Podcasts about patientenalter

In dieser Folge ist bei Gastgeber Dr. Axel Enninger ein Experte zu Gast, der mit dem Thema „Keuchhusten” auch emotional sehr verbunden ist: Prof. Ulrich Heininger - leitender Arzt für pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie am Universitäts-Kinderspital beider Basel - beschäftigt sich damit schon seit 30 Jahren. Er empfindet die Pertussis, auch als Keuchhusten bekannt, als die „spannendste Infektionskrankheit der Welt”. Die Infektion geht je nach Patientenalter mit unterschiedlichen Symptomen einher. Bei sehr jungen Säuglingen ist die Ausprägung zunächst oft rein katarrhalisch, ggf. kommt es zu Apnoen mit Bradykardien. Im Kleinkindalter dagegen werden vor allem Hustenanfälle beobachtet, die sich oft über Wochen hinziehen. Prof. Heininger erklärt ausführlich, wann eine antibiotische Therapie indiziert ist. Bei erkrankten Säuglingen in den ersten Lebenswochen kann auch ein Monitoring in der Klinik notwendig werden. Bei Säuglingen liegt die Mortalitätsrate bei einem Prozent. Der Experte weist eindringlich darauf hin, dass diese Rate um 90 % gesenkt werden kann durch eine Impfung in der Schwangerschaft. Sie wird zusammen mit regelmäßigen Auffrischimpfungenh seit 2020 von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen. Warum er sich einen Pertussis-Monoimpfstoff für Kinder wünschen würde und wie das mit dem Abbau der Pertussis-Antikörpertiter zusammenhängt, hören Sie in diesem spannenden und lehrreichen Podcast! Weiterführende Links: DGPI Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendliche DGPI - Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (Herausgeber) 2018 | 7. vollständig überarbeitete Auflage Thieme (Verlag) 978-3-13-240790-9 (ISBN) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_nod e.html;jsessionid=63556DC3908DB89196711EBA7391FC5B.internet092 Kontakte: Feedback zum Podcast? podcast@infectopharm.com Homepage zum Podcast: www.infectopharm.com/consilium/podcast/ Für Fachkreise: www.wissenwirkt.com und App „Wissen wirkt.” für Android und iOS Homepage InfectoPharm: www.infectopharm.com Disclaimer: Der consilium – Pädiatrie-Podcast dient der neutralen medizinischen Information und Fortbildung für Ärzte. Für die Inhalte sind der Moderator und die Gäste verantwortlich, sie unterliegen dem wissenschaftlichen Wandel des Faches. Änderungen sind vorbehalten.

In dieser retrospektiven klinischen Studie sind die Daten von 183 Patienten aufgearbeitet, bei denen in einem Zeitraum von 2005 bis 2011 eine inguinale oder axilläre TLAD durchgeführt worden war. Es wurde auf drei Themenschwerpunkte eingegangen. 1. TLAD-Chirurgisches Management: Die Gesamtkomplikationsrate der TLAD betrug 40,56 % (axillär 30,84 %, inguinal 54,79 %). 76,71 % der postoperativen Komplikationen mussten erneut operativ oder konservativ behandelt werden. Eine Lymphozelenbildung (34,31 %), Lymphfistelung (20,59 %) und Wundheilungsstörungen (22,55 %) stellten die häufigsten Komplikationen dar. Als postoperative Risikofaktoren wurden die inguinale Dissektion (Koeffizient 1,096, p-Wert 0,002) sowie ein NM (Koeffizient 0,912, p-Wert 0,025) identifiziert. Die Krankenhausverweildauer wurde mit steigendem Patientenalter sowie bei einer inguinalen im Vergleich zu einer axillären TLAD verlängert. 2. Risikofaktoren für einen positiven NSLN (bei positivem SLN): Ein höheres pT-Stadium führte zu einem größeren Risiko für einen NSLN-Befall (Koeffizient 0,179, p-Wert 0,0259). 3. Beeinflussende Faktoren der MMS und des rezidivfreien Überlebens (bei positivem SLN): Je höher der Breslow-Index war, desto größer war das Sterberisiko (HR 1,204, Koeffizient 0,186, p-Wert 0,0088). Patienten mit regionärer Metastasierung wiesen im Vergleich zu einer fehlenden regionären Metastasierung ein geringeres Überleben auf (p-Wert < 0,0001). Das Patientenkollektiv mit verzögerter TLAD (keine SLNB, TLAD bei klinischer Auffälligkeit) zeigte diesbezüglich die niedrigste Überlebensrate (p-Wert < 0,0001). Ein positiver NSLN (HR 2,470, Koeffizient 0,904, p-Wert 0,0174) war der bedeutendste Prognosefaktor bezüglich des rezidivfreien Überlebens.

