Podcasts about beobachtungsstudie

Die Ausrufung eines gesundheitlichen Notstands aufgrund des Corona-Infektionsgeschehens war Grundlage für die bedingte bzw. Notfall-Zulassung von mRna-Impfstoffen, die im Vergleich zu normalen Impfstoffen enorm schnell entwickelt und wenig getestet wurden. Obwohl die “teleskopierten“ Zulassungsstudien diese Einschätzung nicht belegten, versprachen Medien, Politiker und Fachleute eine sehr effektive und sichere Impfung. (1,2,3,) Gesundheitsminister Karl Lauterbach sprach sogar von einer "nebenwirkungsfreien" Corona-Impfung. Dr. Harald Matthes ist Professor am Charité-Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie sowie Geschäftsführer des Gemeinschaftskrankenhauses Havelhöhe Er begann im Sommer 2021 mit einer Beobachtungsstudie, die herausfinden wollte, wie hoch die Rate schwerer Nebenwirkungen nach Corona-Impfungen ist. Der Vorstand der Charité kritisierte dann jedoch Matthes' Aussagen, in denen er von einer starken Untererfassung schwerer Nebenwirkungen sprach, und "empfahl ihm, die Studie nicht fortzusetzen". In meinem Gespräch mit Dr. Matthes geht es um die vorläufigen Ergebnisse seiner Studie, die sich im Wesentlichen mit anderen internationalen Erhebungen zu den den Corona-Impfstoffen decken, indem sie eine für Impfungen ungewöhnlich hohe Rate an schweren Nebenwirkungen zeigen. Die Zahlen liegen weit über denen des zuständigen Paul-Ehrlich-Instituts. Außerdem sprechen wir über den Unterschied zwischen Post-Covid und Post-Vac und wie aktuell mit diesen Krankheitsbildern seitens der Politik und der Ärzteschaft umgegangen wird. Dr. Matthes sagt: "Viele Behauptungen, die damals einfach getan wurden, waren nicht durch größere Studien gedeckt." Er beschreibt auch, wie die Charité auf seine Studie reagiert hat, und äußert Kritik an der Diskursqualität während des Corona-Geschehens. Auch er glaubt: "Es ist allerhöchste Zeit, dass wir die Pandemie aufarbeiten." Artikel und Video: https://blog.bastian-barucker.de/charite-professor-matthes-impfnebenwirkungen-corona/ Meine Arbeit unterstützen: https://blog.bastian-barucker.de/unterstuetzung/ Newsletter: https://seu2.cleverreach.com/f/301331-302577/

Das spirituelle Erwachen ist eine höchst persönliche, individuelle Erfahrung. Manchmal wird der spirituelle Weg von einer oder mehreren schmerzhaften Lebenserfahrungen eingeleitet, so auch bei Elena Motak.Wie mit Schmerz verbundene Verluste sie auf spirituelle Wege geführt haben und wie sie sich heute in ihrer Spiritualität verwirklicht, erzählt sie in dieser Podcastfolge. Geboren in den Weiten Sibiriens, heute in Deutschland lebend, geht Elena ihren spirituellen, schamanischen Weg. Als Mutter erkennt sie immer wieder, dass ihr Kind auch Lehrer sein darf und wie wichtig es ist, die Weisheiten unserer Kinder wahrzunehmen. In ihren einzigartigen Mutter-Kind-Kakaozeremonien eröffnet sie kraftvolle und tiefe Räume, in denen sich Mütter und Kinder frei begegnen können. Die Kinder dürfen sich dabei in ihrer wahren Authentizität zeigen, ohne Einschränkungen oder Urteile.Als diplomierte Pädagogin und Entspannungstrainerin bringt sie wertvolle Tools mit in ihre Zeremonien, damit Mutter und Kind sich fallen lassen können. Elenas Vision ist es, Kakao Rituale für Kinder wissenschaftlich anerkennen zu lassen. Die ersten Schritte einer Beobachtungsstudie sind schon getan; diese Vision kann jedoch nur mit Hilfe von Spenden verwirklicht werden. Ihr Spendenaufruf ist für alle, die diesen Wunsch auch verspüren.Ein weiter Herzenswunsch von Elena ist eine Umgebung zu schaffen, in der die Stimmen der Kinder gehört werden und sie als wertvolle Mitgestalter unserer gemeinsamen Zukunft anerkannt werden. "Die Hauptstadt der Liebe ist das Herz" - Mateo Motak Diese Folge ist für dich, wenn du erfahren möchtest: - wie Schmerz uns auf spirituelle Wege leitet - was Verluste mit den Geschenken des Lebens zu tun haben - was es heißt, das eigene Kind als spirituellen Lehrer zu sehen - wie man sich selbst durch Spiritualität und Schamanismus heilen kann - wie Kakao auf Kinder wirkt - wie Kinder Rituale entstanden sind - wie man mit Kakao Heilung in die eigene Familie bringt - was Kakao und Channeling gemeinsam haben - wie wir die Weisheit der Kinder erkennen und integrieren können Wenn dich dieser Podcast anspricht, dann teile ihn gerne mit deinen Liebsten oder auf Social Media. Danke für deine Aufmerksamkeit und deine Zeit.Gemeinsam machen wir diese Welt zu einem bewussteren und herzoffeneren Ort. In Liebe, dein Mischa **** Mehr Informationen über unseren Gast findest du hier:Instagram Personal: https://www.instagram.com/elenaisikInstagram Community: https://www.instagram.com/children_cacao_ceremonyWebseite: https://linktr.ee/kinderkakaozeremonieBeobachtungsstudie: https://www.gofundme.com/f/mutterkind-kakao-rituale-und-beobachtungsstudie **** Lust auf mehr Kakao-Abenteuer? Melde dich jetzt zum Kakao-Letter an und sicher dir 5% Rabatt auf deine nächste Bestellung. Kostenfrei anmelden unter https://kakaomischa.de **** Intro und Outro: Alex Atlantis - Pachamama Madre Tierra

Auf der Reise durch das Gesundheitswesen treffen Samy und Sprechwunsch durch Euch immer wieder auf den "Gemeindenotfallsanitäter" bzw. die "Gemeindeschwester. Letzte ist für manche noch ein Begriff, denn Sie arbeitete gerade in der ehemaligen DDR bis zur Wende stetig, um die Hausärzte vor allem im ländlichen Raum zu entlasten und eine Schnittstelle zu bieten. Heute greift man diese Konzepte wieder auf aber bieten sie wirklich eine Entlastung für das präklinischen Gesundheitswesen? Die beiden Retter gehen dem auf den Grund und erklären euch, was es damit auf sich hat.Fragen, Anregungen & Diskussion:info@retterview.de0381 873 98 112Quellen:https://www.aerzteblatt.de/archiv/53297/Gemeindeschwestern-Geheimwaffe-gegen-Ueberlastung-und-UnterversorgungSeeger, I., Klausen, A., Thate, S. et al. Gemeindenotfallsanitäter als innovatives Einsatzmittel in der Notfallversorgung – erste Ergebnisse einer Beobachtungsstudie. Notfall Rettungsmed 24, 194–202 (2021). https://doi.org/10.1007/s10049-020-00715-6** Dieser Podcast enthält bezahlte Werbung und Produktplatzierungen Our GDPR privacy policy was updated on August 8, 2022. Visit acast.com/privacy for more information.

Vor kurzem wurde in der zur Verlagsgruppe “The Lancet“ gehörenden Fachzeitschrift “EClinicalMedicine” ein sehr interessanter Artikel veröffentlicht, in dem versucht wird, zu ergründen, welche Faktoren und Maßnahmen im Ländervergleich in Bezug auf die Todesfälle mit Covid-19 in Zusammenhang stehen könnten. Die Studie war eine Beobachtungsstudie, sodass sie nur eine Korrelation, nicht aber eine KausalitätWeiterlesen

Die erste große Studie mit über 10.000 stationären COVID-19-Patienten in Deutschland zeigt die Auswirkungen von Corona. Den Letztautor der Studie, Professor Reinhard Busse, haben wir gefragt, wie unser Gesundheitssystem mit der Pandemie umgegangen ist.

