Podcasts about phtls

Play Episode Listen Later Jan 2, 2025 21:44

Una revisión sistemática y metanálisis reciente publicada en Resuscitation nos ofrece nueva información que impacta directamente en cómo enseñamos y practicamos en entornos prehospitalarios y hospitalarios el acceso vascular intraóseo (IO) versus el intravenoso (IV). ¿Qué significa esto para los protocolos como ACLS, PALS y PHTLS? El Estudio: ¿Qué se Investigó y Por Qué Importa? En entornos de paro cardíaco, el acceso vascular rápido y eficaz es esencial para administrar medicamentos que pueden salvar vidas, como epinefrina y antiarrítmicos. La vía intravenosa (IV) ha sido el estándar de oro, pero puede ser difícil de obtener, especialmente en circunstancias prehospitalarias. Aquí es donde entra la vía intraósea (IO), una técnica que ofrece acceso rápido en huesos largos como la tibia proximal o el húmero proximal. Un reciente metanálisis evaluó la efectividad clínica del acceso IO frente al IV en adultos con paro cardíaco prehospitalario (OHCA). El análisis incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados con más de 9,300 pacientes y examinó desenlaces críticos como la supervivencia a 30 días, el retorno de circulación espontánea (ROSC) y los resultados neurológicos. Resultados clave: La vía IO no mejoró la supervivencia a 30 días frente al acceso IV (OR 0.99). Tampoco mostró superioridad en desenlaces neurológicos favorables. El acceso IO tuvo menos probabilidades de lograr ROSC sostenido (OR 0.89). Sin embargo, ofreció tiempos de administración de medicamentos comparables, especialmente útil cuando el acceso IV no es posible. Esto plantea preguntas importantes: ¿Deberíamos priorizar siempre el acceso IV? ¿Qué rol tiene la vía IO en el manejo prehospitalario e intrahospitalario? Conexión con ACLS, PALS y PHTLS Los cursos de ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), PALS (Pediatric Advanced Life Support) y PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) son pilares en la educación de profesionales de emergencias. Cada uno aborda el acceso vascular en sus respectivos contextos, pero las recomendaciones del estudio aportan matices que pueden enriquecer nuestra práctica clínica. ACLS: Perspectiva en Adultos ACLS enfatiza la importancia de establecer acceso vascular rápidamente para administrar medicamentos como la epinefrina durante el manejo avanzado del paro cardíaco. La guía de la AHA (American Heart Association) señala que: El acceso IV es preferido debido a su eficacia. Si el acceso IV no puede lograrse en 90 segundos, la vía IO es la mejor alternativa. Correlación con el estudio: Los hallazgos refuerzan la preferencia por el acceso IV, particularmente porque está asociado con mejores tasas de ROSC sostenido. Sin embargo, el IO sigue siendo fundamental en situaciones donde el acceso venoso periférico es difícil o inviable, especialmente en sistemas prehospitalarios con limitaciones de tiempo o recursos. PALS: Niños y Acceso Vascular En PALS, el acceso vascular rápido es igualmente crítico, pero los desafíos técnicos se amplifican en pacientes pediátricos debido al tamaño de las venas y el estado hemodinámico comprometido. Las guías recomiendan: Priorizar el acceso IV, pero no dudar en usar IO si es necesario. Relevancia del estudio: Aunque el metanálisis se centró en adultos, los resultados pueden extrapolarse parcialmente a niños mayores o adolescentes. Esto resalta la importancia de entrenar a los equipos pediátricos en ambas técnicas y asegurar que el acceso IO sea ejecutado con competencia cuando sea necesario. PHTLS: Soporte Vital en Trauma Prehospitalario En el entorno prehospitalario, como lo aborda PHTLS, el acceso vascular rápido puede ser aún más desafiante debido a condiciones como trauma severo, hipovolemia y paro prolongado. Aquí, el acceso IO es una herramienta crítica, particularmente en pacientes con colapso venoso. Impacto en PHTLS: El acceso IO demuestra su utilidad en situaciones de trauma donde el acceso IV no es factible. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia masiva, el IO puede ser la única opción viable para administrar fluidos y medicamentos. El estudio subraya que, aunque la vía IV es ideal, la IO sigue siendo una técnica esencial en el arsenal prehospitalario, especialmente cuando cada segundo cuenta. ¿Por qué el acceso IO estuvo asociado a menor RCE? Los autores del metanálisis sugieren varias hipótesis que podrían explicar por qué el acceso intraóseo (IO) mostró una menor probabilidad de retorno de circulación espontánea (ROSC) sostenido en comparación con el acceso intravenoso (IV). Estas teorías están basadas en factores técnicos, fisiológicos y logísticos relacionados con el uso del IO en el contexto del paro cardíaco. A continuación, se detallan los puntos clave mencionados o inferidos: 1. Distribución subóptima de medicamentos Una de las hipótesis principales es que la administración de medicamentos a través de la vía IO puede resultar en una distribución menos eficiente en comparación con el acceso IV. Esto se debe a que los medicamentos administrados por IO deben pasar primero por la médula ósea, lo que podría ralentizar su absorción y disminuye la biodisponibilidad en el sistema circulatorio central. En particular, en el paro cardíaco, donde la perfusión tisular está gravemente comprometida, es posible que la circulación central no sea adecuada para transportar rápidamente los medicamentos desde el sitio IO hacia el corazón y el cerebro. 2. Diferencias en las presiones del flujo sanguíneo El acceso IO implica inyectar medicamentos en la médula ósea, donde la presión local puede variar significativamente dependiendo de factores como el sitio de inserción (p. ej., tibia proximal vs. húmero proximal). Si la presión dentro de la médula ósea no es suficiente para permitir un flujo eficiente hacia la circulación central, esto podría comprometer la eficacia de los medicamentos administrados. 3. Posibles complicaciones técnicas Aunque la tasa de éxito inicial de colocación de IO fue alta (~94%), existe el riesgo de problemas técnicos, como: Mal posicionamiento de la aguja, lo que podría causar infiltración de medicamentos en los tejidos circundantes en lugar de ingresar a la médula ósea. Fallas en la confirmación del flujo libre (un paso crítico para verificar la correcta colocación del dispositivo IO). Interrupciones mecánicas o flujo restringido debido a la posición del paciente o a movimientos durante el transporte. 4. Diferencias en los sitios de inserción Los estudios incluidos en el metanálisis utilizaron diferentes sitios de inserción para el acceso IO, como el húmero proximal o la tibia proximal. El acceso a través del húmero proximal generalmente proporciona un flujo más rápido hacia el corazón debido a la proximidad anatómica, pero no siempre fue el sitio elegido. Esto podría haber afectado los resultados observados en términos de ROSC sostenido. 5. Fisiopatología del paro cardíaco Durante el paro cardíaco, el flujo sanguíneo general está gravemente reducido, lo que limita la capacidad del sistema circulatorio para transportar medicamentos desde el sitio IO hacia los órganos diana, como el corazón y el cerebro. En este contexto, la vía IV, que administra directamente a las venas periféricas, podría ser más efectiva para proporcionar un acceso más directo y rápido. 6. Impacto del tiempo de colocación y administración Aunque el tiempo de administración fue comparable entre IO e IV en los estudios analizados, cualquier retraso adicional en confirmar la correcta colocación o en administrar medicamentos a través del IO podría haber influido negativamente en la eficacia de los tratamientos, reduciendo las tasas de ROSC sostenido. Implicaciones para la práctica clínica Los hallazgos resaltan la importancia de: Priorizar el acceso IV siempre que sea posible, dado su mejor desempeño en términos de ROSC sostenido. Entrenar al personal en el uso óptimo de dispositivos IO, incluyendo la elección adecuada del sitio de inserción (p. ej., húmero proximal) y la confirmación del flujo libre. Considerar las limitaciones fisiológicas del acceso IO al administrar medicamentos críticos durante el paro cardíaco. En resumen, la menor probabilidad de ROSC sostenido asociada al acceso IO parece deberse a una combinación de factores técnicos y fisiológicos. A pesar de esto, el acceso IO sigue siendo una herramienta crucial en situaciones donde el acceso IV no es factible o está significativamente retrasado. Fortaleciendo la Educación y el Entrenamiento Una de las lecciones clave de este análisis es la necesidad de entrenar a los equipos médicos en ambas técnicas para garantizar una ejecución precisa y rápida. Tanto ACLS como PHTLS ya incluyen módulos prácticos sobre el acceso IO, pero los resultados del estudio sugieren varias áreas de mejora: Competencia en la Identificación de Sitios IO: La tibia proximal y el húmero proximal fueron los sitios más utilizados en los estudios. Entrenar a los proveedores para seleccionar rápidamente el sitio óptimo según la anatomía del paciente y la situación clínica puede mejorar la eficacia. Minimización de Errores en IO: Aunque la tasa de éxito inicial de colocación IO fue alta en el estudio (~94%), esto no garantiza una administración efectiva de medicamentos. Por lo tanto, el entrenamiento debe incluir estrategias para verificar la colocación correcta y solucionar problemas comunes. Integración de Protocolos Locales: Los sistemas de emergencias médicas deben adaptar las recomendaciones a su contexto. Por ejemplo, en áreas rurales donde el acceso IV puede ser más difícil, la vía IO puede ser priorizada. Simulaciones Realistas: La incorporación de simuladores avanzados en los cursos de ACLS y PHTLS puede ayudar a los equipos a practicar en escenarios que imiten la complejidad de los entornos prehospitalarios e intrahospitalarios. Consideraciones Operacionales para Entornos Prehospitalarios Los sistemas de emergencias médicas varían significativamente en recursos y capacitación. Algunos factores clave para considerar al implementar estas recomendaciones incluyen: Tiempo vs. Eficiencia: En el estudio, el acceso IO tuvo tiempos de administración comparables al IV (~15 minutos). Sin embargo, la efectividad del IO para lograr ROSC sostenido fue menor. Esto resalta la importancia de evaluar cuidadosamente las circunstancias antes de decidir qué vía utilizar. Capacitación Universal: La disponibilidad de dispositivos IO varía entre sistemas. Asegurarse de que todos los equipos prehospitalarios estén capacitados en el uso de dispositivos IO, puede reducir las disparidades en el cuidado. Uso de Checklists: Protocolos estandarizados y listas de verificación pueden garantizar que los pasos críticos, como la confirmación de flujo libre en dispositivos IO, no se pasen por alto. Conclusión El metanálisis confirma que la vía intravenosa sigue siendo la opción preferida para el acceso vascular durante un paro cardíaco, pero destaca el valor del acceso intraóseo en entornos prehospitalarios o cuando el acceso IV no es posible. La integración de estas recomendaciones en cursos como ACLS, PALS y PHTLS refuerza la necesidad de entrenar a los proveedores para manejar con competencia ambas técnicas. Referencias K. Couper, L.W. Andersen, I.R. Drennan, B.E. Grunau, P.J. Kudenchuk, R. Lall, E.J. Lavonas, G.D. Perkins, M.F. Vallentin, A. Granfeldt, On behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Advanced Life Support Task Force, Intraosseous and intravenous vascular access during adult cardiac arrest: a systematic review and meta-ana

