Podcasts about osteosynthese

Die Heilung von Knochenbrüchen gleicht einem Wunder. Das diese wichtige Stütze unseres Körpers bricht, bei der richten Behandlung wieder heilt und hinterher wieder so stabil ist wie vorher, ist faszinierend. In zum Glück eher seltenen Fällen heilt der Knochen aber nicht oder nur verzögert und muss dann besonders behandelt werden. In unserer heutige Folge sprechen wir über das Thema Pseudarthrose, über mögliche Ursachen, die Diagnostik und mögliche Therapieformen.

Atraumatische Beckenfrakturen: Diagnostische Fallen vermeiden, optimal versorgen

Osteoporose ist eine Erkrankung, die zunächst zu einem Rückgang der Knochendichte und Knochenstruktur führt. Mit zunehmendem Alter und abhängig vom Geschlecht, steigt in der Kombination dieser Kriterien und noch weiterer Risikofaktoren das Risiko für osteoporosebedingte Knochenbrüche an. In dieser Folge beschäftigen wir uns mit einer typischen osteoporosebedingten Fraktur, der Hüftfraktur. Dabei gehen wir noch etwas mehr auf die Ursachen, vor allem aber auf die Therapie und die Bedeutung für die weitere Betreuung ein.

Hauptsache es hält. So könnte man meinen… aber eine gute Osteosynthese ist mehr als einfach nur fest. Die richtige Mechanik ist ein wesentlicher Faktor, der die Frakturheilung maßgeblich beeinflussen kann. Wie man das mittels Simulation sichtbar machen kann und welchen Stellenwert die Technik hat besprechen wir heute mit unseren Gästen.Hier ein beeindruckendes Video zum Bruchversuch: https://www.youtube.com/watch?v=5tRwdd_1_WQLiteratur:Bewegungsanalyse und muskuloskeletale Simulation in der Pseudarthrosentherapie – Erfahrungen und erste klinische ErgebnisseBenedikt J. Braun MBA , Tina Histing, Steven C. Herath, Mika F. R. Rollmann, Marie Reumann, Maximilian M. Menger, Fabian Springer, Annchristin Andres, Stefan Diebels & Michael Roland

Mit solchen Vorwürfen sehen wir uns als Chirurg:innen immer wieder konfrontiert. Ganz aktuell (Aufnahmedatum des Podcast 01.05) sind 2 Artikel erschienen, die unter unfallchirurgischen Kolleg:innen heiß diskutiert werden, auf die ich aber auch von fachfremden Kolleg:innen aktuell ziemlich häufig angesprochen werde: Einmal geht es um distale Radiusfrakturen und auf den ersten Blick absolut vergleichbare Ergebnisse unabhängig von der Versorgung (OP oder nicht) und einmal um Handgelenks- und Sprunggelenksfrakturen, die man nach Versorgung wohl nicht mehr röntgen muss?! – spannend! Was es mit diesen beiden Artikeln auf sich hat und wie man an solche Artikel heran geht, das möchte ich in den nächsten 2 Folgen mit euch klären.Original-Artikel:Plating vs Closed Reduction for Fractures in the Distal Radius in Older Patients - A Secondary Analysis of a Randomized Clinical TrialJAMA Surg. Published online April 27, 2022Routinemäßige Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese distaler Radius- und SprunggelenksfrakturenDeutsches Ärzteblatt | Jg. 119 | Heft 16 | 22. April 2022Solltet Ihr Zugriffsprobleme zu den Artikeln haben, wendet Euch gerne an surgeontalk@bdc.de.

Heute ginge es zur Reha-Planung und Heilverfahrenskontrolle ins BG-Klinikum Hamburg. So eine Pseudarthrose ist unangenehm. Umso besser, wenn der Knochen wieder wächst und sich wieder neue Möglichkeiten ergeben. Und jetzt darf es wieder in die Vollbelastung gehen! SUPER! Mein Klient steuert langsam und sicher Richtung Heimat und Arbeit. Er kommt seinen Wünschen immer näher.

Mon, 24 Jun 2013 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15841/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15841/1/Rathgeber_Jean_Paul_Christian.pdf Rathgeber, Jean Paul Christian

Thu, 13 Jun 2013 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15922/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/15922/1/Korsch_Maja.pdf Korsch, Maja ddc:610, ddc:600, Medizinische Fa

Sat, 13 Feb 2010 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/11171/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/11171/1/Hoerdemann_Mona.pdf Hördemann, Mona ddc:590

Thu, 28 Jan 2010 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/11115/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/11115/1/Noweck_Christian.pdf Noweck, Christian