In den letzten Jahrzehnten haben sich Reisetätigkeit und Migration zu wichtigen Faktoren für die Ausbreitung von Infektionskrankheiten entwickelt. Allein im Jahr 2011 fanden über 980 Mio. internationale Reisen statt, wobei etwa 50 Mio. Menschen aus industrialisierten Ländern in die Tropen und Subtropen reisten. Ökologische und sozioökonomische Veränderungen, bedingt durch eine wachsende Weltbevölkerung und eine globalisierte Wirtschaft, und der technische Fortschritt beim Transport werden diesen internationalen Personenaustausch und damit die Ausbreitung von Infektionskrankheiten weiter fördern. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, wurde die Reisemedizin als eigene Fachrichtung der Medizin mit dem Ziel etabliert, durch international gültige Regelungen reiseassoziierte Infektionskrankheiten zu bekämpfen. Doch vor allem die epidemiologischen Gesundheitsdaten bezüglich der importierten Infektionskrankheiten bei Kindern und Jugendlichen sind limitiert, was insofern ein Problem ist, weil Kinder und Jugendliche bei Reisen häufig von einem anderen Erregerspektrum als Erwachsene betroffen sind und einen im Vergleich zu Erwachsenen unterschiedlichen Krankheitsverlauf bei Infektionen zeigen. Deswegen hat sich diese Dissertation das Ziel gesetzt, die reisemedizinische Beratung von Kindern und Jugendlichen bzw. ihrer Erziehungsberechtigten vor der Reise als auch die diagnostischen Abläufe zum Erkennen der importierten Infektionskrankheit nach der Reise auf eine evidenzbasiertere Grundlage zu stellen. Um evidenzbasierte Empfehlungen zu geben, bedient sich diese Dissertation Methoden der deskriptiven und der analytischen Epidemiologie. Dazu wurden in der Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München innerhalb des Zeitraums von Januar 1999 bis Dezember 2009 Daten von 890 Reisenden im Alter von unter 20 Jahren, welche aus den Tropen oder Subtropen zurückgekehrt waren, gesammelt und wichtige klinische (z.B. Symptome) und diagnostische (z.B. Laborparameter) Variablen (abhängige Variablen) bezüglich importierter Infektionskrankheiten beschrieben, analysiert und interpretiert. Darauf aufbauend wurde die Auswirkung von Risikofaktoren bzw. protektiven Faktoren (unabhängige Variablen), welche sich in sozio-demographische Daten (z.B. Geschlecht, Alter, Herkunft) und Reisedaten (z.B. Reiseziel, Reisedauer, Reiseart) aufteilen, auf die abhängigen Variablen analysiert. Diese Analyse ergab, dass von allen in dieser Studie untersuchten Variablen Reiseziel und Patientenalter diejenigen Variablen waren, die am stärksten mit dem Risiko korrelierten, an einer für die Tropen und Subtropen typischen oder spezifischen Infektionskrankheit zu erkranken. Bezüglich der Variable Alter zeigte sich, dass Reisende älter als neun Jahre eine ähnliche Verteilung der Krankheitshäufigkeiten wie Erwachsene aufweisen. Mit zunehmendem Alter unternahmen Reisende häufiger Rucksackreisen und infizierten sich öfter mit Mononukleose, was die wachsende Bedeutung der Reise als Unterhaltung und Selbsterfahrung, insbesondere bei Jugendlichen, unterstreicht. Im Gegensatz dazu präsentierten Kinder unter zehn Jahren ein von den Erwachsenen abweichendes Verteilungsmuster der Infektionskrankheiten. So hatten sehr junge Reisende ein erhöhtes Risiko für Durchfall- und Hauterkrankungen während der Reise. Deshalb sollten junge Reisende oder ihre Erziehungsberechtigten vor Reiseantritt über die Präventionsmaßnahmen und mögliche Laientherapie dieser beiden Syndromgruppen aufgeklärt werden bzw. darüber, bei welcher Symptomkonstellation ein Arztbesuch anzuraten ist. Zudem reisten sehr junge Menschen länger und besuchten häufiger Freunde und Familie. Die längere Reisedauer wiederum war verbunden mit einer relativen Zunahme von spezifischen importierten Infektionskrankheiten. Deswegen sollte bei Patienten, die sich länger in tropischen und subtropischen Regionen aufgehalten haben und nach anamnestischen und klinischen Kriterien einer spezifischen Diagnostik und Therapie bedürfen, an diese Erreger gedacht werden. Dagegen kann von einer derartigen spezifischen Diagnostik bei Patienten mit kurzer Reisedauer abgesehen werden, da eine Durchfallsymptomatik bei diesen meist durch akute Durchfallerkrankungen bedingt ist, die nur einer symptomatischen Therapie bedürfen. Aufgrund der begrenzten geografischen Verteilung bestimmter Infektionserreger stellte die Variable Reiseziel einen wichtigen Risikofaktor für das Auftreten von den durch diese Erreger verursachten Erkrankungen dar. Dies verdinglicht noch einmal die Notwendigkeit, Patienten im Beratungsgespräch vor Reiseantritt auf das sie erwartende landesspezifische Erregerspektrum vorzubereiten und die für ebendiese Erreger geeigneten Präventionsmaßnahmen durchzuführen. Dies bedeutet, dass bei Reisen nach Lateinamerika der Schwerpunkt auf Aufklärung über und Prävention von Hautkrankheiten im Allgemeinen und Larva migrans cutanea im Speziellen gelegt werden sollte. Dagegen sollte bei Afrikareisenden auf Schistosomiasis und bei Asienreisenden auf Campylobacteriose und Dengue-Fieber hingewiesen werden. Das höchste relative Risiko, überhaupt zu erkranken, trugen junge Reisende, die sich in Zentral-, West- und Ostafrika aufhielten, gefolgt von Reisenden in Südamerika und Süd-/ Südostasien. Während bei Kindern und Jugendlichen, die eine andere Herkunft als die deutsche hatten, die Variable Herkunft signifikant mit bestimmten importierten Infektionskrankheiten korrelierte, wurde bei den Reisenden deutscher Herkunft, die als Reiseart Besuch bei Freunden und Verwandten angaben, also mit hoher Wahrscheinlichkeit Kinder von Immigranten aus tropischen und subtropischen Ländern sind, keine derartige Korrelation gefunden. Dies legt nahe, dass die Diagnostik und Therapie bei Reiserückkehrer mit Migrationshintergrund nur dann von der von Menschen ohne Migrationshintergrund abweichen sollte, wenn diese eine eigene Migrationserfahrung haben, nicht aber, wenn sie in Deutschland geboren wurden. Das Spektrum der mit Regelmäßigkeit erfassten Symptome bei der Studienpopulation war relativ schmal. Jeweils über ein Fünftel der Patienten stellte sich mit Diarrhö, Müdigkeit, Fieber und Hauterscheinungen vor und insgesamt kamen nur sieben Symptome bei mehr als 10% der Patienten vor; Durchfallerkrankungen, systemische Fiebererkrankungen und Hauterkrankungen machten über 60% der 823 gestellten Diagnosen aus. Dabei waren Durchfallerkrankungen sowohl bei dem Symptom Durchfall als auch bei dem Symptom Fieber wichtigster Auslöser mit Giardia, Campylobacter, und Salmonella als den am häufigsten identifizierten speziellen Infektionserregern. Da Fieber vor allem bei sehr jungen Menschen nicht vorwiegend durch eine als systemische Fiebererkrankung klassifizierte Krankheit bedingt war, ist es umso wichtiger, nicht von bestimmten Symptomen auf Krankheitsentitäten zu schließen, sondern vor einer speziellen Diagnostik durch eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung weitere Risikofaktoren zu erfassen, um die Krankheit so besser eingrenzen zu können. Insgesamt ließen sich wenige spezifische ätiologische Diagnosen stellen, so dass nur elf Infektionskrankheiten jeweils bei mehr als 1% der Patienten nachzuweisen waren. Besonders gilt dies für die Patienten mit Diarrhö, bei denen 40% mit einer unspezifischen Gastroenteritis diagnostiziert wurden. Die Symptome Fieber, Müdigkeit und Kopfschmerzen stellten für das Patientenkollektiv offensichtlich eine stärkere Belastung dar als andere Symptome, so dass sie schon nach einer signifikant kürzeren Beschwerdedauer einen Arzt konsultierten. Um die Gültigkeit und Anwendbarkeit der vorausgegangen Empfehlungen einschätzen zu können, sollte man die folgenden Limitationen dieser Studie beachten. Die untersuchte Studienpopulation ist wahrscheinlich nicht repräsentativ für alle Reiserückkehrer nach Deutschland, die die von dieser Studie gestellten Einschlusskriterien erfüllen. Gleiches gilt für das Spektrum der Symptome und Erkrankungen, mit denen sich diese Studienpopulation im AITM vorstellte. Es ist anzunehmen, dass viele leichte und selbstlimitierende Verläufe von importierten Infektionskrankheiten an anderen Institutionen behandelt wurden. Ebenso unterrepräsentiert sind Erkrankungen mit einer kurzen Inkubationszeit oder einer unspezifischen Symptomatik, da die Assoziation mit Reise nicht erfolgt. Zwar ist es möglich, aus den untersuchten Daten und Statistiken über Reiseaktivität das relative Erkrankungsrisiko importierter Infektionskrankheiten abzuschätzen, aber es ist nicht möglich, deren Inzidenz zu berechnen. Durch die Einteilung von Krankheiten in Syndromgruppen wurde versucht, eine Konsistenz und Vergleichbarkeit mit vorausgegangenen Studien herzustellen. Gleichzeitig führt dieses Vorgehen aber auch zu einer artifiziellen Homogenisierung, die zu falschen Schlussfolgerungen für spezifische Krankheiten innerhalb dieser Syndromgruppen führen kann. Entsprechendes gilt für alle in dieser Studie verwendeten Variablen, die, um eine für die statistische Auswertung genügend große Patientenanzahl zu erhalten oder um der Vergleichbarkeit halber Referenzwerte einzuhalten, skaliert werden mussten. Dies ist bei nominalskalierten Variablen (z.B. Geschlecht) problemlos möglich, führt aber bei kardinalskalierten Variablen (z.B. Alter) durch das Setzen bestimmter Grenzwerte (z.B. Altersgruppe 0-4 Jahre) automatisch zu Ungenauigkeiten und Verschleierung von Korrelationen (z.B. zwischen Altersgrupe 3-7 Jahre und einer anderen Variablen). Zudem bedingt der Versuch, die Störfaktoren durch Einschlusskriterien gering zu halten, gleichzeitig, dass Personengruppe, für welche die Ergebnisse anwendbar sind, schrumpft. Die geschilderten Probleme betreffen nicht nur diese Dissertation sondern alle in dieser Studie zitierten Publikationen, die sich mit einem ähnlichen Thema beschäftigt haben. Dies liegt daran, dass einerseits Daten über erkrankte Reiserückkehrer nicht zentral nach einheitlichen Kriterien gesammelt werden, sondern in den unterschiedlichen Institutionen eigenständige Prozeduren zur Datensammlung stattfinden und dass andererseits die Übermittlung dieser Daten an ein zentrales Institut nicht von allen erkrankten Reiserückkehrern erfolgt. Um in der Lage zu sein, standardisierte evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie zu geben, muss zuerst die Datenakquirierung und Datenanalyse standardisiert werden.