PHTLS 10 Ed - Rodrigo Polanco

Emergencia24-7

Play Episode Listen Later Jul 15, 2024 65:45

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#149 Sam Boyer Groff - SWAT Medic / Flight Paramedic

The Mountain Side

Play Episode Listen Later Jan 12, 2024 100:36

Sam Boyer Groff - Swat Medic, Flight Paramedic, Educator & Content Creator "The creator and owner of PrepMedic, Sam Boyer-Groff is a critical care flight paramedic and a member of a special operations response team in northern Colorado which attaches medics to two high call volume SWAT teams, SAR, and dive rescue. He has over a decade of EMS experience and spent several years as a sworn law enforcement officer, SWAT entry team member, and lead SWAT medic in central Iowa. Sam holds a BS in Emergency Management and teaches ACLS, PALS, AMLS, PHTLS, Stop the Bleed, and BLS. Sam brings medical insight, preparedness, and the best-related gear reviews to the world through YouTube and social media. He uses his experience as a critical care flight paramedic, reserve deputy sheriff, and tactical medic to help first responders and civilians alike implement evidence-based medical care, select gear, and gain insight into EMS and law enforcement." Tune in as Sam Boyer Groff joins Bobby Marshall in the studio to discuss tactical movements, saving lives, swat medics, flight paramedics, law enforcement, awareness, safety, how to identify common medical problems, and so much more. Please subscribe or like us on social media platforms for updates on shows, events, and episode drops. www.TheMountainSidePodcast.comwww.youtube.com/@PrepMedicSponsor Links:www.JockoFuel.comMountain Side listeners receive 10% off all Jocko Fuel products! Use Code TMS10 to save. www.ONNIT.comMountain Side listeners use Discount code TMS to receive 10% off ONNIT products! www.OriginMaine.comMountain Side listeners receive 10% off Origin & Jocko Fuel products! Use Code TMS10 to save. Other Affiliates Links

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Episode 114 - You Train Ukraine w/Kevin Collopy and Brock Jenkins

Heavy Lies the Helmet

Play Episode Listen Later Nov 30, 2023 37:09

The Russo-Ukrainian War is an ongoing international conflict between Russia and Ukraine. At times such as these, medical training is essential and sometimes required of laypersons. International Medical Corps partnered with the Harvard Humanitarian Initiative (HHI) to provide comprehensive emergency and trauma care training to healthcare workers, public safety professionals, and the Ukrainian community. Course Coordinator Kevin Collopy and Instructor Brock Jenkins, live from AMTC23, join us for an eye-opening podcast episode where we discuss their role in this mission and the personal experiences motivating them to continue their efforts. Get CE hours for our podcast episodes HERE! -------------------------------------------- Twitter @heavyhelmet Facebook @heavyliesthehelmet Instagram @heavyliesthehelmet Website heavyliesthehelmet.com Email contact@heavyliesthehelmet.com Disclaimer: The views, information, or opinions expressed on the Heavy Lies the Helmet podcast are solely those of the individuals involved and do not necessarily represent those of their employers and their employees. Heavy Lies the Helmet, LLC is not responsible for the accuracy of any information available for listening on this platform. The primary purpose of this series is to educate and inform, but it is not a substitute for your local laws, medical direction, or sound judgment. -------------------------------------------- Crystals VIP by From The Dust | https://soundcloud.com/ftdmusic Music promoted by https://www.free-stock-music.com

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388. Feedback from Ukraine, part 1 of 2

PJ Medcast

Play Episode Listen Later Aug 14, 2023 18:52

Col (Ret) Dorlac shares info from his experiences teaching and supporting. Ret USAF Trauma Surgeon and now PHTLS editor, Doc Dorlac has a lot of experience and passion for military pre-hosptial medicine.

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Trauma a la cabeza: Guías 2023

Play Episode Listen Later Jun 6, 2023 42:20

Dos guías importantes sobre el manejo de pacientes con trauma a la cabeza fueron actualizadas en el 2023. Las "Guías de cuidado prehospitalario de la lesión traumática cerebral" del Brain Trauma Foundation y la guía "Trauma a la cabeza: Evaluación y manejo inicial" del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes. Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia. Lesión cerebral traumática Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa. Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracranial. La causa más común del aumento en la presión intracranial es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa). El aumento en la presión intracranial causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracranial que disminuye la perfusión cerebral. En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula: Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media - Presión intracranial Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas. Resucitación inicial Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres), que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente... y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo. La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracranial, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral. Por lo tanto, el punto de "Discapacidad" en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracranial (lo que llamamos lesión secundaria). Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracranial tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracranial y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión. Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes: X - Corregir sangrados exanguinantes A - Abrir la vía aérea B - Ventilación adecuada C - Mantener la circulación D - Reconocer la discapacidad E - Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment) También puede considerarse el otro acrónimo MARCH: M - Masiva hemorragia (massive bleeding) A - Abrir la vía aérea B - Ventilación adecuada C - Mantener la circulación H - Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head) Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo. Si un estudiante me pregunta "qué hago primero", probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH). Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia. Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual. No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado. Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial. Un abordaje por etapas En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión. Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo). Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte. CPP = MAP - ICP El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracranial. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario. El aumento en la presión intracranial tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracranial produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP - ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral. Presión arterial Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral. Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo. Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracranial, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral... y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal... sino la mínima. Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad: 28 días o menos >70 mmHg 1–12 meses > 84 mmHg 1–5 años > 90 mmHg 6 años o más > 100 mmHg Adultos 110 mmHg en adelante Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados. En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal. Equipo pediátrico Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso. Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial. Resucitación con fluidos Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos. La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracranial. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica. Ventilación La alteración en el aumento en la presión intracranial produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación. La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral... que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática. Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg. Escala de Coma de Glasgow No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase "clínicamente significativo" quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón. Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse. Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia. Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática. La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracranial si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria. La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora. Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia. Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica. [caption id="attachment_1891" align="aligncenter" width="532"] Imagen cortesía de Wikipedia Commons.[/caption] Déficit neurológico focal Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ - David Herbert Lawrence. Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente: Debilidad Disminución en la sensación Pérdida de balance Problemas para caminar Dificultad en entender, hablar, leer o escribir Cambios visuales Nistagmo Reflejos anormales Amnesia desde la lesión Ácido tranexámico La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g). Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia. Pacientes intoxicados Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados. Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza. Tomografía computarizada (CT) de la cabeza Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada. Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios: Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias Sospecha de fractura abierta o deprimida Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle) Convulsión pos-traumática Déficit neurológico focal Más de 1 episodio de vómito Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios: Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año. Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle) Convulsión pos-traumática Déficit neurológico focal Sospecha de lesión no-accidental En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo: Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión. Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso. Transporte al hospital apropiado La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital. Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracranial. Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado: "Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma." Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere. "Estabilizar" - El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados. "Sistema de trauma establecido" - Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares. El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada. Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente. Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria. Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan: Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8) Fractura inestable de huesos de la cara Sangrados excesivo en la boca Convulsiones La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracranial. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados. Diferencia en mortalidad La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario. Referencias https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2023.2187905?af=R https://www.nice.org.uk/guidance/ng232 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623894/