Die Behandlung ausgedehnter knöcherner Substanzdefekte stellt in der Unfall- und Wiederherstellungschirurgie sowie auch in der Orthopädie nach wie vor ein nur unbefriedigend gelöstes Problem dar. Die Transplantation autogener Spongiosa wie auch die Kallusdistraktion als derzeitge Standardverfahren sind mit erheblichen verfahrensimmantenten Nachteilen verbunden, so daß seit Jahrzehnten nach geeigneten Alternativen gesucht wird. Durch die Methoden der Gentechnologie eröffnete sich schließlich die Möglichkeit, osteoinduktive Wachstumsfaktoren kommerziell herzustellen und therapeutisch einzusetzen, wobei sich im Kleintierversuch das rekombinante humane Osteogenic Protein-1 (Bone Morphogenetic Protein-7) bereits als sehr vielversprechend erwiesen hat. Allerdings spiegelten die verwendeten Versuchsmodelle bisher keine der Humansituation vergleichbaren klinisch-realistischen Problemdefekte wieder. Anhand eines überkritischen Extremmodells sollte daher in der vorliegenden Studie versucht werden, die Möglichkeiten bzw. Grenzen des klinischen Einsatzes von rekombinantem humanem Osteogenic Protein-1 als Bestandteil von Bioimplantaten zur Überbrückung langstreckiger segmentaler Knochendefekte aufzuzeigen. Um die Konkurrenzfähigkeit des Wachstumsfaktors gegenüber den Standard-verfahren zu beschreiben diente als relevanter Parameter die Knochenneubildung in qualitativer, quantitativer und zeitlicher Hinsicht. Dabei sollte der getestete Wachstumsfaktor zumindest vergleichbare oder bessere Ergebnisse erzielen als das Standardverfahren der autogenen Spongiosatransplantation. Um eventuelle Unterschiede der Verfahren möglichst deutlich erkennen zu können wurde gezielt eine überkritische Defektsituation gewählt, in der auch durch aufwändige autogene Spongiosatransplantation keine regelmäßige Ausheilung mehr erzielt werden kann. Dazu wurde bei insgesamt 15 weiblichen Merinoschafen an der linken Tibia ein 5,0 cm langer segmentaler Knochendefekt mit einem Defektvolumen von 20 ml geschaffen und mit einem aufgebohrten Marknagel unter einer beabsichtigten Rotationsinstabilität von 10° osteosynthetisch versorgt. Der Defekt wurde mit folgenden Implantaten aufgefüllt: In Gruppe 1 mit 5 mg Osteogenic Protein-1 kombiniert mit inaktivierter demineralisierter Knochenmatrix als Kollagenträger, in Gruppe 2 mit autogener Spongiosa und in Gruppe 3 nur mit inaktivierter demineralisierter Knochenmatrix zum Ausschluß bzw. zur Beurteilung einer eventuellen Eigenaktivität des Kollagenträgers. Die Auswertung erfolgte anhand von seriellen Röntgenverlaufskontrollen im Abstand von 2 Wochen bis zum Versuchsende nach 12 Wochen, anschließender quantitativer Bestimmung der Knochenneubildung innerhalb des Defektbereiches durch 3D-CT-Volumetrie, biomechanischer Testung im 4-Punkt-Biegeversuch sowie durch unentkalkte Knochenhistologie und Histomorphometrie mittels Mikroradiographie. In den Röntgenverlaufskontrollen zeigten vier von fünf mit Osteogenic Protein-1 behandelten Versuchstieren deutliche Anzeichen einer Implantat-induzierten Knochenneubildung innerhalb des Defektbereiches, allerdings konnte 12 Wochen postoperativ lediglich in zwei von fünf Fällen der Defekt als ausreichend überbrückt und damit als geheilt bezeichnet werden. Nach Transplantation von autogener Spongiosa kam es in allen vier Fällen zu einer Defektüberbrückung bis hin zur knöchernen Defektkonsolidierung in ebenfalls zwei Fällen. Durch Implantation der Trägersubstanz alleine konnte keine Defektüberbrückung erzielt werden. Im zeitlichen Verlauf der Knochenneubildung zeigten sich keine relevanten Unterschiede. Auffällig war dagegen eine mitunter erhebliche Dislokation des osteoinduktiven Implantates aus dem Defektbereich heraus mit Entwicklung ausgeprägter heterotoper Ossifikationen in vier von fünf Fällen nach Implantation von Osteogenic Protein-1. Dieser Effekt konnte in den anderen Gruppen nicht beobachtet werden. Während in der Auswertung des Röntgenverlaufs somit durch Implantation von Osteogenic Protein-1 annähernd gleich gute Resultate hinsichtlich der qualitativen Defektüberbrückung im zeitlichen Verlauf erzielt werden konnten wie durch autogene Spongiosatransplantation, so zeigte sich in der quantitativen Knochenvolumen-bestimmung innerhalb des Defektbereiches mittels 3D-CT-Scan eine eindeutige Überlegenheit der autogenen Spongiosatransplantation gegenüber der Implantation des Wachstumsfaktors. Durch autogene Spongiosatransplantation wurde mit durchschnittlich 21,45  9,20 ml mehr als doppelt so viel neuer Knochen gebildet als durch Osteogenic Protein-1 (durchschnittlich 9,35  2,48 ml). Durch den Einsatz von Osteogenic Protein-1 konnte aber immerhin um 50% mehr neuer Knochen gebildet werden als durch die Trägersubstanz alleine (6,28  1,94 ml). Das primäre Einbringen von mineralischer Substanz bei autogener Spongiosatransplantation scheint dabei keinen Einfluß auf eine falsch-positive Verzerrung der Ergebnisse zu haben, da die Relationen der Fraktionen unterschiedlich dichten Knochens dabei in allen Gruppen vergleichbar waren. Das vermeintlich relativ gute Ergebnis nach Implantation der Trägersubstanz alleine ist durch die Miterfassung der Defektkanten und der von diesen ausgehenden Spontanregeneration zu erklären. Biomechanisch konnten alle vier Tibiae nach Spongiosatransplantation und eine mit Osteogenic Protein-1 behandelte Tibia untersucht werden. Dabei reflektierten alle getesteten Tibiae lediglich Charakteristika bindegewebig organisierter Pseudarthrosen mit einer relativen Bruchlast von 9,6-18,4 % gegenüber der jeweiligen unversehrten kontralateralen Tibia. In der Kontrollgruppe (nur Kollagenträger) war keine operierte Tibia ausreichend stabil für die biomechanische Auswertung. Histologisch zeigten sich in der Färbung nach Laczko-Levai im Gruppenvergleich keine qualitativen Unterschiede des neu gebildeten Knochens. In allen Fällen handelte es sich um noch ungerichteten Geflechtknochen mit allen typischen Bestandteilen. In der Alizarin-Toluidin-Färbung sowie in der Färbung nach Laczko-Levai war bei vier von fünf mit Osteogenic Protein-1 behandelten Versuchstieren eine lokalisations-abhängige Ausbildung von gelenktypischem Knorpelgewebe am Interface zwischen Marknagel und neu gebildetem Knochen auffällig. Dieser neugebildete Knorpel fand sich nur an Lokalisationen, wo in unmittelbarer Nähe auch neuer Knochen gebildet wurde. Wie bei einer regelrechten synovialen Gelenkfläche befand sich der neugebildete Knorpel an der Oberfläche zum mobilen Marknagel hin und stand über eine subchondrale Platte in fester Verbindung mit dem darunter liegenden simultan gebildeten Knochen. Dieser Effekt konnte in den anderen beiden Gruppen jeweils nur in einem Fall und auch nur in deutlich geringerem Ausmaß beobachtet werden. Dieses in der vorliegenden Studie beobachtete Phänomen einer simultanen Knochen- und Knorpelbildung durch rekombinantes humanes OP-1 in Abhängigkeit einer unterschiedlich ausgeprägten mechanischen Belastungsstruktur wurde bislang noch nicht im Rahmen eines extraartikulären Modells beschrieben. Mikroradiographisch wurden im Gruppenvergleich ebenfalls keine qualitativen Unterschiede des neu gebildeten Knochens festgestellt. Die quantitativen Messungen korrelieren gut mit denen der 3D-CT-Volumetrie. In allen Gruppen erfolgte die Knochenneubildung ferner erwartungsgemäß lokalisationsabhängig verstärkt im ersatzstarken Lager. Zusammenfassend kann dem rekombinanten humanen Wachstumsfaktor Osteogenic Protein-1 auch im großen segmentalen Problemdefekt eine ausgeprägte lokale osteogenetische Potenz zugeschrieben werden, allerdings erscheint eine humanmedizinische Anwendung der gegenwärtig angebotenen Applikationsform im langstreckigen segmentalen Kontinuitätsdefekt der lasttragenden unteren Extremität aufgrund noch ungelöster Probleme hinsichtlich Applikation, Dislokation, Dosierung und Releasing aus der Trägersubstanz derzeit noch nicht gerechtfertigt. Diese Studie zeigt aber ferner, daß Osteogenic Protein-1 bei entsprechenden biochemischen und insbesondere biomechanischen Milieubedingungen das Potential zur Generierung von gelenktypischem Knorpel haben kann. Interessant erscheint dabei vor allem die wohl von der lokal unterschiedlichen Belastungsstruktur abhängige simultane Induktion sowohl von Knochen- als auch von Knorpelgewebe durch Osteogenic Protein-1. Damit eröffnet sich ein weiteres Forschungsfeld im Zusammenhang mit diesem Wachstumsfaktor im Hinblick auf die Regeneration von osteochondralen Defekten. Diese Tatsache bekräftigt aber auch die unabdingbare Notwendigkeit einer stabilen Osteosynthese bei Anwendung von Osteogenic Protein-1 mit dem Ziel der reinen Osteoinduktion.