Ziel dieser Arbeit: Renale Anämie ist eine der Hauptursachen für eine erhöhte Morbidität sowie geringere Lebenssqualität bei Patienten, die an chronischen Nierenerkrankungen leiden. Zur Behandlung der renalen Anämie werden gentechnologisch hergestellte Erythropoese-stimulierende Faktoren (Biologicals) eingesetzt, wobei biosimilare Antianämika in Europa seit 2007 auf dem Markt zugelassen sind. Bzgl. der pharmakologischen Äquivalenz biosimilarer Erythropoese-stimulierender Substanzen (ESAs) mit den originären ESAs gibt es in medizinischen Fachkreisen immer wieder Diskussionen. Da die Gabe Erythropoese-stimulierender Substanzen zu hohen wirtschaftlichen Belastungen für das Gesundheitssystem führt, haben Kostenträger im Bereich der Biologicals ein besonders großes Interesse an einer wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung. Die Ziele dieser pharmakoepidemiologischen Beobachtungsstudie und der vorliegenden Dissertation sind deshalb (1) die Analyse des Arzneimittelverbrauchs – gemessen in defined daily doses (DDD) - von unterschiedlichen ESAs (Erstanbieterpräparate vs. Biosimilars, kurzwirksames vs. langwirksames Erythropoetin) in verschiedenen Nutzerkohorten chronisch nierenkranker Patienten mit renaler Anämie und eine Abschätzung ihrer Äquivalenz (Vergleich auf Äquivalenz). (2) die Berechnung Erythropoetin-bedingter Behandlungskosten von Original- und Biosimilarprodukten in unterschiedlichen Nutzerkohorten („Comparative Cost Efficiency“, Budget Impact Analyse). Methodik: Die Daten sind Behandlungs- und Apothekenabrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns aus der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung im Beobachtungszeitraum 01. Januar 2008 bis 31. Dezember 2010. Eingeschlossen werden Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und renaler Anämie, die über den Beobachtungszeitraum mit ESAs therapiert werden (ATC- Code B03XA). Hinsichtlich des Krankheitsstadiums wird zwischen präterminaler Niereninsuffizienz (KOHORTE PRÄDIALYSE) bzw. terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (KOHORTE DIALYSE) differenziert. Für die Äquivalenz-Analyse werden nur Patienten eingeschlossen, die über einen Zeitraum von mindestens sechs zusammenhängenden Quartalen kontinuierlich ESAs erhalten. Definierte Tagesdosen (DDD) und tatsächlich verordnete Tagesdosen (prescribed daily doses, PDD) dienen der Analyse des Arzneimittelverbrauchs. Apothekenbruttopreise (in Euro, €) werden für die ökonomische und die Budget Impact Analyse verwendet. Die Ergebnisdarstellung erfolgt aufgrund des Populationsbezugs mittels deskriptiver Statistiken. Ergebnisse: (1) In der KOHORTE PRÄDIALYSE (n = 8.799) werden 931 Patienten, in der KOHORTE DIALYSE (n = 16.895) 6.177 Patienten kontinuierlich über einen Zeitraum von ≥6 Quartalen mit ESAs therapiert. 64,4% der dialysepflichtigen Patienten erhalten Original-ESAs (= Erstanbieter-ESAs), 21,1% Biosimilar-ESAs und 14,6% Original- und Biosimilar-ESAs (%-Biosimilars an Gesamt: 35,7%). Der mediane DDD-Tagesverbrauch liegt bei 0,77 für kurzwirksames Original-Epoetin, bei 0,81 für langwirksames Darbepoetin alfa und bei 0,90 für M-PEG Epoetin beta. Der mediane DDD-Tagesverbrauch für kurzwirksames Biosimilar-Epoetin beläuft sich auf 0,82. Diese Ergebnisse werden durch eine Subgruppe von 1.886 Patienten (STABILE 12Q-KOHORTE) untermauert, die über einen kontinuierlichen Zeitraum von zwölf Quartalen mit kurzwirksamen Orignal-ESAs, langwirksamem Darbepoetin alfa und Biosimilar-ESAs behandelt werden. Der mediane DDD-Tagesverbrauch liegt dann entsprechend bei 0,80, 0,86 und 0,81. Nach einer Therapieumstellung von Original-ESA auf Biosimilar-ESA zeigt sich kein Mehrverbrauch. In der KOHORTE PRÄDIALYSE wird vorwiegend mit langwirksamem Darbepoetin alfa therapiert (47,7%). Der mediane DDD-Tagesverbrauch für kurzwirksame Original-ESAs, für langwirksames Darbepoetin alfa und für M-PEG Epoetin beta beläuft sich entsprechend auf 0,33, 0,49 und 0,54. (2) Unabhängig vom Krankheitsbild beträgt die Gesamtsumme der Arzneimittel-ausgaben für ESA-Erstanbieterprodukte und Biosimilars 132,6 Mio. € für den drei-jährigen Studienzeitraum. Die kumulierten definierten Tagesdosen belaufen sich in der KOHORTE DIALYSE auf 7.727.782,14 DDDs. Die durchschnittlichen DDD-Kosten betragen 10,79 € für Originale bzw. 8,56 € für Biosimilars. Eine Biosimilar-Substitutions-quote von 50% für diese Kohorte ergibt ein Einsparpotenzial von 6,14 Mio. € (Spannweite 3,07 – 9,22 Mio. € = 25-75%-Quote) für den Analysezeitraum 2008-2010. Schlussfolgerung: (1) Diese populationsbasierte Analyse zeigt einen ähnlichen Verbrauch an originären und biosimilaren Erythropoese-stimulierenden Substanzen für die KOHORTE DIALYSE. Für die KOHORTE PRÄDIALYSE quantifiziert diese Analyse einen mit 40-57% deutlich niedrigeren medianen DDD-Verbrauch für originäre ESAs als in der KOHORTE DIALYSE. (2) Eine weitreichende Verschreibung von Biosimilars bei chronisch nierenerkrankten Dialysepatienten mit renaler Anämie bietet ein nennenswertes wirtschaftliches Einsparpotenzial.