Kontext: Dysphagien stellen bei Parkinson-Syndromen einen negativen prognostischen Prädiktor für die verbleibende Überlebenszeit dar. Sie führen zu Aspirationen, Aspirationspneumonien, Malnutrition und Dehydration und schränken die Lebensqualität der Patienten massiv ein. Die aktuelle Studienlage weist darauf hin, dass die durchschnittliche Überlebensdauer von Parkinson-Patienten mit manifester Dysphagie bei ein bis zwei Jahren liegt und (Aspirations-) Pneumonien eine der häufigsten Todesursachen sind. Problem: Dysphagien werden in der Regel zu spät erkannt und eine entsprechende Therapie beginnt zumeist erst bei massiveren Schluckstörungen mit Gesundheitsschäden. Standardmäßige Schluckdiagnostiken zur Profilaxe werden bislang nicht durchgeführt und ausreichend valide Screening-Tools, wie etwa Patientenfragebögen zur Evaluierung von Schluckstörungen bei Parkinson-Patienten, fehlen in der klinischen Praxis. Beitrag: Diese Dissertation stellt den 26-Item-umfassenden Münchener Dysphagie Test – Parkinson’s Disease (MDT-PD) vor, ein Screeningverfahren in Form eines klinischen Patientenfragebogens zur Früherkennung von Schluckstörungen und ihrer Graduierung bei idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) einschließlich einer bedienerfreundlichen Web- Applikation zur schnellen und örtlich flexiblen Auswertung (Betriebssystemunterstützung: Windows, Mac OS, iOS, Android u.a.). Daneben werden zwei Befundungsbögen zur standardisierten klinischen und videoendoskopischen Schluck-Diagnostik vorgestellt, welche klar definierte, ordinale Symptom-Rating-Skalen beinhalten. Methoden/ Validation: Der innerhalb drei Phasen und einem Pre-Test entwickelte Fragebogen wurde in einer Studie mit 82 IPS-Probanden unter Ausschluss von vordiagnostizierter Schluckstörung, Demenz oder chronischer Depression evaluiert (m=46, w=36; Ø Alter ± Standardabweichung: 70,9 J. ± 8,7 J.; Ø Erkrankungsdauer nach Erstdiagnose: 11,0 J. ± 6,3 J.; Ø H&Y: 3,3; Ø UPDRS III: 29,5 P. ± 13,3 P.). Als Vergleichsparameter kamen die neu konzipierten Symptomschweregradskalen innerhalb der standardisierten klinischen sowie videoendoskopischen Dysphagie-Diagnostik zum Einsatz. Die klinische Untersuchung bestand aus einem Ruhe-, Reflex- und Funktionsprüfungs-Part sowie einer Schluckproben-Testung; bei der instrumentellen Diagnostik wurde sich an das FEES®-Protokoll angelehnt, welches parkinsonspezifisch weiterentwickelt wurde: Neben der Erhebung funktioneller Parameter wurde sowohl die Gefahr für/ der Grad der laryngealen Penetration/ Aspiration innerhalb der Schlucktestung abgebildet als auch beginnende Dysphagie-Symptomatiken wie posteriores Bolus-Leaking und pharyngeale Residuen sowie Speichel-Akkumulation berücksichtigt und graduell unterschieden. In der klinischen sowie videoendoskopischen Diagnostik (Durchführungen im On-drug-state) wurde die Nahrungsaufnahme mit folgenden Konsistenzen, quantitativ deckungsgleich und in alltagsrelevanter Menge, geprüft: dünnflüssig (90 ml Wasser, blau eingefärbt), fest (1⁄2 Scheibe Mischbrot mit Rinde und Aufstrich, ≈8x7x1cm) und trocken/ bröselig (1 Keks, Ø 5cm) sowie die Einnahme von zwei Tabletten (teilbare ProLiveVita-Fit-Blocktablette, ≈19x8x7 mm; Placebo-Hepa-Lichtenstein, Ø 8mm). Ergebnisse: Der MDT-PD erfüllt die Testgütekriterien der klassischen Testtheorie. Durch die Receiver-Operating-Characteristics (ROC)-Analyse wurden zwei Cut-Offs für die Gruppengrößen nicht auffällig vs. auffällig (3,65) und nicht auffällig vs. aspirationsgefährdet (4,79) ermittelt. Die Diskriminierungsgüte des (nach den Regressions-Koeffizienten) gewichteten MDT-PD-Summenscores ergibt für die Dysphagie-Einteilungen a) unauffällig vs. auffällig eine Sensitivität (Sens) von 82% sowie eine Spezifität (Spez) von 71% (Kreuzvalidierung: Sens 82%/ Spez 62%/ Cut-off 3,62) und b) nicht auffällig vs. aspirationsgefährdet eine Sensitivität von 90% sowie eine Spezifität von 86% (Kreuzvalidierung: Sens 90%/ Spez 81%/ Cut-off 4,75). Für den Zusammenhang zwischen dem Kriterien-Summenscore und dem gewichteten MDT-PD-Summenscore konnte in den Studiendaten eine starke Korrelation mit einem Spearman-Rho Korrelationskoeffizienten von +0,699 (p

Atherosklerotische Krankheitsbilder, insbesondere die koronare Herzerkrankung und der akute Myokardinfarkt sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland. Dementsprechend häufig sind diese der Grund für die Alarmierung eines Notarztes. Bisher konnten einige Risikofaktoren für das Auftreten atherosklerotischer Veränderungen identifiziert werden (z. B. arterieller Hypertonus, Nikotinabusus, Diabetes mellitus). Diese etablierten Risikofaktoren werden aber nur bei 30-50% der kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen (113). In den letzten Jahren wurden vermehrt Untersuchungen zum Einfluss der Blutviskosität auf die Pathophysiologie der Atherosklerose durchgeführt. Diese zeigten Veränderungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes bei koronarer Herzerkrankung, peripherer arterieller Verschlusserkrankung und arteriellem Hypertonus. Die Blutviskosität stellt die visköse Komponente des peripheren Gesamtwiderstandes dar. Ihr Einfluss auf die Perfusion in diversen Bereichen des Gefäßsystems mit niedrigen Scherraten, z.B. den Koronarien, gewinnt an Bedeutung, wenn die vasomotorische Autoregulation limitiert ist, wie beispielsweise bei der koronaren Herzerkrankung. Um diese lokale Hyperviskosität zu kompensieren ist eine Steigerung des Blutflusses nur schwerlich oder gar nicht möglich. Im Bereich subtotaler Stenosen kann so eine Erhöhung der Blutviskosität potentiell einen rheologischen Verschluss des Blutgefässes auslösen. Pectanginöse Beschwerden sind die Folge. Im akuten Stadium eines pectanginösen Anfalls oder eines Myokardinfarkts wurde die Blutviskosität bisher jedoch noch nicht bestimmt. Deswegen führten wir eine prospektive präklinische Observationsstudie im Notarztdienst durch, um die Rolle der Blutviskosität, die mit einem neuartigen Kapillarviskosimeter (Rheolog®) bestimmt wurde, in der Initialphase eines akuten Koronarsyndroms näher untersuchen zu können. Hierbei wurden 113 Notfallpatienten in die Studie eingeschlossen. Bei 33 der Patienten wurde ein akutes Koronarsyndrom gemäß der Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie diagnostiziert (91; 92). 60 Notfallpatienten dienten als Kontrollkollektiv. 20 Patienten, deren akute Erkrankungen mit rheologischen Störungen einhergehen, eigneten sich nicht für das Kontrollkollektiv. Sie wurden jedoch in die Multivarianzanalyse der Studie einbezogen, um keine Vorselektion der Studiendaten vorzunehmen. Wir konnten zeigen, dass Patienten in der Initialphase eines akuten Koronarsyndroms ein verändertes Viskositätsprofil aufweisen. Bei allen untersuchten Scherraten konnten im Vergleich zur Kontrollgruppe von Notfallpatienten tendenziell erhöhte mittlere Viskositätswerte festgestellt werden. Das Signifikanzniveau wurde hierbei jedoch nicht erreicht. Die Mediane der Viskositätswerte bei einer Scherrate von 100 s-1 lagen bei den Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom mit 5,3 mPa.s [4,8-6,5] höher als bei der Kontrollgruppe mit 4,9 mPa.s [4,2-5,79] (p= 0,059). Die Prävalenz der kardiovaskulären Risikofaktoren arterieller Hypertonus (79% vs. 40%; p

Thu, 3 Feb 2011 12:00:00 +0100 https://edoc.ub.uni-muenchen.de/12896/ https://edoc.ub.uni-muenchen.de/12896/1/Flake_Gesine.pdf Flake, Gesine

