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Hosted by Philip James
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5 episodes with Philip James
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Philip James is the founder and CEO of Firstleaf, one of the largest wineries in the US, producing wines from around the world and selling them directly to hundreds of thousands of consumers. Philip is a serial entrepreneur who has built a career combining cutting-edge technology, consumer insights, and the talents of world-class winemakers to create and deliver finely crafted wines at affordable prices, with online sales of over $500 million to date.
Who were the apostles? What were their lives like? What do we know about them? In these episodes, we unpack the lives of the apostles (plus a couple of bonus extras). Today, we continue with four apostles: Andrew, Philip, and the two Jameses.Donate via PayPalSupport us on Patreon!Contact the podcast: crashcoursecatholicism@gmail.com.Instagram: https://www.instagram.com/crashcoursecatholicism/References and further reading/listening/viewing:John Chapter 1John Chapter 6John Chapter 12Acts Chapter 12Luke Chapter 9Acts Chapter 15Pope Benedict XVI: Addresses on the ApostlesThe Apostles"Andrew, the Protoclete""Philip the Apostle""James the Greater""James, the Lesser"The Catholic Encyclopedia:"St. James the Greater""St. Philip the Apostle""St. Andrew""St. James the Less"Aleteia, "Why was St. James called a 'son of thunder'?"Catholic Answers, "Who was James the 'brother' of Jesus?""Was Mary the Aunt of James and John?""Who Are the Twelve Apostles, and What Happened to Them?"
Public authorities, and private sector companies that interact with them, face unique challenges when it comes to using, sharing and storing data. In this episode of our Data as an Asset podcast, Liz Fitzsimons, Philip James, Elizabeth Marshall and Nicolette Sanders discuss the UK and international data rules public bodies, and private sector businesses that work with them, need to know, upcoming changes to procurement legislation in England, Wales and Northern Ireland impacting bidders and suppliers, plus what is the impact of the rise in disinformation and new technologies on elections, and how are governments worldwide responding?
Philip James is a serial entrepreneur dedicated to innovation at the intersection of wine and technology. He built the leading personalized wine brand and has helped more than a million people find wines they love. Top 3 Value Bombs 1. There is no such thing as overnight success. 2. Business is like playing sports in a professional league, there are a lot of good people you go up against. Make it simple for the consumers. 3. Remember to go back when you first started and make sure you are still aligned with the universal truths in your business category. Connect with Philip on LinkedIn - Philip James LinkedIn Sponsors HubSpot HubSpot's all -on -one customer platform can make growing your business infinitely easier. Visit HubSpot.com to get started today Ziprecruiter If you're hiring for your business, you want to find the most talented people for your open roles before the competition scoops them up. The best way to do that. ZipRecruiter. And right now, you can try it for FREE at ZipRecruiter.com/fire Netsuite NetSuite, by Oracle, brings accounting, finance, inventory, and HR into ONE proven platform, helping you reduce costs everywhere. And now through April 15th, NetSuite is offering a one-of-a-kind flexible financing program! Head to NetSuite.com/fire
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In the tenth episode in this series, we are joined by Michael Bahar in Washington and Philip James in London for a discussion on fraud prevention and cybersecurity considerations around AI.
Homily from the Mass offered on Friday, May 3rd. To support the podcast financially, click here: https://stpiuscda.org/online-giving
Listen to the latest episode in our Data as an Asset podcast series for an overview of the competition and disputes issues relating to data. Philip James, Daniel von Brevern, Matthew Howse, James Hyde and Aisling O'Hare discuss EU and UK data and competition regulations that businesses need to be aware of, including the EU Digital Markets Act, contractual disputes, and trends in data privacy litigation.
- Father Edward 5-3-24
The EU Data Act introduces new rules for businesses providing connected products, including enabling customers to switch cloud providers and access Internet of Things data. In this episode of our Data as an Asset podcast series, Philip James, Nils Muller, Olaf van Haperen and Annabel Borg share tips on how to comply with these new data sharing obligations and how they fit with the EU's strategy for a competitive data market.
The path of the righteous is like the light of dawn, which shines brighter and brighter until full day.
In this episode I am joined by Philip James of Firstleaf. Firstleaf has helped over a million people find wines they love. Their custom algorithm meticulously maps its award-winning wine portfolio to each customer's distinct palate via its quiz and rating system with a 96% accuracy rate. Most quiz-based wine subscriptions will group you into profiles, where 98% of Firstleaf's boxes are completely unique as they look at 1 quintillion data points to curate each individual box and ultimately develop your "WinePrint." Make sure to check out Firstleaf at: https://www.firstleaf.com/ Visit Starting Small Media: https://startingsmallmedia.org/ Subscribe to exclusive Starting Small emails: https://startingsmallmedia.org/newsletter-signup Follow Starting Small: Instagram: https://www.instagram.com/startingsmallpod/ Facebook: https://www.facebook.com/Startingsmallpod/?modal=admin_todo_tour LinkedIn: http://linkedin.com/in/cameronnagle
Philip James Tozer, MBBS, MD(Res), FRCS - Multidisciplinary Perspectives on Advanced Management of CPF in CD: Exploring the Who, When, and How for Stem Cell Therapy
Philip James Tozer, MBBS, MD(Res), FRCS - Multidisciplinary Perspectives on Advanced Management of CPF in CD: Exploring the Who, When, and How for Stem Cell Therapy
Ian and Philip from Kanuka Digital talk about WooCommerce, Magento, web specializations and the open source community.
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In the latest episode of the Simply Fit Podcast I have the pleasure of speaking with Philip James, Philip is a health and fitness coach, celebrity hairdresser and life coach trainee. Philip believes that we are all the authors of our own lives and that it's up to us to write the greatest story ever told. Philip's journey has consisted of a lot of ups and downs and after facing a harsh reality that he was relying too much on vices like alcohol, he turned things around and is now on a mission to help others do the same. In this episode you can expect to learn: How Philip turned things around after recognising he was relying on his vices too much. How he reinforced this identity to ensure he could continue showing up as the man he wanted to be Along with how you can become the role model that you never had to help set up your children to be the best version of themselves. So without further ado, Philip James. Connect with me on Instagram: https://www.instagram.com/elliothasoon/ Let's work together: www.ehcoaching.co.uk Get Free Workout Plans: https://bit.ly/EHWorkoutsYT Find Philip: Instagram: https://www.instagram.com/philipjamesfit/ Don't forget to subscribe too so that you don't miss any future episodes.
Segment 3 Guys guest for this segment is the founder and CEO of Firstleaf.com.
Philip James is the Founder and CEO of Firstleaf, one of the largest wineries in the US, directly serving hundreds of thousands of consumers with wines from around the world. With over $500 million in online sales to his name, he's an entrepreneur known for combining technology, consumer insights, and the expertise of world-class winemakers. He has also helmed successful ventures like Lot18 and Snooth, earning awards and recognition. With graduate degrees from Oxford and Columbia University, he's not just a business leader but also a sought-after guest speaker at prestigious institutions. Here's a glimpse of what you'll learn: Philip introduces Firstleaf as a unique wine company that combines import, winemaking, and personalization Firstleaf's wine personalization quiz, exploring its evolution from past wine quizzes Philip elaborates on Firstleaf's approach to categorizing users into clusters based on their feedback, creating a unique wine selection for each individual Philip shares insights into Firstleaf's fulfillment process The conversation shifts to the role of technology in Firstleaf Philip reflects on the common misconception that wine appreciation requires memorization The discussion touches on Firstleaf's classification as a Consumer Packaged Goods (CPG) or technology company The conversation explores wine subscription services in other countries Philip shares valuable advice for aspiring entrepreneurs in the wine industry, emphasizing the importance of leveraging technology In this episode with Philip James Dive into the world of wine innovation with Philip James, the Founder & CEO of Firstleaf, a game-changing direct-to-consumer wine company. Learn how Firstleaf uses personalization and data to craft unique wine experiences for each customer. In today's episode of the Legends Behind the Craft podcast, Drew Thomas Hendricks is joined by Philip James, Founder & CEO at Firstleaf. Discover the secrets behind their wine personalization quiz, wine clusters, and fulfillment magic. Philip also challenges the need for wine memorization, making wine enjoyment accessible to all. Plus, get insights on entrepreneurship in the wine industry and the role of technology in business growth. If you're curious about wine, tech, and entrepreneurship, this podcast is a must-listen. Sponsor for this episode… This episode is brought to you by Barrels Ahead. Barrels Ahead is a wine and craft marketing agency that propels organic growth by using a powerful combination of content development, Search Engine Optimization, and paid search. At Barrels Ahead, we know that your business is unique. That's why we work with you to create a one-of-a-kind marketing strategy that highlights your authenticity, tells your story, and makes your business stand out from your competitors. Our team at Barrels Ahead helps you leverage your knowledge so you can enjoy the results and revenue your business deserves. So, what are you waiting for? Unlock your results today! To learn more, visit barrelsahead.com or email us at hello@barrelsahead.com to schedule a strategy call.
One of the keys to self improvement in life from a personal and societal perspective is your commitment to yourself. According to transformational coach and fitness enthusiast Philip James: “I am a True believer that we all are the authors of our life and its up to us to write the greatest story ever told! I'm 35 years young married to my beautiful wife and we have a 2 1/2 year old son together. Most people live an ordinary life due to lack of leaders speaking on possibility, creation and truly living it! We are a thriving Family unit because of brutal honesty and truth. I started my initial career at 19 as a hair stylist working in Beverly Hills CA and New York ...working with celebrities , fashion moguls , Television and Film ( through this I met some of the top people, in their respected industry's sharing sometimes hours , gaining insight and perspective into their personal life realizing more often than not they were experiencing outside pleasure without internal love ) making them feel good about their hair was temporary and the outside validation would fade fast , something I experienced all too often . It wasn't until my wife and I had our son that I realized I was pleasure seeking to escape my current reality as often as I could diving into alcohol and other vices. I hit a hard reality with truth and realized I needed to be more for my wife, son and people, around me. There is a need right now for men and husbands to take accountability to live a purposeful life over a pleasure seeking life. It all starts within; our life is a mirror and not a window. How we view ourselves is how we view the world, and we must be a net positive if we are to see real change in the world. The real change is our daily habits Mindset, Fitness and Nutrition. It's changed my relationship with life, my family, my son and loved ones. We are the most connected in love family we know and I want others to experience this feeling too. My mission is to see people WIN at LIFE, that we are all powerful beyond measure and we are one decision away from changing the trajectory of our family tree.” He joined me this week to tell me more. Instagram: @highestformfitness Instagram: @highestformfitness
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Welcome to another episode of Expert To Authority Show, brought to you by http://gtex.org.uk/, I am your host, Simone Vincenzi, The Experts Strategist, and this is the podcast for experts who want to become the ultimate authority in their niche while making an impact in the world. We have created the Webinar Conversion Kit where you will get access to: The High-Converting Webinar Framework BONUS #1: High-Converting Webinar Slide Template BONUS #2: Pitch and Follow Up Templates BONUS #3: High Converting Webinars Case Studies BONUS #4: Our Trello Webinar Checklist All of this for only £29.99 for a limited period of time. Click here to download. https://webinarconversionkit.com/ Today I have the pleasure to Interview Ian Philip James Ian love helping people and teams to solve tricky, thorny and complex problems by imaginatively and curiously untangling them bit by bit. His super powers are asking powerful questions that unlock thinking and helping people to identify and cut straight to the point of an issue. He worked in all sorts of places and industries, local authority, theatre, private training, housing (real estate and social), private facilitation, entertainment. He worked for all sorts of people… Hackney Council, Newham Council, London Pantomimers, GTEX, MyLondonHome, Circle Housing and private clients include… BBC, New Look, Mood Media, Sir Paul McCartney, Vinopolis as well as a number of private individuals. Connect with Ian Philip James Linkedin: https://www.linkedin.com/in/ian-philip-james-886a1b38/ Facebook: https://www.facebook.com/ian.james.357 To become a GTeX Member, Apply here: https://gtex.events/call ------- To receive daily support in your coaching and speaking business, join our private Facebook Group EXPLODE YOUR EXPERT BIZ https://www.facebook.com/groups/explodeyourexpertbiz/ ------- Take a full business assessment for free to have absolute clarity on your business with the EXPERT BIZ CHECKLIST. http://bit.ly/expert-biz-checklist-podcast ------ Also, make sure you subscribe to the podcast so you don't miss any other episode. If you want to reach out to me with your questions, you can email me at Simone@gtex.org.uk that comes right to my inbox. --- Send in a voice message: https://anchor.fm/explode/message
Written 180 years ago we step back in time through the pages of the classic novel The Count of Monte Cristo by Alexandre Dumas. This is such a hefty book and contains so much we wanted to talk about we decided to break it up into two parts. We are really enjoying our Penguin Classics version of the book that features the A Storm with Smuggler's Landing on the cover. The artwork was done by Philip James de Loutherbourg (1740-1812) In part one we try to give an overview of the story and lay the foundation by introducing characters and historical happenings. Our discussion covers the background on Alexandre Dumas and his struggles as a mixed race author. Dumas was inspired to pen The Count of Monte Cristo by a true story of an innocent man who was imprisoned unjustly. The story begins in 1815 and takes place in France, islands in the Mediterranean and Italy. Chapter one is the day that Napoleon left his first island of exile, starting the hundred days period when Bonaparte returned to power. Dumas expertly tied the plot of the story to actual events in history. The main character is Edmond Dantès, the wide-eyed, hard working, honest, handsome, naïve sailor who is unjustly imprisoned in the The Château d'If which is the equivalent of Alcatraz in the United States. The story follows Edmonds journey through insurmountable joy, confusion, devastating grief, harrowing loneliness, the life giving light of hope and the hardening of revenge. The Count of Monte Cristo is our first French novel to read. We like to watch videos on Course Hero to help us learn how to properly pronounce the names in the book. Here is the podcast episode we mentioned from Politics By Faith with Mike Slater. ======================================================================================================================= Be sure to let us know if you have read this novel or if you have books you would like to recommend. You can join our Facebook Group, Recap Book Chat or leave us a voice memo. My favorite way to read is curled up with a soft blanket and a hot cozy drink in my hand. Currently my go to beverage is decaf coffee with Earth Echo's Cacao Bliss blended in. Ten powerful, organic superfoods that help with relaxation, joint pain, weight goals, and mental focus. Use my coupon code KATEM10 to get 10% off your order when you try their products. Thanks for listening! Be sure to subscribe so you don't miss an episode! Connect with Kate and Sheila online at www.recapbookchat.com Note that some of the links above are affiliate links to books and brands we love and ones we think you will too! Keep those pages turning and those book lights burning! --- Send in a voice message: https://anchor.fm/recapbookchat/message
Oddcast episodes – The Secret History of Western Esotericism Podcast (SHWEP)
We discuss Philippe-Jacques (or ‘Philip James') de Loutherbourgh, accomplished eighteenth-century painter, polyglot socialite, alchemist, Occultist, healer, and inventor of the cinema.
THE OCTAVE DAY OF CHRISTMAS SOLEMNITY OF THE BLESSED VIRGIN MARY, THE MOTHER OF GOD A reading from the holy Gospel according to Luke The shepherds went in haste to Bethlehem and found Mary and Joseph, and the infant lying in the manger. When they saw this, they made known the message that had been told them about this child. All who heard it were amazed by what had been told them by the shepherds. And Mary kept all these things, reflecting on them in her heart. Today's Gospel reading follows the passage that describes the appearance of an angel of the Lord to the shepherds. The angel found them keeping watch over their flock and told them: “Do not be afraid; for behold, I proclaim to you good news of great joy that will be for all the people.” The angel told them that a sign for them would be finding Jesus in Bethlehem wrapped in swaddling clothes and lying in a manger. Luke says that all at once there was a multitude of the heavenly host with the angel, praising God and saying: “Glory to God in the highest and on earth peace to those on who his favor rests.” The shepherds went in haste to find Jesus and told Mary the message of the angel. And Luke tells us Mary's response: “And Mary kept all these things, reflecting on them in her heart.” The shepherds then returned, glorifying and praising God for what they had heard and seen. This Advent and Christmas, I have also been a witness to these things. Now, how do I keep all these things, and what is the way to go about sharing the joy of this message? God, through the Blessed Virgin Mary—through her yes—marvelous wonders from heaven have been brought to earth. At the announcement of an angel, a multitude of the heavenly host appeared in the sky and gave you the highest praise and glory, “and on earth peace to those on whom his favor rests.” In the first reading, we see this same peace that God bestowed on the Israelites when he said to Moses: “The LORD bless you and keep you! The LORD let his face shine upon you, and be gracious to you! The LORD look upon you kindly and give you peace!” Give me the grace, Lord, to know and receive your blessing. The shepherds made known the message to Mary. Merciful Lord, be with me today to make me a messenger of your peace and mercy. “Glory to God in the highest and on earth peace to those on whom his favor rests.” Let me remember the words of the psalmist: “May God bless us in his mercy.” Glory be to the Father, and to the Son, and to the Holy Spirit, as it was in the beginning, is now, and ever shall be, world without end. Amen. YouTube: https://www.youtube.com/@lectiodiv/videos Web: https://lectiodiv.wordpress.com/ Philip James de Loutherbourg, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons "Shepherds come to the Shepherd King" flickr photo by Lawrence OP https://flickr.com/photos/paullew/49270631701 shared under a Creative Commons (BY-NC-ND) license "The Angel appearing to the Shepherds, 1640-60" flickr photo by Birmingham Museum and Art Gallery https://flickr.com/photos/birminghammag/6430528689 shared under a Creative Commons (BY-NC) license "Nativity of the Lord" flickr photo by Lawrence OP https://flickr.com/photos/paullew/3136800794 shared under a Creative Commons (BY-NC-ND) license --- Support this podcast: https://anchor.fm/lectio-divina-daily/support
Protecting the nerves during RFA and thyroid surgery with Dr. Julia Noel from Stanford Health Care. Hosted by Philip James. Supported by www.rfamd.com. Find an RFA doctor at www.rfamd.com
Looking for a radiofrequency ablation doctor?