Diese Dissertation beschreibt Versuchsanordnung, Ergebnisse und Interpretation einer vergleichenden Beobachtungsstudie an Legehennen der Linien Lohmann Selected Leghorn in Kleingruppenhaltungen drei verschiedener Hersteller und in vier Anlagen (A, B, C und D) sowie in einer Bodenhaltung (Anlage E). Die Anlagen A bis D unterschieden sich in der Gruppengröße (von 33 bis 50 Tiere pro Abteil) sowie in der Anordnung und Einteilung der Funktionsbereiche Staubbad, Sitzstangen und Nest. In der Bodenhaltung befanden sich 100 Tiere pro Abteil. In allen Stallungen wurde ausschließlich Kunstbeleuchtung verwendet. Die Förderung des Vorhabens erfolgte aus Mitteln des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) über die Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE) im Rahmen des Programms zur Innovationsförderung. Im Laufe der Legeperiode wurde während drei Untersuchungszeiträumen (1. UZR 24./25. Lebenswoche, 2. UZR 47./48. Lebenswoche, 3. UZR 63./64. Lebenswoche) für jeweils 48 Stunden Verhaltensbeobachtungen per Videoaufzeichnung durchgeführt. Die Kameras wurden so ausgerichtet, dass die Sitzstangen, der Staubbadebereich und der Gitterbereich der Abteile gut einsehbar waren. Die Auswertung der Aufzeichnungen erfolgte für die Hellphase und Dunkelphase getrennt. Während der Hellphase wurde anhand des „Focal Animal Sampling“ zu drei festgelegten Tageszeiträumen (TZ) das Staubbadeverhalten genau beobachtet. Die Zeiträume für das „Focal Animal Sampling“ waren 30 Minuten während (TZ I) und 60 Minuten nach der Dämmerungsphase in der Früh (TZ II) sowie 60 Minuten im Anschluss an das erste Einstreuintervall des Tages (TZ III). Dabei wurde die Dauer, die Häufigkeit und Ursache von Unterbrechungen sowie das Beenden des Staubbadens notiert. Der Anteil staubbadender Hennen auf der Staubbadematte und auf dem Gitter wurde anhand des „Behaviour Sampling“ jeweils stündlich, 30 Minuten nach Beginn der Hellphase, sowie im 20 Minuten Intervall während der Hauptstaubbadezeit (9:30 bis 14:30) dokumentiert. Der genaue Aufenthaltsort der Hennen in den verschiedenen Funktionsbereichen wurde per „Scan Sampling“ 30 Minuten nach Beginn der Hellphase stündlich durchgeführt und während der Dunkelphase zu zwei Beobachtungszeitpunkten aufgezeichnet. Die Beleuchtungsstärke wurde in der 31./34., 51. und 64./65. Lebenswoche nach dem Prinzip der 6-Seiten-Messung in Lux gemessen, wobei der Mittelwert aus sechs Einzelwerten für jeden Untersuchungspunkt (Staubbad, Futtertrog, Legenest, Sektionsmitte) gebildet wurde. Eine Untersuchung auf Verletzungen der Haut wurde im Laufe der Legeperiode drei Mal durchgeführt. In den Kleingruppenhaltungen (Anlagen A bis D) befanden sich während aller Untersuchungszeiträume signifikant weniger Tiere (12,8 % bis 10,9 %) im Bereich der Einstreumatte als in der Bodenhaltung (Anlage E, 27,6 % bis 35,7 %). Auf den Sitzstangen der Kleingruppenhaltung (22,1 % bis 26,8 %) wurden dagegen während der Hellphase mehr Tiere beobachtet als auf den Sitzgelegenheiten (Sitzstangen und Anflugbalkon) der Bodenhaltung (Anlage E, 15,1 % bis 11,3 %), teilweise waren diese Unterschiede signifikant. Während der Dunkelphase befanden sich in den Anlagen A bis D zwischen 59,5 % und 65,5 % der Hennen auf den Sitzstangen, in der Anlage E 64,3 % bis 68,4 % auf den Sitzgelegenheiten. In einigen Anlagen gab es deutlich erkennbare Präferenzen für unterschiedliche Sitzstangen. Während der Hellphase wurden z. B. in zwei der vier Kleingruppenanlagen, in denen Sitzstangen unter einer Tränkelinie installiert waren, diese signifikant mehr genutzt als andere Sitzstangen. Niedrige Sitzstangen, die nicht unter einer Tränkelinie verliefen, wurden dagegen weniger genutzt als die hohen Sitzstangen. Das Staubbadeverhalten zeigte sowohl zwischen den Haltungssystemen Kleingruppenhaltung und Bodenhaltung, als auch zwischen den verschiedenen Kleingruppenanlagen Unterschiede. In der Anlage C mit der größten und zusammenhängenden Staubbadefläche wurden (teilweise signifikant) mehr Staubbadesequenzen im TZ III beobachtet als in den anderen Anlagen. Der Gesamtanteil staubbadender Hennen im Tagesverlauf war in allen UZR in der Anlage B signifikant niedriger, als in den Anlagen A, C und D sowie im 2. und 3. UZR signifikant weniger, als in allen anderen Anlagen (A, C, D und E). In den Anlagen A und B wurde der größere Anteil der Tiere in allen UZR beim Staubbaden auf dem Gitter und nicht auf der dafür vorgesehenen Staubbadematte beobachtet, in der Anlage B war dieser Unterschied zu allen UZR, und in der Anlage A im 1. und 3. UZR signifikant. Staubbaden auf dem Gitter wurde insbesondere in den Anlagen A und B zu allen UZR und in der Anlage D während des 2. und 3. UZR signifikant häufiger im Bereich vor dem Futtertrog, als auf dem Gitter zwischen den Sitzstangen beobachtet. In den Anlagen C, D und E wurden während aller UZR signifikant mehr Tiere beim Staubbaden auf der Staubbadematte als auf dem Gitter beobachtet. In der Anlage E wurde zu keinem UZR Staubbadeverhalten auf dem Gitter beobachtet. Die durchschnittliche Dauer einer Staubbadesequenz variierte, in allen Anlagen wurden sehr kurze und sehr lange Staubbäder beobachtet. Das kürzeste beobachtete Staubbad betrug 0,07 Minuten (Anlage C), das längste 44,03 Minuten (Anlage D). In der Anlage B wurden in allen UZR durchschnittlich die kürzesten Staubbadedauern beobachtet. Die Beendigung der Staubbadesequenzen zeigten Unterschiede zwischen dem Haltungssystem Kleingruppenhaltung und der Bodenhaltung, wobei ausschließlich in der Bodenhaltung in allen UZR signifikant mehr Staubbadesequenzen ohne als mit störendem Einfluss beendet wurden. Die Unterbrechung von Staubbädern wurde in allen UZR (im 2. und 3. UZR signifikant) in den Anlagen A, C und D häufiger beobachtet als in der Anlage E, zumeist ließ sich keine offensichtliche Erklärung für die Unterbrechung finden. In der Anlage E wurden im Laufe der Legeperiode Beleuchtungsstärken von durchschnittlich 24,2 Lux, in den Kleingruppenanlagen höchstens durchschnittliche 7,5 Lux gemessen. Ein direkter Zusammenhang zwischen einer hohen Lichtintensität und starken Verletzungen bzw. höheren Mortalitäten konnte nicht beobachtet werden, jedoch wurden aufgrund des Kannibalismus der vorherigen Legeperioden die Anlagen A, B und D von Beginn der Legeperiode mit niedrigen Beleuchtungsstärken eingestellt. In der Anlage A, in Abteilen mit horizontal installierten LED Lichtrohren über dem Staubbadebereich, wurde eine deutliche Steigerung der Beleuchtungsstärke (in Lux) erreicht. Dies war in der Anlage D nicht der Fall, möglicherweise weil die Beleuchtungsstärke vor allem von der Lage des Abteils im Stall und der daraus resultierenden Ausleuchtung durch die Leuchtstoffröhren abhing. In der Anlage D wurden im Tagesverlauf aller UZR in Abteilen ohne LED mehr staubbadende Hennen beobachtet als in Abteilen mit LED, in der Anlage A war dies nicht konstant, sondern variierte. Jedoch wurden in der Anlage A, in allen UZR im Tagesverlauf, mehr Hennen beim Staubbaden auf der Staubbadematte in Abteilen mit LED über diesem Bereich beobachtet. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass in weiterführenden Untersuchungen eher die Beleuchtungsstärke als das Vorhandensein von LED Lichtrohren als vergleichender Faktor verwendet werden sollte. In der Anlage E wurden in allen UZR weniger bzw. weniger schwere Verletzungen notiert als in den Anlagen A, B, C und D. In der Anlage B wurden in allen UZR mehr bzw. schwerere Verletzungen aufgezeichnet als in den anderen Anlagen. In den Anlagen B und D wurden im Laufe der Legeperiode hohe Mortalitätsraten von 15,7 % (Anlage B) und 29,9 % (Anlage D) beobachtet. Die Hauptabgangsursache war in diesen Anlagen Kannibalismus. In dieser Studie wurden die Verhaltensstörungen Pseudostaubbadeverhalten und Kannibalismus bei mehreren der untersuchten Kleingruppenanlagen beobachtet. Optimierungsmaßnahmen dieser Haltungsform zur Verbesserung der Möglichkeit der Ausübung arteigener Verhaltensweisen erscheinen daher notwendig und sollten vor allem die Anordnung des Funktionsbereiches „Staubbad“ betreffen. Dafür sollte eine entsprechend große, zusammenhängende Fläche vorhanden sein, die 25 % bis 35 % der Tiere gleichzeitig Platz bietet. Andere Funktionsbereiche, z.B. Tränke, Futtertrog oder Sitzstangen sollten diesen Bereich nicht überlappen oder direkt anliegen.