Hintergrund: Patienten nach HSZT haben ein ansteigendes Risiko erneut an malignen Zweittumoren zu erkranken. Die Häufigkeit und Risikofaktoren für maligne Zeittumore bei Langzeitüberlebenden wurden in dieser retrospektiven Multicenter-follow-up-Studie berechnet. In der bereits 1999 vorgenommenen Analyse dieser 1036 Patienten aus 45 Transplantationszentren der EBMT, welche mehr als 5 Jahre nach Transplantation überlebten, galten Patientenalter und Immunsuppression als Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von malignen Zweittumoren. Patienten und Methoden: In der aktuellen Follow-up Studie konnten Daten von 636 Patienten erneut erhoben werden, 100 Patienten starben und von 300 Patienten konnten die Daten nicht aktualisiert werden. Erneut wurden Zweittumore erfragt, die kumulative Inzidenz ermittelt und einer Vergleichsgruppe nach Alter und Geschlecht gegenübergestellt. Als Variablen wurden Patientenalter und –geschlecht, Diagnose und Krankheitszustand zum Zeitpunkt der Transplantation, Histokompatibilität des Spenders, Konditionierungsschemata, Prophylaxe, Entwicklung und Therapie einer Graft versus Host-Erkrankung geprüft. Mit Hilfe des Log Rank Testes wurden in der Univariaten Analyse potenzielle Risikofaktoren für maligne Zweittumore mit der Zeit bis zur Tumordiagnose ermittelt. Risikofaktoren mit p < 0,200 wurden in die Multivariate Analyse (Cox Regression) einbezogen. Ergebnisse: Die mediane Beobachtungszeit nach Transplantation lag bei 17,9 Jahren. Zweittumore wurden bei 114 Patienten erfasst, das errechnete Risiko für einen malignen Zweittumor betrug nach 10 Jahren 4,0% nach 15 Jahren 8,5%, nach 20 Jahren 14% und nach 25 Jahren 21%.Die Inzidenz für maligne Tumore in dieser Patientengruppe war ca. 6-mal höher als in einer nach Alter und Geschlecht geordneten Vergleichsgruppe (p < 0,001).Als Risikofaktoren nach HSZT ergaben sich in der multivariaten Analyse Patientenalter > 30 Jahre (HR 1,022; 95% KI 1,003-1,0042; p = 0,025) und immunsuppressive Behandlung (HR 3,223; KI 1,168-8,899; p = 0,024), speziell mit Thalidomid. Tumorfreies Überleben reduziert sich bei Patienten älter als 30 Jahre bei Transplantation (HR 1,032; KI 1,019-1,046;48 p < 0,001), bei Patienten, die einen weiblichen Stammzellspender haben (HR 1,426; KI 1,052-1,931; p = 0,022), immunsuppressiver Behandlung (HR 1,441; KI 1,060-1,957; p = 2,020) und Strahlentherapie (HR 1,986; KI 1,067-3,696; p = 0,030). Schlussfolgerung: Eine längere Nachbeobachtung von Patienten nach HSZT zeigt einen übernormalen Anstieg der kumulativen Inzidenz für maligne Neubildungen. Eine Nachbeobachtungszeit von mehr als 15 Jahren beweist, dass nicht nur älteres Patientenalter und Immunsuppression, sondern auch weibliches Spendergeschlecht und Strahlentherapie Risikofaktoren für ein Überleben ohne Zweitmalignome sind.

Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist die am häufigsten vorkommende Form der primären Vaskulitiden und betrifft nahezu ausschließlich Patienten über 50 Jahre (WEYAND und GORONZY 2003). Trotz ihres systemischen Charakters sind verschiedene Gefäßregionen in unterschiedlichem Ausmaß von der RZA betroffen. Am häufigsten ist das kraniale Befallsmuster (SALVARANI et al. 2008). Klinisch apparente Komplikationen im Bereich der extrakraniellen großen Arterien wurden in bis zu 27% der Fälle beobachtet, mit dem Erscheinungsbild der symptomatischen Armischämie in 10 bis 15% der Fälle (KLEIN et al. 1975; NUENNINGHOFF et al. 2003). Jedoch besteht die Vermutung, dass extrakranielle Manifestationen der RZA bislang in Häufigkeit und Relevanz unterschätzt wurden (TATO und HOFFMANN 2008) Ziel dieser Arbeit war die Evaluation der Beteiligung der extrakraniellen Anteile der Karotiden und der proximalen armversorgenden Arterien bei RZA mithilfe der Farbduplexsonographie (FDS). Dazu wurden 88 konsekutive Patienten (Alter 69,0 + 8,1 Jahre; 72,2% Frauen) mit Erstdiagnose einer RZA zwischen 01/2002 und 06/2009 neben der klinisch-angiologischen und laborchemischen Diagnostik einer farbduplexsonographischen Untersuchung der supraaortalen Arterien unterzogen. Eine konzentrische, echoarme Wandverdickung der entsprechenden Gefäße wurde dabei als vaskulitistypisch gewertet (SCHMIDT et al. 2008). Patienten mit extrakranieller Riesenzellarteriitis (G-RZA) und Beteiligung der supraaortalen Arterien sowie Patienten mit isolierter kranialer Riesenzellarteriitis (AT) wurden bezüglich klinischer Charakteristika vergleichend betrachtet, ebenso die klinischen Besonderheiten verschiedener Altersgruppen des Patientenkollektivs. Bei 40 Patienten (45,5% des Gesamtkollektivs) konnte eine G-RZA mit Beteiligung der proximalen Armarterien diagnostiziert werden, welche nahezu ausschließlich (97,4%; 44,3% des Gesamtkollektivs) bilateral auftrat und bei 23 Patienten (57,5%; 26,1% des Gesamtkollektivs) zu Stenosen oder Verschlüssen führte. Am häufigsten war die A. axillaris (AAX) (85%; 38,6% des Gesamtkollektivs) involviert, gefolgt von A. subclavia (ASUB) (57,5%; 26,1% des Gesamtkollektivs). Eine Beteiligung der Karotiden lag bei 20 Patienten (50%; 22,7% des Gesamtkollektivs) vor, von denen 19 Patienten (95%; 21,6% des Gesamtkollektivs) auch eine Beteiligung der Armarterien aufwiesen. Wiederum fanden sich auch in dieser Gefäßregion bei einem Großteil der Patienten bilaterale Veränderungen (80%; 18,2% des Gesamtkollektivs), während Lumenobstruktionen selten waren (15%; 3,4% des Gesamtkollektivs). Am häufigsten war die A. carotis communis (ACC) beteiligt (80%; 18,2% des Gesamtkollektivs). Durch die Kombination der FDS der proximalen Armarterien mit den etablierten Diagnosekriterien des American College of Rheumatology (ACR) für die Diagnose der AT hätten alle Patienten dieser Serie identifiziert werden können. Eine zusätzliche duplexsonographische Untersuchung der Karotiden oder der A. temporalis superficialis (ATS) hätte keinen weiteren diagnostischen Nutzen erbracht. Durch alleinige Berücksichtigung der ACR-Kriterien hätten nur 20 Patienten mit G-RZA (48,8%) diagnostiziert werden können. Patienten mit G-RZA waren im Durchschnitt signifikant jünger als Patienten mit isolierter AT (72,3 + 7,5 versus 65,2 + 7,1 Jahre) und zeigten seltener die klassischen kranialen Symptome (100% versus 53,7%) einschließlich permanentem Visusverlust (51,1% versus 4,9%). Während eine Beteiligung der Karotiden immer klinisch stumm ablief, führte die G-RZA der Armarterien bei 13 Patienten (31,7%) zu einer symptomatischen Armischämie. Die Zeit bis zur Diagnose war bei Patienten mit G-RZA signifikant länger (24,2 + 21,5 versus 7,1 + 8,4 Wochen). Bei 84,2% der Patienten älter 70 Jahre führten die klassischen Symptome einer AT zur Diagnose, verglichen mit nur 44,0% der Patienten jünger 70 Jahre (p < 0,01). Diese wiesen häufiger konstitutionelle Symptome (66% versus 36,8%, p < 0,05) und die Symptome einer Polymyalgia rheumatica (PMR) (46% versus 21,1%, p < 0,05) auf. Infolgedessen war die Zeit bis zur Diagnose bei Patienten < 70 Jahre signifikant länger (18,2 + 20,1 versus 10,3 + 3,1 Wochen, p < 0,05), wohingegen Patienten > 70 Jahre wesentlich häufiger von permanenten Visusstörungen (8% versus 57,9%, p < 0,01) betroffen waren. Zusammenfassend wurde eine Beteiligung der Karotiden und/ oder der Armarterien bei nahezu jedem zweiten Patienten mit RZA gefunden. Die FDS der leicht zugänglichen proximalen Armarterien stellt nach den Ergebnissen dieser Untersuchung in Ergänzung zu den etablierten Diagnosekriterien der AT eine wertvolle diagnostische Methode in der Diagnostik der RZA dar und sollte in der klinischen Routine eingesetzt werden. Insbesondere jüngere Patienten (50-69 Jahre), die häufiger eine extrakranielle Beteiligung und seltener das klassische kraniale Befallsmuster aufweisen, können unter Nutzung dieses Verfahrens identifiziert werden.