#126 Sam Boyer Groff - Prep Medic

The Mountain Side

Play Episode Listen Later May 26, 2023 180:00

Sam Boyer Groff - Swat Medic, Flight Paramedic, Educator & Content Creator"The creator and owner of PrepMedic, Sam Boyer-Groff is a critical care flight paramedic and a member of a special operations response team in northern Colorado which attaches medics to two high call volume SWAT teams, SAR, and dive rescue. He has over a decade of EMS experience and spent several years as a sworn law enforcement officer, SWAT entry team member, and lead SWAT medic in central Iowa. Sam holds a BS in Emergency Management and teaches ACLS, PALS, AMLS, PHTLS, Stop the Bleed, and BLS. Sam brings medical insight, preparedness, and the best-related gear reviews to the world through YouTube and social media. He uses his experience as a critical care flight paramedic, reserve deputy sheriff, and tactical medic to help first responders and civilians alike implement evidence-based medical care, select gear, and gain insight into EMS and law enforcement." Tune in as Sam Boyer Groff joins Bobby Marshall in the studio to discuss tactical movements, saving lives, swat medics, flight paramedics, law enforcement, awareness, safety, how to identify common medical problems, and so much more. Please subscribe or like us on social media platforms for updates on shows, events, and episode drops. www.TheMountainSidePodcast.comwww.youtube.com/@PrepMedicSponsor Links:www.jockofuel.comMountain Side listeners receive 10% off all Jocko Fuel products! Use Code TMS10 to save. www.TRXtraining.comMountain Side listeners use Exclusive Link to receive specials on select TRX products! www.OriginMaine.comMountain Side listeners receive 10% off Origin & Jocko Fuel products! Use Code TMS10 to save. Other Affiliates Links

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Episodio 31. Actualizaciones PHTLS 10ª edición

Play Episode Listen Later May 18, 2023 15:22

En esta nueva temporada del Podcast, la iniciamos con la actualización de las Guías del PreHospital Trauma Life Support 10 edición. Un pequeño resumen de esta nueva edición del curso de la NAEMT. Espero que os guste y sea de vuestro interés. Para cualquier duda o pregunta, no dudéis en escribir a @enfermerodesimulacion

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Balanço Geral: Entrevista com Igor Saldanha, bombeiro resgatista e instrutor PHTLS (pré hospital trauma Life Suport)

Radio Sociedade da Bahia

Play Episode Listen Later Sep 2, 2022 17:43

No Balanço Geral de hoje, Varela, João Kalil e Pedro Sento Sé entrevistaram o bombeiro resgatista e instrutor PHTLS (pré hospital trauma Life Suport, Igor Saldanha, para conceituar e explicar sobre a Lei Lucas

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Simulation in Education Programs (Brett Dodd)

BCEN & Friends

Play Episode Listen Later Aug 23, 2022 45:47

This episode of BCEN and Friends lets you meet our friend Brett Dodd. Brett Dodd is the Associate Director for the Women's Guild Simulation Center for Advance Learning at Cedars Sinai Medical Center in Los Angeles, CA. He spent 6 years in the pre-hospital environment working as a paramedic and has been a Registered Nurse for over 20 years. He has an associate degree in Emergency Medical Technology, master's degree in nursing, and recently completed his MBA. His background is emergency and flight medicine, disaster management, trauma, critical care, education, and simulation. In his current role, he coordinates, develops, and uses simulation to create highly immersive multidisciplinary educational programs. Brett is an instructor and course director for many programs including TNCC, ENPC, ATCN, DMEP and PHTLS. On his off time, he spends weekends enjoying the outdoors in the Eastern Sierras snowboarding, mountain biking, and hiking. Come along as Michael Dexter and Mark Eggers talk with Brett about his career journey – Past, Present, and even what he sees for the future. This episode is called, Simulation in Education Programs Brett Dodd can be reached on LinkedIn

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PHTLS 9NA EDICION CAPITULO 1 PASADO PRESENTE Y FUTURO

Play Episode Listen Later Jul 27, 2022 79:19

CAPITULO COMPLETO, LECTURA CON RETROALIMENTACION

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PHTLS 9NA CAPITULO 2 PRINCIPIOS DORADOS (PARTE 1)

Play Episode Listen Later Jul 27, 2022 41:32

PHTLS LECTURA DEL CAPITULO 2 DEL PHTLS DE 9NA EDICION

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PHTLS 9NA CAPITULO 2, PARTE 2 LA HORA DORADA

Play Episode Listen Later Jul 27, 2022 50:15

LA HORA DORADA, CAPITULO2

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Episodio 30. El Golpe de calor en extrahospitalaria

The American Warrior Show

Play Episode Listen Later Jul 20, 2022 9:53

En este nuevo episodio hago un pequeño repaso de la actuación en el medio extrahospitalario ante un paciente con un golpe de calor. La bibliografía de consulta que he utilizado es: - Jimenez Murillo, L., & Montero Pérez, F. J. (2021). Compendio de medicina de urgencias. Guía terapéutica de bolsillo (5ª). Elsevier. - NAEMT. (2019). PHTLS. Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (9ª). JONES AND BARTLETT. - NAEMT. (2021). AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Un Enfoque Basado en la Evaluación (3ª). JONES AND BARTLETT. - Manual de procedimientos de SAMUR Protección civil. Urgencias por calor. Disponible en https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/index.html

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Show # 294: Dr. Sherman House of Civilian Defender

Play Episode Listen Later May 16, 2022 85:11

On today's Coffee with Rich, we will be joined by Dr. Sherman House of Civilian Defender. Dr. Sherman A. House is currently in his third decade as a healthcare provider, and is a Hospital Dentist and Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery at the Meharry Medical College in Nashville TN. He is also a Reserve Peace Officer in a busy Middle Tennessee Department. Prior to his career in dentistry, Dr. House was a Fireman and Emergency Medical Technician in Washington State. Concurrently, he was a Shotgun Messenger for several West Coast Armored Truck companies. He participated in security operations at the 1999 WTO Riots in Seattle WA. He holds undergraduate degrees in Law Enforcement, Cell Biology and Philosophy from Gonzaga University. He completed his Doctorate of Dental Surgery at the Meharry Medical College with Honors in Nashville TN. He earned a Hospital Dentistry Certificate as the Chief Resident from the Metro General Hospital also in Nashville. Dr. House is the originator of the CIVILIAN DEFENDER training concept. He has personally saved lives using CPR, Rescue Breathing, AED, TCCC, ACLS, PHTLS and Heimlich Manuever techniques. He has studied extensively in the defensive arts, both armed and unarmed, as well as self-defense law, emergency medicine, criminal psychology, tactical driving and other survival skills, and has certificates from Tom and Lynn Givens (Dr. House is a Rangemaster-Certified Pistol AND Shotgun Instructor), Paul Gomez (Fighting Shotgun), James Yeager (Inaugural Tactical Response Instructor Class Graduate), Gabe White (Light Pin Winner), John Farnam (DTI Instructor), Greg Sullivan (AR Armorer), Rob Edwards (Fighting Pistol), John Chapman (Fighting Rifle), Aaron Little (Fighting Rifle), Dr. William Aprill, Massad Ayoob (MAG20), Larry Vickers (AK Operator), Lee Weems (Pistol and Shotgun), Dave Spaulding (Combative Pistol), Andrew Branca (LOSD TN/KY). Civilian Defender: https://civiliandefender.com/about/ SWAG: https://shop.americanwarriorsociety.com/ American Warrior Society please visit: https://americanwarriorsociety.com/

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Katie Contreras

The Distinguished Savage Podcast

Play Episode Listen Later Apr 4, 2022 113:18

Katie Contreras is a paramedic, EMS educator, and entrepreneur among many talents. Her training company, Come and Take It CPR and Safety Training offers a wide array of classes including Stop the Bleed and AHA courses such ACLS, PALS, and PHTLS.