A paper published recently by the journal Obesity Reviews brings attention to the role of EDCs - endocrine disrupting chemicals - in weight gain, and in the very high rates of obesity around the world. The results of this review are enlightening and alarming, I must say, even to the two of us who wrote the paper. Our guest today is the lead author of the paper, Dr. Timothy Lobstein. Tim recently retired as director of policy at the World Obesity Federation in London, UK, and is currently visiting professor at Sydney University in Australia. He is an advocate scholar and policy expert, and one of the world's most effective and impactful voices in addressing obesity. He has several decades experience on obesity efforts around the world, working with groups, such as the World Health Organization and the United Nations Children's Agency UNICEF. And in 2020, he was the inaugural winner of the Philip James award. Interview Summary So let's dive into the details of the paper because it produced some pretty remarkable things. So first tell us if you would, what are endocrine disrupting chemicals? These are chemicals in the environment that affects our hormones and they can mimic our hormones and they can block our hormones and they can alter their function. So as you know, hormones are finely tuned balance of chemicals that regulate reproduction and cell development and appetite, and many other functions, and they make up, what's called the endocrine system and that controls how we grow and our moods and our health. Now in the last few decades, we've become aware that there are chemicals we absorb from the environment that can disrupt the normal function of our endocrine system, hence the name endocrine disrupts. So how present are these in our lives and what are some of the key sources of exposure? Well, the more we look, the more we find them. The last few years have shown a wide array of chemicals that can have disrupting effects, especially the manmade chemicals that are used in modern life, including for example, plasticizers that are used in the production of plastics to keep plastic from hardening and becoming brittle. So in the food industry that would include plastic bottles and film wrap, and also the inside lining of canned food, for example, where these plasticizers are used, but it's not just the food supply. There's similar chemicals are used in cosmetics and sunscreen and in household furnishings and automobile tires. So these chemicals have become increasingly present in the air and on our skin and in our food and water supplies and concern over these chemicals has led some countries to ban their use in baby bottles and baby teats. But even there, there are worries that the replacement chemicals are also a source of endocrine disruption. It seems like from the things you've described - plastic wrapping for food and plastic bottles - that they're all over the place. So can you give us some context for biological evidence that this exposure is actually getting internalized and that people have these things in their bodies? There is because we have a variety of ways of approaching this. We can look at how they affect animals, and then we can look at human surveys and test for blood content and urine content to see how these chemicals are getting into humans. And the surveys, particularly in Europe and North America are showing widespread consumption of these chemicals. Inadvertent consumption, as I say, through air, through skin, through water and food. So yes, they are widely prevalent in the human population now. People wouldn't intuitively think that such chemicals might be related to risk of obesity, because your mind automatically goes to calorie overload in the population and too little physical activity. So as interest in the EDCs related to obesity, new and what got you thinking about writing this page? We have seen studies 20, 30 years ago, showing that there are concerns around these chemicals causing problems for reproduction and also triggering cancer growth because they trigger cell growth, but their effects on appetite and on the formation of fatty cells suggest that there are links to weight gain. And there's now increasing evidence that populations with high levels of these chemicals in their blood have a higher prevalence of overweight and obesity. So these are not just animal laboratory studies. These are now being shown in surveys of human populations, as I say, in Europe and North America. So we are definitely concerned that there is a, a trigger here that may be happening in humans. So I knew that there had been papers here and there showing up in the literature, suggesting that such a relationship might occur. But when you stepped in and wrote this paper recently, you felt that I know, and as we wrote this paper together, there was sufficient evidence now to really say that there might be a pretty strong link. Would you say that's true? Yes, I would say that the bottom line is that the endocrine disrupting chemicals in our environment are a potentially important cause of weight gain. I mean, the science, as you say, has developed very rapidly, mostly in the last 10 or 15 years, but there are now approaching a thousand odd scientific papers on the issue. And in our paper, we looked at 60 old systematic reviews and meta-analysis of the science and virtually every one of these reviews agreed that there was a potential problem here. So let's put this in the context then how strong is the relationship between exposure to EDCs and risk for obesity compared to other known risks factors? Yes, that was one of the questions we wanted to answer. I don't know if we've fully explored it yet. And I think there's plenty of scope to have more work done on this, but we did want to ask what are the potential effects, these chemicals compared to food patterns or the amount of exercise people take, because the usual argument says that to lose weight, you need to eat a healthy diet and exercise more. But when we looked at the potential effect sizes of endocrine disruptors, we found that they were up there with diet and exercise that surveys of the most common endocrine disruptors show that people with high levels in their bodies can have twice or three times the prevalence of obesity compared with people with lower levels. And that sort of effect is at least as serious as drinking two or three sugar sweetened beverages every day, for example, or two or three hours extra sitting, watching TV. Well, you know, this is big news. So I just wanted to underscore this particular conclusion from the paper that everybody would agree that dietary contributors and lack of physical activity are our major drivers of obesity. And then here you come saying that it looks like this is on a par with them. So this is really very important news in both understanding rates of obesity and also understanding what might be done about it. Has anybody ever looked at historical trends about rates of obesity and exposure to EDCs in the population? I don't believe they have. I mean, our evidence about EDC is linked to obesity. As I say is only in the last 10 or 15 years, the rates of increase in plastic productions, which might be probably the major cause of EDCs in our diets. At least if not in the atmosphere have only really escalated in the last 30 or 40 years. And it's quite hard, I think to control if you like the rate of increase for one against the other and ask, you know, is that the cause or are other factors that cause it it's a difficult epidemiological question. And what we cannot do of course are experiments that deliberately increased consumption of an EDC and then ask how much a person gaining weight, because that would be unethical. So we have to rely on these sort of external surveys. And if you can't tell cause and effect from a survey, you can show the trends are in parallel. It's hard to show cause and effect. So I think we need to do a little bit more work on this to see if we can tease out the various issues. I say that because exercise trends have not really changed very much in the last 30 years and even food consumption that calorie levels are not that much different over the last 30 or 40 years, particularly in Europe or in North America, it's been fairly flat, but obesity levels, particularly in children have been increasing. And at the same time, the levels of endocrine disruption in the environment have been increasing. So I think there's a serious question doesn't need to be answered. So Tim, you mentioned children and one would imagine they're a special concern given the development that's occurring, is anybody looked at EDCs and children? Oh yes. Well they haven't in a population survey sense and there's a good paper that was done looking at body weight and EDC in urine of children and showing that the quarter of the children with the lowest levels of EDC in the urine were at half the prevalence of obesity compared to the three quarters of children that had high levels of UVC is in their system. So there's a clear relationship epidemiologically in the survey material, but cause, and effect is still another question. The numbers that you just pointed out given the cause and effect caution there show not only the relationship, but potential powerful nature of that's coming through time and time again in these studies that you're discussing. So let me ask about one particular part of the diet sugary beverages. And so there are some fascinating issues in this context. Can you explain? Well, yes, they've been surveys of people's consumption of beverages associated with weight status showing of course, as usual that sugary beverages are associated with higher body weight in a sort of cause and effect where you would expect, but there's also evidence that diet beverages with no sugar are also linked to a higher body weight. So that's a bit of a puzzle because you could argue that it's because some people who are already living with a high body weight or perhaps cutting back on their sugary beverages and consuming more diets. So that would sort of skew the pattern a bit, but it could equally be argued that both bottles and cans rather than the sugar is what's causing the problem that the endocrine disrupting plasticizing chemicals that line the inside of soda cans and that are used in making the bottles that you serve up sugary beverages and diet beverages in, that they are the cause but we don't know what the answer is here. It's a, it's a speculation here, but we do know that there's evidence that people who have more processed foods in their diet are more likely to have a higher level of endocrine disrupting chemicals circulating in their body. I found this to be a particularly interesting part of working with you on this paper, that if you think about doses of things that are contributing to obesity, somebody who's drinking sugary beverages are basically getting doses of calories from the sugar. And then of course getting a dose of the endocrine disrupting chemicals. And so you'd expect especially high rates of obesity, which is exactly what the literature shows, but this finding about diet beverages is fascinating. And so you'd expect people to have higher rates of obesity who are drinking diet beverages. And you mentioned the difficulty of understanding that relationship. But given that they're getting a dose of the endocrine disrupting chemicals, that this could help explain that relationship. And I don't think the field has thought about this very much. Would you agree with that? I would. And I don't think people realize that endocrine disrupting chemicals have at least three ways in which they're contributing to weight gain, they can stimulate appetite. So even if you're trying to lose weight, you may feel hungry because of the EDCs that you're still consuming or that you have already circulating, but they also contribute to storing more fat in fat containing cells in your body. And they contribute to creating new fat containing cells. So they act quite powerfully and there are several different chemicals that are at work here. So it's a complex system, but it's a pretty convincing one to me. So I'd like to ask you in a moment about the policy implications of this, but before I do that, do you see evidence that the major experts around the world and the organizations that deal with obesity, like the world health organization or the obesity society and America or the world obesity Federation that you've been so involved with for so many years, is there a lot of people paying attention to this and starting to think about this as a potential major driver will be sitting in something that needs more policy attention? I think there were a little chinks of light occurring here and there, but on the whole, no, there are some policy papers that talk about potential environmental causes of obesity might include toxins, but they don't talk about the strategies that are needed to deal with it. So you have to go elsewhere to look for policy proposals. And that's usually in a sort of reproductive system or cancer determining systems where EDCs are now more completely recognized as being a problem in the obesity policy area. It's still really new. And I think that's where I'm hoping that our people will have a bit of an impact because it did look at 50 of the sort of leading governmental and inter-governmental policy statements on obesity strategists and only four or five of them, actually even referenced possible chemical influences. And none of them really had a strategy for dealing with them. You know what this reminds me of, and this may not seem like a reasonable parallel to you, but I'm thinking back on the early days of interest in food and addiction, and now there is a robust literature on this and people, in the food and nutrition and obesity fields are thinking about it much more than they did before. But in those early days, it wasn't the BCT or nutrition field that started an interest in this. It was the addiction field. And then finally the nutrition related field started to catch up. I wonder if that might be true here to some extent that it may not be the obesity field that drives this interest, but it could be the people who were working on the EDCs and environment or health or things like that outside of our field who really do the majority of the work and ended up pushing us forward. And then finally our field might catch up. What do you think? Well, I agree with you and of course you and I likely to be cited as the pioneer, as I hope, and I'm trying to bridge these gaps, but it also speaks about if you like the sort of wider interconnectivity of different aspects of commercial and policy issues that affect health and how they interact with each other. So I'm fascinated by the way, in which, for example, policies and strategies to try and deal with global warming or to deal with environmental pollution will also have an impact on human health and even on obesity prevalence. So I think all these things do interconnect, but it's a matter of drawing those connections and trying to get them included in policy decisions, which I think we need to talk about. You and I go back many, many years and have been the countless meetings together, have written things together and have done a lot of thinking together about the field. And it's been a real honor for me to be involved in this and in this particular project, but also things we've done in the past, but this strikes me as something of particular importance and something where I really believe you've done a major job of helping move the field forward. So let's hope people pay attention like they should. So let's get to the policy things now. So what do you think are some of the main policy implicate? I'm going to raise two particular points. I think first, when you ask people to lose weight by dieting and exercising, what are you doing? Because if it's not actually dietary intake or even exercise, that's causing their weight gain, then they're going to fail. It would be a useless thing to ask them. So if people are still being exposed to endocrine, it's going to make them hungry, and there's going to add to their stored fatty cells. So blaming people for their weight gain or failure to lose weight when it's actually being caused by invisible chemicals in the environment or in food wraps in packages or furnishings or roadside air pollutants. I mean, you can't avoid these chemicals. So it is not your fault. If you gain weight or find it hard to lose weight. And I think that is a hugely important step forward in this whole issue about stigma and obesity, weight bias and so on. And the blame game that's played by politicians. So that's the first policy point that I want to bring out from here that it's not the individual's fault. Particularly if endocrine disrupting chemicals are contributing to their weight gain. Secondly, the policymakers who designed government interventions to improve population health, they need to look at these manmade chemicals. If you think about it, it's a government regulation to take the lead out of automobile fuel or the asbestos out of houses when it was showing how poisonous these chemicals are. So I think now we've got to get governments to act and act fast to reverse the flood of these endocrine disruptors. That means tackling the commercial interests that use these chemicals so that they change their products. Now I know that getting commercial producers of harmful chemicals to change their practices is a huge political issue. And I guess you might want to discuss what has to be done in another of these excellent podcasts. So Tim, might there also be some interesting advocacy coalitions to be built in this field with the people who are working on the environmental part of this and the health part of it, coming together with the people that are working on the diet, nutrition and obesity part of it. Oh, definitely. In fact, it spreads even wider. I think that the coalitions that need to be built have to tackle this issue in at least three dimensions, because firstly you have to weaken commercial influence on government strategies and government thinking. And that means weakening their lobbying, weakening their political donations. So we need to join with others who are trying to expose and reduce the lobbying that gets done by industry. But you also need to strengthen popular demand, getting the media and popular messaging on side, you need to make politicians feel the heat, making it easier for them to intervene and to regulate against commercial interests. And you need to show that failure to act costs more than acting now. Now we know this is the case with global warming and with environmental pollution, not doing anything is not an option. So I think there are plenty of parallels and links between these issues. There might be some interesting litigation opportunities here too, because you can imagine the people who are working on the environmental parts of this are thinking about the damage to the environment and the need to recover those damages from the companies that are creating the problems. But they're probably not thinking about obesity as one of the potential outcomes of this, which of course carries enormous cost to society. So that might be part of an interesting picture going forward to at least in some countries. I see another paper coming on, Kelly. Bio: Dr. Timothy Lobstein retired as Director of Policy at the World Obesity Federation in London, UK, and is currently visiting professor at Sydney University in Australia. He is an advocate, scholar, and policy expert and has, in my opinion, one of the world's most effective and impactful voices in addressing obesity. He has world on obesity efforts around the world, and with groups such as the World Health Organization, and was the inaugural winner of the Philip James Award.