Zielsetzung und Fragestellung: Die Regenerative Medizin weckt mit der Entwicklung vitalisierter Ersatzmaterialien große Hoffnung für künftige Behandlungsmethoden ausgedehnter Knochendefekte. Im Vorfeld der Übertragung auf die Klinik gilt es jedoch, Materialien eingehend zu testen, um das Risikoprofil neuartiger Implantate besser abschätzen zu können. Dies besitzt für die Human- und Veterinärmedizin gleichermaßen Gültigkeit. Vor diesem Hintergrund war es Gegenstand der hier vorgestellten Arbeit, ein Defektmodell in der Ratte für die orthotope Testung zellbesiedelter Gewebekonstrukte zu etablieren. Selbstentworfene Leitschienen für den Knochenersatz wurden zunächst in vitro getestet und optimiert, um im Anschluss in einer Pilotstudie in vivo auf ihr heilungsförderndes Potential getestet zu werden. Material und Methoden: Die Studie wurde in konsekutive Abschnitte gegliedert. Die Implantatentwicklung umfasste die Strukturgenerierung dreidimensional mittels Rapid-Prototyping-Verfahren hergestellter Hydroxylapatitkeramiken. In vitro wurde das Verhalten humaner mesenchymaler Stammzellen (hMSC) auf diesen Leitschienen hinsichtlich Zellverteilung, -vitalität und Differenzierbarkeit überprüft. Für die Etablierung des orthotopen Defektmodells wurden Osteosynthesesysteme entworfen und auf ihre mechanische Belastbarkeit sowie auf ihre Anwendbarkeit am Tier getestet. In einer dritten Stufe wurde der Einfluss der entwickelten Knochenersatzmaterialien auf die Knochenheilung sowohl in Kombination mit hMSC als auch ohne Zellen im präklinischen Tiermodell getestet. Die Auswertung erfolgte mit radiologischen und histologischen Techniken über zwei beziehungsweise zwölf Wochen. Ergebnisse: Keramikleitschienen aus Hydroxylapatit konnten mit Rapid-Prototyping-Verfahren in einer an die Defektgröße angepassten Dimension (3 x 6 mm) hergestellt werden. Die allgemeinen Anforderungen für Knochenersatzmaterialien hinsichtlich Stegbreiten, Porengrößen und Interkonnektivität des Porensystems wurden gänzlich erfüllt. Anhand von Zellkulturversuchen wurde die am besten geeignete Teststruktur für die In-vivo-Versuche ausgewählt. Kriterien waren ein gleichmäßiges Verteilungsmuster, hohe Vitalität sowie Differenzierbarkeit humaner mesenchymaler Stammzellen auf den Materialien. Für die Etablierung eines Defektmodells am Rattenfemur wurde zunächst ein geeignetes Fixationssystem für die Osteosynthese ausgewählt. Ein externer Fixateur wurde eigens entworfen und nach einem Stereolithographieverfahren aus leichten Polymerkunststoffen gebaut. In der mechanischen Testung verschiedener Osteosynthesesyteme (zwei externe Fixateure, eine Titanplatte für die interne Fixation) zeigte sich eine ausreichende Stabilität aller ausgewählten Testobjekte. Aufgrund der besten intraoperativen Anwendbarkeit und dem höchsten Tragekomfort für das Tier wurde die Platte für die Anwendung in vivo ausgewählt. In einem 6 mm großen Vollschaftdefekt der Femurdiaphyse wurden die zuvor entwickelten Implantate getestet. Als Kontrollen dienten biologische Keramiken. Weder die radiologischen noch die histologischen Ergebnisse ließen substanzielle Unterschiede zwischen den Versuchsgruppen erkennen. Eine knöcherne Konsolidierung der Defektzone wurde auch nach einer zwölfwöchigen Nachbeobachtungszeit nicht nachgewiesen. Die Ergebnisse zeigten sich weitgehend unabhängig von der Art der Leitschienenbehandlungen (ohne, beziehungsweise mit Zellbesiedelung). Jedoch wurden Tendenzen ersichtlich, dass eine Zellbehandlung der Implantate die Knochenneubildung begünstigt. Schlussfolgerungen: 1. Rapid-Prototyping-Verfahren stellen eine gut geeignete Methode für die Herstellung feinstrukturierter biokompatibler Knochenersatzmaterialien dar. 2. Reine Hydroxylapatitkeramiken können die Knochenregeneration eines Vollschaftdefektes nicht ausreichend unterstützen. Eine Vitalisierung der Implantate resultiert nicht in einer vollständigen Heilung nach einem Nachbeobachtungszeitraum von 12 Wochen, eine Tendenz zu einer weiter reichenden Knochenneubildung liegt jedoch vor. 3. Auch biologische Keramiken (zellfreie bovine Knochenmatrix) können keine Defektheilung bewirken. Dies gilt ebenso für unbesiedelte Implantate wie für Zellträger. 4. Ein 6 mm Vollschaftdefekt der Femurdiaphyse stellt einen Defekt kritischer Größe dar. Dabei bleibt das Regenerationspotential grundsätzlich unberührt. Der Einfluss unterschiedlicher Implantate auf den Heilungsprozess kann somit bewertet werden. Mit histologischen und radiologischen Methoden kann der Effekt verschiedener Implantate auf die Knochenheilung adäquat abgebildet werden. Ausblick: In dem hier vorgestellten Projekt wurden Ergebnisse generiert, die einige Schwächen der bisher verwendeten Implantate aufdecken konnten. Zum einen scheint das osteogenetische Potential der transplantierten Zellen für eine Defektüberbrückung nicht ausreichend zu sein und zum anderen steht deren Vitalität nach erfolgter Übertragung in Frage. Um zu einem besseren funktionellen Ergebnis zu gelangen werden derzeit zwei Studienansätze verfolgt. So sollen mit Methoden des lentiviralen Gentransfers humane mesenchymale Stammzellen modifiziert werden. Durch stabile Überexpression von BMP-2 können diese Zellen die Therapie ausgedehnter Knochendefekte ermöglichen. Ein weiterer Ansatz versucht, die Probleme des mangelhaften Zellüberlebens zu lösen. Dies soll in vivo durch eine axiale Perfusion der Zellträger, die eine Gefäßneubildung innerhalb der Konstrukte bewirkt, erreicht werden. Nachfolgend wird eine Testung der modifizierten Zellen beziehungsweise der prävaskularisierten Leitschienen im Hinblick auf deren Potential, die Geweberegeneration zu unterstützen, in dem hier etablierten orthotopen Femurdefektmodell an der Ratte erfolgen.