Die Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe ist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte, multisystemische lysosomale Speichererkrankung. Ursächlich für die Krankheit sind Mutationen im Gen GAA (Chromosom 17), das für das Enzym saure α-Glukosidase kodiert. Dieses Enzym setzt normalerweise Glukose aus Glykogen in Lysosomen frei. Ein Mangel dieses Enzyms, das bei Gesunden in allen Geweben aktiv ist, führt zu Strukturveränderungen in Muskulatur, Leber, Herzmuskel, Gefäßsystem und Nervensystem und damit zu einem breiten und heterogenen Spektrum an klinischen Symptomen. Die schwere juvenile Verlaufsform mit hypertropher Kardiomyopathie und ausgeprägter Muskelschwäche führt in den ersten beiden Lebensjahren zum Tod, die mildere adulte Form beginnt erst im Erwachsenenalter und führt zu progredienter Muskelschwäche und respiratorischer Insuffizienz. Die verschiedenen Verläufe sind abhängig von der verbleibenden Enzymaktivität. Unbehandelt verläuft die Erkrankung progredient in unterschiedlicher Schnelligkeit und Ausprägung. Seit 2006 kann der Morbus Pompe durch eine Enzymersatztherapie mit Alglucosidase-alfa behandelt werden. In einer offenen klinischen nicht-verblindeten Beobachtungsstudie wurde an 7 deutschen Zentren die Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Enzymersatztherapie über einen Zeitraum von drei Jahren untersucht. An der Studie teilgenommen haben 38 adulte gesichterte Morbus Pompe Patienten mit variabler Ausprägung der Krankheit. Zur Verifizierung der Therapieauswirkung wurden die Patienten vor und nach jeweils 12 Monaten Enzymersatztherapie je 11 Untersuchungen unterzogen, die aus Muskelfunktions- und Kraftmessungen sowie Lungenfunktion, Serum-Kreatininkinase-Messung, einem Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität, einem Schmerzfragebogen und einer Bestimmung der Antikörpertiter bestanden. Bei den meisten Tests zeigten sich keine signifikanten Veränderungen im Verlauf der drei Jahre. Ausnahmen waren der 6-Minuten Geh-Test, der SF36 und die Serum-Kreatinkinase. Mit länger dauernder Therapie entwickeln nahezu alle Patienten Antikörper gegen das therapeutische Enzym, trotzdem zeigen die wenigsten anaphylaktische Reaktionen. Die klinischen Testergebnisse aus dieser 3-Jahres-Studie sowie auch die Ergebnisse anderer Studien deuten insgesamt auf eine Stabilisierung der neuromuskulären Funktion mit milden funktionellen Verbesserungen hin. Da der natürliche Verlauf progredient ist, ist eine Stabilisierung mit teilweiser Tendenz zur Verbesserung für die Patienten ein Therapieerfolg. Da diese Therapie lebenslang durchgeführt werden muss, sind weitere Studien über einen längeren Verlaufszeitraum nötig.

Eine klinische Beobachtungsstudie zur Untersuchung der Frage, ob Hitzeschockproteine mit einer Größe um 72 Kilodalton (Hsp72) in Urin oder Blut als prognostischer Faktor für das akute Nierenversagen bei Kindern verwendet werden können. Proof-of-Principle-Studie inklusive einer Fallzahlberechnung für eine weiterführende multizentrische Studie.

Hintergrund: Die ischämischen Herzerkrankungen wie der Myokardinfarkt gewinnen in Deutschland, unter anderem auf Grund des demographischen Wandels, zunehmend auch ökonomisch an Bedeutung. Die sich an die Phase der Akutversorgung anschließende kardiologische Rehabilitation wurde bisher in Deutschland überwiegend stationär durchgeführt. Ziel: Das Ziel der SARAH-Studie war es, basierend auf einem klinischen Versuch, die Kosten für die unterschiedlichen Rehabilitationsmaßnahmen sowie die erzielten Effekte hinsichtlich der Lebensqualität zu ermitteln und die Ergebnisse von ambulanter und stationärer Rehabilitation miteinander zu vergleichen. Methoden: Es wurde eine kontrollierte Beobachtungsstudie mit 163 Patienten durchgeführt, die einem comprehensive cohort design folgte. Die Beobachtung erstreckte sich über einen Zeitraum von 12 Monaten nach der Rehabilitation. Die Kosten wurden anhand der Kostenrechnung der Rehazentren und anhand der Patientenangaben zu einer retrospektiven Kostenbefragung ermittelt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde mit dem EuroQol (EQ-5D) gemessen und bewertet. Ergebnisse: Über den gesamten Beobachtungszeitraum konnten die Daten von 140 Patienten ausgewertet werden, d.h. es wurde eine Rücklaufquote von 86% erreicht. Die Studie ergab einen deutlichen Lebensqualitätsgewinn, sowohl bei der stationären, als auch bei der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme; diese Verbesserung der Lebensqualität bleibt bei beiden Settings größtenteils über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum erhalten. Zwischen den Settings gab es allerdings keinen statistisch signifikanten Unterschied. Bei den direkten Kosten war das ambulante Setting auf Grund der niedrigeren tagesgleichen Kosten um 760€ günstiger als die stationäre Rehabilitation. Diskussion: Einschränkungen der Studie ergeben sich durch die geringe Bereitschaft der Patienten, sich wie vorgesehen randomisieren zu lassen, was eine entsprechende Analyse verhinderte und zu einer geringen Besetzung des ambulanten Arms führte; ferner konnten nur Kosten jeweils einer Angebotseinheit untersucht werden. Stärken sind im Einsatz vorab getesteter Messinstrumente, im hohen Rücklauf und in der Plausibilität der Angaben zu finden. Schlussfolgerung: Auch nach Betrachtung der indirekten Kosten und der statistischen Anpassung der Daten kann ein Kostenvorteil einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme gegenüber einer stationären Maßnahme nicht ausgeschlossen werden.

Hintergrund: Die Glykogenose Typ II (Morbus Pompe) vom adulten Typ ist eine autosomal rezessiv vererbte, progressive, lysosomale Glykogenspeicherkrankheit, die durch den Mangel des lysosomalen Enzyms saure α-1,4-Glukosidase, durch Mutationen im Gen für dieses Enzym verursacht, geprägt ist. Klinisch ist sie charakterisiert durch eine Schwäche und Atrophie der Skelett- und Atemmuskulatur, resultierend in motorischer, v.a. Gehschwäche bis Rollstuhlpflichtigkeit und respiratorischer Einschränkung bis Insuffizienz. 2006 wurde das rekombinante humane Enzym alglucosidose alfa der Firma Genzyme zur Enzymersatztherapie (EET) für alle Formen des Morbus Pompe zugelassen. Methoden: In einer multizentrischen, offenen klinischen Beobachtungsstudie wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit der EET mit alglucosidase alfa in einem Patientenkollektiv von 44 adulten Morbus Pompe Patienten mit variablen Krankheitsausprägungen untersucht. Die zehn Untersuchungen bestanden aus einem Arm Function Test (AFT), dem Walton Gardner Medwin Scale (WGMS), den vier Timed Funktion Tests 10 Meter gehen, 4 Stufen Steigen, 6 Minuten Gehen und Aufstehen aus dem Liegen, der Erfassung des MRC-Summenscores, der Messung der Vitalkapazität in der Lungenfunktion, der Messung des CK-Serumlevels sowie dem selbstauszufüllenden Fragenbogen SF-36. Alle diese Tests wurden vor Beginn der EET sowie alle drei Monate und nach Abschluss eines Jahres der Therapie durchgeführt. Ergebnisse: Unter der EET kam es bei ca. 10 % der Patienten zu geringeren allergischen Reaktionen, die erfolgreich mit Antihistaminika und Kortikosteroiden behandelt werden konnten. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf. Kein Patient brach die Therapie ab, kein Patient verstarb und kein Patient wurde neu beatmungspflichtig. Bei den meisten Tests zeigten sich keine signifikanten Veränderungen nach einem Jahr EET im Vergleich zur Anfangszeitpunkt. Ausnahmen waren das CK-Serumlevel, das sich signifikant in der Gesamtgruppe sowie besonders in der Untergruppe der Frauen verringerte, sowie die beiden Timed Funktion Tests Aufstehen aus dem Liegen und 6 Minuten Gehen, bei denen sich signifikant die Zeit verringerte bzw. die Gehstrecke verlängerte. Letzteres traf besonders auf eine Untergruppe von fünf gehfähigen Patienten zu, die während der EET auf einem Fahrradergometer trainierten. Fazit: Alglucosidase alfa stellt sich bisher als sichere Therapie für Patienten mit Glykogenose Typ II vom adulten Typ dar. Die klinischen Testergebnisse aus dieser 1-Jahres-Studie sowie aus anderen Studien deuten auf eine Stabilisierung der neuromuskulären Funktion mit milden funktionellen Verbesserungen, v.a. unter begleitendem Training, hin [Angelini et al., 2009; Van der Ploeg et al., 2010; Bembi et al., 2010]. Trotz der hohen Jahrestherapiekosten von ca. 500.000,- EUR sollte die EET bei Patienten mit gesicherter Glykogenose Typ II daher fortgeführt werden. Ausblick: In weiteren, länger angelegten Studien sind die langfristige Verträglichkeit sowie klinische Wirksamkeit über einen längeren Zeitraum als ein bis zwei Jahre hinaus zu untersuchen. Außerdem ist die Rolle der Ernährung sowie des körperlichen Trainings unter EET bisher nicht bekannt. Ausblickend werden schließlich neue Therapieformen wie Chaperon-Therapie oder Gentherapie erforscht.