8. Zusammenfassung Hintergrund: Chronische Ischämieschmerzen stellen eine der häufigsten Schmerzarten der unteren Extremität dar. Dennoch sind Ischämieschmerzen bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) bisher wenig untersucht worden. Mittels quantitativ sensorischer Testung (QST) konnte eine neuropathische Beteiligung bei ischämischen Schmerzen bei PAVK nachgewiesen werden. Dabei wurde sowohl eine Hypästhesie als auch Positivsymptome beobachtet, die auf eine zentrale Sensibilisierung hinweisen [66]. Die Schmerztherapie bei chronisch ischämischen Schmerzen ist uneinheitlich. Es existieren bisher keine evidenzbasierten Empfehlungen zur symptomatischen Schmerztherapie bei PAVK. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Charakter chronischer Ischämieschmerzen bei PAVK mittels verschiedener Befragungsinstrumente zu beschreiben. Dabei wurde insbesondere untersucht, ob sich bei PAVK Symptome neuropathischer Schmerzen auch mittels Fragebögen abbilden lassen. Weiter wurde herausgearbeitet, ab welchem Stadium der PAVK neuropathische Schmerzen auftreten. Fragebögen könnten die Diagnostik neuropathischer Schmerzen bei PAVK unterstützen. Mittels QST wurde außerdem untersucht, ob bei Patienten mit chronisch kritischer Extremitätenischämie (Stadium III und IV) ohne Diabetes mellitus Neuropathiefragebögen mit den Ergebnissen der QST korrelieren. In einer Befragung unter behandelnden Ärzten wurde ermittelt, welche Schmerztherapie derzeit bei chronisch ischämischen Schmerzen eingesetzt wird und welche Relevanz dem Schmerzproblem beigemessen wird. Methoden: 102 Patienten (Alter 68,1 ± 1,1 Jahre (MW ± SF); 63 m, 39 w) mit symptomatischer PAVK (Stadium II bis IV nach Fontaine) füllten einen standardisierten Fragebogen aus. Dieser bestand aus verschiedenen validierten Befragungsinstrumenten zu Schmerzstärke und -charakter, neuropathischem Schmerz und Schmerzbedingter Beeinträchtigung (VAS, NPSI, S-LANSS, PDI, SF – MPQ). Aufgrund der angiologischen Diagnostik wurden die Patienten zu einer der beiden Gruppen zugeordnet: a) Patienten mit symptomatischer PAVK und kompensierter Hämodynamik (Claudicatio intermittens, Fontaine Stadium II) und b) mit chronisch kritischer Extremitätenischämie (Fontaine Stadium III und IV). 10 Patienten mit chronisch kritischer Ischämie (Fontaine Stadium III und IV) ohne Diabetes mellitus wurden mittels QST nach dem Protokoll des Deutschen Forschungsverbunds für Neuropathischen Schmerz (DFNS) untersucht. 281 Ärzte verschiedener Fachrichtungen, die Patienten mit chronischen Ischämieschmerzen behandeln, nahmen an einer standardisierten Befragung teil. Die meisten der befragten Ärzte waren als Chirurgen, Internisten und Schmerztherapeuten tätig. Ergebnisse: Patienten mit chronisch kritischer Ischämie bewerteten ihre Schmerzen in Ruhe mit 5,4 ± 0,4 (MW ± SF) auf einer visuellen Analog-Skala (VAS) von 0 bis 10. Die Schmerzbedingte Beeinträchtigung (PDI) lag bei 32,5% (PDI global 22,7 ± 1,7) für Claudicatio und bei 48,5% (PDI global 34,0 ± 2,3) für chronisch kritische Ischämie. Die Fragebögen für neuropathischen Schmerz (S-LANSS und NPSI) zeigten – unabhängig von Diabetes mellitus – deutlich erhöhte Werte für chronisch kritische Ischämie. Der S – LANSS ergab bei chronisch kritischer Ischämie 17,2 ± 0,8 und bei Stadium II 6,7 ± 0,8 (p < 0,001). Der Summenscore des NPSI war 34,1 ± 3,1 für chronisch kritische Ischämie und 6,6 ± 1,1 für Claudicatio (p < 0,001). Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass Schmerzen bei chronisch kritischer Ischämie hauptsächlich neuropathischen Ursprungs sind (cutoff-Wert ≥ 12) [14]. Dagegen überwogen bei Claudicatio nicht-neuropathische Schmerzen. Die Neuropathiefragebögen S – LANSS und NPSI korrelierten gut miteinander (Spearman-Koeffizient 0,779; p = 0,000). Die Evaluation der Wörter im SF – MPQ ergab signifikant höhere Bewertungen für die Schmerzqualitäten stechend, heiss-brennend, empfindlich (sensorisch) und gemein-peinigend (affektiv) bei Patienten mit chronisch kritischer Ischämie im Vergleich zu Patienten mit Claudicatio. Die QST – Werte der 10 Patienten mit chronisch kritischer Ischämie ohne Diabetes mellitus waren deutlich pathologisch verändert. Es zeigte sich eine Hypästhesie und gleichzeitig eine gesteigerte Empfindlichkeit. So fanden sich erhöhte Schwellen für Temperaturempfindung, Vibration und für die Empfindung mechanischer Reize und gleichzeitig eine verstärkte Reaktion auf wiederholte Reize (Wind-up), verminderte Schwellen für Druckschmerz, Zeichen für Allodynie sowie paradoxe Hitzereaktionen. Es bestand keine signifikante Korrelation der Gesamtwerte der Fragebögen für neuropathischen Schmerz mit Parametern der QST. Der Subscore evozierter Schmerz des NPSI korrelierte jedoch mit dem QST Parameter Wind-up. Außerdem zeigten sich interessante Korrelationen von QST-Parametern mit einzelnen Wörtern des SF – MPQ, so zum Beispiel zwischen Allodynie und dem Wort empfindlich. Die Ärztebefragung ergab, dass für die Behandlung chronischer Ischämieschmerzen meist eine medikamentöse Schmerztherapie (Metamizol / Paracetamol, schwache und starke Opioide) verwendet wurde. Es zeigten sich Unterschiede zwischen den Fachgruppen, so wurden beispielsweise Antidepressiva und Antikonvulsiva von Schmerztherapeuten deutlich häufiger verwendet. Eine Bevorzugung der medikamentösen Schmerztherapie mit Metamizol / Paracetamol und schwachen Opioiden zeigte auch die Patientenbefragung. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich der Charakter ischämischer Schmerzen mit der Schwere der Erkrankung ändert. Während bei Claudicatio ein nicht-neuropathischer Schmerztyp vorliegt, zeigte sich bei chronisch kritischer Ischämie ein überwiegend neuropathischer Schmerzcharakter. Eine neuropathische Beteiligung bei chronisch kritisch ischämischen Schmerzen konnte durch die QST bestätigt werden. Fragebögen stellen ein hilfreiches Instrument dar, um neuropathische Anteile bei Ischämieschmerzen zu untersuchen und zu diagnostizieren. Eine mögliche neuropathische Beteiligung sollte bei der Therapie chronischer Ischämieschmerzen bei PAVK weiter berücksichtigt werden. Die weitere Erforschung der Mechanismen, die zu den typischen Charakteristika ischämischer Schmerzen führen, erscheint notwendig. Patienten mit chronisch kritischer Ischämie sind durch die Schmerzen in ihrem Alltag stark eingeschränkt. Um die Schmerztherapie dieser Patienten zu verbessern erscheint es sinnvoll, ein breiteres Spektrum an Therapiemodalitäten zu nutzen und Empfehlungen für die Schmerztherapie zu entwickeln. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit scheint dabei unerlässlich.

Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie ist mittlerweile als Therapiestandard für konservativ therapierefraktäre chronische Rhinosinusitis (CRS) und Polyposis nasi anzu-sehen. Regelmäßig wird diese Operation mit einer Nasentamponade abgeschlossen, um Schleimhautnachblutungen zu minimieren und die Wundheilung zu unterstützen. Sowohl das Tragen der Tamponade als auch die Detamponade sind für den Patienten oft wenig komforta-bel und in einigen Fällen äußerst schmerzhaft. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, eine moderne Nasentamponade aus Carboxymethylcellu-lose, das RapidRhino® Sinu-knit™, hinsichtlich ihrer Eigenschaften in Bezug auf die Blu-tungskontrolle, Beeinflussung der Wundheilung, Nebenwirkungen und den Tragekomfort für die Patienten zu untersuchen. In einer teilweise doppelblinden, randomisierten, kontrollierten prospektiven klinischen Un-tersuchung wurden n=21 Patienten einer beidseitigen funktionellen endoskopischen Nasenne-benhöhlenoperation unterzogen. Die Operation fand in Übereinstimmung mit den Regeln der Grazer Schule statt. Nach Aufklärung und mit dem Einverständnis der Patienten erfolgte prä-operativ die Zulosung der Seite der CMC-Tamponade. Zum Abschluss der Operation wurde das Carboxymethylcellulose-Netz auf die Operationswunde aufgebracht und mit 6 ml sterilem Aqua hydrolysiert. Die entsprechend andere Seite verblieb ohne Tamponade. Am ersten postoperativen Tag wurden die Patienten von einem an der Operation unbeteiligten Stationsarzt unter Zuhilfenahme einer visuellen Analogskala (0-10) nach jeweils seitenspezi-fischer Nasenatmungsbehinderung, Sekretion, lokalen Schmerzen, Kopfschmerzen sowie Schlafstörung und Gesamtbefinden befragt, ohne die tamponierte Seite zu kennen. Darüber hinaus erfolgte jeweils zwei Wochen, vier Wochen und drei Monate post-OP eine Nachsorge-untersuchung durch den Operateur, bei der die Merkmale endoskopisch sichtbare Tamponade, Nachblutung, Krustenbildung, Schleimhautstatus, Verwachsungen, Bildung von Granulati-onsgewebe und Infektion untersucht und dokumentiert wurden. Das mittlere Patientenalter betrug 49 Jahre, 33% der Patienten waren weiblich. Die Operati-onsindikation stellte bei 15 Patienten eine Polyposis nasi, bei 5 Patienten eine chronische Rhinosinusitis und bei einem Patienten eine akute Rhinosinusitis dar. Bei 86% der Patienten war das operative Vorgehen seitenidentisch. 11mal wurde die rechte OP-Seite tamponiert, 10mal die linke. Eine Beeinflussung der postoperativen Blutungen durch die Carboxymethylcellulose war nicht nachzuweisen; es fanden sich hierbei sowohl kurz- als auch mittelfristig keine Seitenun-terschiede. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist kritisch zu hinterfragen, in wieweit bei insgesamt sehr geringer Nachblutung eine Tamponade nach funktioneller endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie zur Blutungskontrolle überhaupt notwendig ist. Sichere Aussagen über hämostatische Effekte von CMC lassen sich anhand der hier gewonnen Erkenntnisse nicht treffen. Nebenwirkungen oder Komplikationen bei der Verwendung von CMC als mo-derne Nasentamponade traten nicht auf. Die mit CMC tamponierte Seite zeigte im Vergleich zur Gegenseite in keinem der untersuchten Parameter Unterschiede hinsichtlich der Wundhei-lung oder Krustenbildung, womit weder eine positive noch eine negative Beeinflussung zu zeigen war. Der Einsatz von CMC besitzt hinsichtlich des Tragekomforts die gleichen Eigen-schaften wie "keine Nasentamponade". Damit ist der Patientenkomfort - besonders auch im Vergleich zu anderen Tamponaden - als ausgezeichnet einzustufen. Zur abschließenden Beurteilung der Anwendung von CMC als moderne Nasentamponade sind weitere Untersuchungen notwendig. Eine interessante Option könnte der Einsatz von CMC in ihrer Gelform als Trägersubstanz für diverse Pharmaka darstellen.

Die chronische Herzinsuffizienz beeinflusst verschiedene Organfunktionen und Körperkreisläufe, unter anderem auch den Knochenmineralhaushalt. Querschnittsstudien zeigten, dass schon mehr als 50% der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz einen verringerten Knochenmineralsalzgehalt aufweisen. Die Ursachen für eine Knochendichteabnahme bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind multifaktoriell. Folgende Faktoren spielen dabei eine Rolle: Immobilität, kardiale Kachexie, häufig hohes Patientenalter, ein Alkohol- und Nikotinabusus, sowie eine Therapie mit Schleifendiuretika und Antikoagulantien. Ein weiterer Faktor für eine Osteopathie ist die häufige Einschränkung der Nierenfunktion als Folge der chronischen Herzerkrankung. Die Reduktion der Vitamin D Synthese verbunden mit einem sekundären Hyperparathyreodismus führt zu einer verstärkten Knochenresorption. Bisher unklar ist die longitudinale Entwicklung der Knochendichte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, sowie der Einfluss einer Präventionstherapie auf den Knochenstoffwechsel. In diesem Zusammenhang beschäftigt sich die vorgelegte Dissertation von Frau Carolin Sonne mit den Veränderungen des Knochenmineralhaushaltes bei chronischer Herzinsuffizienz. Im ersten Abschnitt der Arbeit wurde in einer Querschnittsuntersuchung bei 101 Patienten der Knochenstoffwechsel untersucht. Die durchgeführten Knochendichteuntersuchungen mittels quantitativer digitaler Radiographie zeigten nach den WHO-Kriterien bei 30 % der Patienten eine Osteopenie an der Lendenwirbelsäule und bei 18 % am Femurhals. Eine Osteoporose lag in 15 % an der Lendenwirbelsäule bzw. in 7 % am Femurhals vor. Folglich hatten mehr als die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz pathologische Knochendichtewerte. Die erniedrigten Knochendichtewerte waren in einem geringen Prozentsatz (4%) mit atraumatischen Wirbelkörperfrakturen verbunden. Die untersuchten biochemischen Marker des Knochenstoffwechsels wiesen auf eine gesteigerte Knochenresorption als Ursache für die Knochendichteabnahme hin. In dieser Studie konnte weiterhin gezeigt werden, dass bei 54% der Patienten ein erhöhter Parathormonspiegel im Sinne eines sekundären Hyperparathyreoidismus vorliegt. Als Ursache für diesen Anstieg ist vor allem die Verschlechterung der Nierenfunktion bei 55% der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz anzusehen, die durch eine verminderte renale Perfusion bei erniedrigter kardialer Auswurffraktion, sowie Gabe von Schleifendiuretika, bedingt ist. Weiterhin lag bei 14% der Patienten ein 25-OH-Vitamin D-Mangel vor. Ein weiterer knochenresorptiver Faktor kann auch das gehäufte Auftreten eines Hypogonadismus (bei 28% der Patienten) darstellen. Die hämodynamische Parameter zeigten in der Querschnittsanalyse keine signifikante Korrelation mit der Knochendichte. Aufbauend auf diese Ergebnisse wurde in einer prospektiven Längschnittstudie über einen Zeitraum von 6 und 12 Monaten eine Osteoporose-Prävention- und Therapiestudie mit 1000mg Kalzium pro Tag im Vergleich zu keiner Osteoporoseprophylaxe untersucht. Endpunkte der Untersuchung waren die Frakturrate sowie Veränderungen des Knochenmineralhaushaltes und der Knochendichte. Die vorliegende Studie zeigte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz unter einer Kalziumtherapie, trotz einer hemmenden Wirkung auf Knochenresorptionsmarker und einer Abnahme des Parathormons, nach wie vor eine signifikante Knochendichteabnahme. Die Kalziumtherapie hatte im Vergleich zur Gruppe ohne Osteoporoseprophylaxe keinen signifikanten Einfluss auf die Knochendichteabnahme. In der Längsschnittstudie zeigte sich nach sechs Monaten zusätzlich eine signifikant positive Korrelation der linksventrikulären Ejektionsfraktion mit der Veränderung der Knochendichte am FH und nach zwölf Monaten eine signifikant negative Korrelation zwischen iPTH und der Knochendichteabnahme an der LWS. Die knochenresorptionssteigernde Wirkung von iPTH zeigte sich in der signifikant positiven Korrelation zwischen iPTH und der Veränderung von Deoxypyridinolin. Abhängig von der individuellen Knochendichte empfiehlt es sich daher bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine additive, antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten und/oder Vitamin D-Präparaten durchzuführen.