Die vorliegende Arbeit der Arbeitsgruppe Biomechanik/ Spannungsoptik (Ltg. Prof. Dr. E. Euler) befasst sich experimentell mit der Auswirkung unterschiedlicher Schraubenkonfigurationen bei der osteosynthetischen Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur auf den Kraftfluß am proximalen Femur. Zur Anwendung kommt das Verfahren der Spannungsoptik. Zur kopferhaltenden, osteosynthetischen Versorgung der medialen, instabilen Schenkelhalsfraktur werden heutzutage meist drei Spongiosazugschrauben verwendet. In der Literatur werden im wesentlichen 2 Varianten der Schraubenpositionierung empfohlen: Version 1: Zwei Schrauben liegen cranial in Bezug auf den Schenkelhalsquerschnitt, eine caudal im Bereich des Calcar femoris. Version 2: Zwei Schrauben liegen caudal im Bereich des Calcar femoris, eine weitere Schraube liegt cranial davon. Die Schrauben sollen parallel zueinander und senkrecht zum Bruchspalt liegen. Es gibt bisher kaum vergleichende experimentelle oder klinische Untersuchungen, die eine rationale Entscheidung für oder gegen eine dieser beiden Versionen erlauben. In dieser Arbeit wird der Frage nachgegangen, ob zwischen den beiden Versionen Unterschiede bezüglich des Kraftflusses am proximalen Femurende bestehen. Diese biomechanisch-experimentelle Untersuchung verwendet die Methode der Oberflächenspannungsoptik, auch Photo-Stress-Analyse genannt. Damit ist eine Visualisierung des Kraftflusses unter Belastung möglich. Hierzu wird eine optisch aktive Kunststoffschicht auf die Oberfläche eines Originaltestobjektes (Leichenfemora) appliziert. An der Oberfläche des belasteten Femur werden unter polarisiertem Licht farbige Belastungslinien (= Isochromaten) sichtbar, welche exakt messbar und einer definierten Dehnung zuordenbar sind. 4 Paare frischer, humaner Leichenfemora werden unter den Bedingungen der Steh-Phase während des Gehens entsprechend einer Geschwindigkeit von 2 km/h getestet, was einer typischen Belastung in der früh-postoperativen Phase gleichkommt. Die Tests werden in 2 Schritten ausgeführt: Testung des nativen Femur. Testung des standardisiert-frakturierten Femurs (Pauwels III-Fraktur) nach Stabilisierung mit einer der beiden Osteosynthesetechniken. Die jeweiligen gemessenen Isochromatenordnungen N können so miteinander verglichen werden. Weiterhin werden die Verschiebung des Kopffragments am Bruchspalt, die Maximalbelastbarkeit sowie die Art und Weise des Versagens des Präparates dokumentiert. Deutliche Veränderungen im Spannungsverhalten treten im wesentlichen im Bereich des Calcar femoris auf. Bei allen getesteten Knochenpaaren zeigt sich, dass die Isochromatenordnungen bei den mit Version 2 getesteten Präparaten deutlich unter denen mit Version 1 getesteten Präparaten liegen. Bei der Maximalbelastung der Präparate bis zum Versagen, halten dagegen die nach Version 1 versorgten Femora etwas höheren Belastungen stand. Innerhalb der einzelnen Femurpaare zeigt sich im Nativzustand eine weitgehende Übereinstimmung in Bezug auf Muster und Ordnung der Isochromaten. Somit scheint ein direkter Vergleich der beiden Verschraubungsversionen innerhalb eines Paares zulässig. Anhand der Untersuchungsergebnisse lässt sich feststellen, dass die nach Version 2 stabilisierten Femora im Vergleich zu Version 1 in Bezug auf die Isochromatenordnung sowie die Stressverteilung ein näher am Nativzustand liegendes Spannungsmuster aufweisen. Somit liegt der Kraftfluss bei den nach Version 2 versorgten Femora näher am physiologischen Nativzustand als bei denen, die nach Version 1 versorgt werden. Es liegt die Vermutung nahe, dass die Schraubenkonfiguration 2 im Vergleich zur Version 1 den physiologisch-anatomischen Verhältnissen am Schenkelhals besser Rechnung trägt. Somit scheint nach den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit die Positionierung von 2 Schrauben am Calcar femoris und einer cranial davon (= Version 2) der Schraubenkonfiguration mit 2 Schrauben cranial am Schenkelhalsquerschnitt und einer am Calcar femoris (=Version 1) vorzuziehen zu sein.