RFA Doctor Directory: www.rfamd.com During this video, the following topics are discussed: ✅ Finding treatments that are not over-aggressive and less-invasive. ✅ 70% of women and 50% of men have thyroid nodules ✅ Less than 10% of nodules are cancerous ✅ Is radiofrequency ablation (RFA) an effective treatment? ✅ Is radiofrequency ablation (RFA) painful? ✅ How long does radiofrequency ablation (RFA) take to show results or shrinkage of the nodule? ✅ Ultrasound can categorize a nodule by low risk, intermediate, or high risk. ✅ Thyroidectomy comes with risks, including: vocal cord paralysis, bleeding, parathyroid damage, and nerve damage. ✅ Patients must educate themselves before seeing a doctor. ✅ About Dr. Larian Babak Larian is a highly experienced, board certified Ear, Nose, & Throat Specialist and Head & Neck surgeon. Dr. Larian is the current Clinical Chief of the Division of Otolaryngology at Cedars-Sinai Hospital in Los Angeles (January 2012 – present). He graduated with academic and humanitarian distinction, from UC Irvine School of Medicine. In 2002 after completing a 6-year residency program in Ear, Nose, & Throat (otolaryngology) and Head & Neck Surgery at UCLA, he began his professional career. He then went on to become a founding member and later the Medical Director of the Cedars-Sinai Head & Neck Center of Excellence (November 2009 – October 2011). CONTACT Email: info@larianmd.com Phone: 310.461.0300 Website: https://https://www.parotidsurgerymd.... Facebook: https://www.facebook.com/parotidsurge... Instagram: https://www.instagram.com/babaklarianmd/ ✅ About Philip James He is the host of the popular podcast: Doctor Thyroid www.docthyroid.com In 2013, his laryngeal nerve was severed, shoulder nerve damaged, parathyroids ruined, and residual cancer left behind — all for a 1 cm thyroid nodule. Later, a vocal cord implant was inserted to help him speak. All the above, the result of a bad thyroid surgery that dampened his quality of life — and left him wondering, what exactly happened — during what should be a low-risk surgery? His attempts to follow up with UCLA and the UCLA surgeon were ignored. He then turned to other doctors for answers — this was the beginning of the podcast: "Doctor Thyroid with Philip James" 100+ episodes later, the Doctor Thyroid podcast is popular amongst patients; allowing them to access information from top doctors, without being limited by geography or economics. The word he uses to describe his work as patient advocate is, ‘tonglen'. Or, using his pain and hardship to help others. When not producing podcast episodes or co-hosting live Q&As for patients with top doctors, he leads the creative team at Doctor Marketing and Philip James Media — a marketing agency dedicated to digital communications serving the sectors of healthcare, payments, and Greentech. The Doctor Thyroid podcast is available in Spanish and English - and listened to in over 30 countries: www.doctiroides.com (Spanish) www.docthyroid.com (English) ✅Please email your requests to philip@philipjames.co LinkedIn: www.linkedin.com/in/philip-james/ Facebook @docthyroid YouTube @Doctor Thyroid Twitter @docthyroid Looking for a RFA doctor? Search the RFA Directory: www.rfamd.com
Not by looks nor by sounds did Jesus prove His divinity. It is through the same basis should we prove our Christianity. Sts. Philip & James continued Jesus' ministry until they both met their death with words of forgiveness from their lips. [John 14:6-14, Monday of the 5th Week of Easter, Feast of Std. Philip & James the Less]
Philip James is the Founder and CEO of Penrose Hill / Firstleaf, a wine club for the modern age that uses data science to match the perfect wine for each customer based on their personal preferences. They ship over 100k boxes of custom wine every month. The company is a behemoth. This isn’t Philips first go around in the wine industry. Philip has been a dominant force in the space for the past 15 years. We chat about his previous endeavors and how that helped him get to where he is today. Along with being one of the most successful wine entrepreneurs in the world, Philip is an adventurer. In 2003 he climbed Mt. Everest, which turned into a rescue mission when one of his climbing partners broke their leg and had to crawl down the mountain in order to survive. Philip and I discuss how Firstleaf operates, the three tier alcohol system, what it means when a wine is “Estate Grown,” and his myriad of adventures that I would argue makes him a candidate for the most interesting person in the world. Special thanks to Philip for joining the podcast. Follow us on Twitter @philipjkjames @firstleafclub @mpd Show Notes: http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/2974336.stm (Everest Story - Connan Harrod) Guest Links: https://twitter.com/philipjkjames (Twitter), https://www.firstleaf.club/ (Firstleaf) Podcast Links: http://mpd.me (Website), https://www.youtube.com/channel/UCua7T3uyg6IQeSbYyNKT_Iw (YouTube), https://twitter.com/mpd (Twitter), https://www.facebook.com/innovationwithmpd (Facebook), https://www.linkedin.com/company/innovationwithmpd (LinkedIn)
Episódio com o tema "Philip James ". Apresentação: Samuel Mattos. Neste episódio, conheceremos Philip James, que participou de uma ação de evangelização no Equador em 1956.See omnystudio.com/listener for privacy information.
&SONS clothing, founded by Phil James, is the brainchild of a group of like-minded craftspeople who make their living from taking and shaping superb visual imagery. That close attention to detail and style has now been applied to clothing. The brand is proud to support innovation while valuing the skills of artisans where hard-won expertise is passed on from one generation to the next. That's why they take such care over the design and manufacture of their clothing, using only the finest natural materials combined with the greatest craftsmanship. These are garments built to stand the test of time. The &SONS project is the creation of a range of unique workwear clothing designed by and for craftspeople, artisan makers and creative pioneers in their chosen fields of endeavour. In this episode of the MenswearStyle Podcast we interview James Cowdale, Head of Brand at &SONS, and talk about how he came to be involved with launching a fashion label with award-winning photographer Philip James. Neither had worked with clothing before, but both had worked within the creative industries helping to launch other peoples' brands. When James was asked to assist with the branding he quickly became obsessed with the brand and wanted to be more involved, which is where their partnership began. Our host Peter Brooker and James also chat about how the brand name was chosen, launching on Kickstarter, the target demographic, manufacturing in Britain, leveraging social media for growing brand identity, and their forthcoming workwear heritage range.Whilst we have your attention, be sure to sign up to our daily MenswearStyle newsletter here. We promise to only send you the good stuff.
Dr. Jorge Calvo U. de Panamá, Hospital de la Caja de Seguro Social, Fundación Santa Fe (Colombia) U. Del Norte (Argentina), Sistema Integrado de Salud (Veraguas) Otros estudios: Laparoscopía, Curso de postgrado de Cirugía Gastrointestinal, Curso de postgrado de Cirugía de Cabeza y Cuello En este episodio, se tratan los siguientes temas: ¿Cómo será la vida después de la cirugía? Embarazo después del cáncer de tiroides Parálisis de las cuerdas vocales Las complicaciones incluyen voz e hipo-calcio Sangrado durante la cirugía Tratamiento para hipocalcemia Vitamina D Embarazo y radiación TSH elevada después de la cirugía Problemas de TSH suprimido Número uno de miedo del paciente cuando se le diagnostica cáncer de tiroides y antes de la cirugía 32 años como cirujano tiroideo – cáncer papilar de tiroides Vigilancia activa Tasas de mortalidad del cáncer papilar de tiroides Recurrencia La mejor hora del día para tomar un reemplazo de tiroides Más información: www.doctiroides.com Información Adicional American Thyroid Association en españolDoctor Tiroides pagina webDoctor Tiroides en FacebookDoctor Tiroides Grupo de apoyoLibro Uuuyyy tengo cáncer de tiroides25/5000 Escucha esta entrevista! Después de 30 Años y Más de 5000 Pacientes con Cáncer Papilar de Tiroides, Solo Dos Murieron Philip James, presentador: Cuántas veces, en sus 32 años de su experiencia, ha visto que un paciente haya muerto de cáncer papilar de tiroides. Dr. Jorge Calvo: Dos Philip James, presentador: ¿Dos veces? Dr. Jorge Calvo: 2 nada más, en 32 años. Philip James, presentador: 2 veces, ¿entre 10.000? o ¿entre 5.000 pacientes? Dr. Jorge Calvo: Pueden ser más de 5.000 pacientes; entre 5.000 y 7.000 pacientes. Philip James, presentador: Hola, bienvenidos. Soy Philip James con Doctor Tiroides, y están escuchando al Doctor Jorge Calvo. El está explicando que la gente que tiene cáncer de tiroides papilar, no va a morir. Hay mucho más que escuchar sobre este tema. Con esto, Dr. Calvo, bienvenido. Por favor, ¿podría compartir un poco más sobre este tema? Dr. Jorge Calvo: Mi nombre es Jorge Calvo Ponce. Yo trabajo en el Hospital de la Caja del Seguro Social; el Hospital Universitario, que es el hospital más grande de la República de Panamá en cuanto a atención y enseñanza (tenemos programas de residencia: especialidades y subespecialidades), y trabajo también, a nivel privado, en una de las 4 clínicas más grandes de Panamá llamada Clínica San Fernando. Sobre la experiencia mía, te puedo decir que tengo más de 32 años de ser especialista cirujano. Hice la residencia en Panamá (4 años de residencia: dos años internado y 1 año de Research Fellow en Delaware). Además de eso, soy miembro de la Asociación Nacional de Cirugía, y soy miembro del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons). Philip James, presentador: Gracias Doctor Calvo y Gracias por estar acá, bienvenido. Dr. Jorge Calvo: A usted, muchas gracias. Philip James, presentador: Es un placer tenerlo a usted acá para hablar más acerca del cáncer de tiroides. Dr. Jorge Calvo: Ok, éste es uno de mis temas favoritos, vamos a decir: mi “expertise” [especialidad]; es a lo que más me he estado dedicando últimamente, así que, con mucho gusto puedo atender tus inquietudes o tus preguntas. Philip James, presentador: Entonces, Doctor Calvo, el tema de hoy es: la vida después del cáncer de tiroides. Pero no solo después del cáncer de tiroides; también de la cirugía. Entonces, la pregunta de muchos de sus pacientes antes de la cirugía, es: “¿Cómo va a a ser mi vida después de la cirugía?” Dr. Jorge Calvo: Bueno, la opinión mía sobre la cirugía de tiroides, es que tiene que ser hecha por una persona que sea experta; que conozca bien el tema, que conozca bien la anatomía. Una cirugía de tiroides es una cirugía que tiene muchos puntos y es muy delicada, pero en una cirugía de tiroides bien hecha, el paciente se puede reincorporar prácticamente, a su vida normal, 10 días después de la cirugía. Yo he tenido pacientes ejecutivos, vaqueros, profesores, etc., que a los 15 días después de una cirugía de cáncer de tiroides, están en sus puestos de trabajo tranquilamente y la vida es normal. Es más, tengo una paciente de 32 años que operé hace año y medio de algo que, en el fondo era una enfermedad benigna, pero le salieron dos focos de cáncer Papilar de Tiroides en ambos lóbulos. Fué a yodo radioactivo, y es más, me vino con la nueva noticia, hace tres días, de que estaba embarazada. Philip James, presentador: Hmmm Dr. Jorge Calvo: O sea; la vida sigue. Después que sea un estadío temprano y las probabilidades del paciente de una sobrevida adecuada, la vida es normal. Puede seguir su vida totalmente normal, en su sitio [de trabajo], pregnancy [embarazo], etc. Philip James, presentador: Vamos a hablar de dos cosas en este punto (algunos de sus pacientes son profesores y ellos necesitan mucho su voz); hablemos un poco sobre la voz y la cirugía de tiroides. Dr. Jorge Calvo: Ajá, si. Philip James, presentador: Digamos por ejemplo, en mi caso, yo perdí una cuerda vocal en la cirugía (éste casi nunca es el caso pero es muy importante para los pacientes entender, por ejemplo, que hay una posibilidad de que puedan perder su cuerda vocal). Podría hablar más sobre ese tema? Dr. Jorge Calvo: Si. Generalmente cuando el paciente va a someterse a una cirugía de tiroides, uno tiene que ponerle los “facts” (o los “hechos”) por delante. ¿Cuáles son los posibles efectos de una cirugía de Tiroides? Son 3 puntos importantes: La probable pérdida de la voz por una parálisis, ya sea temporal o permanente de una cuerda vocal. La Hipocalcemia, ya sea parcial o perenne (permanente). Porque la glándula tiroides está íntimamente relacionada con 4 glandulitas que se llaman las Glándulas Paratiroides, que tienen que ver con el metabolismo del calcio en el organismo. Esa Hipocalcemia permanente, por ejemplo, en una cirugía radical (el paciente pierde una o dos glándulas, más o menos). Puede que en el postoperatorio el calcio no sea de un nivel normal, entonces le van a dar síntomas como calambres y una serie de cosas. Y el otro punto importante es el sangrado transoperatorio o post-operatorio. Para todas esas cosas hay técnicas especializadas para evitar al máximo las complicaciones. La lesión más frecuente de la cuerda vocal no es [la ocasionada] porque el cirujano corte el nervio. Generalmente la lesión del nervio laríngeo recurrente (que es el principal nervio que “inerva” o hace que las cuerdas vocales se muevan) es [ocasionada] por tracción, pero la mayoría de esas lesiones son recuperables. Philip James, presentador: El segundo punto era sobre el cacio; el tema del calcio y la cirugía de Tiroides. Dr. Jorge Calvo: Ah, bueno. La mayoría de los pacientes tienen 4 glándulas paratiroides. Puede haber pacientes que tengan 5 (o hasta 6) en otras dos glándulas que llamamos las Glándulas Superiores y las Glándulas Paratiroides Inferiores (que están localizadas en el polo superior de la glándula; que son dos a cada lado). Entonces, ¿qué pasa? Que esas glándulas comparten cierto tipo de circulación; que están anatómicamente adosadas en relación íntima con las Glándula Paratiroides. Entonces es muy importante, cuando uno está disecando la glándula (cuando va a hacer la extracción de la glándula tiroides), pues, separarla de una forma muy delicada, conservando su circulación para que la función de ellas se siga efectuando normalmente. Cuando hay cirugía radical, por ejemplo en el compartimento central, ya uno se da cuenta porque el paciente, macroscópicamente, tiene ganglios en el nivel VI, que es el nivel central, y hay que vaciar esos ganglios. Muchas veces puede pasar que las glándulas del polo inferior son un poquito inconstantes en su anatomía y se pueden confundir, [equivocadamente], con ganglios. Entonces, cuando hay un vaciamiento central en una cirugía de tiroides, puede aumentar la probabilidad de Hipocalcemia. ¿Cuáles son los síntomas? Los síntomas son que el calcio sérico que se mide va a bajar por debajo de 8 (que se considera hipocalcemia) y, ¿qué va a sentir el paciente? Pues calambres y una serie de malestares que están relacionados con ese bajo nivel de calcio. Philip James, presentador: Entonces tenemos el problema de la voz, el del calcio, ¿cuál es el tercer tema? Dr. Jorge Calvo: El tercer tema: algún sangrado transoperatorio, o postoperatorio. Porque la glándula tiroides está ricamente vascularizada; tiene muchos vasos que uno tiene que ligar y tiene que coagular para que no haya ningún problema Philip James, presentador: ¿Y qué podemos hacer si alguna de estas tres cosas ocurren durante la cirugía? Dr. Jorge Calvo: Bueno, uno trata de evitarlas al máximo. Por lo menos, para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente, hay que conocer bien la anatomía. Es preferible que esta cirugía la haga un cirujano que tenga un alto volumen de cirugías. “Alto volumen”, dependiendo del lugar al que se le considere un alto nivel de cirugías de tiroides; algunos lo consideran arriba de 30 años, otros consideran más de 50 cirugías al año, otras personas consideran más o menos cerca de 100 casos al año. Entonces para eso hay que tener un basto conocimiento y las relaciones anatómica del nervio laríngeo con respecto a los vasos con los cuales ella se relaciona. Con un ligamento que es el ligamento suspensorio de la tiroides hasta la tráquea (que se llama el Ligamento de Berry, que hay que secarlo muy bien) hay que conocer muy bien esa anatomía. Y la otra cosa, que de unos años para acá se ha puesto en auge en ciertos países (yo lo uso prácticamente de rutina) que es la monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente y la rama externa del laríngeo superior. Es un aditamento valioso porque uno a medida que va haciendo la cirugía y va encontrando los puntos críticos del nervio y su relación con la tiroides, pues, esto uno lo estimula y eso nos da una respuesta eléctrica, que es como una especie de electromiografía. Entonces, al tener una respuesta supraumbral adecuada, eso nos indica que el nervio está funcionando perfectamente bien y que, en el postoperatorio, el paciente no va a quedar disfónico. Philip James, presentador: El problema del calcio, ¿que podemos hacer si éste ocurre durante la cirugía? Dr. Jorge Calvo: Si esto ocurre, hay que dar dosis de sustitución de calcio. Ciertas dosis, dependiendo de la medición de la paratohormona postoperatoria. Entonces, se dan sustitutos de calcio y vitamina D, generalmente, porque en la fisiología del calcio, es muy importante la vitamina D para su absorción en el intestino delgado. Philip James, presentador: Muy bien, doctor Calvo. Lo mío fué más fuerte porque yo tuve los dos: durante la cirugía yo perdí una cuerda bucal (mi voz) y también tuve el problema del calcio. Pero también