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Episodio 19. Shock index

Play Episode Listen Later Nov 4, 2021 5:06

En este nuevo episodio realizo un repaso muy breve del shock index o índice de shock. Espero que les guste y sea de utilidad. Referencias: - Café Club del Conocimiento. Antonio Pérez Alonso y Susana Simo. Shock. - Lee YT, Bae BK, Cho YM, Park SC, Jeon CH, Huh U, Lee DS, Ko SH, Ryu DM, Wang IJ. Reverse shock index multiplied by Glasgow coma scale as a predictor of massive transfusion in trauma. Am J Emerg Med. 2021 Aug;46:404-409. doi: 10.1016/j.ajem.2020.10.027. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33143960. - Kimura, A., Tanaka, N. El índice de choque inverso multiplicado por la puntuación de la escala Coma de Glasgow (rSIG) es una medida simple con alta capacidad discriminante para el riesgo de mortalidad en pacientes traumatizados: un análisis del Banco de Datos de Trauma de Japón. Crit Care 22,87 (2018). https://doi.org/10.1186/s13054-018-2014-0 - El-Menyar A, Goyal P, Tilley E, Latifi R. The clinical utility of shock index to predict the need for blood transfusion and outcomes in trauma. J Surg Res. 2018 Jul;227:52-59. doi: 10.1016/j.jss.2018.02.013. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29804862. - Marín Barboza, L., & Muñoz, R. (2020). Índice de choque. Revista Ciencia Y Salud Integrando Conocimientos, 4(4), Pág. 31–38. https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i4.168 - NAEMT. Manual proveedor PHTLS. Ed. 9. 2018. - Olaussen A, Blackburn T, Mitra B, Fitzgerald M. Review article: Shock Index for prediction of critical bleeding post-trauma: A systematic review: Shock Index for Critical Bleeding. Emerg Med Australas. junio de 2014;26(3):223-8. - Mitra B, Fitzgerald M, Chan J. The utility of a shock index≥1 as an indication for pre-hospital oxygen carrier administration in major trauma. Injury. enero de 2014;45(1):61-5. - Al Jalbout N, Balhara KS, Hamade B, Hsieh Y-H, Kelen GD, Bayram JD. Shock index as a predictor of hospital admission and inpatient mortality in a US national database of emergency departments. Emerg Med J. mayo de 2019;36(5):293-7. - Edla S, Reisner AT, Liu J, Convertino VA, Carter R, Reifman J. In reply to “Utility of shock index calculation in hemorrhagic trauma”. Am J Emerg Med. julio de 2015;33(7):978-9. - Saffouri E, Blackwell C, Laursen SB, Laine L, Dalton HR, Ngu J, et al. The Shock Index is not accurate at predicting outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 23 de octubre de 2019 [citado 31 de octubre de 2019]; Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/apt.15541 - Campos-Serra A, Montmany-Vioque S, Rebasa-Cladera P, Llaquet-Bayo H, Gràcia-Roman R, Colom-Gordillo A, et al. Aplicación del Shock Index como predictor de hemorragia en el paciente politraumático. Cir Esp. octubre de 2018;96(8):494-500. - Kristensen AKB, Holler JG, Hallas J, Lassen A, Shapiro NI. Is Shock Index a Valid Predictor of Mortality in Emergency Department Patients With Hypertension, Diabetes, High Age, or Receipt of β- or Calcium Channel Blockers? Ann Emerg Med. enero de 2016;67(1):106-113.e6. - Abe N, Miura T, Miyashita Y, Hashizume N, Ebisawa S, Motoki H, et al. Long-Term Prognostic Implications of the Admission Shock Index in Patients With Acute Myocardial Infarction Who Received Percutaneous Coronary Intervention. Angiology. abril de 2017;68(4):339-45. - Yu T, Tian C, Song J, He D, Sun Z, Sun Z. Derivation and Validation of Shock Index as a parameter for Predicting Long-term Prognosis in Patients with Acute Coronary Syndrome. Sci Rep. diciembre de 2017;7(1):11929.1.2.3.4.5.6.7.8.9. - Kobayashi A, Misumida N, Luger D, Kanei Y. Shock Index as a predictor for In-hospital mortality in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med. junio de 2016;17(4):225-8. - El-Menyar A, Sulaiman K, Almahmeed W, Al-Motarreb A, Asaad N, AlHabib KF, et al. Shock Index in Patients Presenting With Acute Heart Failure: A Multicenter Multinational Observational Study. Angiology. noviembre de 2019;70(10):938-46. - Middleton, Smith, Bedford, Neilly, Myint. Shock Index Predicts Outcome in Patients with Suspected Sepsis or Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. J Clin Med. 31 de julio de 2019;8(8):1144. - Acker SN, Ross JT, Partrick DA, Tong S, Bensard DD. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children. J Pediatr Surg. febrero de 2015;50(2):331-4. - Nordin A, Shi J, Wheeler K, Xiang H, Kenney B. Age-adjusted shock index: From injury to arrival. J Pediatr Surg. mayo de 2019;54(5):984-8. - Strutt J, Flood A, Kharbanda AB. Shock Index as a Predictor of Morbidity and Mortality in Pediatric Trauma Patients: Pediatr Emerg Care. febrero de 2019;35(2):132-7. - Hashmi A, Rhee P, Pandit V, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, et al. Shock Index Predicts Mortality in Geriatric Trauma Patients: An Analysis of The National Trauma Data Bank. J Surg Res. febrero de 2014;186(2):687. - Chung J-Y, Hsu C-C, Chen J-H, Chen W-L, Lin H-J, Guo H-R, et al. Shock index predicted mortality in geriatric patients with influenza in the emergency department. Am J Emerg Med. marzo de 2019;37(3):391-4. - Kuo SCH, Kuo P-J, Hsu S-Y, Rau C-S, Chen Y-C, Hsieh H-Y, et al. The use of the reverse shock index to identify high-risk trauma patients in addition to the criteria for trauma team activation: a cross-sectional study based on a trauma registry system. BMJ Open. junio de 2016;6(6): e011072. - Jiang L, Caputo ND, Chang BP. Respiratory adjusted shock index for identifying occult shock and level of Care in Sepsis Patients. Am J Emerg Med. marzo de 2019;37(3):506-9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.38 - Laura Pariente Juste, Maylin Koo Gómez, Antonia Bonet Burguera, Raquel Reyes García, Lourdes Pérez García, Irene Macía Tejada Índices de shock prehospitalario y hospitalario como predictores de transfusión masiva en la atención inicial del paciente politraumático Emergencias 2021;33:29-34

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Dr. Fernando Leal | ZERO18 PODCAST | Ep. #017

ZERO18 Podcast

Play Episode Listen Later Sep 4, 2021 114:24

Bem Vindos ao Zero18 Podcast!!! Pai de duas meninas maravilhosas Ana Luiza e Isabela, formado em 1997 pela Faculdade de Medicina de Marília, fez residência médica em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo em 2002 na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na qual obteve o título de Mestre em Cirurgia e concluiu sua especialização em cirurgia bíleo-pancreática. Realizou sua formação em Cirurgia Robótica em Harvard no Children's Hospital com Prof. Dr. Hiep Nguyen e atualização para a plataforma Xi com Prof. Dr. Fábio Thuler em São Paulo. Atua cientificamente como editor da revista Surgery: Current Research e como colunista da revista digital Well Magazine, além de ser o idealizador do grupo de apoio aos pacientes bariátricos Finos & Leais. Membro ativo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e Fellow do American College of Surgeons. Atualmente trabalha em clínica privada, é chefe da equipe de retaguarda em cirurgia geral no Hospital Rede D'Or São Luiz Morumbi, membro da equipe de retaguarda do trauma do Hospital Israelita Albert Einstein e instrutor dos cursos de atendimento ao politraumatizado ATLS e PHTLS pelo núcleo da Santa Casa de São Paulo.

ATLS , CAP1 evaluación primaria y manejo inicial del lesionado

Play Episode Listen Later Aug 31, 2021 22:08

Hola a todos! Bienvenido a este podcast Donde encontrarás temas sobre medicina, lectura de manuales como PHTLS, BLS, ACLS entre otro; así mismo lectura de GPC , entre otros temas selectos.

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Episodio 13. Los grandes mitos de los torniquetes

Play Episode Listen Later Aug 26, 2021 6:02

La evidencia es clara, los torniquetes SALVAN VIDAS. En este nuevo episodio os cuento los 10 principales mitos que existen con el uso del torniquete. Mitos como; es la última opción, mejor torniquetes improvisados, no se pueden poner en zonas de dos huesos y muchos más mitos. Espero que os guste y sea de utilidad. Poco a poco y entre todos, intentaremos desterrar tanto mito. Referencias: - Manual del proveedor PHTLS. NAEMT - Manual del proveedor TECC. NAEMT. - Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel. 2020. - www.stopthebleed.org

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Episodio 7. Inmovilización en trauma. ¿Cuándo está indicada?

Play Episode Listen Later Apr 22, 2021 6:17

En este episodio analizo cuando inmovilizar a un paciente traumático según la evidencia, así como de los principales dispositivos de movilización e inmovilización. Espero que os guste. La bibliografía utilizada es: - Maschmann, C., Jeppesen, E., Rubin, M.A. et al. New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence based. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27, 77 (2019). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0655-x - NAEMT. PHTLS manual del proveedor. Ed.9. 2018. - http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-3–num-1–enero-marzo-2014/articulos/inmovilizacion-cervical-selectiva-basada–br–en-la-evidencia.aspx - https://www.physio-pedia.com/Canadian_C-Spine_Rule

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Episodio 6. Posición Trendelenburg. ¿Funciona?