Ziel dieser Arbeit war zu überprüfen, inwieweit sich der Nasenwiderstand während der aktiven Dehnung mit einer Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE) verändert. Dabei wurden 37 Patienten im Alter von 8-19 Jahren (Mittelwert = 11,27 Jahre) untersucht, bei denen aufgrund einer skelettalen transversalen Diskrepanz des Oberkiefers eine Gaumennahterweiterung indiziert war. Aussagefähige und objektive Ergebnisse über die Durchgängigkeit der Nasenpassage wurden mit Hilfe der anterioren Rhinomanometrie gewonnen (Flow – Wert in ml/s). Um einen gewissen „Standardzustand“ zu erreichen, erhielt jeder Patient zehn Minuten vor der eigentlichen Untersuchung einen vasokonstringierenden Alpha-Blocker (Privin®). Alle Untersuchungen wurden nur von mir, an immer dem gleichen Rhinomano-metriegerät in der Poliklinik für Kieferorthopädie der LMU München, durchgeführt. Um die Öffnung der Sutura palatina media sicherzustellen, wurde bei allen Patienten eine röntgenologische Aufbissaufnahme angefertigt. An folgenden Untersuchungszeitpunkten wurden Messungen durchgeführt: 1. vor Einsetzen der GNE 2. direkt nach Diastemaöffnung, d.h. nach Öffnung der Sutura palatina media 3. am Ende der aktiven Drehung 4. vier Wochen nach Dehnungsende Zusätzlich zur rhinomanometrischen Messung wurde vor Einsetzen der Gaumen-nahterweiterungsapparatur und ein Jahr später ein Fernröntgenseitenbild (FRS) angefertigt. Dabei sollten Veränderungen hinsichtlich einer Abnahme der adenoiden Wucherungen, induziert durch die Gaumennahterweiterung, untersucht werden. Folgende Ergebnisse sind aus den durchgeführten Untersuchungen gewonnen worden: Es ist schon frühzeitig bei Suturöffnung eine signifikante Verbesserung der Flow – Werte zu verzeichnen (Inspiration von 7,5 % und bei Exspiration um 7,8%). Bei Fortführung der Dehnung erfolgte eine weitere Verbesserung der als Korrelat für die Nasenatmung geltenden Flow – Werte (Inspiration von 3,1%, Exspiration von 3,2%). Eine Verbesserung von insgesamt 10,6% bei Inspiration und 11,0% bei Exspiration konnte dabei verzeichnet werden. Eine im Verhältnis größere Verbesserung konnte bei Patienten mit stärkerer Obstruktion (Verbesserung von 26,5%) festgestellt werden. Je höher die Atmungsbehinderung war, desto größer war die Reduktion des Nasenwiderstandes, die durch die Gaumennahtdehnung hervorgerufen wurde. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Atmungsbehinderung und der Größe der Verbesserung. Hingegen konnte keine direkte Korrelation zwischen Dehnungsweite und Verbesserung der Flow – Werte gefunden werden. Die erreichte Verbesserung der Nasenatmung blieb auch vier Wochen nach Dehnungsende stabil. Die Auswertung der Fernröntgenseitenbilder nach LINDER-ARONSON ergab eine 9,7%ige Volumenzunahme des posterioren Nasenrachenraumes bei den 29 untersuchten Patienten (Alter im Median 10 Jahre). Eine eindeutige Klärung, inwiefern die physiologische Verringerung des lymphatischen Gewebes oder die durch die Gaumennahtdehnung induzierte bessere Belüftung kausaler Faktor für die Zunahme des Respirationstraktes ist, war hierbei nicht möglich. Um dennoch eine Aussage über die Ursache der Zunahme des Nasenrachenraumes treffen zu können, wurden zwei Untersuchungsgruppen gebildet. Eine Gruppe (≤12 Jahre), in der die physiologische Veränderung des lymphatischen Gewebes noch zu erwarten war, und die zweite Gruppe (>12 Jahre) in der der physiologische Rückgang bereits als weitgehend abgeschlossen angesehen werden konnte. In beiden Gruppen konnte eine Vergrößerung der Ausdehnung des Nasenrachenraumes verzeichnet werden. Daraus kann geschlossen werden, dass durch die bessere Belüftung, induziert durch die GNE, eine Verringerung adenoider Wucherungen zu erwarten ist. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Gaumennahterweiterung schon frühzeitig einen positiven Effekt auf die Nasenatmung aufweist und eine effektive Behandlungsmethode zur Verbesserung der Nasenpassage mit Korrektur transversaler Diskrepanzen im Oberkiefer darstellt. Dabei sollte jedoch berücksichtigt werden, dass eine effektive Verbesserung der Nasenatmung nur bei Patienten, die eine Verengung im anterioren und kaudalen Anteil der nasalen Strukturen aufweisen, erzielt werden kann. Bei Patienten, die unter nasalen Polypen, Hypertrophie der Nasenwege, ausgeprägten adenoiden Wucherungen und einer Septumdeviation mit totaler Verlegung der Atemwege leiden, ist eine alleinige Therapie mit einer Gaumennahterweiterung zur Verbesserung der Atmung nicht sinnvoll, sondern kann nur unterstützend zu einer HNO-ärztlichen Therapie angewendet werden. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäde und Hals-Nasen-Ohren-Arzt sollte somit angestrebt werden.