hay otra cosa y es que he estado hablando con muchos pacientes y ellos tienen otros síntomas. Usted estaba hablando de su paciente que quedó embarazada hace unos días, pero yo pienso que hay algo importante y es que: dado que se está tomando radiación después de la cirugía, posiblemente la gente está pensando que no se puede quedar embarazada después de tomar esa radiación, no? Dr. Jorge Calvo: Si, es un tiempo perentorio el que hay que esperar, pero después sí puede salir embarazada. Generalmente (no estoy seguro porque esta es otra especialidad; los que practican medicina nuclear son médicos especializados en medicina nuclear) este tiempo de espera puede ser de un año. Porque después de aplicado el yodo radiactivo, esta radiación tarda en eliminarse del organismo entre 10 a 20 días. Philip James, presentador: Doctor Calvo, durante su experiencia de muchos años y el tratamiento de muchos pacientes con el problema de cáncer de tiroides y cirugía, hay algunas cosas que pueden estar en un libro o en algún reporte (como el problema de la voz o del calcio), pero ¿hay alguna otra cosa (que puede que esté en un libro pero no es muy probable) que usted sabe, de acuerdo a su experiencia, que tal vez piense que es importante que los pacientes sepan? Por ejemplo: yo sé que después de la cirugía uno no queda completamente bien de la mente, no es muy claro todo, es como un “brain fart” (infarto cerebral). Dr. Jorge Calvo: Bueno, la verdad es que yo siempre he visto la relación del “mindset” (manera de pensar) que usted dice, generalmente. Acuérdese que en el postoperatorio (después de cirugía) usted no va a tener la glándula pituitaria, por lo tanto hay una sustitución de sus hormonas; la glándula tiroides no es la que va a producir la hormona tiroidea, entonces usted depende de una tableta, de un tratamiento oral. Entonces, varía mucho el “mood” del paciente (como quien dice, el estado de ánimo) dependiendo de la variable TSH. He visto que muchos pacientes me llaman y, por ejemplo, me dicen: “Doctor Carlos, mire: me siento lento, me siento como con mucho sueño, no puedo trabajar bien...” Uno les hace un examen de TSH y resulta que el paciente está Hipotiroideo, osea, tiene la TSH muy elevada. Entonces hay que ajustar las dosis de Levotiroxina. Eso podría ser. O la otra cosa: cuando el paciente tiene la TSH muy baja, entonces el paciente está “híper”; está hiperactivo, está con taquicardia, etc. Entonces, depende mucho de eso.Eso es lo que yo más encuentro que está relacionado con la forma de actuar del paciente. O, muchas veces también, depende de cómo el paciente maneje su diagnóstico de cáncer; todos los pacientes no lo manejan igual, sobretodo al principio, después del diagnóstico. Philip James, presentador: Y también por ejemplo, en mi caso, yo siempre he estado haciendo mucho deporte y, sobre el tema del peso, es como que no puedo perder peso como antes. Dr. Jorge Calvo: Claro, claro. Bueno, yo no encuentro una relación así, “directa”. Los problemas que yo he encontrado más (sobretodo con retención de [líquidos], aumento de peso, e incluso hasta depresión) están directamente relacionados con los niveles de TSH. Ahora, acuérdese que también, por más que uno haga ejercicio, entre más edad tenemos, más difícil es perder peso. Yo siempre he practicado deporte; yo corro, hago “jogging” [trotar] y siempre me mantenía con cierto peso, pero a medida que tenemos más edad, pues, es más difícil regular eso. Philip James, presentador: Y antes de la cirugía, cuando usted tiene un paciente que tiene cáncer de tiroides, desde el primer día que sabe que la tiene, ¿cual es el temor número 1 de este paciente? Dr. Jorge Calvo: El número 1: enfrentarse a la cirugía y que que vaya a poder hablar después de cirugía. Esa es la preocupación que he encontrado más frecuentemente. Todos me preguntan: “Doctor, y después de la cirugía, ¿voy a poder hablar?” Casi el 100% de los pacientes me hacen esa pregunta. Philip James, presentador: Otra pregunta: ¿Cuántas veces ha visto morir un paciente de cáncer papilar de tiroides? Dr. Jorge Calvo: ¿Cuantas veces? Varias veces. Philip James, presentador: Si, pero ¿hace hace cuantos años?, ¿25 años? Dr. Jorge Calvo: Bueno, hace muchos años tuve una paciente (que era de otro colega que la operó inicialmente) y a mi me tocó operarle las recurrencias. Esa paciente, pues, en cierto momento… Bueno, por la historia natural del Papilar, puede que un paciente, cuando tenga múltiples recurrencias, coexistan (después de una de esas recurrencias), además, focos de Papilar con el más temido de los cánceres de tiroides que se llama el Cáncer Anaplásico (cuya mortalidad es altísima) y eso puede pasar). He visto, en 32 años, dos casos así; uno recientemente. Philip James, presentador: Entonces, a lo largo de estos 32 años, ¿cuántos pacientes ha tenido usted con casos de Papilar? Dr. Jorge Calvo: No te podría dar la cifra exacta, pero sí recuerdo que en mis primeros años de especialista y cuando me entrené, el diagnóstico de papilar no se hacía con la frecuencia que se hace ahora. ¿Porqué? Por métodos de pesquisa, hay mejores estudios de imágenes preoperatorias, la gente está más consciente de esto y ahora se están viendo cánceres mucho más temprano que antes. Sigue siendo, en la prevalencia de la enfermedad tiroidea, una enfermedad benigna. E incluso en EU el cancer de tiroides sigue siendo entre el 2 y 5 % de la totalidad de todos los cáncer. Osea que si tu sumas todos cánceres de los diferentes órganos, no es un cáncer tan frecuente, pero sí, ahora se hacen más diagnósticos y está relacionado con muchas cosas y lo estamos viendo cada día. Yo, por lo menos, toda la semana estoy operando cáncer de tiroides. Philip James, presentador: Y a veces ¿puede haber un paciente que tiene cáncer de tiroides, pero no se le hace una cirugía? Dr. Jorge Calvo: Puede pasar. Ahora la tendencia moderna es en pacientes que tienen tumores menores de un centímetro y son mayores de 60 o 61 años. En muchos lugares donde hay centros superespecializados de tiroides (por ejemplo: el Memorial Sloan Kettering Cancer de Nueva York) a esos pacientes, de común acuerdo entre el endocrino, el cirujano, el de medicina nuclear, etc. y todos los que tienen que ver con la clínica de tiroides, en selectos casos, se les hace seguimiento; no necesariamente se están operando pacientes con cáncer de tiroides con tumores menores de un centímetro, siempre y cuando en los estudios de imágenes no hayan imagenes de ganglio, no hayan puntos multifocales del nódulo en otro lóbulo, etc.; o sea que en tumor único menor a un centímetro, si puede haber la posibilidad de no cirugía inmediatamente. Philip James, presentador: Si, hay como dos o tres programas en los Estados Unidos que se llaman: Active Surveillance, Sloan Kettering, Cedars Sinai y Dartmouth. Pero, para aquellos que están escuchando esta entrevista desde América Latina, ¿hay algun programa como esos, donde también ellos puedan hacer vigilancia activa? Dr. Jorge Calvo: ¿Tú te refieres a América Latina? Philip James, presentador: Si, si. Dr. Jorge Calvo: Mmm, creo que no. Por lo menos en mi país, en Panamá (Esto me sucede todas las semanas): pacientes con lesiones de 8 mm (que es menos de 1 cm), alguien encuentra por ahí un radiólogo, un intervencionista o un endocrino, quien le pone una inyección a esa lesión y sale un micropapilar, y lo mandan a operar. Es difícil decirle a un paciente, sobretodo mayor de 60 años con una lesion asi, que no necesita cirugía. El paciente ya viene con el “mindset” de que necesita cirugía y que hay que quitarle toda la tiroides para curarlo. Este es un país muy especial en eso porque no tenemos una escuela específica de manejo para tiroides. Lo mismo que los T1 o los T2, aqui todos endocrinos quieren que les hagamos tiroidectomía total, y no en todos los casos está indicado; un T1 o T2 sin ganglios y sin ninguna imagen que tenga enfermedad extratiroidea, con una hemitiroidectomía es suficiente o lobectomía. Pero bueno, estamos en América Latina, no todo el mundo está de acuerdo en las cosa. Philip James, presentador: Entonces, para los pacientes que reciben la nueva noticia de que tienen cáncer de tiroides, hemos hablado un rato sobre la frecuencia de muerte. Yo quisiera que ellos sintieran un poco de paz porque, ¿cuántas veces, en 32 años de su experiencia, ha visto morir a un paciente de cáncer papilar? Dr. Jorge Calvo: 2. Philip James, presentador: ¿2 veces? Dr. Jorge Calvo: 2 nada más, en 32 años. Philip James, presentador: ¿Entre 10 mil pacientes?, o ¿5 mil? Dr. Jorge Calvo: Pueden ser más de 5 mil pacientes: entre 5 mil y 7 mil pacientes, más o menos. Philip James, presentador: Por ejemplo: ¿Qué pasa si yo recibo la noticia de que tengo cáncer de tiroides hoy, y estoy pensando: “¿Cáncer? Oh, yo voy a morir!”? Pero en realidad, no. Dr. Jorge Calvo: No, no, no. Siempre le decimos al paciente (sobre todo en estadíos tempranos: estamos hablando de T1 y de T2; o sea, tumores de menos de 4 centímetros; entre 1 cm y 3.9 cm, se consideran cánceres bien diferenciados de Tiroides): “La sobrevida es muy buena”. Es más, yo le solía decir a los pacientes: “Si te ha tocado un cáncer, mejor que sea el cáncer de tiroides porque te vas a curar”. O sea, eso es lo que generalmente [se le dice]; le damos mucho ánimo al paciente al decirle que la sobrevida es muy buena. Generalmente, en estadios tempranos la sobrevida es por encima del 90%. Philip James, presentador: Y acerca de los 6 mil a 7 mil pacientes con cáncer de tiroides, de los cuales 2 murieron, ¿porque ocurrió esto?, ¿que pasó? Dr. Jorge Calvo: Recurrencias, probablemente . Lo que pasa es que, dependiendo del estadío del cáncer de tiroides, pues, ya puede haber enfermedad en el compartimento central, donde están los ganglios, entonces, eso tiene una distribución muy especial y puede que que estos pacientes hayan tenido recurrencias en el momento de la cirugía o después, no se hayan detectado a tiempo o que, por ejemplo: el paciente que vi recientemente (que murió), en una de sus recurrencias en las que estaba indicado darle yodo radiactivo, no lo recibió; fué un tratamiento incompleto. Así que, yo deduzco que eso ahí tuvo influencia en el “outcome” [resultado] del paciente. Philip James, presentador: Hubo un estudio de Finlandia que decía que hay mucha gente en el mundo tiene cáncer de tiroides pero no lo saben. Pero no van a morir de cáncer de tiroides, va a morir de otra cosa. Dr. Jorge Calvo: Así es. Es más, hay “papers” [papeles] por ahí, en donde se ha encontrado que un paciente muere de una cosa y en la autopsia se encuentra que el paciente tenía un papilar de tiroides chiquitico (menor de 1 cm, en la tiroides) y tenía su vida completamente normal. Philip James, presentador: Doctor Calvo, si no tengo tiroides (y yo no tengo), ¿cuál es la mejor hora del día para tomar mi pastilla? Dr. Jorge Calvo: En cuanto abres los ojos en la mañana, antes de desayunar, te tomas tu Levotiroxina; tu tableta de tiroides. Es recomendable hacerlo en ayunas, mínimo media hora antes de desayunar. Philip James, presentador: ¿Media hora antes de desayunar? Dr. Jorge Calvo: Media hora antes de desayunar; o sea, en ayunas. Philip James, presentador: Y mejor por la mañana o por la noche. Dr. Jorge Calvo: Por la mañana. Yo le recomiendo a los pacientes que la tomen en la mañanita, temprano, lo primero que hagan. Antes de levantarse, que duerman con su pastillita al lado, se despiertan a las 5 de la mañana y ahí mismo se tomen su tableta. Philip James, presentador: Y antes de decir hasta luego, ¿tiene algo más para compartir con aquellos que están escuchando hoy? Dr. Jorge Calvo: Bueno, el mensaje es que el carcinoma papilar de tiroides sigue siendo un (entre comillas) “buen cáncer” si se hace el diagnóstico en estadíos tempranos. Lo ideal es que los tumores de tiroides sean tumores de menos de 3 cm; o sea, entre 3 a 3,9 cm todavía se consideran T2 (o sea, estadíos tempranos bien diferenciados), pero lo ideal es que tengan menos de 3 cm. Y la cirugía en manos expertas, aunque puede tener complicaciones, estas son mínimas y la sobrevida sigue siendo, en estadíos tempranos, excelente. Philip James, presentador: Este es el fin de la entrevista con el doctor Jorge Calvo. Gracias por estar acá hoy. Si quieres más información sobre este tema, puedes visitar la página web www.doctiroides.com
Doctora Califano Endocrinóloga del Instituto de Oncología AH Roffo, Universidad de Buenos Aires. Es miembro del Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides. Es coautora del Consenso Multisocietario Argenino para el Manejo del Cáncer de Tiroides Diferenciado. En esta entrevista, discutimos lo siguiente: ¿Qué es un nódulo? ¿Qué sucede durante ecografia? ¿Qué sucede durante la oja fina? Si es cáncer, ¿siempre hace la cirugía? Si no es cáncer, ¿algunas veces hace cirugía? ¿Qué sucede durante la cirugía? ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse? ¿Es necesario radioactivo? ¿Qué sucede durante la RAI? ¿Hay efectos secundarios? Dieta especial. Si se elimina mi tiroides, ¿cómo será mi vida después? T4 ¿Cómo elijo al mejor cirujano? ¿Cuáles son los errores médicos que usted ve con más frecuencia y cómo pueden evitarse? ¿A qué hora del día debo tomar mi medicamento para la tiroides? Cáncer de Tiroides Philip James, presentador: Hola, este es Philip James y la invitada de hoy es la Doctora Inés Califano. El tema de hoy es Cáncer de Tiroides. La doctora Califano trabaja en la universidad de Buenos Aires, Argentina. Doctora Califano, bienvenida. Por favor, ¿puede compartir un poco sobre su experiencia y su trabajo? Doctora Inés Califano: Sí, mi nombre es Inés Califano. Soy médica especialista en endocrinología y trabajo en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, en un instituto de oncología. Ahí evaluamos fundamentalmente a pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides. Philip James, presentador: Y sobre el tema del cáncer de tiroides, para los pacientes, muchas veces esta experiencia genera un poco de ansiedad, es por eso que vamos a hablar acerca sobre todo lo que ocurre con el cáncer de tiroides y de cómo saber cuándo una persona tiene un cáncer de tiroides. Entonces, empezamos con el primer tema: ¿Qué es un nódulo?, ¿qué pasa con esta parte? Doctora Inés Califano: Bien. En general, los nódulos de tiroides, la mayoría de las veces representan, no cáncer sino algún otro problema de tiroides, que habitualmente es benigno. Normalmente, los nódulos de tiroides se pueden detectar o palpatoriamente, o visualmente; es decir, el paciente se toca o alguien ve que tiene un bulto en la zona del cuello, o lo que es más habitual ahora, cuando se hacen ecografías o estudios (por ejemplo, estudios de circulación de los vasos del cuello como un Eco Doppler de vasos del cuello) y en forma incidental se encuentra un nódulo de tiroides [sobre el cual], en general, lo primero que se le ocurre pensar al paciente es: “Esto puede ser un cáncer de tiroides”, pero la realidad es que, la mayoría de las veces, termina siendo una patología benigna. Igualmente, el nódulo de tiroides corresponde estudiarlo para poder llegar al diagnóstico ¿no es cierto?. Philip James, presentador: Y aproximadamente ¿1 de cada 20 pueden ser benignos?, o cómo... Doctora Inés Califano: Bueno, hay que hacer los estudios. La realidad es que los [diferentes] criterios que uno puede ver en la ecografía orientan hacia si el el nódulo es benigno o maligno, y pueden dar bastantes sospechas, [dan bastantes indicios] o son bastante sugestivos, acerca de la benignidad o la malignidad que pueda llegar a tener ese nódulo. De todas formas, la ecografía es el primer estudio.Teniendo en cuenta estos criterios presentes y el tamaño del nódulo, uno decide si hacer el siguiente estudio (para determinar la causa de ese nódulo) que es la punción. Ese es el segundo paso; que no se hace en todos los pacientes sino que depende de lo que dijimos antes: de las características y del tamaño del nódulo [dadas] por la ecografía. Philip James, presentador: Doctora Califano, ¿qué sucede exactamente durante la ecografía? Doctora Inés Califano: Bueno, este es un estudio que, en realidad, no es demasiado molesto para el paciente porque no es ni doloroso, ni invasivo, ni un estudio en el que el paciente reciba radiación; así que es un estudio que es bastante seguro y que no es molesto. Es importante, con el tema de la ecografía, hacerla en un centro que tenga equipos, y que tenga médicos operadores de los equipos que estén habituados a estudiar la parte de tiroides, y no que sean, en general, gente que estudia todas las patologías, porque la ecografía es un estudio que es, notablemente, operador-dependiente; entonces, cuanta más experiencia tenga el ecografista, más información puede dar este estudio. Philip James, presentador: Y después de la ecografía hay un FNA (Fine Needle Aspiration) ¿Qué pasa con eso? Doctora Inés Califano: Bien. Dependiendo del tamaño, en general, la punción no está recomendada en nódulos de menos de 10 mm y, a partir de los 10 mm, depende un poco de los criterios ecográficos, los que comentamos antes. Hay algunos aspectos, como por ejemplo que el nódulo tenga calcificaciones o que tenga determinado tipo de vascularización, que son más sospechosos, y que si eso no está (digamos) dan más la seguridad de que es un nódulo benigno. Pero en nódulos de más de 1 cm, teniendo en cuenta estas características, muchas veces se procede a efectuar la punción. La punción es un estudio [en el] que, con una aguja fina, se extraen muestras (material) del nódulo tiroideo y esto lo evalúa después un patólogo y [así] nos puede dar un diagnóstico o una orientación hacia la etiología o la causa de ese nódulo. Philip James, presentador: Y si es cáncer y sabemos que es cáncer, ¿siempre se hace una cirugía, o no? Doctora Inés Califano: Bien. Clásicamente, el tratamiento siempre fue la cirugía y (en realidad) en la actualidad sigue siendo la cirugía, en la enorme mayoría de los casos; la recomendación es la cirugía. No obstante, hay algunos cambios en los últimos años sobre esto, que hacen que, a lo mejor, esta conducta pueda revisarse en algunos de los casos. Vamos a repetir, la indicación sigue siendo: cirugía, pero hay algunos estudios que muestran que cánceres pequeños pueden mantenerse estables durante mucho tiempo. Entonces, tal vez en pacientes que tienen otros problemas de salud más importantes, como por ejemplo: problemas cardiológicos severos, o edad muy avanzada además, o realmente cualquier otra comorbilidad que hace que la cirugía sea muy riesgosa y uno sabe que muchos de los cánceres con este tamaño tienen una evolución muy indolente, una biología muy desfavorable; bueno, en esos casos, uno puede tomar la conducta de hacer control sin operar; se controla al paciente de forma estricta y seriada, y uno va viendo cómo es la evolución y el paciente puede no operarse sino que se mantiene controlada la enfermedad. Philip James, presentador: Sí. Este tema de Active Surveillance ¿cómo se dice esto en español? Doctora Inés Califano: Si, “supervisión activa”, se podría traducir. Philip James, presentador: Y por otro lado, ¿si no es cáncer?, algunas veces ¿se podría hacer cirugía aunque no sea cáncer? Por ejemplo: hay un nódulo muy grande, no es cáncer pero… Doctora Inés Califano: Seguro, sí. La primera indicación o la indicación más importante para una cirugía en un nódulo tiroideo, es, obviamente, la sospecha de que sea maligno. Pero muchas veces puede pasar, justamente como lo que estabas diciendo: que si es un nódulo que tiene un tamaño muy grande y, a lo mejor, produce síntomas compresivos (o sea: molestias para tragar o incomodidad en el cuello), o a veces inconvenientes, incluso, desde lo estético (porque es una persona a la que, a lo mejor, se le ve el nódulo y esto es algo que puede molestar); o hay algunos casos de nódulos hiperfuncionantes, donde ese nódulo tiroideo está fabricando hormonas de más, una de las opciones posibles (en estos casos) es el tratamiento quirúrgico. Entonces (digamos), no siempre la cirugía se propone sólo por una sospecha de que eso sea un cáncer; hay otras indicaciones también, si. Philip James, presentador: ¿Qué sucede durante la cirugía? ¿Cuánto tiempo se tarda [el paciente] en recuperarse y qué ocurre durante la cirugía? Doctora Inés Califano: Bueno. La cirugía tiroidea, habitualmente o por lo menos en nuestro país, es una cirugía que se hace con anestesia general, es una cirugía que uno recomienda muy enfáticamente que la haga un cirujano especialista en cabeza y cuello y es una cirugía que dura, en general, un par de horas. La recuperación, habitualmente, es buena. La mayoría de los pacientes entre las siguientes 24 y 48 horas se pueden externar tranquilamente. Digamos, en manos experimentadas la probabilidad de complicaciones realmente es baja. Y, bueno, después el paciente va a su casa y normalmente después de unos días o a lo mejor unas semanas (porque al principio hay un poco de incomodidad en la zona del cuello) puede retomar su actividad habitual. Philip James, presentador: Y... Después de la cirugía, algunas veces uno necesita como un radioactivo...¿qué es eso? Doctora Inés Califano: Si, el tratamiento con yodo radioactivo. Bien, esta es otra de las cosas que han cambiado en los últimos años, en cuanto a lo que es el tratamiento de cáncer de tiroides. La verdad es que a partir de que uno pudo identificar realmente, dentro de lo que es la población de cánceres de tiroides, qué pacientes padecen cáncer de tiroides, qué pacientes tienen pronóstico más favorable y qué pacientes tienen más probabilidades de tener una recaída después del tratamiento, el tratamiento con yodo radiactivo, que tradicionalmente en Argentina se daba a todos los pacientes con cáncer de tiroides después de la cirugía, está mucho más limitado en la actualidad. La idea es que sí hay pacientes que presentan parámetros de bajo riesgo de tener una recaída (que esto es una gran parte de los pacientes, que son aquellos que tienen tumores pequeños, que no tienen ganglios comprometidos, o que, si los tienen, son en un muy bajo número y son ganglios de muy pequeño tamaño; obviamente que los que tienen los tipos de tumores menos agresivos no tienen enfermedad a distancia). Bueno, es un grupo de pacientes que, si uno va juntamos los criterios, es una proporción importante que, verdaderamente, no necesitan más tratamiento que la cirugía; con la cirugía están bien tratados y no necesitan agregar nada más. Ahora, cuando hay algunos parámetros que sugieren que el paciente puede tener un mayor riesgo de recurrencia (es decir: tumores grandes, tumores que se extienden fuera de la tiroides, tumores que tienen mucha cantidad de ganglios comprometidos, o la pequeña proporción de pacientes que tienen enfermedad con metástasis a distancia), en estos casos sí se recomienda hacer un tratamiento con yodo radiactivo. Philip James, presentador: Doctora Califano, ¿el radioactivo no está indicado para todos los pacientes, entonces? Doctora Califano: No. No.No. Esto es una cosa que cambió fundamentalmente en los últimos 5 a 10 años, y la verdad es que en la actualidad es mucho más selectiva la indicación de yodo radioactivo, no se les da a todos los pacientes, y en aquellos a los que se les da (incluso) la dosis que se utiliza es bastante más baja, en la mayoría de los pacientes, que la que se utilizaba previamente, porque los estudios demostraron que la efectividad es similar utilizando un tercio de la dosis. Philip James, presentador: Y... ¿Qué pasa durante el tratamiento radioactivo? E inclusive, desde antes, porque hay una dieta que es importante. Y, ¿qué ocurre durante esos días?, ¿Se necesita que el paciente esté solo? o ¿cómo funciona? Doctora Inés Califano: Bien, sí. Hay varias cosas que afectan al paciente cuando se le hace tratamiento con yodo radioactivo. Por un lado es la dieta. Para aprovechar mejor el tratamiento con yodo radioactivo el paciente debe realizar, la semana anterior aproximadamente, una dieta donde no haya un alto contenido de yodo. Esto, básicamente, implica evitar comidas con sal; evitar todo lo que venga del mar: pescados, mariscos, algas; evitar comidas procesadas o enlatadas. Esto suena bastante simple pero, en la práctica, es un poco tediosa la dieta sin sal y sin comidas procesadas; es decir, al paciente esto le molesta un poco; por más que sea por poco tiempo y no impresiona [parece] ser algo tan algo tan terrible, a la mayoría de los pacientes les resulta un poco molesto hacer la dieta. Por otro lado, la indicación de precaución en lo que es “radiación a otras personas”. Como el paciente que toma yodo radioactivo necesita recibir esa radiación y el resto de su entorno no, entonces, lo que se le recomienda es que mantenga una distancia de unos dos metros del resto de la gente y esto implica un aislamiento. Cuando el paciente está un poco restringido de sus actividades, obviamente, y esto la mayoría de los pacientes lo refieren como algo [desagradable] Obviamente no son cosas que sean imposibles de hacer, pero bueno. Durante esa semana el paciente siente esas cosas: tanto lo tedioso de la dieta como el hecho de estar aislado. Por otro lado, el yodo puede tener efectos adversos. En general, lo más común que se ve son los efectos adversos sobre las glándulas salivales, puede producir un poco de dolor, molestias, puede sentir gusto raro en las comidas, la boca seca; ese tipo de cosas son lo más frecuente que se ve con las dosis habituales del yodo radioactivo. Se encuentra bastante menos con las dosis más bajas que se usan actualmente, pero igualmente puede presentarse. Philip James, presentador: ¿Ha tenido alguna experiencia en donde un paciente que necesita tratamiento radioactivo le dice: “Mire doctora, no quiero y no voy a hacerlo porque no quiero esa cosa en mi cuerpo.”? Doctora Inés Califano: Sí bueno, los tratamientos, evidentemente, son consensuados con el paciente. La realidad es que la evidencia a favor del yodo radioactivo es muy fuerte en los pacientes de alto riesgo: en aquellos pacientes que tienen tumores muy grandes, una gran extensión afuera de la tiroides, mucho compromiso ganglionar, que tienen enfermedad a distancia. Y esto, obviamente, no es la mayoría de los pacientes; es decir, los pacientes que, sí o sí, tienen que recibir yodo son aquellos que tienen estas cosas que, obviamente, implican un mayor riesgo de recurrencia o de recaídas. Entonces, en estos casos, el yodo uno lo recomienda más enfáticamente. Philip James, presentador: Después que de todo termina, ya el paciente no tiene tiroides y posiblemente ya ha pasado por tratamiento radiactivo, pero ¿cómo cambia su vida después de todo eso? “Ya no tengo tiroides, ¿cómo funciona mi vida?” Doctora Inés Califano: Normalmente, nosotros siempre les decíamos: “No se preocupe que, total (!), después de la cirugía, usted va a tomar la hormona tiroidea y va a ser lo mismo que si las estuviese fabricando”. La realidad que uno ve es que la mayoría de los pacientes, si bien pueden hacer su vida normal (digamos, en un noventa y tanto por ciento) y la mayoría tal vez no lo menciona si uno no lo pregunta, pero la realidad es que, en algún punto, tomar hormona tiroidea exógena (es decir, de afuera) no debe ser exactamente igual que cuando uno tiene su propia tiroides (que fabrica en forma precisa las cantidades que uno necesita y las convierte a distintas hormonas activas de forma permanente) y eso, evidentemente, no es exactamente igual que tomar una pastilla, una misma cantidad todos los días. También puede que la absorción sea errática y uno no reciba la misma dosis permanentemente, entonces es cierto que muchos pacientes dicen: “No estoy exactamente igual que antes de la cirugía”), la verdad es que el reemplazo de la tiroides es bastante bueno, pero hay algunas cosas, tal vez pequeñas (más refinadas), que no [funcionan] exactamente igual que tener la propia tiroides, no. Philip James, presentador: ¿Y cómo elijo al mejor cirujano? y no sólo cirujano sino ¿al equipo de tratamiento? Doctora Inés Califano: Bueno, esto es muy importante. Normalmente, la variable del tratamiento más importante en los tumores de tiroides es la quirúrgica. Entonces una de las primeras cosas es sentirse a gusto y tener confianza con el equipo tratante y, lo que también es importante es, que todos los integrantes (el cirujano, el médico nuclear...) trabajen coordinados y tengan una buena comunicación entre ellos y con el paciente; esto es lo mejor que puede pasar. El paciente debe tratarse con un cirujano especialista en cabeza y cuello y, normalmente, nosotros [trabajamos] con recomendaciones, o con médicos de los cuales nosotros tenemos la referencia de que son buenos y podemos recomendarle al paciente. Philip James, presentador: En su experiencia, ¿cuáles son los errores médicos que ve con más frecuencia y cómo pueden evitarse? Doctora Inés Califano: En general, en cáncer de tiroides, la mayoría de las veces que uno ve errores, diría que terminan siendo, a lo mejor, por sobreactuar, o por querer tratar de más. La realidad es que los endocrinólogos somos los que tratamos a estos pacientes e, históricamente, las pautas de tratamiento según lo que estamos viendo ahora, tal vez son un poco agresivas para la enfermedad. Es decir, la forma en la que tratábamos a estos pacientes antes, cuando todo se indicaba a una tiroidectomía total, en muchos casos cirugías de ganglios, en la mayoría de los pacientes por (no decir en todos) se indicaba yodo radioactivo y un seguimiento excesivamente cercano, que aparte, implicaba también, a lo mejor, suspender la medicación, hacer muchos controles, etc. La verdad es que esto sería el error. Estamos hablando de una enfermedad que, la mayoría de las veces, tiene un pronóstico excelente, y yo creo que el principal desafío, como médicos, es no ser más dañinos, o impactar nosotros más desfavorablemente lo que es la calidad de vida del paciente, que lo que lo está impactando la enfermedad. Eso, yo creo que es algo realmente muy importante, y que nos hemos dado cuenta en los últimos años. Y no hace falta ser tan agresivo en el seguimiento, tan exhaustivo, ni alarmarse tanto. La mayoría de las veces los pacientes van a andar bien, y esto es lo que estamos aprendiendo también con los últimos trabajos; no necesitamos ser tan agresivos en el seguimiento ni en el tratamiento. Philip James, presentador: Y en los últimos años, ¿hay avances en el tema del cáncer de tiroides, que estén cambiando el tratamiento de esta enfermedad? Doctora Inés Califano: Si, hay muchísimos cambios. La realidad es que (digamos) en los últimos 15 años se ha conocido muchísimo más de la biología molecular de estos tumores. Realmente, el avance que hubo es muy, muy importante y también una mayor conciencia sobre esto que comentábamos. Bueno, muchas de las cosas que se hacían en el cáncer de tiroides eran las cosas que se habían hecho siempre; revisando la evidencia, haciendo nuevos trabajos y siendo muy creativos con lo que se hacía, es que han habido estos cambios. Por otro lado, cambios en el conocimiento de la enfermedad, conocimiento de la biología, conocimiento de distintos parámetros de riesgo, nuevas opciones terapéuticas en la enfermedad avanzada; que son muy pocos los casos, pero para aquellos pacientes con enfermedad avanzada y que no respondían a los tratamientos convencionales, no teníamos opciones terapéuticas, cosa que en los últimos años sí. Entonces, eso es fundamentalmente en lo que se avanzó: un mejor conocimiento de la enfermedad, mejores estudios que muestran realmente que nuestros pacientes evolucionaban muy bien con el tratamiento convencional (con la cirugía y con el yodo), pero la realidad es que nuestros pacientes también evolucionan muy bien, en la mayoría de los casos, con tratamientos menos agresivos; es decir, con cirugías menos extensas, y en la mayoría de los casos, sin recibir yodo, o si lo reciben, con dosis menores. Osea que este es uno de los cambios más importantes que hubo en los últimos años. Philip James, presentador: Y, para todos los que están escuchando esta entrevista, ¿hay algo más que quiera compartir con ellos? Doctora Inés Califano: Sí. Básicamente, yo creo que lo más importante para los pacientes es cuando uno recibe el diagnóstico de que tiene un cáncer de tiroides, obviamente la primera sensación es, a lo mejor, de angustia, de miedo o de mucha ansiedad. La realidad es que, si bien nombran la enfermedad “cáncer de tiroides”, dentro de la palabra “cáncer” estamos [nombrando] muchas patologías distintas o diferentes comportamientos. Y, especialmente, cuando hablamos de cáncer de tiroides, la enorme mayoría de los pacientes tienen un pronóstico excelente y tienen muy buenas perspectivas con los tratamientos que tenemos disponibles. Creo que lo más importante es entender que es una enfermedad que se puede tratar y que puede evolucionar muy bien, y que es fundamental no desesperarse y no precipitarse a tratar “algo”, sino decir: “Bueno, realmente, ¿donde estamos parados? [busquemos] alguien que nos pueda tratar bien”. Yo creo que uno de los errores más grandes es pensar: “Bueno, me tengo que operar ya y busco turno con el primer cirujano que pueda operarme”. Y eso es algo que uno tiene que explicarle bien al paciente: que esto no es una enfermedad que se va a descontrolar en [pocos] días, que da tiempo, que uno la puede tratar. Y lo importante es tratar de entender, desde el shock inicial, que uno puede vivir una vida normal y tener una expectativa de vida, en la mayoría de los casos, prácticamente igual a la de alguien que no ha pasado por este diagnóstico. Y bueno, yo creo que eso es lo más importante. Philip James, presentador: Hay una pregunta que viene mucho de los pacientes: ¿A qué hora del día debemos tomar este medicamento, T4? Doctora Inés Califano: Bien. La verdad es que, clásicamente, siempre se dijo que hay que tomarla en la mañana. La T4 tiene una vida media de 7 días, entonces no es imprescindible ni tomarla en un horario especial ni tampoco, en realidad es imprescindible, tomarla en el mismo horario. Sí es importante tomarla siempre en un mismo horario por una cuestión de hábitos; el paciente va a tomar la Levotiroxina durante el resto de su vida y es bueno que aprenda a tomarla y que lo incorpore como quien se lava los dientes en la mañana. Y tomarla siempre en el mismo horario para no olvidarse de hacerlo, ni nada por el estilo. Ahora, lo más importante de la Levotiroxina es que es una medicación que a veces tiene algunos problemas en la absorción; es decir, los alimentos u otras medicaciones hacen que uno absorba menos Levotiroxina de lo que debería. Por eso, en general, es la recomendación clásica que dimos siempre de tomar la medicación media hora antes del desayuno. Esa es la opción más habitual, pero una opción que le puede recomendar uno al paciente es: “Bueno, si usted normalmente se levanta a la mitad de la noche, puede tomar la pastilla en ese momento”, u otra cosa, que se está utilizando en los últimos años, es tomarlas en las últimas horas del día. Ejemplo, si el paciente cenó a su hora habitual, que por ejemplo en Argentina suele ser las 9 de la noche, y se va a dormir a las 11 o 12 de la noche, bueno, a la última hora de la noche es un buen momento para tomar la Levotiroxina. Philip James, presentador: Gracias doctora Califano. Este es el final de la entrevista número 44. Si quiere escuchar otras entrevistas del Doctor Tiroides, por favor visite nuestra página web. Es: doctiroides.com. Si quiere saber más acerca de la doctora Califano, todo sobre las notas de ésta entrevista y mucha más información se encuentra en la página web www.doctiroides.com.