Hintergrund Die Schwangerschaft ist ein natürliches, erfolgreiches Modell immunologischer Toleranz [1]. Das Kind, dessen genetisches Material zu 50% allogen ist, wird während der Zeit seiner intrauterinen Entwicklung vom mütterlichen Immunsystem akzeptiert. Ein Zustand, der fundamentalen Regeln der Transplantationsimmunologie (Selbst-Fremd Erkennung) widerspricht. Beim Aufbau der fetomaternalen Grenzfläche wachsen fetale Zellen (sog. Trophoblasten) in die mütterliche Uterusschleimhaut ein, arrodieren mütterliche Blutgefäße und bilden in der reifen Plazenta die Auskleidung eines mütterlichen Blutsees [2]. Dieses trophoblastäre Synzytium ist also gleichermaßen fetales Epithel wie plazentares Endothel und interagiert mit mütterlichen Leukozyten [3]. Die Frage immunologischer Toleranz ist jedoch auch in der Kanzerogenese und in der Etablierung des Tumormikromilieus von entscheidender Bedeutung [4]. Die Entstehung und immunologische Etablierung eines malignen Tumors ist die gemeinsame Endstrecke eines letztendlich ungerichteten Prozesses. Die Charakteristika einer malignen Erkrankung sind daher in hohem Maße individuell. Ausdruck dessen ist die zunehmende Hinwendung zu individualisierten Krebstherapien (sog. targeted therapies) wie sie z.B. auch immuntherapeutische Ansätze darstellen [5]. Der spezifische Aufbau immunologischer Toleranz an der Tumor-Stroma Grenzfläche ist auf Grund der großen interindividuellen Unterschiede im humanen System nur schwer nachzuvollziehen. Demgegenüber verläuft der Aufbau des spezifischen immunologischen Mikromilieus an der fetomaternalen Grenzfläche entlang geordneter Bahnen, deren Erforschung allgemeine Prinzipien der Toleranzentwicklung im humanen System zu Tage fördern könnte. Das vorliegende Habilitationsprojekt widmet sich Mechanismen immunologischer Toleranz und ihrer Durchbrechung am Plazenta- und Tumor-Modell. Bisher bearbeitete Fragestellungen Dendritische Zellen (DC) besetzen eine zentrale Schaltstelle des Immunsystems und können einerseits antigenspezifische cytotoxische T-Zell Immunantworten induzieren, andererseits im steady state für immunologische Toleranz sorgen [6, 7]. Ihre Eigenschaft der spezifischen Immuninduktion prädestinieren DC für eine individualisierten Krebs-Immuntherapie, deren immunogene Eigenschaften wir in Zellkultur-Modellen beurteilen konnten [8]. Apoptose als der physiologische Zelluntergang induziert peripher (d.h. außerhalb lymphatischer Organe) vermittelt über DC immunologische Toleranz. Apoptotisch zu Grunde gegangene Zellen werden dabei von DC aufgenommen und so aufbereitet, dass ihre charakteristische Proteinstruktur von cytotoxischen T-Zellen erkannt wird. Zusätzliche Signale bestimmen nun, ob diesen T-Zellen angezeigt wird, die betreffende Proteinstruktur zu tolerieren oder dagegen eine Immunantwort zu induzieren [9, 10]. Eine solche Immunantwort ist hochspezifisch und bietet sich daher als targeted therapy in der Krebstherapie an [11]. Wir konnten in diesem Zusammenhang den Weg apoptotischen Tumormaterials in Zellkultur-DC genauer verfolgen und als Einflussfaktor der folgenden Immunantwort näher charakterisieren [12]. Neben der Charakteristik des aufgenommen Zellmaterials ist die Eigenart jener zusätzlichen Signale (den von P. Matzinger erstmals so genannten „Gefahrensignalen“) von entscheidender Bedeutung für die Immunantwort. Gefahrensignale sind immunologische Muster, die eine Infektion oder Zellschädigung kennzeichnen und eine pathogen- und gewebsspezifische Immunreaktion nach sich ziehen. So konnten wir mit Adenosin-Triphosphat ein obligat intrazelluläres Molekül als ein solches Gefahrensignal charakterisieren [13]. An die Stelle der klassischen Unterscheidung zwischen Selbst- und Fremd tritt damit die Unterscheidung zwischen Gefahr und Nicht-Gefahr. Der Zustand der Nicht-Gefahr der sog. steady state wird in diesem Modell mit der Induktion einer gewebsspezifischen Toleranz andererseits jede Schädigung durch ein Pathogen durch eine auf Pathogen und Gewebe maßgeschneiderte Immunreaktion beantwortet. Das lokale Gewebe ist in diesem Modell Auslöser und Ziel der Immunantwort während im klassischen Selbst Fremd Modell das Immunsystem der Auslöser und das Gewebe lediglich das Zielorgan darstellt [14]. Bonney und Matzinger konnten im Maus-Modell zeigen, dass diese Unterscheidung zwischen intakter systemischer Immunantwort und lokaler Immuntoleranz auch auf das klassische Paradoxon der Fortpflanzung zutrifft [15]. Hieran anknüpfend konnten wir im humanen in vitro System Glycodelin, ein progesteronabhängiges Glycoprotein der fetomaternalen Grenzfläche, als einen solchen lokalen Faktor im Hinblick auf eine Toleranzinduktion in DC nachweisen [16]. Im Rahmen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen gelang es zudem erstmals, eine Rolle des Aktivierungszustandes dendritischer Zellen am Patientenmaterial zu zeigen [17]. In der Frühschwangerschaft konnten wir außerdem nachweisen, dass eine verminderte Expression von Glycodelin mit einem Abortgeschehen assoziiert ist [18]. Das ansonsten schwangerschaftsspezifische lokal immunsuppressive Glycodelin wird jedoch auch von gynäkologischen Tumoren im Rahmen der Karzinogenese zur lokalen Immunsuppression benutzt. Im Ovarialkarzinom konnten wir Glycodelin-abhängige Immunsupression auf Zellkultur-DC ebenso nachweisen wie eine Korrelation mit dem Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus als prädiktivem Faktor in histologischen Schnitten des Mammakarzinoms [19; 21] Eine der zentralen Aufgaben der fetomaternalen Grenzfläche ist die Trennung des mütterlichen und kindlichen Blutkreislaufes. Bei einem Leck dieser Trennung kann es zum Ausbluten des Feten in den Kreislauf der Mutter kommen. Mechanische Belastung wurde lange Zeit als ein Hauptriskofaktor für dieses seltene, jedoch in seinem Verlauf oftmals sehr dramatische Krankheitsbild gesehen. In einer Beobachtungsstudie konnten wir mit einem sehr sensitiven durchflußzytometrischen Testverfahren jedoch eine plazentare Entzündungsreaktion als bislang nicht beschriebenen Risikofaktor etablieren [22]. Ein lange Zeit mit besonderer Aufmerksamkeit verfolgter Risikofaktor einer fetomaternalen Transfusion Besonderes war die mechanische Belastung im Rahmen der sog. äußeren Wendung, bei der ein Kind am Ende der Schwangerschaft aus Beckenendlage durch Manipulation von außen in eine Schädellage gedreht wird, um eine vaginale Geburt aus Schädellage zu ermöglichen. Die Sicherheit des Kindes steht dabei naturgemäß an oberster Stelle. In einer klinischen Beobachtungs-Studien konnten wir mit einem sehr sensitiven durchflußzytometrischen Testverfahren dazu beitragen die Volumina der fetomaternalen Transfusion im Rahmen einer äußeren Wendung mit o.g. Testverfahren genauer zu quantifizieren und den Einfluss der mechanischen Belastung auf die fetomaternale Transfusion damit zu relativieren [23].