Anae-Doc - Anästhesie, Intensiv und Notfallmedizin

Play Episode Listen Later Apr 8, 2021 5:43

En este nuevo episodio analizo la utilidad de la posición de Trendelenburg en un paciente con shock. Poco a poco tenemos que ir desterrando mitos gracias a la evidencia científica. Espero que les guste y sea de utilidad. Referencias: - Shammas, A. & Clark, A. (2007). Trendelenburg Positioning to Treat Acute Hypotension: Helpful or Harmful? Clinical Nurse Specialist. 21(4), 181-188. PMID: 17622805 - Bridges, N.& Jarquin-Valdivia, A. (2005). Use of the Trendelenburg Position as the Resuscitation Position: To T or Not to T. American Journal of Critical Care. 14(5). 364-368. PMID: 16120887. - McGill University Health Centre: Division of Nursing Research and MUHC Libraries. What evidence exists that describes whether the Trendelenburg and/or modified Trendelenburg positions are effective for the management of hospitalized patients with hypotension? 2015 - Johnson S, Henderson SO: “Myth: The Trendelenburg position improves circulation in cases of shock.” Canadian Journal Emergency Medicine. 6(1):48-49, 2004. - Ballesteros S, Rodrígues A. Efectos de la posición de Trendelenburg sobre el estado hemodinámico: una revisión sistemática. Emergencias. 2012; 24: 143-150. - Manual del proveedor PHTLS. NAEMT 2018. - https://www.instagram.com/p/CHVx5gNJ-FP/?utm_source=ig_web_copy_link - Doctor Carlos Zapa. Ponencia sobre mitos en emergencias.

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Episode 32 Which Trauma/Tactical course? PHTLS, TCCC-MP, TECC, CLS, TECC-LEO, PHTLS Military, RED MED?

RED MED Podcast

Play Episode Listen Later Feb 2, 2021 27:42

Which trauma/tactical course is right for me? A brief overview of the PHTLS TFR, PHTLS (civilian), Military PHTLS, TCCC-MP, CLS, TECC, TECC-LEO and RED MED courses along with the IBSC Tactical Paramedic Certification (TP-C) and Tactical Responder Certification

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#1 - Atendimento Inicial no Trauma e Regulação Médica

Papo de Emergência

Play Episode Listen Later May 15, 2020 29:02

Neste episódio, nós conversamos sobre regulação médica com o cirurgião do trauma, instrutor do ATLS, PHTLS, AMLS, ACLS e ex-diretor do SAMU Fortaleza, Dr. Daniel Souza Lima. Como funciona o SAMU? Ele atende todos os casos? Qual ambulância e qual hospital prestará atendimento? O sistema dá conta de todos os chamados? Essas e muitas outras perguntas serão respondidas nesse que é o primeiro episódio da nossa série sobre Atendimento Inicial no Trauma. Bom podcast!

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A – B – C, die Katze lief im … Trauma und Clinical Pathways

Play Episode Listen Later Nov 15, 2019 3:32

Manchmal ist es erstaunlich, wie einfache Dinge lange Zeit nicht erkannt werden. Da muss erst ein Flugzeug abstürzen. Kinder werden schwer verletzt. Und eine amerikanische Hinterwäldler-Klinik ist völlig überfordert – bevor man das ABC „erfindet“. Oder anders: Den Leitspruch aus der Traumaversorgung „Treat first what kills first“. Verrückt. Der amerikanische Chirurg James Styner war … Weiterlesen

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86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico

Play Episode Listen Later Jul 10, 2019 11:38

El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre. En trauma hay 4 preguntas esenciales: ¿Cuál es el problema del paciente? ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema? ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí? De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es: Detener el sangrado El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado. Restablecer el volumen circulante La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo. Mantener la composición normal de la sangre El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados. La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes. El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo! A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en: Resucitación controlada con cristaloides Resuscitación hemostática con productos sanguíneos Control inmediato del sangrado JAMA 2015 (PROPPR) - Transfundir 1:1:1 El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides. Sangre... ¡ahora!

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85: Protocolo de transfusion masiva

Play Episode Listen Later Jul 5, 2019 21:30

Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término "transfusión masiva" consiste en la transfusión de: 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o 5 unidades de sangre en menos de 3 horas Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente. El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico. Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban: 3 unidades de sangre en 1 hora, o 4 componentes sanguíneos en 30 minutos ¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva? Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva. Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad. La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión: Presencia de trauma penetrante FAST positivo Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes: Puntuación ABC de dos o más Inestabilidad hemodinámica persistente Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización Transfusión en el cuarto de reanimación Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado. ¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos? La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es: Detener el sangrado El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado. Restablecer el volumen circulante La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo. Mantener la composición normal de la sangre El término "sangre" es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados. La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes. El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución...¡los estás diluyendo! ¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico? Sangre completa Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1) Cristaloides El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa. El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1. La triada fatal del paciente que está sangrando es: Acidosis Hipotermia Coagulopatía La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no. Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad. ¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva? Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo. No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas. Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia. ¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva? Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya: Criterios de activación del protocolo de transfusión masica Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos Metas de transfusión Uso de adyuvantes durante la transfusión Terminación de la transfusión Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva Algunas recomendaciones específicas incluyen: Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado. Logística del protocolo El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos. El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica: 3U de sangre completa Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4 Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL) Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí. https://youtu.be/mv7ljhJoci8 Adyuvantes durante la transfusión masiva Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2. Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina. Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas. Monitoreo durante transfusión Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos: Temperatura > 35C pH > 7.2, exceso de base 1.1 mmol/L Hemoglobina Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal) PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L INR ≤ 1.5 Monitoreo de complicaciones Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas: Coagulopatías Hipocalcemia Complicaciones trombóticas ARDS Sobrecarga de volumen Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI) Reacciones hemolíticas Muerte Hipocalcemia La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva. El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula. El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio. El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio. Protocolo de transfusión masiva en acción El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva: https://youtu.be/90VaiaA5xVs Y ahora el protocolo en acción... https://youtu.be/-LHybRRt_AU ¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva? Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua. Existen dos razones principales para detener el protocolo: Se logra detener el sangrado de forma definitiva. La resucitación del paciente es futil. Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son: Hgb ≥ 10 g/dL PT < 18 segundos Plaquetas > 150 x 10ˆ9 Nivel de fibrinógeno > 180 g/L Hay vida después del protocolo de transfusión masiva Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva. Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte. Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional. Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora: INR aPTT Niveles de fibrinógeno Hgb y Hct Conteo de plaquetas Calcio Gases arteriales Monitoreo de calidad Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen: Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado Taza de desperdicio de productos sanguíneos Referencias https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203 http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ]. http://www.eccpodcast.com/6/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236 https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/ https://litfl.com/massive-blood-loss/

Episode 21 Suspension Syndrome

RED MED Podcast

Play Episode Listen Later Apr 4, 2019 22:06

We discuss the pathophysiology, prevention & treatment of suspension trauma, along with news from the EMS World Americas conference, International Paramedic registry meeting, PHTLS 9th Edition Instructor update course etc.

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Episode 21 Suspension Syndrome

RED MED Podcast

Play Episode Listen Later Apr 3, 2019 22:06

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Primära sprängskador

IVA-juntan

Play Episode Listen Later Mar 26, 2019 42:00

Kontakt: ivajuntan@gmail.com Musik: Blind Love Dub by Jeris (c) copyright 2017 Licensed under a Creative Commons Attribution (3.0) license. http://dig.ccmixter.org/files/VJ_Memes/55416 Ft: Kara Square (mindmapthat) Om du gillar du det vi gör - stöd Life Support Foundation! www.lifesupportfoundation.org Bli månadsgivare eller används Swish: 1234610804 Dagens huvudartikel: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)30200-3/fulltext Och den andra artikeln: https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(15)00250-4/abstract

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Ep #70 Evidence Based Medicine meets Best Practice in PHTLS v9 #NAEMT #WTS18 #EMSWorldExpo2018

Play Episode Listen Later Aug 30, 2018 43:10

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69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma

Play Episode Listen Later Mar 12, 2018 18:50

El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo. En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma. ¿Muertes evitable o inevitable? Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible... pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo. En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona. Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz. Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar. Cómo resucitar al paciente de trauma Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas: Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente. Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio. Causas de muerte prevenible en el ABC Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente. Sangrado(s) masivo(s) Obstrucción en la vía aérea Pneumotórax a tensión (¿bilateral?) Tamponada cardiaca Fractura de pelvis Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente. El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible. ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo. Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida. Controle el (los) sangrado(s) severo(s) La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares: El torso El abdomen La pelvis Huesos largos La calle Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock. Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola! El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA. ¿Trauma penetrante? Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo. https://youtu.be/t2vMV4Te_DQ?t=10m31s https://youtu.be/8BlPxQI2C90 Intervenciones significativas El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante: abrir la vía aérea intubar al paciente toracotomía bilateral con el dedo faja pélvica bolo de fluido https://youtu.be/zrUASl8onPY Re-evalúe y decida Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión. Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación. Tiempo: la pregunta eterna ¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar. Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma. Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable. Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo. La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación. Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente... realice las intervenciones significativas. https://youtu.be/dQPwT20TzVA Referencias http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/ https://cprguidelines.eu/ https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/ http://www.eccpodcast.com/cuando-detener-rcp/

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Ep #66 Latest on Pelvic Binders from Both Military and Civilian Perspectives #WTS17 #PHTLS #EMSWorldExpo17