Fri, 20 Jul 2007 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/7438/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/7438/1/Maren_Meiners.pdf Meiners, Maren

Es wurden 32 distale Radius-Trümmerfrakturen nach Versorgung mit einem Fixateur externe im Zeitraum von 1985-1998 nachuntersucht. Die Daten wurden aus dem Patientengut der Staatlich Orthopädischen Klinik Harlaching erhoben. Die Klassifikation der Frakturen erfolgte nach den Kriterien der AO, der Klassifikation nach Frykman und den Instabilitätskriterien nach Poigenfürst. Die gewonnen Daten wurden unter anderem nach der in der Literatur häufig verwendeten Lidström-Klassifikation für distale Radiusfrakturen aufgeschlüsselt, um so auch funktionelle, röntgenologisch-anatomisch und kosmetische Aussagen zu bekommen. Das funktionelle Ergebnis war in 87,5 % der Fälle gut bis sehr gut, obwohl 30 von 32 (93,8%) Patienten komplexe C-Frakturen in der Einteilung nach AO erlitten, bzw. Frykman Frakturen Typ VII und VIII. Anatomisch-röntgenologisch korrelierte das Ergebnis überraschend gut. Auch hier hatten die Patienten in 87,5% sehr gute oder gute Ergebnisse. Diese Ergebnisse sind durchaus zufrieden stellend. Es gab nur eine Komplikation durch einen Morbus Sudeck (3,1%). Dies entspricht vergleichbarer Literatur. Insgesamt bestätigte sich unsere Ansicht, dass die von Poigenfürst definierten Instabilitätskriterien einen guten Hinweis auf die Art der Versorgung geben. Diese wurden von uns ergänzt. Folgende Risikokriterien wurden herangezogen: 1. Ulnare Seitenbandinstabilität, 2. Instabilität des distalen Radioulnargelenkes, 3. Fragmentdislokation nach dorsal größer 15°, 4. Trümmerfrakturen mit Destruktion der dorsalen Kortikalis, 5. Osteoporose. Sind drei und mehr Kriterien erfüllt, sollte eine osteosynthetische Versorgung mit dem Fixateur externe angestrebt werden. Diese treten meistens bei C-Frakturen auf.

Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die Einsatzmöglichkeiten von resorbierbaren PGA/PLA-Copolymer-Implantaten (LactoSorb®) bei verschiedenen Vorfußrekonstruktionen zu untersuchen. Zwischen November 2001 und Dezember 2002 wurden insgesamt 93 Patienten (107 Füße) operativ behandelt. Dabei wurden nicht wie in der Fußchirurgie üblich Metallimplantate, sondern ausschließlich resorbierbare LactoSorb®-Schrauben und LactoSorb®-Pins eingesetzt. Bei LactoSorb® handelt es sich um ein lineares amorphes Copolymer aus 82% Poly-L-Lactidsäure und 18% Polyglykolsäure. Alle Operationen wurden von demselben Operateur durchgeführt. Die Patienten wurden gleich postoperativ mobilisiert. Sie durften den operierten Fuß mit ihrem vollen Körpergewicht belasten, indem sie einen speziellen steifsohligen Schuh mit Einlegesohle der Firma Darco trugen. Folgende Osteotomien wurden durchgeführt: 1) Scarf-Osteotomie am Metatarsale I (n=84), 2) Chevron-Osteotomie am Metatarsale I (n=15), 3) Akin-Osteotomie an der Großzehengrundphalanx (n=94), 4) Scarf-Osteotomie am Metatarsale V (n=4), 5) Chevron-Osteotomie am Metatarsale V (n=4), 6) Arthrodese des proximalen (PIP) oder distalen Interphalangealgelenkes (DIP) der Kleinzehen (n=72), 7) Weil-Osteotomie an den Metatarsalia II bis V (n=62). Alle Patienten wurden präoperativ, sowie prospektiv in fest geplanten Zeitabständen (2 Wochen, 6 Wochen, 6 Monate und 1 Jahr postoperativ) einbestellt und untersucht. Die Datenerhebung erfolgte durch klinischer und radiologischer Untersuchung, sowie anhand eines Fragebogens in Bezug auf die subjektive Patientenzufriedenheit. Von den behandelten Patienten waren 85,0% mit dem Gesamtergebnis der Operation zufrieden. 93,5% würden einem Verwandten oder Freund mit demselben Problem zu einer gleichen Operation raten. Für die Bewertung der klinischen Untersuchung haben wir den „American Orthopaedic Foot and Ankle Society“-Score (AOFAS-Score) verwendet. Dieser verbesserte sich statistisch signifikant von präoperativ 51 auf postoperativ 90 Punkten (p < 0,001). Die Ergebnisse der radiologischen Untersuchung waren im Durchschnitt wie folgt: Intermetatarsalwinkel M I – M II gemessen mit der Methode nach Mitchel et al. (präoperativ 11,3° / 1 Jahr postoperativ 7,6°), Hallux-valgus-Winkel gemessen mit der Methode nach Mitchel et al. (präoperativ 25,5° / 1 Jahr postoperativ 8,3°), Intermetatarsalwinkel M IV – M V gemessen mit der Methode nach Nestor et al. (präoperativ 9,8° / 1 Jahr postoperativ 1,6°), die Position des tibialen Sesambeines nach der Einteilung von Hardy und Clapham (präoperativ 5,5 / 1 Jahr postoperativ 2,7), der Metatarsalindex (präoperativ -1,3mm / 1 Jahr postoperativ -1,5mm). Die Veränderung dieser Parameter, mit Ausnahme des letzten, war statistisch signifikant (p < 0,001). Von den insgesamt 72 durchgeführten PIP- und DIP-Arthrodesen kam es bei 44 Interphalangealgelenken der Kleinzehen zu einer Fusion (61,1%). Alle 62 durchgeführten Weil-Osteotomien heilten aus, 51 (82,3%) ohne und 11 (17,7%) mit Callusbildung. In dieser Gruppe waren radiologisch in 10 Fällen Vergrößerung der Bohrlöcher und in 2 Fällen Lysen zu beobachten. Zwei Patientinnen, die am ersten Strahl operiert worden sind, gaben eine dorsale Druckempfindlichkeit am Metatarsale I. Bei einer Patientin, die am fünften Strahl operiert worden ist, entwickelte sich eine tiefe Infektion. Bei zwei Patientinnen aus der Gruppe der Chevron-Osteotomien kam es zu einem Versagen der Osteosynthese in den ersten postoperativen Tagen. Diese fünf Patientinnen wurden wegen der genannten Komplikationen revidiert. Ein Patient aus der Gruppe der Scarf-Osteotomien erlitt eine proximale, diaphysäre Fraktur des dorsalen Fragmentes des Metatarsale I, ohne dass die Osteosynthese durch die resorbierbaren Schrauben versagte. Die Fraktur wurde konservativ behandelt. Die resorbierbaren LactoSorb®-Implantate bieten bei Vorfußrekonstruktionen des ersten und fünften Strahles, sowie bei der Korrektur von Kleinzehendeformitäten, eine gute und sichere Alternative zu den allgemein verwendeten Metallimplantaten. Sie haben zusätzlich den Vorteil, dass keine zweite Operation zur Materialentfernung benötigt wird. Weil-Osteotomien können ebenfalls mit resorbierbaren LactoSorb®-Schrauben fixiert werden, diese weisen aber nicht die gleiche Stabilität auf wie die Metallschrauben, die einen kleineren Durchmesser und einen besseren Halt im spongiösen Knochen des Metatarsalköpfchens haben. Abgesehen von der einen Infektion, waren bei den restlichen 92 Patienten (106 Füßen) keine Entzündungs- oder Infektionszeichen, wie Fieber, Rötung, Überwärmung oder Schwellung zu beobachten. Es gab keine allgemeinen allergischen Reaktionen auf die resorbierbaren LactoSorb®-Implantate, welche bei den verschiedenen Vorfußrekonstruktionen der vorliegenden Untersuchung eingesetzt worden sind.