Hämatologische Nebenwirkungen zählen zu den häufigsten und bedeutendsten Nebenwirkungen der Chemotherapie und werden traditionell durch die Substitution von Blutbestandteilen therapiert. Da die Anzahl therapiebedürftiger Tumorpatienten allgemein zunimmt, ist in der Hämato-Onkologie mit einer steigenden Nachfrage an Blut- und Blutkomponenten zur Behandlung der chemotheraieassoziierten Nebenwirkungen zu rechnen. Begrenzte Verfügbarkeit, Risiken und Kosten der allogenen Bluttransfusion machen es auf der anderen Seite dringend notwendig, Blut- und Blutkomponenten möglichst rational einzusetzen. Um die Allokation der vorhandenen Ressourcen auch in Zukunft weiter zu optimieren, wird mehr Transparenz in Hinblick auf Einsatz und Kosten der allogenen Bluttransfusion im klinischen Alltag benötigt. Ziel dieser Arbeit war es, den Einsatz von Blutkomponenten bei Patienten mit chemotherapiebedingten hämatologischen Nebenwirkungen hinsichtlich Behandlungsmustern, Ressourcenverbrauch und Kosten zu analysieren und beispielhaft die Gesamtbehandlungskosten von Fällen mit besonders hohen transfusionsassoziierten Kosten der DRG-Vergütung gegenüberzustellen. Hierzu wurden die Häufigkeit hämatologischer Nebenwirkungen sowie die Transfusionspraxis und der Einsatz von Alternativen zur Bluttransfusion an Patienten mit NSCLC und malignen Lymphomen untersucht und für einige Behandlungsfälle exemplarisch Ressourcenverbrauch, Kosten und DRG-Erlös ermittelt. Die Datenerhebung fand im Rahmen einer prospektiven, longitudinalen Beobachtungsstudie mit konsekutivem Patienteneinschluss statt. Art und Schweregrade der hämatologischen Nebenwirkungen wurden prospektiv erhoben. Demographische und klinische Charakteristika zu Tumorerkrankung, Therapie, Behandlungsverlauf und Management der hämatologischen Nebenwirkungen sowie der Ressourcenverbrauch für die Subgruppen mit hohem Verbrauch an Blutkomponenten wurden aus der Patientenakte erfasst. In 67 der 633 untersuchten Chemotherapiezyklen wurden insgesamt 310 Erythrozyten-, Thrombozyten- und Plasmakonzentrateinheiten transfundiert. Damit benötigten 51 von 189 beobachtete Fälle (30%) zumindest einmal im Verlauf ihrer Erst- oder Zweitlinienbehandlung eine allogene Bluttransfusion. Sowohl in Bezug auf die Häufigkeit als auch auf die absolute Anzahl der transfundierten Einheiten stand bei den untersuchten Patienten die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten im Vordergrund. 49 Patienten (26%) erhielten während 64 Zyklen insgesamt 210 Erythrozytenkonzentrate. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten und GFP war mit 4% und 2% der Patienten erwartungsgemäß weit weniger häufig, führte jedoch zu einem Verbrauch in der Größenordnung von je 50 Transfusionseinheiten. Bis auf einen Anteil von 7% handelte es sich bei den eingesetzten Blutkomponenten ausschließlich um Standardpräparate. Dem Einsatz von Erythropoese stimulierenden Faktoren zur Reduktion des Transfusionsbedarfs an Erythrozytenkonzentraten scheint im Bereich der onkologischen Krankenhausversorgung keine große Bedeutung zuzukommen. Erythropoetische Wachstumsfaktoren wurden nur während sechs der 633 untersuchten Zyklen eingesetzt, in einem Zyklus zusätzlich zur Erythrozytentransfusion. Mit Hilfe von Subgruppenanalysen konnte gezeigt werden, dass sich der Einsatz von Blutkomponenten vor allem auf Zyklen mit schwerer Zytopenie (NCI CTCAE v3.0 Grad 3/4) und Zyklen mit Sepsis konzentrierte. Etwa 40% der Erythrozytenkonzentrate und fast 100% der Thrombozyten- und Plasmakonzentrate wurden in Zyklen mit Zytopenie Grad 3/4 transfundiert. Diese hatten einen Anteil von 33% an der Gesamtzahl der Chemotherapiezyklen. Für die Häufung war sowohl eine Steigerung der Transfusionshäufigkeit als auch der Transfusionsmenge in den betroffen Zyklen verantwortlich. Am häufigsten kam es in Zyklen mit Anämie Grad 3 zur Transfusion von Blutkomponenten (80% der Zyklen). Die durchschnittliche Transfusionsmenge war vor allem in den Zyklen mit Anämie und Thrombozytopenie Grad 3/4 deutlich erhöht und lag bei etwa 10 Transfusionseinheiten. In den vier Sepsiszyklen, die am Klinikum rechts der Isar behandelt wurden (1% der Gesamtzyklenzahl), wurden 35% der während der Studie eingesetzten Transfusionseinheiten verbraucht. Die durchschnittliche Transfusionsmenge war beinahe sechsmal so hoch wie die durchschnittliche Transfusionsmenge im Gesamtkollektiv (26,8 vs. 4,6 Einheiten). Bezogen auf alle Patienten, die mindestens eine Bluttransfusion erhielten, entstanden im Zusammenhang mit der Bluttransfusion aus der Perspektive des Krankenhauses Kosten in Höhe von durchschnittlich etwa €630 pro Patient. Am höchsten waren mit durchschnittlich €1.830 pro Patient die Kosten der Thrombozytentransfusion. Die transfusinonsassoziierten Kosten schwankten zwischen den Patienten sehr stark und betrugen im Median etwa €150 pro Patient. Bei zwei Patienten bestand im Zusammenhang mit einer Sepsis ein besonders hoher Transfusionsverbrauch mit assoziierten Kosten, die mehr als 30fach höher als die medianen Kosten waren. Die Analyse der Gesamtbehandlungskosten aller Sepsisfälle ergab nicht nur hohe transfusionsassoziierte Kosten, sondern insgesamt hohe Behandlungskosten in dieser Patientengruppe (Min.-Max.: €7.750-67.470). Kostentreiber waren in allen Episoden die Leistungen der Abteilungen gefolgt von den Arzneimittelkosten. Die Transfusionskosten hatten einen Anteil von 0-20% an den Gesamtbehandlungskosten der Sepsisbehandlung (Min.-Max.: €0-11.000). Die Heterogenität, die sich für die vier Sepsisfälle in Bezug auf Ressourcenverbrauch und Kosten zeigte, spiegelte sich in der DRG-Eingruppierung bzw. Vergütung insofern wider, dass vier verschiedene Fallpauschalen mit sehr unterschiedlicher Bewertungsrelation (3,035 bis 15,037) zur Abrechnung kamen. Durch den abgerechneten Erlös wurden dem Krankenhaus in zwei der betrachteten vier Sepsisfälle die durch das Sepsismanagement entstandenen Kosten vollständig erstattet. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit machen deutlich, dass die Gesamtzahl der transfundierten Einheiten auch in Patientengruppen, die nicht mit myeloablativer Dosisintensität therapiert werden, durchaus relevant ist. Die Kosten der Bluttransfusion zeigten sich sehr variabel, waren in einzelnen Fällen jedoch sehr hoch. Für die Fälle mit den höchsten transfusionsassoziierten Kosten schien der DRG-Erlös nicht immer den Aufwand und die Behandlungskosten abzudecken, wobei die Transfusionskosten in diesen Fällen nur einen Anteil von etwa 10% der Gesamtkosten ausmachten.