Cómo sabemos si usted tiene hipotiroidismo? Qué significa si es difícil concentrarse o enfocar la mente? Qué significa si usted tiene altos niveles de TSH? Cómo se diagnostica el hipotiroidismo? Qué es Hashimotos? Cuál es el tratamiento para el hipotiroidismo? Puede la dieta ayudar con el hipotiroidismo? Cuándo es el mejor momento del día para tomar su medicina de hipotiroidismo? Dónde puede encontrar un médico para tratar el hipotiroidismo? Dra. Sandra Daniela Licht de Hospital General de Agudos Carlos G. Durand Endocrinología ESPECIALIDAD Establecimiento: General de Agudos J. M. Ramos Mejía. Título: Clínica Medica. Establecimiento: Hospital General de Agudos Carlos G. Durand. Titulo: Endocrinóloga ACTIVIDAD ACADÉMICA Y DOCENTE Instructora de Residentes de Endocrinología, Hospital Durand (1993-1995) Docente de la Diplomatura en Enfermedades Tiroideas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán Transcripción Philip James, presentador: Hola, este es el episodio 25 de Doctor Tiroides. Hello, It’s show number 25, this episode is in Spanish. If you are looking for English please go to iTunes or to the website. Bienvenidos a Doctor Tiroides con Philip James. Estamos acá con la Doctora Licht. Bienvenida. Por favor, ¿podría compartir algo de su experiencia y de dónde es? Dra. Sandra Licht: Bueno, mi nombre es Sandra Licht, soy de Buenos Aires, Argentina. Hice mi formación en el Hospital Durand de Buenos Aires, después hice una pequeña rotación con el Doctor Wartofsky y el Doctor Bullman en el Washington Hospital Center. Actualmente tengo mi consultorio privado y también estoy trabajando en Ineba, que es un centro de neurociencias; recientemente empecé a trabajar allí. Philip James, presentador: El tema de hoy es hipotiroidismo y sus síntomas. Empecemos con, ¿qué es el hipotiroidismo? Dra. Sandra Licht: El hipotiroidismo se refiere a la deficiencia o disminución de las hormonas tiroideas. Esto puede ser porque la glándula funciona de menos; puede ser que se operó a la persona (ya sea que se le saco la glándula entera o una parte); o porque recibió una dosis de yodo radiactivo por un hipertiroidismo anterior. Philip James, presentador: Y para los pacientes, ¿cómo sabemos si tenemos hipotiroidismo? Dra. Sandra Licht: En referencia a los síntomas, son muy inespecíficos. Porque habitualmente la gente refiere que está cansada, que tiene sueño, algunas (mujeres, sobretodo) dificultad para bajar de peso o trastornos en el ciclo menstrual, caída del cabello, uñas quebradizas, constipación. Entonces, bueno. El paciente consulta al médico clínico o al internista y probablemente le va a pedir las hormonas tiroideas en sangre; o sea que la manera de hacer el diagnóstico es midiendo las hormonas tiroideas en sangre: la T3 y la T4 (T4 libre) y una hormona (que en realidad la produce la hipófisis pero es la que va a estimular a la tiroides para producir las hormonas que se llaman TSH (Thyroid- Stimulating Hormone). El diagnóstico de certeza está dado por la TSH. Si la TSH está alta, nos está hablando que el paciente está hipotiroideo, salvo si el orígen del hipotiroidismo es central (o sea, si hay una deficiencia en la hipófisis o en el hipotálamo), donde la TSH va a estar baja, pero a su vez la T3 y la T4 van a estar bajas también. Es un poco complicado, pero esa sería la única excepción donde un paciente hipotiroideo no va a tener la TSH elevada, sino baja. Philip James, presentador: Por eso en el hipotiroidismo un paciente puede tener algo de sueño, posiblemente aumento de peso y a veces cambios a nivel mental ¿puede hablar de los problemas de la mente cuando hay hipotiroidismo? Dra. Sandra Licht: Si, la gente refiere que tiene dificultad para concentrarse. La gente que trabaja con números, o que tiene que dar charlas, o maestros sienten como que les cuesta mucho fijar los conocimientos y poder expresarlos. Obviamente, hoy en día es raro tener un paciente [así], salvo que esté operado ¿no?, con una TSH muy alta; o sea con un hipotiroidismo extremo. Habitualmente (y por suerte) podemos detectar pacientes con hipotiroidismos en sus fases más tempranas, que también se denominan sub-clínicos, donde encontramos la TSH ligeramente elevada pero con la T3 y la T4 normales; o sea, como que recién ahí empezarían a estar hipotiroideos. Philip James, presentador: El examen de sangre es muy importante. Está la primera etapa. Dra. Sandra Licht: Es el que nos hace el diagnóstico, de que realmente está hipotiroideo; o sea, con un valor de TSH, si hablamos de hipotiroidismo primario, podemos diagnosticar que el paciente tiene deficiencia de hormona tiroidea. Si. Philip James, presentador: ¿Cuál es la tendencia?, ¿ hay mucha gente con esta enfermedad? o ¿cómo es? ¿Se da más en mujeres, en hombres o en niños? Dra. Sandra Licht: Lo podemos ver en todos los sexos y en todas las edades pero es más frecuente en las mujeres. Es más frecuente en las mujeres porque se relaciona habitualmente a una enfermedad autoinmune que se llama Tiroiditis de Hashimoto o Tiroiditis Linfocitaria, donde la glándula muestra ciertas partes que no son reconocidas como propias. Se forman anticuerpos, y estos anticuerpos parece que atacan a la glándula generando que funcione de menos y (a la vez también) que hayan unos [pequeños] nódulos en la glándula. Philip James, presentador: Y para que el paciente se mejore, ¿cuál es el tratamiento? Dra. Sandra Licht: Este tratamiento consiste en reemplazar a las hormonas tiroideas (las cuales tendría que producir normalmente la glándula pero no lo está haciendo), y [se hace] con Levotiroxina. Hoy en día se está viendo si hace falta agregar la T3 también al tratamiento, porque hay pacientes que solo con T4 (o solo con Levotiroxina) no se sienten bien. Todo eso está en una etapa de investigación y se verá más adelante si realmente es así; si tienen que [ponerle] T3 y T4 al tratamiento. Pero, mientras tanto, el tratamiento es (entonces) con T4 (la hormona sintética), que habitualmente no tiene ningún efecto adverso en el individuo que lo toma. Simplemente tienen que tomar la dosis adecuada para tener un buen reemplazo, sentirse bien, no tener un exceso de medicación, y no pasar al otro estado que es el hipertiroidismo, [el cual] sería provocado por la medicación. Philip James, presentador: ¿Es posible que en algunos casos el tratamiento de T4 no funcione? Dra. Sandra Licht: En realidad esto es lo que estaba comentándote recién: puede ser que sea insuficiente para que el paciente se sienta completamente bien reemplazado. [De hecho] hoy estamos acá juntos con Philip en el congreso de la Asociación Americana de Endocrinología y va a haber una charla sobre “dónde estamos, en el tema del hipotiroidismo” y sobre esto de “si agregarle T3 o no al tratamiento”. Así que, después de hoy podremos [decir] si tenemos que hacerlo, o no. Philip James, presentador: Es verdad. En el tema de la comida, si una persona tiene hipotiroidismo, ¿hay algo que ellos puedan hacer, con respecto a su alimentación, para sentirse mejor? Dra. Sandra Licht: No. El reemplazo es solamente con la hormona tiroidea. No hay nada que lo vaya a reemplazar porque lo que queremos es suplir el funcionamiento de la glándula, entonces no hay ningún alimento que lo pueda mejorar. Y hablando del tema de alimentos, si quieres hablamos un “cachito” [poquito] sobre cómo se toma. Philip James, presentador: Si ¿Cuándo vamos a tomar nuestra pastilla si tenemos hipotiroidismo? Dra. Sandra Licht: La mayoría de los estudios recomiendan tomar la medicación en ayunas. O sea, no hace falta despertarse (o poner el despertador, digamos) para tomarla, sino que cuando uno se despierta, la toma. Mientras va al baño, se ducha, allí puede pensar en el desayuno. Hay mucha gente que le dice a los pacientes que no se pueden comer ni cereales ni fibras cuando uno va a tomar la Levotiroxina porque puede disminuir la absorción, pero hay estudios nuevos que demuestran que no, que no van a tener efectos en la absorción; así que, pueden tomar la pastilla, esperar 20 minutos y tomar su desayuno habitual. En algunos pacientes puede haber alguna alteración en la absorción. Entonces en esos pacientes veremos, una vez que hagamos el dosaje de las hormonas tiroideas bajo el tratamiento, si precisan espaciar un poco más la toma del medicamento con los alimentos, o agregar más dosis de medicamento. Philip James, presentador: Porque a algunas personas les gusta tomar la pastilla por la mañana y a otras por la noche, entonces, ¿es importante no comer antes de tomar la pastilla? Dra. Sandra Licht: Es importante pero, como mencioné antes, algunos pacientes no tienen problemas con el tema de la absorción, entonces esperando de 15 a 20 minutos (tomando la pastilla con ese tiempo de espera para el alimento) está bien. Y el tema de tomar la pastilla, al momento de tomarla. Yo, la verdad es que veo bastantes adolescentes en mi consulta y muchas veces por la mañana (que tienen que ir a la escuela a estudiar, o se quedan a dormir en la casa de unos amigos, etc.), por la mañana (tal vez) se olvidan de tomarla, entonces yo prefiero decirles que la tomen antes de ir a dormir. Que cuando que se van a cepillar los dientes (que ya pasó, además, un lapso entre la cena y la toma de la pastilla), bueno, que la tomen antes de ir a acostarse. Entonces uno se asegura de que realmente la van a tomar. Y siempre uno tiene la opción de modificar lo que le dice al paciente porque al medir las hormonas tiroideas en sangre, bajo el tratamiento, vamos a ver si realmente las está absorbiendo bien, o no. Philip James, presentador: Pero ¿es así de fácil? Si un paciente tiene estos síntomas (por ejemplo: sueño, aumento de grasa corporal, sobrepeso), ¿Tan pronto el paciente se toma la pastilla, comienza a sentirse mucho mejor? o ¿cómo funciona? Dra. Sandra Licht: Si realmente la causa de sentirse cansados o que no puedan bajar de peso es por el hipotiroidismo, bueno, si. Al iniciar el tratamiento (más o menos a la semana o a los 10 días) empiezan a notar un cambio. Pero insisto, hay que hacer el diagnóstico de certeza porque son síntomas que pueden deberse a otras cosas; por ejemplo “estar cansado”, puede ser que el paciente esté anímico y por eso está cansado. El tema de la dificultad para bajar de peso. Bueno, muchas veces tiene que ver con que, realmente, no hacen una buena dieta, o no hacen actividad física, más que por el hipotiroidismo en sí. Porque además el hipotiroidismo lo que hace es acumular líquido. Entonces (por ahí) tienen 1 kilo (o 2 kilos de más); eso, cuando iniciamos el tratamiento, va a desaparecer, pero lo que es de peso “peso” (de masa grasa), no. Para eso tienen que hacer dieta y actividad física. Philip James, presentador: Cuando una persona está haciendo mucho ejercicio y llevando una dieta sana, pero comienza a aumentar de peso y siente mucho sueño ¿es muy posible que este paciente tenga hipotiroidismo? Dra. Sandra Licht: Puede ser. Entonces ahí es cuando le podemos pedir los análisis de tiroides y constatar si su glándula está funcionando de menos. Si es así, va a tener una respuesta excelente al tratamiento ¿no?. Philip James, presentador: Pero también para hombres ¿no? Hombres y mujeres. Dra. Sandra Licht: Hombres, mujeres y niños, sí. Y también otra cosa que hay que tener en cuenta es que hay pacientes [adultos] que toman [alguna] medicación que puede tener influencia sobre la función tiroidea. Los pacientes que tienen arritmia, toman Amiodarona (lo que puede generar hipotiroidismo o hipertiroidismo); entonces es interesante que el cardiólogo cada “tanto”, chequee la función tiroidea. Los pacientes que tienen síndrome bipolar pueden tomar [alguna] medicación como Litio, que también puede afectar la función tiroidea. Por eso siempre tiene que pedirle a su psiquiatra, en este caso, que pida los análisis de tiroides. Philip James, presentador: Para aquellos que están escuchando en este momento y están pensando: “Es posible que tenga hipotiroidismo”, ¿qué pueden hacer y dónde pueden encontrar un médico? Dra. Sandra Licht: Si tienen acceso a un médico endocrinólogo, sería lo ideal, porque el endocrinólogo le va a hacer todo el interrogatorio referente a esto, va a palpar su cuello para ver si llega a ver disfunción tiroidea, si se acompaña o no de alguna alteración de la estructura de la glándula (como que el endocrinólogo puede encontrara algún [pequeño] nódulo). Y si no tiene acceso directo a un endocrinólogo, bueno, puede consultar al clínico y así el doctor le pide los análisis. Philip James, presentador: ¿Hay otras tendencias? Por ejemplo, ¿en América Latina? No sé si el tratamiento es diferente para algunos partes del mundo o ¿todo es lo mismo? Dra. Sandra Licht: Es todo lo mismo. Tengo entendido que aquí en Los Estados Unidos hay una medicación que en realidad no es hormona sintética (o sea, la T4 sintética) sino que es natural. Pero bueno, no está recomendado ni [siquiera] por la Asociación Americana de Tiroides, porque uno no sabe realmente lo que es el contenido de la droga en sí (que es lo que contiene). Entonces es conveniente dar la Levotiroxina sintética donde, además, sabemos exactamente la cantidad de dosis que le estamos dando al paciente. Philip James, presentador: Y con esta pastilla ¿hay síntomas que no son buenos, algunas veces?, o ¿no existe ningún problema para los pacientes? Dra. Sandra Licht: La Levotiroxina? Philip James, presentador: Mhmm Dra. Sandra Licht: No. Si está con la dosis adecuada, no tiene que haber ningún síntoma, ningún efecto adverso. Por eso cuando uno indica la dosis (que pensamos que sería la correcta para ese paciente), más o menos a los dos meses o a los 40 días le pedimos análisis para medir nuevamente las hormonas en sangre. Si está bien, volvemos a repetir en 6 meses [aproximadamente]. Si no, volvemos a cambiarla y vamos ajustándola hasta que logremos la dosis que precisa ese paciente. Philip James, presentador: Doctora Licht. ¿Tiene algunas últimas palabras para aquellos que están escuchando esta entrevista, que piensa que ellos necesitan saber? Para aquellos que están pensando que es posible que tengan hipotiroidismo, o están en tratamiento por hipotiroidismo pero no se sienten bien, ¿qué le puede decir a ellos? Dra. Sandra Licht: Bueno, a la gente que no sabe si tiene o no hipotiroidismo, frente a los síntomas de los que antes estuvimos charlando (cansancio, piel seca, constipación, caída, del cabello), pedirle a su médico que le [solicite] análisis de sangre: es una extracción de sangre y se mide el TSH, T4 libre, se pueden medir los anticuerpos para saber si tiene más posibilidades de tener hipotiroidismo y (a su vez) si su familia también. Si uno tiene antecedentes familiares (de su madre, su padre, sus tíos, hermanos) de que tienen disfunción tiroidea, pedir (obviamente) que les hagan a ellos también los análisis, porque el antecedente familiar es un factor de riesgo. A las chicas que buscan embarazo y (tal vez) no pueden quedar embarazadas tan fácilmente, también solicitarle a su ginecólogo que le pida análisis de tiroides. Los pacientes que fueron operados de tiroides (que les dejaron media glándula), que también tienen riesgo de tener hipotiroidismo, bueno, pedir siempre la función tiroidea, hacer los análisis de tiroides. Eso en cuanto a si “uno tiene dudas o no”. Si ya están con el tratamiento y no se sienten bien, bueno, también chequear si la dosis que están recibiendo es la adecuada, mediante los análisis, y siempre hablar con su médico. Siempre. Philip James, presentador: Y para obtener más información sobre este tema ¿en qué lugar de internet la podemos encontrar? Dra. Sandra Licht: Sí. En la Asociación Americana de Tiroides está la página dedicada a los pacientes y están los folletos sobre toda la disfunción tiroidea (desde nódulos, hipotiroidismo y para enfermedad de Graves), está en español y en inglés. Esto está evaluado [avalado] por los médicos de la Asociación Americana de Tiroides, o sea, está [confirmado] que es información correcta. Porque ese es otro tema. Que muchas veces los pacientes buscan en internet sobre sus enfermedades y no toda la información es correcta. Y la otra cosa es que el paciente, muchas veces, tampoco puede interpretar lo que está leyendo. Por eso es bueno... Perfecto, buscar la información, pero después, siempre consultar con su médico si es correcta. Philip James, presentador: ¿Existe alguna lista de médicos para hipotiroidismo? o ¿alguna página web donde un paciente puede encontrar algunos médicos? Dra. Sandra Licht: Tanto en la Asociación Americana de Tiroides como en la Endocrine Society figuran todos los médicos que son buenos y que uno sabe que son especialistas en enfermedades tiroideas. Simplemente se entra en la página de la Asociación Americana de Tiroides, que es thyroid.org y ahí se ve toda la red de médicos de todos los países; los que son miembros de la Asociación figuran y uno sabe que son buenos profesionales. Philip James, presentador: Muy bien, muchas gracias doctora Licht por estar acá hoy. Dra. Sandra Licht: Gracias a vos, muy amable por tu invitación. Philip James, presentador: Este es el fin del episodio número 25. Gracias por estar acá hoy con nosotros. Este es Philip James con Doctor Tiroides. Si quiere más información acerca de tiroides o hipotiroidismo puedes ir a la página web doctortiroides.com.