Play Episode Listen Later Feb 28, 2018 38:19

The World Trauma Symposium: https://www.naemt.org/events/world-trauma-symposium NAEMT: http://naemt.org/ EMS World Expo: http://www.emsworldexpo.com/ Episode #66 Latest on Pelvic Binders from Both Military and Civilian Perspectives #WTS17 #PHTLS #EMSWorldExpo17 with Col. Stacy Shackelford, MD Col. Shackelford is the chief of performance improvement at the Joint Trauma System Defense Center of Excellence for Trauma Joint Base in San Antonio, Texas. She is also an attending trauma surgeon at the San Antonio Military Medical Center. Col. Shackelford is a member of the Committee on Tactical Combat Casualty Care, led the TCCC guideline review and update for pelvic binders, and has deployed four times as a combat surgeon and as the director of the Joint Theater Trauma System. Col. Shackelford was commissioned through the U.S. Air Force Academy, attended medical school at Tulane University and general surgery residency at the University of Utah. After completing a Trauma and Critical Care fellowship at the University of Southern California, Col. Shackelford was assigned as Director of Education at the Air Force Center for Sustainment of Trauma and Readiness Skills at the R. Adams Cowley Shock Trauma Center. She is an instructor for the Defense Institute for Medical Operations. Query us on Twitter: www.twitter.com/EMS_Nation Like us on Facebook: www.facebook.com/prehospitalnation Wishing everyone a safe tour! ~Faizan H. Arshad, MD @emscritcare www.emsnation.org

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Ep #65 Controversies in Needle Decompression #WTS17 #PHTLS #EMSWorldExpo17

Play Episode Listen Later Feb 28, 2018 21:20

The World Trauma Symposium: https://www.naemt.org/events/world-trauma-symposium NAEMT: http://naemt.org/ EMS World Expo: http://www.emsworldexpo.com/ Episode #65 Controversies in Needle Decompression #WTS17 #PHTLS #EMSWorldExpo17 with Julie Chase, MSED, FAWM, TP-C @ISDMedic Julie Chase is a tactical medicine instructor in Berryville, Va. She has worked in public and private venues as a firefighter, paramedic, educator and administrator, and has taught in many countries, assisted with remote clinics and emergency services and is a National Disaster Medical System Response Team Member. She was an operational and tactical medicine instructor at a federal agency, a curriculum developer, contributing author, and reviewer for publication and accreditation organizations. Julie holds a Master in Postsecondary and Adult Education, a Bachelor in Paramedicine, and an Associate in Applied Arts and Sciences in Fire Science. Query us on Twitter: www.twitter.com/EMS_Nation Like us on Facebook: www.facebook.com/prehospitalnation Wishing everyone a safe tour! ~Faizan H. Arshad, MD @emscritcare www.emsnation.org

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Ep #63 ATLS 10th Edition Updates and Prehospital Implications #PHTLS #WTS17 #EMSWorldExpo17

Play Episode Listen Later Feb 28, 2018 30:05

The World Trauma Symposium: https://www.naemt.org/events/world-trauma-symposium NAEMT: http://naemt.org/ EMS World Expo: http://www.emsworldexpo.com/ ATLS 10th Edition Updates and the Implications of Prehospital Care and PHTLS v9 with Dr. Andrew Pollak @AndyPollak Dr. Pollak is the James Lawrence Kernan Professor of Orthopedics and chair of the Department of Orthopedics at the University Of Maryland School Of Medicine. He also serves as Chief of Orthopedics for the University of Maryland Medical System and was previously at the University of Maryland R. Adams Cowley Shock Trauma Center. Dr. Pollak has extensive experience in prehospital emergency care as a volunteer firefighter/EMT, EMS flight physician and fire surgeon. He serves as medical director of the Baltimore County Fire Department, Special Deputy US Marshal, and Commissioner for the Maryland Health Care Commission, and as an editor of EMS publications. Dr. Pollak has served on the American Academy of Orthopedic Surgeons Board of Directors, Orthopedic Trauma Association and the Maryland Orthopedic Association. Query us on Twitter: www.twitter.com/EMS_Nation Like us on Facebook: www.facebook.com/prehospitalnation Wishing everyone a safe tour! ~Faizan H. Arshad, MD @emscritcare www.emsnation.org

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66: Trauma penetrante: ¿transporte en vehículo privado o ambulancia?

Play Episode Listen Later Feb 19, 2018 14:32

Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante. El dogma de mover a la víctima. Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual. Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que no tengan signos neurológicos. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de cuándo NO es necesario inmovilizar al paciente de trauma. Objetivo: Controlar el sangrado El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial). El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía. Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas: El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital. El hospital seleccionado fue el apropiado. El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir. El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado. Hospital apropiado Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente. No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara. Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital "más cercano", es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado. Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz. En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al "hospital más cercano", y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2). Otra limitación del estudio El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata). Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia. No cambie la práctica pero considere oportunidades Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato. Referencias Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetrating trauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3601) https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2654239?redirect=true https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2011/04000/Unstable_Cervical_Spine_Fracture_After_Penetrating.17.aspx http://www.eccpodcast.com/hospital-mas-apropiado/ http://www.eccpodcast.com/nexus/

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62: ¿Cuál es la diferencia entre un "servicio" y un "sistema" de emergencias médicas?