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein akutes, funktionelles Nierenversagen und stellt eine häufige und schwerwiegende Komplikation der Leberzirrhose dar. Die Diagnose wird dabei meist recht spät gestellt, wobei die Prognose sehr schlecht ist. Wünschenswert wäre es, das Risiko für die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms möglichst früh einschätzen zu können. Pathophysiologisch wurde bei Patienten mit HRS eine ausgeprägte Vasokonstriktion im Bereich der Nierenrinde nachgewiesen. Wegen der erst im späten Stadium einsetzenden Veränderung der Retentionsparameter und der Kreatinin Clearance bei Patienten mit Leberzirrhose stellte sich die Frage nach nichtinvasiven Techniken, um den Grad der renalen Vaso- konstriktion zu bestimmen. Die dopplersonographische Bestimmung des Resistance Index (RI) an arteriellen Gefäßen ist die gängige Methode zur indirekten Bestimmung des Gefäßwiderstandes. Der RI wird nach folgender Formel berechnet: RI = (vmax Systole – v max Diastole) / v max Systole Der klinische Nutzen und Stellenwert der renalen RI Messung bei Patienten mit Leber- zirrhose wurde bisher nicht klar definiert. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erhebung von renalen RI Werten sowie von Begleitparametern bei Patienten mit Leberzirrhose. Dabei stellte sich die Frage, ob der renale RI Wert mit dem Schweregrad der Leberzirrhose korreliert und wie sich die RI Werte in Abhängigkeit zur Nierenfunktion verhalten. Als Nebenzielkriterien galten die Evaluierung von renalen RI Normwerten bei Patienten ohne Leber- und Nierenerkrankungen, die Prüfung auf Altersabhängigkeit und geschlechtsspezifische Unterschiede sowie der Vergleich der definierten Messstellen. Darüber hinaus wurde der renale RI bei Patienten mit einer Fettleber im Vergleich zur Kontrollgruppe gemessen. Die ermittelten Werte dienen weiterführend als Ausgangsbasis einer als Verlaufs- beobachtungsstudie angelegten Untersuchung. Von Januar bis Oktober 2003 wurden 224 Patienten untersucht. 159 Patienten wurden in die prospektiv-kontrollierte Studie eingeschlossen und in vier Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: 21 Patienten mit Leberzirrhose und Aszites Gruppe 2: 25 Patienten mit Leberzirrhose ohne Aszites Gruppe 3: 35 Patienten mit einer Fettleber Gruppe 4: 78 Patienten mit unauffälligem Leber- und Nierenbefund (Kontrollgruppe). Klinische und laborchemische Parameter sowie die sonographische Untersuchung des Abdomens dienten der Diagnosesicherung und der Einteilung des Schweregrades der Leberzirrhose. Vervollständigt wurde die bildgebende Diagnostik durch Befunde aus der Ösophagogastroduodenoskopie sowie aus radiologischen Zusatzuntersuchungen wie CT oder MRT. In Einzelfällen wurde die Leberzirrhose durch eine Leberbiopsie histologisch gesichert. Der RI wurde bei allen Patienten an der rechten und linken Niere jeweils an zentralen (Arteriae segmentales bzw. Aa. interlobares) und peripheren (Arteriae arcuatae bzw. Aa. interlobulares) Nierengefäßen bestimmt. Die statistische Analyse der Messergebnisse erfolgte mittels H Test nach Kruskal und Wallis. Der Einfluss des Alters auf den RI Wert wurde mittels Varianz- und Regressionsanalyse statistisch erfasst. Innerhalb der jeweiligen Gruppen waren die RI Werte von rechter zu linker Niere sowie von zentralem zu peripherem Messort vergleichbar. Tendenziell ließen sich geringgradig niedrigere renale RI Werte bei peripherer gegenüber zentraler Messung feststellen. Geschlechtsspezifische Unterschiede waren erwartungsgemäß nicht nach- zuweisen. Im Vergleich zur Literatur konnte an einem relativ großen Patientenkollektiv der Kontrollgruppe eine Altersabhängigkeit des renalen RI bestätigt werden. Erwachsene mit unauffälligem Leber- und Nierenbefund zeigten eine positive Korrelation des renalen RI mit dem Alter. Mittels Regressionsanalyse konnten Richtwerte für verschiedene Altersgruppen des Kontrollkollektivs evaluiert werden. Der Vergleich der renalen RI Werte zwischen den Patienten mit einer Fettleber (Gruppe 3) und der Kontrollgruppe ergab keinen signifikanten Unterschied. Das Ergebnis ist schlüssig, da mit einer Vasokonstriktion der Nierengefäße bei Patienten mit einer Fettleber nicht zu rechnen war. Im Gegensatz dazu ließen sich bei den Patienten mit Leberzirrhose aus Gruppe 1 sowie Gruppe 2 an allen vier renalen Messorten (rechts zentral, rechts peripher, links zentral und links peripher) signifikant höhere RI Werte im Vergleich zu den Patienten der Kontrollgruppe (jeweils p < 0,01) feststellen. Darüber hinaus lagen die renalen RI Werte der Patienten mit Leberzirrhose und Aszites im Vergleich zu den Patienten mit Leberzirrhose ohne Aszites (Gruppe 1 vs. Gruppe 2) signifikant höher (p < 0,01). Bei diesen Berechnungen wurde das Patientenalter als Kovariate eingerechnet, um den Einfluss des Alters auf den renalen RI Wert zu egalisieren. Unter den 46 Patienten mit Leberzirrhose befanden sich 6 Patienten, die unter Beachtung der Ein- und Ausschlusskriterien mit erhöhten Serumkreatininwerten in die Auswertung aufgenommen wurden. Patienten mit HRS befanden sich nicht darunter. Patienten mit Leberzirrhose und erhöhtem Serumkreatinin wiesen höhere renale RI- Werte gegenüber Patienten mit Leberzirrhose und normalem Serumkreatinin auf. An drei Messstellen waren die Unterschiede signifikant, an einer Messstelle lag der p Wert am Rande der Signifikanz. Die Begründung für diese Ergebnisschwankung liegt vermutlich in der niedrigen Anzahl von Patienten mit Leberzirrhose und erhöhtem Serumkreatinin. Unter den Leberzirrhosepatienten mit normalem Serumkreatinin zeigten sowohl diejenigen mit Aszites als auch ohne Aszites im Mittel signifikant höhere RI Werte als die Kontrollgruppe. Unter den Patienten mit Leberzirrhose und normalem Serum- kreatinin zeigten 48 % renale RI Werte > 0,70. In der Literatur wird häufig ein RI > 0,70 mit einem erhöhten Risiko für eine Nierenfunktionsstörung bzw. ein HRS in Verbindung gebracht, Verlaufsuntersuchungen mit erneuter RI Messung fehlen jedoch bisher. Möglicherweise stellt die renale RI Messung einen sensibleren Parameter für eine beginnende Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- zirrhose dar. Um diese Frage zu klären und zu prüfen, welche Relevanz die renale RI- Messung bei der Früherkennung von Risikopatienten für ein HRS aufweist, ist eine Beobachtung der Patienten mit Leberzirrhose im Langzeitverlauf notwendig. Die in der vorliegenden Arbeit erzielten Ergebnisse dienen einer bereits begonnenen Verlaufsstudie als Ausgangsbasis. Nach mindestens 12 monatiger Nachbeobachtungs- zeit werden bei den Patienten mit Leberzirrhose erneute RI Messungen und weitere Verlaufsuntersuchungen durchgeführt. Patienten mit Leberzirrhose und erhöhten renalen RI Werten bei normalem Serumkreatinin sind dabei von besonderem Interesse.

Eine genaue Identifizierung der Obstruktionsorte bei Patienten, welche unter einem OSAS bzw. Schnarchen leiden ist im Hinblick auf operative therapeutische Massnahmen wünschenswert. In dieser Arbeit wurde der Frage nachgegangen, inwieweit die ösophagopharyngeale Druckmessung dazu geeignet ist. Überdies sollte die Schlafqualität bei einer solchen Messung untersucht, und der Einfluss der Schlafstadien auf die Atemanstrengung dargestellt werden. Dazu wurden 34 Patienten (Alter: 48 ±10 Jahre, BMI: 29±5), welche sich mit Verdacht auf ein OSAS im Schlaflabor vorstellten, prospektiv untersucht. An 2 konsekutiven Nächten wurde eine Standard-Polysomnographie durchgeführt, in der zweiten Nacht erfolgte zusätzlich eine ösophagopharyngeale Druckmessung mittels einer Sonde. Es ergab sich insgesamt eine Toleranzquote von mindestens 80,9 %. Die subjektive Schlafqualität der zweiten Nacht wurde von den Patienten in einem Fragebogen nicht schlechter bewertet als die Nacht bei ausschliesslicher PSG. Ein Vergleich der Schlafarchitektur beider Nächte ergab keine signifikanten Unterschiede in der prozentualen Verteilung der Schlafstadien. Bei der Analyse der Atemanstrengung vom Wachzustand bis in den REM-Schlaf wurden bei diesem Patientenkollektiv auch unter Normalatmung erhöhte Werte gemessen. Weiterhin konnte eine positive Korrelation zwischen dem mittleren ösophagopharyngealem Druck (als Mass des respiratory effort) und dem AHI gefunden werden. Topodiagnostisch liessen sich sowohl Schnarchen als auch obstruktive Atemereignisse eindeutig in den Druckkurven identifizieren und definierten Orten des Pharynx zuordnen. Dabei wurde mit insgesamt 6 DA eine höhere Ortsauflösung als in bisherigen Studien erreicht. Ferner konnte ein pathogenetisches Kontinuum zwischen Schnarchen und dem OSAS aufgedeckt werden, denn Obstruktionen entwickelten sich angrenzend zu demjenigen Ort, an welchen auch die Schnarchvibrationen die grösste Amplitude hatten. Auch war es erstmals durch das neuentwickelte Analyseprogramm OED möglich, den Druckabfall am Obstruktionsort quantitativ zu erfassen. Hier wurde ein mittlerer Druckabfall von 10,5 mmHg ermittelt.

In dieser Arbeit werden mimische Parameter schizophrener Patienten mit denen einer gesunden Kontrollgruppe verglichen. Bei der Schizophrenie sind Veränderung von Affekt und Emotionen, meist im Rahmen einer Affektverflachung, ein zentrales Symptom. Die Mimik der Patienten wird als bizarr, emotionslos, parathym oder unkontrolliert beschrieben. Bei der in dieser Arbeit vorgestellten Methode handelt es sich um ein objektives Meßverfahren mit einer hohen räumlichen und zeitlichen Auflösung, bei der die mimische Bewegung in ihrer Ganzheit und in ihren dynamischen, qualitativen und quantitativen Aspekten erfaßt werden kann. Je 27 (14 ♀, 13 ♂) gesunde Probanden (Alter 34,52 ± 10,35) und medizierte und unmedizierte schizophrene Patienten (Alter 33,52 ± 10,92, BPRS 59,25; SANS 53,5) wurden während des Anschauens eines lustigen Filmes und der Ausführung willkürmimischer Lachbewegungen mittels eines aktiven Bewegungsmeßgerätes abgeleitet. Spezielle Gesichtsmarker sandten dabei Ultraschall aus, welcher aufgezeichnet und in Bewegungskurven umgewandelt wurde. Diese Kurven wurden dann am Computer in statistische Daten umgewandelt. Die Patienten lachten bei gleicher Beurteilung des Filmes signifikant seltener. Die für schizophrene Patienten vermutete Unfähigkeit der Projektion emotional Empfundenes nach außen wird durch dieses Ergebnis verdeutlicht. Die emotionale Reaktion „Lachen“ auf einen definierten Stimulus setzte bei den Patienten – unabhängig von der Medikation - signifikant verzögert ein. Bezüglich der Anfangsgeschwindigkeiten konnten nur bei den spontan-emotional-mimischen Bewegungsparametern diskrete Differenzen gezeigt werden. Weiterhin fiel auf, daß die mit typischen Neuroleptika (Haloperidol) medizierten Patienten die langsamsten, die atypisch (Leponex) Medizierten die den Probanden ähnlichsten Bewegungen aufwiesen.