In dieser retrospektiven Untersuchung wurden die Krankenakten von neugeborenen Kälbern, die in der Rinderabteilung der Chirurgischen Tierklinik der Universität München mit einer Fraktur der langen Röhrenknochen vorgestellt worden waren, ausgewertet. Die Untersuchung erstreckte sich über einen Zeitraum von 16 Jahren und erfasste 125 Tiere. Frakturen der Metakarpal- und Metatarsalknochen fanden dabei keine Berücksichtigung, da sie in der Regel konservativ zu behandeln sind. Die Mehrzahl der Kälber (77; 61,6 %) erlitt die Frakturen im Verlauf einer assistierten Geburt. Viele von ihnen (68; 54,4 %) wiesen bei der Einstellungsuntersuchung zusätzliche Erkrankungen - wie Nabelerkrankungen, Gliedmaßenfehlstellungen und beeinträchtigtes Allgemeinbefinden - auf. Begleiterkrankungen beeinflussten sowohl die Entscheidung zu einer Therapie als auch die Frakturheilung signifikant (Chi²-Test: p< 0,01). Vergleichsweise häufiger als die Knochen der Schultergliedmaße waren die der Beckengliedmaße, die Tibia (58; 46,4 %) und das Os femoris (50; 40 %) betroffen. Lediglich in 8 Fällen (6,4%) bestanden offene Frakturen. Als Hinweis für eine Verkeilung der Hintergliedmaßen im mütterlichen Becken ist zu werten, dass die Frakturen oft in der Nähe des Kniegelenkes lokalisiert waren (54,4%). Insgesamt 107 Kälber wurden behandelt. Konservativ therapiert wurden 16 Frakturen, vor allem solche von Humerus und Radius/ Ulna, aber auch fünf der Tibia. Letztere im Bereich der proximalen Metaphyse lokalisierte Frakturen (5) heilten ohne Verband allein durch Boxenruhe ab. Die bei den restlichen 91 Kälbern angewendeten operativen Techniken bestanden aus Plattenosteosynthesen (64), Rush Pin (10), Fixateur externe (8), Steinmann Nagel (7) und Veterinär- Fixateur (2). Nach einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von zwei Wochen konnten 66 (61,7%) der behandelten Kälber aus der Klinik entlassen werden. Bei den übrigen traten Komplikationen auf, so dass sie starben oder eingeschläfert werden mussten. Kälber mit zusätzlichen Erkrankungen und instabilen Fixationen (37) waren prädisponiert für Infektionen (22). Bei 67 (62,6 %) der 107 behandelten Tiere kam es zu Komplikationen, von diesen konnten dennoch 26 aus der Klinik entlassen werden. Die spätere Entfernung der Implantate erfolgte bei 39 Tieren. Mittelfristig (bis sechs Monate nach der Frakturbehandlung) gesundeten 60 (56,1%) und langfristig (> sechs Monate) 54 (50,5%). Die Erfolgsquote der konservativen Frakturbehandlung lag etwas höher als die der operativen (55%). Eine besonders ungünstige Prognose weisen nach dieser Studie die Frakturen im distalen Bereich der Tibia auf. Bei lediglich einem von acht Kälbern kam es zur Frakturheilung. Im Vergleich zu den Os-femoris-Frakturen traten bei den Tibiafrakturen nach operativer Versorgung signifikant häufiger Infektionen auf (Chi²-Test < 0,05). Die Versorgung mit intramedullären Kraftträgern war wenig erfolgreich. Bei neugeborenen Kälbern ist die Behandlung von Frakturen der langen Röhrenknochen aufgrund ihres unausgereiften Immunsystems, der häufig zu konstatierenden Begleiterkrankungen sowie der noch weichen Knochenbeschaffenheit als schwierig zu bewerten. Es ist anzunehmen, dass in den landwirtschaftlichen Betrieben viele Frakturen der langen Röhrenknochen vorkommen, aber wegen der ökonomischen Situation die Kälber nicht behandelt werden. Günstig für eine erfolgreiche Behandlung sind die Abwesenheit von Begleiterkrankungen, die einfache Frakturkonfiguration sowie die Frakturlokalisation in der Diaphyse oder Metaphyse. Bei wenig dislozierten Frakturen, wie sie des öfteren an Radius/Ulna und an der Tibia gefunden werden können, ist die konservative Therapie angebracht. Meist sind die Fragmente jedoch stark disloziert und müssen durch eine Osteosynthese adaptiert und fixiert werden. Trotz aller Nachteile erscheinen hierzu die Plattenosteosynthese sowie eingeschränkt der Veterinär-Fixateur (Vet Fix) am ehesten geeignet.