Play Episode Listen Later Jan 22, 2018 41:09

Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas.Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas. Una dependencia del gobierno, o una compañía privada, que cuente con un despacho, unos vehículos y el personal para estos, muy bien puede ser un "servicio" de emergencias médicas y de atención prehospitalaria. Pero si usted tiene la visión de que su operación evolucione hacia convertirse en todo un "sistema", preste atención a los siguientes elementos. Punto de acceso (9-1-1) En los Estados Unidos, Puerto Rico, y muchos otros países, el número de emergencias es el 9-1-1. En otros es el 1-1-2, o el 9-9-9. Indistintamente de cuál sea el número, debe haber un método mutuamente acordado para solicitar ayuda. El público general debe tener que recordar solamente un solo número para pedir ayuda. La primera parte es tener el número. La segunda parte es qué pasa con la información cuando entra la llamada. Si la persona que recibe la llamada en el Centro de Emergencias 9-1-1 no es la misma persona que despacha la unidad de emergencias, debe existir un mecanismo para acortar el tiempo en que se traspasa la información. El punto de acceso al servicio de emergencias médicas no es solo para recibir información. También puede brindar información al testigo que llama. Por ejemplo, la American Heart Association recomienda que los despachadores del número local de emergencias provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP (T-CPR) usando solo las manos cuando el testigo reporta lo que aparenta ser un caso de muerte súbita. Sistema de comunicaciones Un sistema robusto de comunicaciones incluye radios base, radios portátiles y móviles con capacidad de interoperabilidad, comunicación celular, e inclusive comunicación via satélite. Las comunicaciones colapsaron inmediatamente después del Huracán María. Durante los primeros días, los canales de comunicación VHF y UHF dejaron de funcionar. Las torres de comunicación colapsaron y los servicios de comunicación celular dejaron de funcionar. La falta de energía eléctrica hizo que tampoco hubieran torres de comunicación funcionando. No fue hasta que se instalaron generadores en las torres de comunicación que las comunicaciones comenzaron a mejorar. Las comunicaciones deben ser redundantes, interoperables, y los planes alternos deben ser capaz de sostener la operación completa de forma indefinida. Cuidado clínico Existen dos tipos de pacientes: Los que necesitan atención inmediata en la escena Los que necesitan transporte inmediato al hospital Por ejemplo, un paciente con hipoglucemia necesita es azúcar, dextrosa y/o glucagón...¡tratamiento en escena! En cambio, la víctima de un infarto agudo al miocardio lo que necesita es una angioplastía. Debido a que esto no se puede realizar en una ambulancia, lo más importante para este paciente es el transporte rápido. Una de las características de los sistemas maduros es la capacidad de distinguir constantemente entre estas dos y proveer el cuidado clínico apropiado. Dirección médica La dirección médica es mucho más que el control médico. La dirección médica establece el alcance de la práctica. Por ejemplo, la dirección médica puede establecer que el sistema de emergencias médicas será de soporte vital básico (SVB) solamente, o puede establecer los mecanismos necesarios para que sea un sistema de soporte vital avanzado (SVA). Indistintamente del nivel del alcance de la práctica, deben existir protocolos o guías clínicas que establezcan las mejores prácticas ante las condiciones más comunes, así como ante las condiciones de más riesgo. Los protocolos o guías clínicas pueden requerir que el personal llame (por teléfono o radio) para pedir autorización previa. De igual manera, los protocolos pueden autorizar al personal a realizar algunas intervenciones si se dan ciertas características. Los sistemas de emergencias médicas maduros de emergencias tienen mecanismos para validar que los pacientes estén recibiendo el mejor cuidado en cada situación clínica. En estos sistemas de emergencias médicas maduros, el control médico va a querer que el paramédico llame ante cualquiera de estas cuatro situaciones: Llame al control médico si tiene una duda. Llame al control médico si quiere hacer algo que va contra el protocolo. Llame al control médico si ocurrió un evento adverso. Llame al control médico o supervisor si un paciente alto riesgo (por ejemplo, un infarto con elevación de segmento ST en el ECG de 12 derivaciones en la escena) no quiere ir al hospital. Evaluación y control de calidad El sistema de emergencias médicas debe poder evaluar lo que está haciendo, cómo lo está haciendo, y qué debería estar haciendo mejor. Para esto hacen falta indicadores de calidad (key performance indicators, o KPIs). Estos indicadores deben estar basados en el paciente, no en el proveedor. Pero existen algunos marcadores intermediarios importantes. Cuando un sistema de emergencias médicas tiene los mecanismos para establecer lo que está ocurriendo, puede identificar y entender los problemas que ciertamente va a tener en algún momento. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia. Si el sistema de emergencias médicas NO tiene los mecanismos de control de calidad, no debe estar realizando intervenciones que pongan en peligro al paciente si se ejecutan de forma incorrecta, en el momento incorrecto, bajo las circunstancias incorrectas, o en el lugar incorrecto. Un ejemplo de esto es el tema de la intubación endotraqueal prehospitalaria. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre quién debe poder intubar. En la explicación de los elementos necesarios se discute también los elementos de control de calidad. Integración de servicios de salud Aludiendo al ejemplo anterior del infarto al miocardio, el paciente con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST necesita reperfusión coronaria. Este es un ejemplo de 4 condiciones donde el servicio de emergencias médicas tiene la oportunidad estelar de influenciar el resultado final... para bien o para mal: Síndrome coronario agudo Muerte súbita Trauma Accidente cerebrovascular isquémico Sepsis El mejor servicio de atención prehospitalaria no significa nada si el paciente no recibe lo que necesita. Es posible que el servicio de emergencias médicas no tenga la oportunidad de proveer el cuidado definitivo en muchos pacientes con verdaderas emergencias médicas. Pero el servicio de emergencias médicas influencia el resultado final en *cada una* de las llamadas a las que responde al decidir la facilidad a la que responde. En este episodio del ECCpodcast se discute cómo seleccionar el hospital apropiado. Sistema de información Los sistemas de información proveen data que permite entender el problema. Como mencionado anteriormente, una vez que se entiende el problema, la solución se vuelve obvia. De hecho, hay problemas que no se identifican, o no se vuelven obvios, hasta que no se analiza la data. Hay problemas que son secretos a voces. Por ejemplo, en algunos lugares, los tiempos de respuesta son muy prolongados. Quizás la causa es que no se cuentan con suficientes ambulancias para responder al volumen de emergencias. Para poder influenciar una solicitud a su favor, usted necesita probar sus reclamos con hechos. Un sistema de información con data reciente le permite hacer esto. La data también le permite demostrar lo que usted sí ha hecho. No importa la magnitud del valor, sino lo que representó para cada una de esas personas a las que usted ayudó. Recuerde que la data más importante es la que se mide desde el punto de vista del paciente, ¡no del proveedor! Los sistemas de información permiten tabular la data que se obtiene en cada encuentro clínico. Algunos sistemas de información integran también la data de los resultados clínicos del paciente hasta su egreso del hospital, permitiendo al sistema de emergencias médicas el poder ver el efecto final de su intervención en los casos donde el SEM tiene el rol de influenciar el resultado final (ver punto anterior). Mide y mejora. Lo que no mides, no puedes mejorar. Si no mides, el norte se convierte en un blanco en movimiento. Si no sabes hacia dónde vas, todos los caminos conducen hacia "allá". Investigación en atención prehospitalaria Existen registros nacionales e internacionales. Por ejemplo, en el tema de trauma, existe el Trauma Registry. En el tema de muerte súbita, existen CARES, Get With the Guidelines: Resuscitation y ROC. Estos son ejemplos que permiten a los servicios y sistemas el agregar sus datos a los de cientos, miles, o cientos de miles de otros proveedores, servicios y sistemas en los Estados Unidos y/o el resto del mundo. A través de estos bancos de data, su sistema de emergencias médicas puede realizar comparaciones e investigación. La investigación no es solamente para demostrar que un medicamento o una intervención es mejor que otra. La investigación puede simplemente ser para comparar cómo usted ejecuta en comparación al estándar nacional, o a otra jurisdicción comparable. Este tipo de investigación interna le permite demostrarse a si mismo que usted está realizando un buen trabajo. No es suficiente decir que usted es el mejor, o que usted provee buen cuidado, o que usted salva vidas... ¡demuéstrelo objetivamente! Lo mejor del caso es que en el momento que usted empieza a medir, el siguiente paso va a ser tratar de optimizarlo o mejorarlo. Usted va a intentar hacer pequeños cambios que a la larga resultan ser cambios muy significativos. En esencia, ¡usted está haciendo investigación! En el libro The Compound Effect, el autor Darren Hardy explica cómo a veces un pequeño cambio provoca cambios a largo plazo. Por ejemplo, si un barco hace un giro de 1 grado hacia un lado u otro, luego de un día navegando va a estar en un lugar muy diferente. Quizás no cuesta mucho esfuerzo hacer ese pequeño cambio, pero, si se sostiene, puede tener grandes efectos a largo plazo. Demás está decir que los sistemas de información juegan un papel protagónico para otras tareas tales como protección legal y facturación de servicios prestados. Sistemas de educación El resultado de hacer todo lo antes mencionado va a requerir educar al personal. No se puede exigir al personal que haga algo que no ha sido enseñado primero. No es suficiente enseñarlo. Es necesario también validar que la persona lo ha comprendido y aprendido. El contenido a enseñar puede ser la combinación de muchas cosas. Por ejemplo, puede incluir cursos que son requeridos por el gobierno local, por ejemplo, cursos tales como BLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc. Pero también puede incluir cursos, charlas, conferencias o prácticas que resultan de las deficiencias que se hayan identificado anteriormente gracias a los mecanismos internos de control de calidad. Estos pueden ser tan o más importantes que los mismos cursos mandatorios. En base al alcance de práctica que haya establecido el sistema de emergencias médicas (soporte vital básico o soporte vital avanzado), es posible enumerar un número de intervenciones fundamentales (tanto a nivel de SVB como de SVA) que el personal debe ser capaz de realizar de forma consistente. Algunas de estas son rutinarias, pero otras ocurren esporádicamente. Cuando una intervención tiene el riesgo de causar daño, es necesaria hacerla, pero se realiza infrecuentemente, es necesario mantener un portfolio del número de veces que se realiza. Si el proveedor no realiza cierta cantidad de esas intervenciones en un tiempo razonable, es necesario entonces llevar al proveedor a un ambiente clínico donde tenga la oportunidad de hacerlo, o realizar una simulación que pueda medir de forma adecuadamente los pasos críticos necesarios para su ejecución. Un ejemplo de esto es la intubación endotraqueal. Si el proveedor no realiza cierta cantidad al mes, al semestre, o al año, es posible llevar al paciente a un quirófano para que la realice en un ambiente controlado. Sin embargo, las oportunidades para realizar prácticas de intubación endotraqueal en un ambiente controlado como este son cada vez más escasas. Por esta razón, los sistemas de emergencias médicas están recurriendo a la simulación de alta fidelidad. Cuando un proveedor no cumple con estos requisitos, es posible que la dirección médica limite las intervenciones que puede o no hacer. A esto se le conoce como credencialización, y es un proceso independiente al licenciamiento por el estado. El proveedor puede estar licenciado por el gobierno para trabajar, pero el Director Médico con jurisdicción es el que determina su empleabilidad. Finanzas El sistema de emergencias médicas debe ser auto-sostenible. Este ha sido el reto durante los pasados 50 años de historia del concepto de atención prehospitalaria como lo conocemos hoy día. En un extremo tenemos los sistemas que existen en jurisdicciones con una alta capacidad de reembolso, y que son parte de redes más grandes con acceso a inventarios de equipos y recursos que pueden ser redistribuidos según necesarios Aún nos queda mucho camino por recorrer pues muchos sistemas de salud no proveen reembolso por servicios médicos, sino más bien por el "transporte". Apenas en el 2017 la primera aseguradora en los Estados Unidos aceptó el reembolso de servicios médicos sin transporte. El progreso en este aspecto está íntimamente ligado a la legislación y regulación que aplique en la jurisdicción. Legislación y regulación En inglés, el término "advocacy" significa abogar por el apoyo público, y proveer recomendaciones acerca de alguna causa o política. Como parte del rol de promover el progreso de la profesión, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) tiene un "Advocacy Committee", o comité de promoción que dedica a coordinar los esfuerzos a nivel federal de las causas nacionales que impactan la profesión. Aunque pueden existir organizaciones y asociaciones locales que ayuden a enviar un mensaje uniforme, estas organizaciones y asociaciones están compuestas en primera instancia de individuos que firmemente creen en la causa. En segundo plano, pero no menos importante, están las entidades de gobierno y las compañías privadas que están comprometidas en llevar un mismo mensaje ante el público general y ante todas las otras dependencias y entidades concernidas. Ninguna industria quiere más regulación de la que necesita. Aunque la regulación y el marco legal son necesarios, la misma industria debe presentar sus propios estándares de calidad y regirse por el mejor nivel de cuidado posible a los pacientes mientras a la misma vez se es financieramente responsable. Lo opuesto sería proveer el mínimo cuidado necesario que una ley o reglamento establece. El llamado a la acción es a que los mismos sistemas de emergencias médicas sean los que marquen la pauta que los otros deben seguir, y que las aseguradoras tomen nota, en vez de al revés. Recursos humanos El recurso más importante que tiene una organización es su gente. Esa es la razón por la cual el tema de los recursos humanos está casi a lo último. Un sistema de emergencias médicas que tenga los componentes antes mencionados bien instalados y funcionales podrá proveer un mejor ambiente de trabajo a sus recursos humanos. En adición a un seguro médico, el sistema de emergencias médicas debe contar con los siguientes elementos de apoyo a sus personales: Equipo de protección personal Acceso a vacunas requeridas Cultura justa Cultura de seguridad y práctica de prevención de lesiones Debriefing luego de incidentes críticos Prevención y educación al público Ahora si... ¡el último punto! No es el menos importante... es el más importante. Es la razón por la cual estamos aquí. El sistema de emergencias médicas no existe para darle trabajo a los paramédicos. Existe para darle mejor calidad de vida a los ciudadanos. El trauma es prevenible. El sistema de emergencias médicas debe ser una de las voces más prominentes en las campañas de prevención. Algunas de las campañas más notorias son: Uso de cinturón de seguridad Uso de casco al correr bicicleta o motocicleta No disparar balas al aire Respetar límites de velocidad, No textear y conducir No conducir bajo efectos de alcohol y drogas No usar velas en la casa No fumar en la cama Instalar detectores de humo Corra, escóndase, pelee Control de sangrados RCP usando solo las manos Otras Las campañas de educación también pueden servir para orientar al público de otros servicios que están disponibles en vez de llamar al 9-1-1. Por ejemplo, servicios de adicción a drogas y alcohol, líneas de servicios para víctimas de depresión, y otros. Conclusión El sistema de emergencias médicas no es estático. Es dinámico, es decir, cambia con el tiempo según las necesidades. Es posible y probable que en el futuro cercano los sistemas necesiten adaptarse inclusive para expandir sus operaciones o cubrir otras necesidades de forma más efectiva. ¿Falta algún otro componente en esta lista? ¡Comparta sus sugerencias con nosotros y con sus compañeros! Referencias https://www.emsworld.com/article/10320174/what-prehospital-care-system-needs