Tue, 18 Jul 2006 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/6095/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/6095/1/Cipa_Maximilian.pdf Cipa, Maximilian

Fragestellung: Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Assoziation zwischen einer Kolonisierung der Vagina mit Candida spp. und den Konzentrationen von vaginalen Interleukinen IL-1 beta, IL-1ra, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 und IL-12 in Relation zur Schwangerschaftsperiode zu beschreiben. Studiendesign: Diese prospektive longitudinale Beobachtungsstudie wurde in der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde des Universitätsklinikum Großhadern von März 2002 bis Oktober 2004 durchgeführt. Das Studienkollektiv bestand aus 134 Frauen mit Einlingsschwangerschaften. Alle Frauen wurden zwischen der 6. und 16. Schwangerschaftswoche (SSW) rekrutiert und zwischen der 24. und 28. sowie der 35. und 38. SSW nachuntersucht. Die entsprechenden Vaginalabstriche wurden mittels einer kulturellen Anzüchtung und PCR-Amplifizierung auf Candida spp. getestet. Mittels ELISA wurden im Vaginallavage und im Serum Zytokine IL-1 beta, IL-1ra, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 und IL-12 gemessen. Zusätzlich wurde das jeweilige IL-1ra:IL-1 beta Verhältnis berechnet. Darüber hinaus wurden anamnestische Daten und die Ergebnisse von mikrobiologischen Untersuchungen erhoben. In die Endauswertung wurden die Daten von 98 Frauen mit vollständigen Ergebnissen und ohne lost to follow up aufgenommen. Für die statistische Analyse wurden der t-Test für unverbundene Stichproben, der Mann-Whitney U Tests für unverbundene Stichproben und der Vorzeichen-Rangtests von Wilcoxon für verbundene Stichproben verwendet. Ergebnisse: Wir isolierten Candida spp. in 18 (18,3%) Fällen im 1. Trimester, in 25 (25,5%) Fällen im 2. Trimester und in 30 (30,6%) Fällen im 3. Trimester mittels einer kulturellen Anzüchtung bzw. in 25 (25,5%) Fällen im 1. Trimester, in 33 (33,7%) Fällen im 2. Trimester und in 41 (41,8%) Fällen im 3. Trimester mittels PCR-Amplifizierung. Dabei wurden C. albicans und C. glabrata identifiziert. Die Konzentrationen von IL-1 im Vaginallavage waren im 1. und 3. Trimester (p= 0,0002, p=0,0005) in der Candidagruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe. Im Serum konnten signifikante Unterschiede nur im 2. Trimester festgestellt werden, wo die Werte in der Kontrollgruppe höher lagen (p=0,036). In den Konzentrationen von IL-1ra wurden keine signifikanten Unterschiede im Vaginallavage sowie im Serum festgestellt, mit Ausnahme vom 1. Trimester, wo die Werte in der Candidagruppe höher lagen (p=0,0047). Das IL-1ra: IL-1 beta Verhältnis im Vaginallavage war jedoch in der Gruppe ohne Candida-Kolonisierung im Vergleich mit der Candidagruppe in allen drei Untersuchungszeitpunkten signifikant höher. Im Serum wurde kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Eine signifikante Erhöhung der IL-4-Konzentrationen wurde im 2. und 3. Trimester im Vaginallavage in der Candidagruppe nachgewiesen (p=0,049, p=0,041). IL-6 war im 1. und 3. Trimester signifikant höher im Vaginallavage in der Candidagruppe (p=0,024, p=0,0053). Die Konzentrationen von IL-8 im Vaginallavage waren in der Candidagruppe in allen Untersuchungszeitpunkten signifikant höher als in der Kontrollgruppe. IL-10 war im 3. Trimester im Vaginallavage in der Candidagruppe signifikant höher. Im Serum ergab sich kein signifikanter Unterschied in den Konzentrationen von IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 sowie IL-12 zwischen den beiden Gruppen. Ebenfalls konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen in den Konzentrationen von IL-12 im Vaginallavage festgestellt werden. Im Laufe der Schwangerschaft stieg die Konzentration von IL-1 beta und IL-8 in der Candidagruppe zum 3. Trimester, was in der Kontrollgruppe nicht beobachtet wurde. Schlussfolgerungen: Die steigende Prävalenz der Besiedlung der Vagina mit Candida spp. im Verlauf der Schwangerschaft kann aufgrund der Ergebnisse dieser Studie folgendermaßen erklärt werden: Einerseits spielen für die Schwangerschaft typische Veränderungen im Scheidenmilieau eine große Rolle. Andererseits begünstigen die Veränderungen der lokalen Immunantwort die Entstehung der Kolonisierung mit Candida spp. Die Erhöhung von IL-4 und IL-6 zeigt, dass in Anwesenheit von Candida spp. die Th-2 Immunantwort aktiviert wird. Dies trägt auch zu einer Suppression der lokalen zellvermittelten Immunität bei. Aufgrund signifikant höherer Werte von IL-1 beta und IL-8 im Vaginallavage in der Candidagruppe kann die frühzeitige Reifung der Zervix und dementsprechend eine Frühgeburt nicht ausgeschlossen werden. Die Erhöhung der IL-10 in der Candidagruppe und die Tatsache niedriger IL-12-Konzentrationen weist auf eine Senkung der natürlichen Immunabwehr in der Vagina und ein lokales Immundefizit während der Schwangerschaft hin. Unsere Ergebnisse bestätigen auch, dass es wichtig ist, das IL-1ra:IL-1 beta Verhältnis zu bestimmen, da bei einer erhöhten Produktion von IL-1 beta oder einer supprimierten Synthese von IL-1ra eine Kolonisierung der Scheide mit Candida spp. begünstigt wird.

- Studiendesign und Methode: Hier liegt eine retrospektive Beobachtungsstudie eines in 2 Hauptgruppen geteilten Patientenkollektivs bei Dekompression einer Spinalstenose vor. Es wurden in der Orthopädischen Klinik Großhadern von 1983 bis 1996 aufgrund der Indikation „degenerative Spinalstenose“ 113 Patienten operiert, 59 klinisch Nachuntersucht. Follow up war im Mittel nach 61 Monaten, das Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren. - Ziele: Diese Studie soll die Resultate sowie die Prognose und ihre Faktoren der operativen Therapie bestimmen. Es werden stabilisierte Fälle mit nur Dekomprimierten gegenübergestellt. Die Indikationsstellung für beide Therapiewege soll erleichtert und den Behandelnden die Möglichkeit einer genaueren Vorhersage des klinischen Ergebnisses geboten werden. - Ergebnisse: Es zeigt sich, dass trotz postoperativ höherer Gefügeinstabilität die Zufriedenheit der Patienten und die Bereitschaft zur erneuten Operation in der nicht stabilisierten Gruppe höher ist. Die ausgeprägtere präoperative Symptomatik sowie die stärkere Bewegungseinschränkung postoperativ werden in der stabilisierten Gruppe als Ursache des schlechteren Befindens angenommen. Anders dagegen bei Patienten mit ausgeprägter Skoliose. Dort sind tendenziell Vorteile der Stabilisierung erkennbar, eine Aufrichtung wirkt sich positiv auf das Beschwerdebild aus. Skoliosen bei reiner Dekompression dagegen nehmen durch Gefügelockerung quantitativ zu. Es werden postoperativ Anschlussinstabilitäten beobachtet, ein Zusammenhang zur Durchführung einer zusätzlichen Spondylodese kann nicht nachgewiesen werden. - Schlussfolgerung: Bei inkongruenten Vergleichsgruppen ist die Aussagekraft in den einzelnen Messwerten eingeschränkt. So bieten stabilisierte Patienten ein viel ausgeprägteres Symptombild, die qualitativen und quantitativen Indikatoren einer Gefügelockerung sind deutlich höher. Die operative Strategie ist neben den klinischen Befunden großteils beeinflusst durch radiologische Messungsergebnisse der Stenose und der Olisthese. Aber Beachtung finden sollten auch oben erwähnten Parameter der pathomorphologischen Ausgangssituation. Weitere Ziele wären die eingehende Prüfung dieser Faktoren sowie eine Weiterführung der Entwicklung von minimalinvasiven Methoden zur schonenden chirurgischen Therapie mit Erhalt der physiologischen Wirbelgefüge.