Bisher wird in der Literatur keine standardisierte tierexperimentelle Methode beschrieben, mit der in der Frühphase der Knochenheilung ausreichend interfragmentäres Gewebevolumen für die histologische, biochemische oder immunocytochemische Analyse gewonnen werden kann. Es wird ein entsprechend variiertes Distanzosteosynthesemodell vorgestellt, das aus dem Frakturbereich der Kaninchentibia ausreichend Gewebe für differenzierte Analysen liefert. Mit guter Vaskularität, hoher Knochenappositionsrate sowie schneller Zellproliferation und –differenzierung scheint der Kaninchenknochen für relativ begrenzte Untersuchungszeiträume und für Fragestellungen zur Frühphase der Knochenheilung besonders geeignet. Untersuchungen an diesem Modell zum qualitativen und quantitativen Nachweis unterschiedlicher Zellen im interfragmentären Raum zu verschiedenen Zeitpunkten der Frakturheilung werden beschrieben, besondes berücksichtigt dabei neuropeptidpositive Nervenfasern, vor allem das Calcitonin gene-related peptide (CGRP). Daten und Fakten zu Vorkommen, Verteilung, Struktur, Sequenz und Biochemie des Peptids, wie sie die aktuelle internationale Literatur dokumentiert, ergänzen den experimentellen Teil der Arbeit. An der Tibia von insgesamt 30 Tieren wurde – in einem standardisierten operativen Verfahren – ein definierter interfragmentärer Raum geschaffen. Nach Ablauf des vorgesehenen Beobachtungszeitraumes erfolgte die Tötung der Tiere vor Entnahme des jeweiligen Präparates. Nach Freilegen der Osteosynthese wurde im interfragmentären Raum ein definiertes 3mm dickes zylinderförmiges Segment entnommen und fixiert; außerdem wurden jeweils osteotomienah und –fern zwei weitere Gewebeproben aus dem Markraum der Tibia isoliert. Die anschließenden Untersuchungen im gewonnenen Material umfaßten mikroskopische Analysen der Morphologie von Hämatom, Fibringerüst, Granulationsgewebe während unterschiedlicher Phasen der Frakturheilung, die immunocytochemische Darstellung neuropeptidpositiver Fasern und mikroskopische qualitative und quantitative Analysen neuropeptidpositiver Fasern zu den gewählten Zeitpunkten. Bei den nach 5 Tagen getöteten Tieren fanden sich in den untersuchten Präparaten vor allem ein konsolidiertes Frakturhämatom. Ein feines Fibrinnetz war in den Randgebieten des interfragmentären Raumes zu sehen. Gefäßlakunen, Kapillaren und Mineralisationsinseln waren nicht erkennbar. In der zweiten Tiergruppe konnte gezeigt werden, daß nach 10 Tagen der Abbau schollig zerfallener Erythrozyten durch Phagozyten weiter vorangeschritten war; Der Zellgehalt verringerte sich insgesamt zugunsten einer beginnenden Faserbildung. Das Fibrinnetz hatte weiter zugenommen und zeigte vereinzelt Septen; Am 15. Tag postop. war das Fibrinnetz nicht mehr erkennbar, stattdessen neu entstandenes Bindegewebe, Gefäßstrukturen und vereinzelte Mineralisations-inseln. Perivaskulär, an den Gefäßsinusoiden und begleitend zu Precursorzell-ansammlungen ließen sich frühestens am 10. und spätestens am 15. Tag nach der Osteotomie mit Hilfe immunocytochemischer Verfahren neuropeptidpositive Fasern nachweisen. In diesen Untersuchungen konnte CGRP im Gegensatz zu bisher durchgeführten Versuchen unterschiedlicher Autoren erstmals schon in der Frühphase der Frakturheilung nachweisen werden. Dies ist von besonderer Bedeutung, da die Innnervation des Knochens ein hochentwickeltes regulatorisches Element repräsentiert, das sowohl lokale Anforderungen registriert wie auch durch Freisetzung aktiver Neuropeptide den gesamten Knochenstoffwechsel unmittelbar beeinflußt. Wie aus früheren Studien hervorgeht, sind Neuropeptide dort zahlreich vorhanden, wo hohe Knochenstoffwechselraten zu verzeichnen sind. Außerdem sind sie häufig in unmittelbarer Nähe von Blutgefäßen konzentriert. Die Beobachtung, daß CGRP während der frühen Frakturheilung hauptsächlich in der Nähe von Blutgefäßen auftritt, legt den Schluß nahe, daß es durch seine bekannten vasodilatierenden Eigenschaften den Blutfluß in die verletzte Region verstärkt und so die Knochenheilung unterstützt. Experimentelle Untersuchungen zeigen, daß neurale Einflüsse auf den Knochen von Neuropeptiden vermittelt werden. Wie alle regulativen Proteine und Faktoren agieren Neuropeptide über Second-messenger-Systeme und können auch in niedrigen Konzentrationen das Remodeling beeinflussen. Durch ihre sensorische Funktion nehmen Nervenfasern mechanische Ansprüche wahr und setzen im weiteren Verlauf Neuropeptide frei. Sie sind in der Lage, die Lücke zwischen systemischen und primär lokalen regulativen Elementen zu füllen. Grundsätzlich ist die Selbstheilung des Knochens durch die Größe des Defekts limitiert. Meist sind chirugische Interventionen nötig und die unterschiedlichsten Hilfsmittel unumgänglich. In jüngster Zeit sind v.a. Knochenersatzmaterialien von zunehmender Bedeutung. Ihre Zukunft scheint in der Entwicklung osteoinduktiver Implantate zu liegen. Auch unter diesem Aspekt gewinnt unser Distanzosteosynthesemodell besondere Bedeutung. Der große interfragmentäre Raum bietet optimale Bedingungen für gezielte Untersuchungen, die zur Weiterentwicklung von Knochen-ersatzmaterialien führen können.