Los exámenes moleculares pueden reducir las cirugías innecesarias de tiroides en un 50% o mas Dr. Paul Y. Casanova-Romero, M.D., M.P.H., F.A.C.P., F.A.C.E, E.C.N.U que se unió a Palm Beach Diabetes y Endocrine Specialists desde en 2012, recibió su grado médico con honores (Summa Cum Laude) y Doctor en Ciencias Médicas (DMSc), de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zulia, en Venezuela. Posteriormente se unió a la facultad de su Alma Mater y en 1998, el Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes (D.P.P.) en el Instituto de Investigación de la Diabetes-Universidad de Miami. Completó su posgrado en Medicina Interna y Endocrinología (Jackson Memorial Hospital) y estudios de postgrado en Salud Pública (M.P.H.) con el Premio de Mérito Académico en la Universidad de Miami. Un consultor privado endocrinólogo y orador nacional desde 2006, el Dr. Paul Y. Casanova-Romero de investigación extensa sobre la prevención de la diabetes, trastornos de la tiroides, síndrome metabólico y otros trastornos endocrinos han sido ampliamente publicadas. Sigue colaborando en estudios de investigación en Estados Unidos y Latinoamérica, el más reciente en pruebas moleculares de tiroides. El Dr. Casanova-Romero está certificado por la Junta en Medicina Interna, así como en Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. Es miembro del Colegio Americano de Endocrinología (F.A.C.E.) y miembro del Colegio Americano de Médicos (F.A.C.P.). Actualmente es profesor voluntario de medicina en la Universidad de Miami. Dr. Paul Y. Casanova-Romero se especializa en el tratamiento de la enfermedad de la tiroides incluyendo nódulos tiroideos, hipotiroidismo, hipertiroidismo y cáncer de tiroides, enfermedad paratiroidea, diabetes, pre-diabetes, trastornos lipídicos y otros trastornos endocrinos. Él ha estado usando la prueba molecular para la caracterización de los nódulos de la tiroides desde 2010. Él ha satisfecho con éxito los requisitos para la certificación endocrina en el ultrasonido del cuello (ECNU) para realizar la biopsia internamente guiada por ultrasonido de la aspiración de la aguja fina de nódulos de tiroides, de la paratiroides, nodos. Es miembro del panel de membresía de la American Thyroid Association, miembro activo de la Endocrine Society, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la American Diabetes Association, el American College of Physicians y la National Lipid Association. En esta entrevista hablamos sobre esta temas: ¿Cómo se identifican los nódulos y por qué ocurren? autoexamen o en la oficina del médico La mayoría de los nódulos son benigno, estos se pueden presentar hasta en más del 70% de la población ¿Qué tests puede realizar un médico para evaluar el nódulo? Ningún test es 100% seguro Ultrasonido – qué están buscando en general Que es aguja fina y el proceso general de la biopsia Tests moleculares ¿Qué tipos de resultados se pueden obtener de la citología y qué significan? La mayoria de ojo finas son benigno Maligno o sospechoso de malignidad, todavía tiene la posibilidad de no ser cáncer Los arco iris – 3,4,5 – indeterminate categoria Systema BETHESDA ¿Qué tests adicionales se pueden realizar para resolver los nódulos indeterminados? – Tests moleculares Que son todas los tests moleculares? Y son las mismas? Dr. Casanova prefiere usar test de Afirma, este es por que MAS INFORMACIÓN Listen to Doctor Thyroid here!American Thyroid Association (español)Dr. Paul CasanovaAfirmaLa prueba de la expresión génica de Afirma puede reducir cirugías innecesarias del cáncer de tiroides Ninguna Biopsia es 100% Exacta, Los Marcadores Moleculares Son Los Mejores Dr. Casanova: ...Utilicemos, precisamente, marcadores moleculares, para definir y clarificar qué personas, definitivamente, se benefician de ir a cirugía y cuáles son aquellas que, basado en el resultado molecular, pueden permanecer sin cirugía y con observación a través del ultrasonido. ...En Colombia, México, Brasil y en Chile lo están realizando; también el test puede solicitarse para poder ser realizado en cualquier momento. Hay compañías que ya tienen la licencia para enviar el paquete que se requiere para tomar la muestra por el patólogo que lo está realizando en cada uno de los paises de Latinoamerica. ...Si, en la mayoría de estos nódulos indeterminados, sobretodo de las categorías III y IV, es posible que hasta un 60 % de los pacientes no tenga cáncer y vayan a una cirugía innecesaria. La cirugía innecesaria no solamente implica el hecho de retirar un órgano tan noble como el tiroides (que tiene una función única y es particularmente difícil, inclusive para los endocrinólogos una vez que la persona va a cirugía, manejarlo), sino que también tiene que tomar en cuenta que una persona que va a cirugía se expone a otros riesgos: el tiroides es uno de los órganos que tiene además, en la parte posterior, otras glándulas como las paratiroides que controlan el calcio; está cerca de nervios que, básicamente, comprometen la voz del paciente. Es una cirugía; dependiendo de la edad del paciente, los riesgos de cirugía pueden ser menos o más altos... ...En el futuro estos análisis moleculares van a cambiar totalmente la manera en que nosotros vamos a clasificar, finalmente, los nódulos. Estos análisis moleculares están avanzando a pasos gigantes. Esperamos, además, que va a ser un beneficio para clarificar el diagnóstico de los pacientes que, a futuro, también nos guíe acerca de cómo tratar, si se da la situación a las personas con cáncer, de una manera más adecuada... Philip James, presentador: Hoy estamos con el Doctor Paul Casanova. El hizo sus estudios en la Universidad de Miami y también en Venezuela. El está trabajando en el Palm Beach Diabetes and Endocrine Specialist y es un miembro de la American Thyroid Association. Doctor Casanova, Bienvenido. Dr. Casanova: Muchas gracias, Philip, por la invitación.Y a todos aquellos que te escuchan: hoy, precisamente, vamos a hablar un poco más alrededor del tema de la evaluación de nódulos tiroideos. Ha sido un viaje a través del tiempo y a través de los últimos años; ahora tenemos mucho más que compartir con las personas que te escuchan. Philip James, presentador: Si, el tema de hoy es: Nódulos Indeterminados. Hablaremos más sobre este tema. Pero, acerca de su experiencia valorando los nódulos, lo cual ha hecho por muchos años... Por favor ¿puede compartir algo de su experiencia anterior? Dr. Casanova: Si, mi experiencia ha comenzado hace más de, aproximadamente, siete años (en el 2010). Tuve la oportunidad de tomar los primeros tests, que fueron utilizados, precisamente, para el diagnóstico de nódulos indeterminados y malignos, que fueron, en aquel momento, presentados por la Universidad de Pittsburgh, por el Doctor Yuri Nikiforov. Esos tests (que no estaban disponibles para el público) nos permitieron entrar en conocimiento de una de las mutaciones más frecuentes que se ven en nódulos malignos y tratar de probar si eso tenía cierta utilidad para los pacientes en términos de asegurar el diagnóstico o darle alguna explicación adicional a los cirujanos. Más adelante, otra serie de tests moleculares han salido en los últimos 7 años y estos tests moleculares han sido, básicamente, probados a través de diferentes estudios. Y eso es lo que he utilizado a través de estos últimos años y he visto los resultados a través [de ello], y el beneficio para mis pacientes, particularmente aquellos que tienen un diagnóstico de nódulos indeterminados. Philip James, presentador: Entonces, en el tema de nódulos, ¿cuántas personas en el mundo tienen un nódulo de tiroides? Dr. Casanova: Eso es un elemento variable en cada población. En términos generales, aquí en los Estados Unidos por ejemplo, podría decirse que después de la edad de 40 años, más del 50 % de las mujeres pueden tener nódulos tiroideos; es, de hecho, el tumor endocrino más común que tenemos presente en la actualidad. Pero el hecho de ser común no quiere decir que todo nódulo tiroideo es maligno; de hecho, la gran mayoría de estos nódulos son de naturaleza benigna. En términos generales podemos decir que, en Los Estados Unidos, unos 450 mil casos de biopsia de tiroides se han hecho en los últimos años y, a pesar de esa cantidad de biopsias, la gran mayoría de ellas no tiene ningún tipo de malignidad; es por ello que ahora hay un énfasis en tratar de mejorar cada uno de los recursos que tenemos para evitar, precisamente, que personas vayan a cirugía, y tratar de no hacer un exceso de cirugías innecesarias en esta población. Philip James, presentador: Y para aquellos que están escuchando esta entrevista y posiblemente están pensando: “¿Cómo sabemos si tenemos un nódulo de tiroides?” Dr. Casanova: Si. En términos generales, la primera observación que tiene la persona es ir al médico. Estos nódulos de tiroides, aun cuando es una minoría, pueden ser detectados por su médico. Nódulos de más de 2.5 cm pueden ser palpables a través del examen físico del cuello; el examen físico del cuello, si usted lo solicita, su médico general, su ginecólogo puede realizarlo. Aun cuando esta es una de las formas de poder diagnosticar nódulos, la mayoría de los nódulos que nosotros vemos son diagnosticados porque la persona va a estudios diferentes. Por ejemplo: la persona va y se va a hacer un ultrasonido de las arterias carótidas y alguien le dicen: “Mira, tienes algo en el tiroides”; la persona va a hacerse un estudio del pecho y le dicen: “tienes algo en el tiroides”. Y eso es algo también muy común; la mayoría de los nódulos tiroideos no son diagnosticados necesariamente por palpación, solo aquellos que son grandes y están superficiales. Los nódulos tiroideos en algunas ocasiones, si hay síntomas (si la persona tiene problemas para tragar; la persona tiene de pronto problemas para respirar; o en algunas ocasiones, con historia familiar en el pasado de que los padres o sus hermanos tienen nódulos; o la persona tienen historial de cáncer de tiroides; o fue expuesto a radiación), lo óptimo sería que la persona solicitara al menos hacerse un ultrasonido del cuello que incluya el tiroides. Philip James, presentador: Doctor Casanova, entonces si un paciente tiene un nódulo de tiroides, ¿hay algún examen en particular para saber con certeza si es cáncer o no? Dr. Casanova: Una vez que la persona se hace el ultrasonido y se ha hecho una evaluación propia de la historia del paciente, el ultrasonido como tal no es, completamente, una herramienta para nosotros decirle al paciente si tiene o no tiene algo maligno. El ultrasonido nos guía para, precisamente, seleccionar qué casos requieren, lo que es el tema de tu pregunta y es, hacer una biopsia de aguja fina dirigida por ultrasonido para obtener una muestra de citopatología. El diagnóstico de malignidad requiere, y está basado en, la obtención de material dentro de los nódulos que son sospechosos, y ser analizados entonces por un patólogo [el cual] nos indica si existe la certeza de si es malignidad, o no. Philip James, presentador: Pero, ¿podemos saber, con cierto porcentaje de certeza, si es cáncer? Dr. Casanova: No. Lastimosamente ningún test, ni siquiera la citopatología, es 100% seguro; uno obtiene a través de la citopatología, un análisis a través de, aproximadamente, 6 tipos de diagnóstico. Los diagnósticos que podemos obtener a través de la muestra citopatologica, inclusive cuando es benigno, pudiera todavía tener un porcentaje mínimo de un 6 a un 7% de malignidad. Y esto es importante que la gente lo entienda porque muchas veces, a pesar de que recibe diagnóstico de benignidad, después de una biopsia de tiroides todavía requiere que el nódulo sea observado a través del tiempo para ver si se comporta como debe hacerlo un nódulo benigno. Si ese nódulo se comporta de una manera diferente, entonces requiere otra vez evaluacion. Pero, en términos generales, es lo mejor que tenemos en este momento: la citopatología sigue siendo el estándar para diagnostico, y ahora estamos agregando, precisamente, el análisis molecular, que va a incrementar nuestra certeza y la información que le vamos a dar, entonces, a los pacientes. Philip James, presentador: En ocasiones anteriores, usted ha hablado sobre un arcoiris o “rainbow”, sobre qué ocurre después de este examen, ¿puede compartir más detalles sobre eso? Dr. Casanova: Exacto. En la actualidad, desde 1909, los patólogos han llegado a un acuerdo para tener un lenguaje común, y ese lenguaje común lo podemos, precisamente, tomar como referencia a un arco iris de diagnósticos que van en 6 diferentes categorías: la categoría número I es que de la persona, por razones diversas, no se obtuvo suficiente material y no hay un diagnóstico preciso; no existe el suficiente grupo de células para definir si es algo bueno o algo malo; las categorías que van del II al VI son precisamente ese arcoiris: la categoría 2 es la categoría buena, benigna; la categoría 6 es la categoría maligna. Ello nos da una definición para tomar decisiones quirúrgicas. Sin embargo, debido a las categorías particulares del tiroides, hay otras tres características entre la buena y la mala (entre la benigna y la maligna) con las que, básicamente, el citopatólogo o la persona que está leyendo la lámina o la muestra de la biopsia de tejido [tiroideo], puede, totalmente, tomar una decisión adecuada. Esas categorías, que son la III, IV, V, son categorías que nosotros la llamamos globalmente como Nódulos Con Una Citopatología Indeterminada. Si esa categoría, que va del III al V se acercaba más a la parte benigna, el porcentaje de personas (en el pasado, cuando no teníamos ciertas herramientas como los análisis y marcadores moleculares), todas estas personas iban a cirugía. Las personas que iban a cirugía en la categoría III tenían un porcentaje de malignidad entre un 15 y un 30%, esto se incrementaba en la categoría IV de un 30 a un 40%, y en la categoría V era un 70% de riesgo de malignidad. Por eso, porque esa característica indeterminada está presente particularmente en las categorías III y IV ([y de ahí] el riesgo de ir a una cirugía innecesaria, sin propósito, porque iban a hacer un diagnóstico al final benigno), ahora los endocrinólogos, los otorrinolaringólogos y los patólogos, utilizamos marcadores moleculares para definir y clarificar qué personas, definitivamente, se benefician de ir a cirugía y cuáles son aquellas que, basados en el resultado molecular, pueden permanecer sin cirugía y con observación a través del ultrasonido. Lo que estamos buscando con estos análisis moleculares es igualar el riesgo que una persona tendría si es diagnosticado ese nódulo como benigno. Como yo lo dije y comenté anteriormente: un nódulo benigno no significa 100 % seguridad de que no pueda ser algo malo, pero nos puede dar hasta un 94 % de seguridad de que uno está a salvo de tener cáncer de tiroides. Si nosotros tenemos un test que (en estas categorías III y IV, que son indeterminadas), nos permita igualar ese riesgo de llevar esos nódulos al mismo porcentaje de seguridad de observación, estamos ayudando al paciente a evitar cirugía innecesaria y, además de eso, le evitamos costos al sistema de salud pública. Philip James, presentador: Entonces, sobre este tema de las categorías III y IV... Dr. Casanova: El Bethesda III y IV, exacto. Philip James, presentador: ¿Qué podemos hacer para obtener más información sobre este tema de las categorías III y IV? Dr. Casanova: Si. La parte de lo que son las categorías III y IV, que son, para los patólogos, categorías del Sistema de Bethesda. Para las personas que van [a consulta], en un momento dado su médico toma la decisión de hacer una biopsia por aguja fina, requiere que la persona solicite que al mismo tiempo tomen la muestra para el análisis molecular. Los análisis moleculares que nosotros tratamos de recomendar a las personas son análisis moleculares que pregunten o traten de definir, si este nódulo es realmente benigno. Hay dos tipos de análisis moleculares: unos que son de confirmación de si “¿tú eres un nódulo malo?”, pero hay otros análisis que se basan, básicamente, en descartar que son malos; en este caso, confirmar la benignidad. Es el médico que está realizando la biopsia el que tiene la oportunidad, al hacer el mismo pase de agujas que utilizamos para la citopatología, de tomar una muestra del test molecular y guardarlo al momento en espera del resultado final de la citopatología o del reporte. Si el reporte de la patología viene con categorías III o IV (que son indeterminados), en ese momento ya la persona tiene la muestra y puede ser enviada para el análisis y la clarificación, para evitar entonces la decisión final, en este caso, de