immobilization. Ann Emerg Med. 1995 Jul;26(1):31-6. PubMed PMID: 7793717. The natural progression of some C-spine injuries is to get worse, sometimes because we force them into immobilization devices, sometimes because of hypotension, vascular injury, or hypoxia, but surprisingly not because of EMS providers… Harrop JS, Sharan AD, Vaccaro AR, Przybylski GJ. The cause of neurologic deterioration after acute cervical spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Feb 15;26(4):340-6. PubMed PMID: 11224879. Reports of asymptomatic but clinically important spine injuries are, at best, dubious: McKee TR, Tinkoff G, Rhodes M. Asymptomatic occult cervical spine fracture: case report and review of the literature. J Trauma. 1990 May;30(5):623-6. Review. PubMed PMID: 2188001. Bresler MJ, Rich GH. Occult cervical spine fracture in an ambulatory patients. Ann Emerg Med. 1982 Aug;11(8):440-2. PubMed PMID: 7103163.

When you give only after you're asked, you've waited too long. – John Mason First, learn to bag Place a towel roll under the scapulae to align oral, pharyngeal, and tracheal axes: Karsli C. Can J Anesth. 2015. Use airway adjuncts such as the oropharyngeal airway or a nasal trumpet. Use the two-hand ventilation technique whenever possible:   (See Adventures in RSI for more)     Supraglottic Airways: for difficult bag-valve-mask ventilation or a difficult airway (details in audio) LMA Classic Pros: Best studied; sizes for all ages Cons: Cannot intubate through aperture   LMA Supreme Pros: Better ergonomics with updated design; bite bloc; port for decompression Cons: Cannot pass appropriate-sized ETT through tube   King Laryngeal Tube Pros: Little training needed; high success rate; single inflation port Cons: Flexion of tube can impede ventilation or cause leaks; only sized down to 12 kg (not for infants and most toddlers)   Air-Q Pros: Easy to place; can intubate through aperture Cons: Not for neonates less than 4 kg   iGel Pros: Molds more accurately to supraglottis; no need to inflate; good seal pressures Cons: Cannot intubate through (without fiberoscopy)   Summary • If you can bag the patient, you're winning. • If you have difficulty bagging, or anticipate or encounter a difficult airway, then don't forget your friend the supraglottic airway (SGA). • Ego is the enemy of safety: SGAs are simple, fast, and reliable. • Just do it.   References Ahn EJ et al. Comparative Efficacy of the Air-Q Intubating Laryngeal Airway during General Anesthesia in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2016;2016:6406391. Black AE, Flynn PE, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA; Association of Pediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice. Paediatr Anaesth. 2015 Apr;25(4):346-62. Byars DV et al. Comparison of direct laryngoscopy to Pediatric King LT-D in simulated airways. Pediatr Emerg Care. 2012 Aug;28(8):750-2.  Carlson JN, Mayrose J, Wang HE. How much force is required to dislodge an alternate airway? Prehosp Emerg Care. 2010 Jan-Mar;14(1):31-5. Diggs LA, Yusuf JE, De Leo G. An update on out-of-hospital airway management practices in the United States. Resuscitation. 2014 Jul;85(7):885-92. Ehrlich PF et al. Endotracheal intubations in rural pediatric trauma patients. J Pediatr Surg. 2004 Sep;39(9):1376-80. 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Greetings from day 1 of NAEMSP in NOLA!       Day one of NAEMSP is in the books, and we had a chance to sit down and recap some of the highlights. Special guest Kevin Sirmons (@ronindoc) joins the conversation. Click here to download now!   For those interested, you can find the articles referenced in the first "EMS Articles You Don't Want to Miss" talk here:   Smyth MA, Brace-McDonnell SJ2, Perkins GD. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. BMJ Open. 2016 Aug 5;6(8):e011218. Saeed A. AlQahtani, Perry J. Menzies, Blair L. Bigham, Michelle Welsford, Division of Emergency Medicine, McMaster University. A COMPARATIVE ANALYSIS OF QSOFA, SIRS AND EARLY WARNING SCORES CRITERIA TO IDENTIFY SEPSIS IN THE PREHOSPITAL SETTING. Walchok JG, Pirrallo RG, Furmanek D, Lutz M, Shope C, Giles B, Gue G, Dix A. Paramedic-Initiated CMS Sepsis Core Measure Bundle Prior to Hospital Arrival: A Stepwise Approach. Prehosp Emerg Care. 2016 Dec 5:1-10. [Epub ahead of print]   Thanks for listening and we'll talk to you tomorrow for NAEMSP Recap Day 2! Hawnwan Moy MD Scott Goldberg MD Jeremiah Escajeda MD Joelle Donofrio DO