61: Lesión cerebral traumática

Play Episode Listen Later Jan 16, 2018 42:22

El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto. Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos "trauma a la cabeza" cuando en realidad deberíamos ser más específicos... lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico. Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracranial aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral). El curso de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña el manejo y resucitación de este paciente. Presión intracranial El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos. El aumento en la presión intracranial va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre... es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie. Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) - (presión intracranial) Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza. En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracranial. La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracranial se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracranial tiene que ser un valor pequeño. Si la presión intracranial aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial. Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracranial. El aumento en la presión intracranial va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más. Herniación cerebral El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracranial insostenible, es la herniación cerebral. La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal. Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia. Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación. https://youtu.be/bA1OOQ4gkdc Hipoventilación provoca vasodilatación Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae. Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracranial. Mayor aumento en la presión intracranial provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracranial, que a su vez... provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral. ¿Cómo se vería el paciente? En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando. Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente) Hipertensión Patrón respiratorio alterado Bradicardia Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral. La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria. Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes. El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida. https://youtu.be/eAx4fxy7WbA https://youtu.be/VkuxP7iChYY Triada de Cushing El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue: Hipertensión Bradicardia Respiraciones irregulares ¿Lesiones visibles? La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro. Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache). https://youtu.be/yRg6IbwuytE https://youtu.be/MjYXoWHWQWk No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma. El paciente con aumento en la presión intracranial va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía. La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea. Fundamentos del tratamiento CPP = MAP - ICP Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado. ICP - Presión intracranial elevada El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracranial. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato. Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracranial. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más. El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracranial. De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracranial. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracranial seguramente aumentará la presión intracranial. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo. Otra causa común de aumento en presión intracranial es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracranial. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran. Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracranial. Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracranial. Presión sanguínea La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea. Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión. Controle cualquier sangrado activo. Lesión primaria y ¿secundaria? La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracranial. La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracranial. Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente? La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte. Vía aérea La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación. El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son: Hipoxia Hipercarbia Hipotensión La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente. Ventilaciones La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2. La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracranial y por ende la muerte del paciente. La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral. La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracranial. El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracranial. Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg. Circulación Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba. Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg. Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraniales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos. Métodos de monitoreo El monitoreo invasivo de la presión intracranial probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo. https://youtu.be/q7nJEMyqWwo La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracranial. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro. Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracranial. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación. Conclusión La fórmula de CPP = MAP - ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado. Referencias Brain Trauma Foundation PHTLS

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57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?

Play Episode Listen Later Sep 11, 2017 29:18

Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena. En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro. El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital. Este artículo es parte de una trilogía. Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente. Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves. La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho. Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia. Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente. Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho... pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente. La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital. Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar. Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios. Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva. Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre. El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado. Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre. Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación. Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender. Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente. Mito: El hospital cuenta con más recursos. Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos DEPENDE. Contéstese estas preguntas: ¿Cuál es la causa del paro cardiaco? ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa? ¿Dónde se consigue este tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo? ¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente? Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente. El problema a veces es entender cuál es el problema. El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto. Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye: Hipovolemia Pnemumotórax a tensión Tamponada pericárdica Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco. DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco. El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo. Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo. Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa? https://youtu.be/UK0yBWypCrg Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente. Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato. Hipoxia Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena. Hipovolemia Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: "yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre". El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta. Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena. Hidrógeno (Acidosis) Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena. Hipotermia El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados. Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía. Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente. Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital. Hiperkalemia El manejo del nivel alto de potasio se basa en: Estabilizar la membrana con calcio Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol) Eliminar el potasio (idealmente diálisis) Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión... y eso puede hacerse en la escena. Toxinas El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco. Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR. Pneumotórax a tensión Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica. Tamponada pericárdica Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía. Trombosis pulmonar y coronaria Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato. Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente. Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital. Conclusión Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario. Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva. Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda. ¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?

Ep #35 All Hazards Disaster Response - @NAEMT_ Beta Course #AHDR

Play Episode Listen Later Oct 22, 2016 39:20

Ep #35 All Hazards Disaster Response – @NAEMT_ Beta Course #AHDR All Disasters are Local. First responders, regardless of the type of incident, need to be prepared to respond to mass casualty events and disasters of varying types with changing conditions and hazards. While the FEMA Incident Command Courses offer a primer on organizational structure of a response as well as insight into general operations at events, there is no course specifically aimed at prehospital providers which simultaneously codifies the medical knowledge required to care for critically ill and injured patients at a multitude of events. More so, this course targets boots on the ground providers from EMTs, Paramedics as well as EMS Response & Rescue physicians and provides the necessary skills, knowledge and insight to integrate seamlessly within the overarching ICS framework from the bottom up. This course focuses on the initial response to a wide range of possible events and is designed to scale perfectly to your operational area with topics including Structural Fires, Radiologic Events, Natural Disasters and critical Infrastructure Failure, Transportation events, Infectious Disease Outbreaks and of course Active Shooter Events. There are a bevy of well honed exercised, drills and tabletops to keep the pace of the 8hr day brisk and engaging. It was a sincere pleasure to lead a distinguished group of authors in developing this new course which we Beta’d for the very first time in New Orleans at #EMSWorldExpo16. The official debut will be at @EMSTODAY conference in Salt Lake City Utah as a preconference on February 22nd 2017. Hope to see you all there! Brad Newbury, MPA NRP @nmetc0911 Sean Britton NRP @SeanBritton Craig Manifold, MD @DrCraigManifold http://www.naemt.org/ We hope to add the #AHDR course to the suite of Prehospital Trauma courses including PHTLS, TCCC & TECC and encourage all instructors for this course to keep an eye out for the online training module which will allow you to become an instructor for AHDR! Sponsored by the @PerfectCPR app Designed to provide High Quality CPR Feedback Apple Watch App with Audio and Haptic Feedback to Optimize Cardiac Arrest Training and Improve Quality of CPR Delivery PerfectCPR.com Message us on Twitter! www.twitter.com/EMS_Nation Like us on Facebook! www.facebook.com/prehospitalnation Wishing everyone a safe tour! ~Faizan H. Arshad, MD @emscritcare www.emsnation.org

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32: Medicina Táctica: ¿Cuál es la diferencia?

Play Episode Listen Later Jan 19, 2016 25:39

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica. Quien no conoce su historia está condenada a repetirla. El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante). Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas... me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias. Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del "ejército" y "no me aplican a mi". Quien no conoce su historia está condenado a repetirla. El problema En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario. Aunque fuera "sentido común" desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles: Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido. No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación. No usaban vendajes hemostáticos. Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse. Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación. Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción. Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables. Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga. Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito. En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar...aún hoy día. Evolución urbana --> evolución táctica Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero. Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos. El término táctico no significa combate La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo. Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos. Lo que todo proveedor urbano debe aprender La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares. ESCENARIOS - Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias. Torniquetes - Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata. Antibióticos - Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente. Resucitación con fluídos - La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado. Manejo de vía aérea efectivo - El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione Combinar buenas tácticas con buena medicina. Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son: Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión - TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios. Analgesia apropiada - El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato. Medicina Operacional Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse. Medicina de combate - todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables. Medicina de desastres - tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo Medicina en lugares remotos - operaciones de búsqueda y rescate Conclusión El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.

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23: EMS World Expo 2015, Parte 3