Problematik der vollständig intrakorporalen Anastomosierung: 1. Handnaht: zeitaufwendig, problematisch, gefährlich Zirkulärstapler: Anlage einer Tabaksbeutelnaht Linearstapler: Unhantlich, sehr mobile Segmente 2. Nachteile des Regelverfahrens der Minilaparotomie Zugangstrauma, Infektionsrisiko, Mobilisationsaufwand, Risiko für Einriss (Meso/Darm) erhöht Studienziel 1. Entwicklung einer geeigneten vollständig intrakorporalen Anastomosierungs-technik am GI-Trakt mit: Laparoskopiegerechtem Instrumentarium und Technik Einfach, standardisiert und universell einsetzbar in End- zu Endtechnik 2. Vergleich entwickelter Techniken mit Standardtechniken Heilungsverlauf: Insuffizienz / Stenose als Kardinalkriterien Qualität der Anastomose 3. Klinische Einführung der "besten" Technik Heilungsverlauf Laparoskopische Durchführbarkeit 3 Techniken erschienen praktikabel: 2/3 invertiert und 1/3 evertierte EK-Anastomose mit dem Endohernia-Stapler Vollständig evertierte EK-Anastomose mit dem Endohernia-Stapler Vollständig evertierte lineare Klammernaht mit dem Endo-TA-Stapler ZurAnastomosierung werden drei gleichseitige Schenkel mit Hilfe einer Naht gebildet, um die zu anastomosierenden Darmenden gut adaptieren zu können. Vergleichstechniken aus dem klinischen Einsatz: Vollständig invertierte zirkuläre CEEA-Stapler-Anastomose Handnahtanastomose modifiziert nach Albert auf Stoß Studiendesign der tierexperimentellen Studie: Alle 5 Anastomosierungstechniken wurden zu je 6 Anastomosen am Dünndarm und Dickdarm durchgeführt. Die Dünndarmanastomosen wurden nach 14 Tagen, die Dickdarmanastomosen nach 14 Tagen und 3 Monaten nachuntersucht. Die 3 zu überprüfenden Techniken wurden am Dünndarm laparoskopisch angelegt. Alle weiteren Anastomosierungen fanden in konventioneller Technik statt. Untersuchte Parameter: Als allgemeine Parameter wurden Temperatur, Gewichtsverlauf sowie Röntgenuntersuchung des Abdomens und makroskopische Situsbeurteilung des Abdomens zum Zeitpunkt der Anastomosenexplantation untersucht. Technikspezifische Parameter unserer Untersuchung waren: Ø Verwachsungsgrad der Anastomose: Die Anzahl und die Derbheit der Verwachsungen wurden erfasst. Ø Mikroangiographie: Die Gefäße der Anastomose wurden mit Bariumsulfat perfundiert. Der antimesenterial eröffnete Darm wurde radiologisch belichtet.Beurteilunskriterien waren avaskuläre Betirke, Neovaskularisation, Parenchymkontrastierung, Transanastomotische Gefäßeinsprossung und Angleichung an das normale Gefäßsystem. Ø Makroskopische Beurteilung der Anastomose: Insuffizienzen, Fisteln, Nekrosen, Abszesse Ø Mikroskopische Beurteilung der Anastomose: Epitheldefekte und -hyperplasie Entzündungszellen, Bindegewebsproliferation und Vaskularisation als Ausmaß des reparativen Prozesses Riesenzellen als Zeichen der Fremdkörperreaktion Schleimhautversprengungen als Zeichen einer Fistel oder Mukozele Ergebnisse: Ø Letalität: alle Tiere überlebten den Untersuchungszeitraum Ø Insuffizienz: keine bei 78 Anastomosen Ø Stenosen: 2 von 78 Anastomosen der 2/3 inv.-1/3 ev. Anastomosen am Dünndarm (Kontrolle der Videodokumentation - übermäßige Elektrokoagulation der Darmenden) Die Untersuchung der technikspezifischen Parameter erbrachte keine wesentlichen Unterschiede in der Heilungstendenz der Anastomosen zwischen den 5 Gruppen. Tendenzielle Qualitätsvorteile zeigte der überwiegend invertierte Nahtanteil der 2/3 invertireten und 1/3 evertierten Einzelklammeranastomose mit: Ø Adhäsionen Ø ­ Makroskopie Ø Reaktionszone Ø Ausprägung der histologischen Parameter Ø ­ Mikroangiographie Technisch operative Vorteile zeigte die Einzelklammeranastomose, da die Platzierung einzelner Klammern sich schneller und übersichtlicher gestaltete, die Darmenden weniger mobilisiert werden mussten und sich das Endo-Hernia-Instrument im Vergleich zum Linearstapler als kleiner, handlicher und flexibler einsetzbar erwies. Zusammenfassend: Alle 3 Techniken für die Laparoskopie geeignet, Alle 3 Techniken erfüllen die generellen Anforderungen an Anastomosen Alle 3 Techniken zeigen keine relevanten Qualitätsunterschiede Da die Einzelklammertechnik sich praktikabler als die lineare Anastomosierungstechnik erwies und die invertierten Nahtreihen eine tendenziell reaktionsärmer heilten, erfolgte die klinische Anwednung der kombiniert invertiert- / evertierten Einzelklammeranastomosen mit überwiegend invertiertem Nahtanteil. Klinische Studie: Krankengut: 1993 - 1990, 30 Patienten, 60 Jahre alt, im Rahmen der prospektiven Beobachtungsstudie 6 einfache Nahtreihen und 25 Anastomosen, davon 16 vollständig intrakoropral. Häufigste Indikationen waren große benigne, endoskopisch nicht abtragbare Polypen und Palltiativeingriffe. Für die laparoskopischen Operationen wird: Abdomen über eine periumbilikale Inzision über Verress-Kanüle mit CO2-Gas gebläht Optiktrokar umbilikal eingebracht Unter Sicht werden 3 - 4 weitere Arbeitstrokare eingebracht. Freipräparation des betroffenen Segments des Gastrointestinaltrakts. Extrahieren des Segmentes in einem Bergebeutel (Vermeidung der Zellverschleppung und Infektion) über eine Trokarinzision Anastomosierung der Enden mit überwiegend invertiertem Nahtanteil Kontrollendokopie zur Prüfung der Dichtigkeit und Bluttrockenheit Ablassen des Pneumoperitoneums. Vernähen der Trokarinzisionen Erfasste Parameter: Ø Intraoperativ: Anastomosierungszeit, -Dichtigkeit, -weite, Blutverlust, Komplikationen, Operationszeit Ø Postoperativ stationär: Temp.- Leukocytenverlauf, Schmerzmittelverbrauch, Nahrungsaufnahme, 1. Stuhlgang, Komplikationen, Pop. Aufenthaltsdauer Ø Postationär: 14 Tage, 6-12 Wochen, 1 Jahr, dann jährliche Nachuntersuchung von: Subjektiver Einschätzung, GQLI (Eypasch), Kontrollendoskopie sowie Röntgendoppelkontrast zur Erfassung etwaiger Stenosen Ergebnisse: Keine Konversion bei lap. Eingriffen Durchschnittliche Anastomosierungszeit 10 gegen 50 (intrakorporal) Minuten. Blutverlust 1400 gegen 300ml Lap: Geringerer Schmerzmittelverbrauch, kürzere Darmparalyse und kürzerer postoperativer Aufenthalt (12 gegen 10 Tage), weniger Narbenschmerz, bessere kosmetische Narbenbeurteilung, höherer GQLI Schlussfolgerung: Erste klinische Ergebnisse bestätigen die tierexperimentell erarbeiteten Resultate. Einzeln applizierte Klammern eignenen sich besonders gut für die laparoskopische Chirurgie und sind an verschiedenen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts einsetzbar.