Ep #21 Ketamine Induced Rapid Sequence Intubation with Faizan H. Arshad, MD @emscritcare Happy #EMSWeek #EMSStrong #EMSNation   SKEPTIC = Safety & Efficacy of Ketamine in Emergent Prehospital Tracheal Intubation – a Case Series   Brand new paper from Sydney HEMS on Ketamine and Shock Index in Annals of EM! http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(16)30002-6/abstract   Additional References: Carlson JN, Karns C, Mann NC, et al. Procedures performed by emergency medical services in the united states.Prehosp Emerg Care. 2015. Jacobs PE, Grabinsky A. Advances in prehospital airway management.International Journal of Critical Illness & Injury Science. 2014;4:57-64. Prekker ME, Kwok H, Shin J, Carlbom D, Grabinsky A, Rea TD. The process of prehospital airway management: Challenges and solutions during paramedic endotracheal intubation.Crit Care Med. 2014;42:1372-1378. Wang HE, Kupas DF, Greenwood MJ, et al. An algorithmic approach to prehospital airway management.Prehospital Emergency Care. 2005;9:145-155. Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation.Emerg Med Clin North Am. 2008;26:977-1000. Combes X, Jabre P, Jbeili C, et al. Prehospital standardization of medical airway management: Incidence and risk factors of difficult airway.Acad Emerg Med. 2006;13:828-834. Drummond GB. Comparison of sedation with midazolam and ketamine: effects on airway muscle activity. Br J Anaesth. 1996;76:663-667. Jackson APF, Dhadphale PR, callaghan ML, Alseri S. Haemodynamic studies during induction of anaesthesia for open-heart surgery using diazepam and ketamine. Br J Anaesth. 1978;50:375-378. Price B, Arthur AO, Brunko M, et al. Hemodynamic consequences of ketamine vs etomidate for endotracheal intubation in the air medical setting. Am J Emerg Med. 2013;31:1124-1132. Scherzer D, Leder M, Tobias JD. 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Differential Effects of Ketamine Isomers on Neuronal and Extraneuronal Catecholamine Uptake Mechanisms. Anesthesiology. 1986;64:359-363. Selde W. Push dose epinephrine. A temporizing measure for drugs that have the side-effect of hypotension.JEMS. 2014;39:62-63.   Sponsored by @PerfectCPR Apple Watch App with Audio and Haptic Feedback to Optimize Cardiac Arrest Training and Improve Quality of CPR Delivery PerfectCPR.com     Query us on Twitter: www.twitter.com/EMS_Nation Like us on Facebook: www.facebook.com/prehospitalnation   Wishing Everyone a safe tour! ~Faizan H. Arshad, MD @emscritcare www.emsnation.org  

Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano...su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural. Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org. El tiempo no es relevante El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo. La subjetividad del tiempo El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj...segundos, etc... de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba... cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido. Es común oir frases como "esto acaba de ocurrir ahora mismo"...pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir "la ambulancia está tardando una eternidad". pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1. ¿Cuándo no iniciar la resucitación? En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación. Algunos ejemplos son: Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR) Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.) En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil. Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes. Ante la duda, saluda Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación. Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse. DNR A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno. Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/ Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo: Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado...es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como "¿desea que lo intuben"? en vez de "¿desea que lo resuciten?". El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido publica sus guías de fin de la vida para adultos, disponibles aquí. En adición, aquí hay un ejemplo de un protocolo de cuidado para la extubación terminal de un paciente: http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/terminal_weaning_st_thomas.pdf Como siempre, siga sus protocolos locales. Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación. A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente. Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. En términos generales, la RCP se realiza hasta que: Retorno de circulación espontánea Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores) El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad. Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación. A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen: El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA El DEA no emitió ninguna descarga Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.   https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org. https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/ACLS-Termination-of-Resuscitation.png El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM. Ningún testigo realizó RCP No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena. El AED no recomendó ninguna descarga. El paciente vive o muere en la escena La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró. Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia. El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5) La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento. ¿Cómo resucitar a un paciente? Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas Paso 2: Tratar la causa del paro ¿Por qué su paciente está en paro cardiaco? Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta. Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento: Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones. Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila. Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos) Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico) Causas Reversibles Las causas reversibles son: "Heart" (arritmias del corazón) - desfibrilación + antiarrítmicos Hivolemia - líquidos y sangre Hipoxia - oxígeno Hidrógeno (acidosis) - bicarbonato si estaba acidótico antes del paro Hipotermia - calentar al paciente Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) - dextrosa Hipo/hiperpotasemia - calcio, bicarbonato, dextrosa + insulina Toxinas - antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222) Tension, pneumotórax - descompresión Tamponada cardiaca - descompresión Trombosis coronaria - reperfusión Trombosis pulmonar - reperfusión Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral... ya sea manual o mecánica. De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H's y T's mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos. Tenemos una solución a esto... RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico... pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo. Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones. Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente. Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema. El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales. Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa. Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/ El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer. Paro cardiaco por trauma Analicemos un caso hipotético: Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente? Probablemente una o varias de las siguientes: Lesión traumática cerebral Hipovolemia por un sangrado masivo Hipoxia Pneumotórax a tensión Tamponada cardiaca ¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA! Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole... ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos... pues que lo haga hasta que se sienta que "hizo todo lo posible". En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que: En el siglo 21 tuvimos una especie de "ritual de paso" para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este "ritual" le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar. En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas! ¿Qué son intervenciones significativas? Las "intervenciones significativas", según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas. Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son: Intubación usando un "bougie" y capnografía de onda Toracostomía digital (con el dedo) bilateral Colocar una faja pélvica (SAM Splint) Enderezar fracturas de huesos largos Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital) Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA). (Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí). Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó "intervenciones significativas".                   Paro cardiaco por trauma... toracotomía de emergencia Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted... este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.       La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos. REBOA: una opción en el futuro cercano         Donación de órganos En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones. Corazones muy buenos para morir A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente. A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es "¡buen trabajo mi gente... estamos en cancha todavía!" Conclusión...memento mori Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida. Referencias American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.