ir a cirugia sin ningún otro tipo de ayuda. Y lo que hacemos con el análisis molecular, en este caso, es ayudar a la persona a tomar la decisión clínica correcta. Eso es lo que hacemos con este nuevo tipo de análisis moleculares. Philip James, presentador: Para terminar. Cuando un paciente va por primera vez y el nódulo es indeterminado, ¿necesita volver otra vez para otra punción con aguja fina?, o ¿se pueden usar los resultados de la primera? Dr. Casanova: Si la persona que está haciendo la biopsia toma la previsión de tomar la muestra (porque estas son muestra en las que están separadas la biopsia de la citopatología), de tomar la muestra y colocarla en el tubo (es un tubo especial; muchos de estos estudios moleculares requieren de un tubo especial), la persona no requiere repetir la biopsia. En otras ocasiones, (porque en categoría III, la Asociación Americana de Tiroides lo recomienda), tiene 3 posibilidades: o ir a cirugía; o repetir la biopsia; o hacer observación. El repetir la biopsia: si la persona no pudo tomar la muestra molecular en ese momento, se toma la muestra y se clarifica (pero todavía en este punto no ha ido a cirugía). Nosotros recomendamos de nuevo, que la persona, cuando vaya a hacerse una biopsia, le pregunte a la persona que la está haciendo si va, al mismo tiempo de tomar la muestra para citopatología, a guardar una muestra para el análisis molecular, y así evitar hacer dos veces un procedimiento que, por supuesto, produce molestias. En términos generales, volver a repetir lo mismo otra vez [genera] un costo adicional para el paciente Philip James, presentador: Y ¿esto es común para los médicos en general?, ¿ellos están usando el examen molecular? Doctor casanova: La mayoría de los médicos que hacen biopsia (la gran mayoría) están ya familiarizados con estos tests moleculares. De hecho (...) Aquí particularmente, en Los Estados Unidos, el test ha sido aprobado, inclusive para su utilización en el sistema de Medicare; es decir, que ha sido reconocido como un elemento que tiene un costo-beneficio. Muchos de los seguros (de nuevo, aquí en los Estados Unidos) tienen cobertura de los más importantes tests moleculares. En términos generales, si hay algún problema con una persona, por ejemplo en Los Estados Unidos (o alrededor del mundo), las asociaciones de tiroides de cada continente tienen listas donde ellos le informan a las personas, si el médico hace biopsias con test molecular. La Asociación Americana de Tiroides [American Thyroid Association] tiene esa facilidad para los pacientes aquí en Los Estados Unidos, pero sé también que otras asociaciones de tiroides alrededor del mundo también le permiten a las personas, a través del internet, buscar quién es el médico que está haciendo biopsias utilizando este test molecular. Philip James, presentador: Y actualmente, por ejemplo, en América Latina ¿también está disponible el exámen molecular? Dr. Casanova: Si, el test está disponible en América Latina. Básicamente hay países que ya lo están realizando. [Tengo] conocimiento de que en Colombia, México, Brasil, en Chile lo están realizando. También, el test, puede solicitarse para ser realizado en cualquier momento y hay compañías que ya tienen la licencia para enviar el paquete que se requiere para tomar la muestra por el patólogo que lo está realizando en cada uno de los países de Latinoamérica. Philip James, presentador: ¿Hay alguna empresa que ofrezca estos exámenes moleculares?, y si hay más de una, ¿cuáles son? Dr. Casanova: Ahorita tenemos 4 grandes grupos o compañías que están haciendo este test y cada una de ellas tiene su nivel de estudios que soportan, precisamente, este tipo de test molecular. Está la compañía Veracyte que tiene un test que se llama Afirma. El Afirma viene en dos variantes: ellos tienen lo que se llaman un GC y actualmente están haciendo un test que van a introducir (más avanzado) que se llama GSC. Está otra compañía que está basada en la Universidad de Pittsburgh, la cual, en conjunto con un grupo de patólogos que se llaman CVL (Clinical Virology Laboratory) que están radicados en Nueva York, ellos hacen la muestra [prueba] que se conoce como ThyroSeq v2. Está el grupo que se conoce como el Rosetta y, por supuesto, está también el otro grupo que hace el test molecular, y tienen dos tipos de test al mismo tiempo que se llaman ThyGeNEXT™ y ThyraMIR®. En Latinoamérica, en mi entender, el test que está siendo utilizado y que está licenciado en muchos de los países, es el que proviene del grupo Veracyte: Afirma. Hay intenciones, de todos estos grupos, de trabajar [a lo largo] de Latinoamérica y, evidentemente, al contactar directamente a esos grupos en Los Estados Unidos, el patólogo o la persona que está interesada en utilizar esos test en sus prácticas a nivel de Latinoamérica, podría hacer [algún tipo de] acuerdo con estas compañías. Philip James, presentador : Y usted ¿cuál es el exámen está usando y por qué? Dr. Casanova: Yo, en estos momentos estoy utilizando, fundamentalmente, un test de la compañía Veracyte: Afirma. Es el más avanzado, se llama Afirma GSC. La razón para utilizar éste test es, precisamente, porque en nuestra experiencia particular, la gran mayoría de los nódulos tiene un bajo riesgo de malignidad. Este test está basado en la lectura de ARN mensajero. Y para ponerle [un ejemplo], a los pacientes y a las personas que nos escuchan, sobre “qué es lo que hace cada uno de los tests (?)”, es semejante a que: “usted tiene una persona que es su hija, la hija llega con su novio, y usted al ver novio [se lleva] una primera impresión”; el nódulo viene a ser el novio. Si el nódulo se observa, y se ve como que parece que no es bueno, la pregunta que uno hace no es “si usted es un mal muchacho”, es “si usted en verdad es un buen muchacho para mi hija”. El test o los tests que, precisamente, descartan que es malignidad son tests que tratan de responder esta pregunta que es: “¿Eres tú un nódulo benigno?” Los tests como Afirma, como Rosetta, están diseñados para responder esa pregunta. Ahora, si una persona tiene un nódulo que es altamente sospechoso de cáncer, [ahí] es cuando nosotros (o mi persona) aplica tests como ThyroSeq v2, o los test, en este caso, del Thyroid Oncogene. Pero los tests moleculares basados en ADN, (que es lo que, algunas veces los cirujanos tratan de contestarse) son solamente aplicables, de manera cierta, a aquellos nódulos que son realmente sospechosos de malignidad. La información que yo tengo [sobre] este test que te estoy comentando, el Afirma GSC, (...) la he podido corroborar personalmente. Muchos de estos casos, que han sido sospechosos a través del test molecular, van a cirugía y se corrobora que la información del test es precisamente la que nos informa el análisis molecular. Pero también el test me ha dado la oportunidad de evitar cirugías en pacientes y tener el orgullo de poder haber salvado de una cirugía innecesaria a más del 50 % de los pacientes que, en un momento dado tenían estos [nódulos] indeterminados. Philip James, presentador: Esto es muy importante porque, anteriormente y hoy en día, hay muchas cirugías en las que se está extirpando la tiroides aunque no se sabe si es cáncer o no, pero el doctor dice: “Vamos a quitar su tiroides, no sabemos si es cáncer, pero…” ¿Cuántas veces no tienen cáncer?, ¿una de cada dos o cuantas? Dr. Casanova: Si, en la mayoría de estos nódulos indeterminados, sobretodo de las categorías III y IV, es posible que hasta un 60 % de los pacientes no tenga cáncer y vayan a una cirugía innecesaria. La cirugía innecesaria no solamente implica el hecho de retirar un órgano tan noble como el tiroides (que tiene una función única y es particularmente difícil, inclusive para los endocrinólogos una vez que la persona va a cirugía, manejarlo), sino que también tiene que tomar en cuenta que una persona que va a cirugía se expone a otros riesgos: el tiroides es uno de los órganos que tiene además, en la parte posterior, otras glándulas como las paratiroides que controlan el calcio; está cerca de nervios que, básicamente, comprometen la voz del paciente. Es una cirugía; dependiendo de la edad del paciente, los riesgos de cirugía pueden ser menos o más altos. De tal manera que la óptica que tienen, y de hecho ese es el propósito que tienen las asociaciones alrededor del mundo y particularmente la Asociación Americana del Tiroides, es minimizar el potencial de dañar o de sobretratar a la mayoría de los pacientes con un riesgo bajo de mortalidad y de enfermedad. Los nódulos tiroideos son, solo una mínima parte, malignos; la mayoría son benignos, pero en este caso deben tomarse las previsiones para que cuando tengamos la respuesta a través de la citología, o a través del análisis molecular, sea la adecuada para evitar cirugías innecesarias. Philip James, presentador: Si yo soy un paciente y el resultado de mi punción con aguja fina (FNA) fue “nódulo indeterminado” ¿cómo sé si mi médico está utilizando el test para nódulo indeterminado? Dr. Casanova: Bueno, básicamente porque el reporte lo indica. Cuando la persona recibe un reporte, además de la parte indeterminada, recibe una hoja adicional con la explicación del test molecular que fue seleccionado por su médico. En el caso de los test Afirma, el ThyroSeq de Rosetta o de otros tests moleculares, (en este caso) ellos informan directamente, además de la respuesta de la citopatología, le informan a la persona que un test molecular ha sido realizado. Si el test molecular no está reflejado en el reporte, es importante que la persona (dependiendo de la categoría que tiene, ya sea III o IV) tenga la opción antes de hacer cirugía de, inclusive, poder realizar de nuevo el test molecular. Lo correcto es hacer todo en un solo paso. [Se trata de] tomar la previsión de que esto puede ocurrir. A a pesar de que no ocurre en todos los pacientes (solo entre un 15 a un 30%, dependiendo del lugar del mundo donde esté, puede ser indeterminado), y si existe esa posibilidad, y la posibilidad de ese diagnóstico es potencialmente de ir a una cirugía innecesaria, es importante que antes, al momento de la biopsia, solicite a su médico: “Por favor, envíeme a un doctor que haga este test al mismo tiempo, para poder tener tranquilidad”. Philip James, presentador: Doctor Casanova, gracias. Antes de irnos, ¿hay alguna otra información que quiera compartir con las personas que están escuchando sobre este tema? Dr. Casanova: Si, yo en lo particular, recomiendo a las personas que, siempre que evalúen los nódulos tiroideos, tomen en cuenta que a pesar que es una patología que es muy frecuente en nuestra población, siguen siendo (la mayoría de ellos) benignos. Siempre vayan con la óptica de que en los diagnósticos de nódulos tiroideos existen un alto porcentaje que usted vaya a salir con una respuesta que lo va a poner contento. Pero, si se tomó la decisión (dependiendo de su historia familiar o de su historia de exposición; y de las características del nódulo; y de los exámenes que se realizan preliminarmente) de que se necesita una biopsia, prepárese para que todas las respuestas sean respondidas en una sola ocasión. Eso indica, hacer la biopsia guiada por ultrasonido, tomar y enviar la muestra a un patólogo reconocido y, además, que al mismo tiempo que le hayan tomado la muestra citopatológica, guarden la muestra molecular. En el futuro estos análisis moleculares van a cambiar totalmente la manera en que nosotros vamos a clasificar, finalmente, los nódulos. Estos análisis moleculares están avanzando a pasos agigantados. Esperamos, además, que va a ser un beneficio para clarificar el diagnóstico de los pacientes que, a futuro, también nos guíe acerca de cómo tratar, si se da la situación a las personas con cáncer, de una manera más adecuada Así que, manténganse conectados con estos podcasts, que son siempre muy interesantes, y a futuro, probablemente escucharán, más allá del capitulo 60, muchos más de estos análisis. Philip James, presentador: Este es el fin del episodio número 59. Yo soy Philip James. Si quiere escuchar más entrevistas con otros médicos, acerca del tema de tiroides, cáncer de tiroides e hipotiroidismo, puede visitar la página web doctiroides.com.
Explicado por un médico de tiroides que también es un paciente con cáncer de tiroides Dr. Eduardo Faure Especialista en Endocrinología. UBA Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario. Especialista en Endocrinología egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista recertificado por AMA (Asociación Médica Argentina) / SAEM (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo) años 2003 y 2009. Realizó su formación como Endocrinólogo en el Servicio de Endocrinología del Complejo Médico PFA Churruca-Visca. Buenos Aires. Argentina. Se sub-especializó en el área de Tiroides. Actualmente se desempeña como Médico de Planta del Servicio de Endocrinología del Complejo Médico PFA Churruca-Visca. Es Jefe de la Sección Tiroides de dicho Servicio. Sus trabajos de investigación se basan fundamentalmente en Tiroides. Fue docente de Fisiología de la Cátedra de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario. Es docente de la Carrera de Médicos Especialistas en Endocrinología de la Universidad de Buenos Aires. Es colaborador Docente de la Unidad Docente Hospitalaria “Churruca-Visca” dependiente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Fue docente estable de la Carrera de Especialización en Endocrinología Ginecológica y de la Reproducción en la Universidad Favaloro. Es Miembro Activo de las siguientes sociedades: Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides. Forma parte del Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Es invitado por Sociedades Nacionales e Internacionales como disertante en temas relacionados con Tiroides. Ex Director de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (LATS). Chair de la Educational Task Force de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (LATS). Durante este episodio, escuchamos más detalles sobre lo siguiente: Calidad de vida después de la cirugía Complicaciones Riesgo de obesidad ¿Necesitaré quimioterapia? Otros tratamientos relacionados con el cáncer de tiroides que se necesitan? Transcripción: Philip James, presentador: Hola, bienvenidos. Yo soy Philip Jaimes y este es Doctor Tiroides. Hoy estamos con el Doctor Faure, de Argentina. Estamos sentados aquí, tomándonos un café. Él es un médico de la Universidad de Buenos Aires. Tiene mucha experiencia, 20 años en el tratamiento de tiroides y cáncer de tiroides. Hace un año y medio, tuvo también una experiencia personal con este cáncer. Por favor, podría compartir más sobre su trabajo, y también sobre su experiencia personal con el cáncer de tiroides? Esta no es la primera vez que hacemos una entrevista con un médico que ha tenido también una experiencia personal. Tuvimos con nosotros al Doctor Aime Franco, quien tuvo una experiencia personal y a la vez profesional con el cáncer de tiroides. Por favor, ¿podría compartir acerca de ambas experiencias? Dr. Eduardo Faure: Ok. Bueno, si. Yo estoy haciendo endocrinología y tratando pacientes con cáncer de tiroides desde hace más de 20 años. Tengo en seguimiento aproximadamente a 1.000 pacientes que tienen cáncer de tiroides y que, la gran mayoría, tienen muy buena respuesta. Y hace aproximadamente 1 año y medio, yo (por un hallazgo en un estudio por otra patología) me encontré un nódulo de tiroides que terminó siendo un carcinoma papilar, por lo cual tuve que hacerme una cirugía; me operaron y me sacaron la tiroides. Una tiroidectomía total, hace un año y medio, por un carcinoma papilar con una extensión mínima fuera de la tiroides y un ganglio metastásico de 2 milímetros, con una excelente recuperación después de la cirugía. Estoy en tratamiento con la Levotiroxina de por vida con una respuesta excelente, te diría yo, porque pude seguir haciendo mi actividad laboral, personal, ejercicio, y mi calidad de vida no cambió por el hecho de haberme realizado una tiroidectomía total ni por el tratamiento del hipotiroidismo. Puedo seguir atendiendo, trabajando, viajando, yendo a los congresos, dando conferencias, sin ningún tipo de limitación. Por suerte, tuve una cirugía sin complicaciones, que es lo que sucede en la mayoría de los pacientes. Philip James, presentador: Gracias Doctor Faure, bienvenido. Por favor, ¿cuáles son las 5 preguntas que los pacientes hacen cuando tienen un diagnóstico de cáncer de tiroides, antes de la cirugía? Dr. Eduardo Faure: Gracias, Buen día. Sí, las 5 preguntas más frecuentes que los pacientes nos plantean en el consultorio, en el momento que tienen el diagnóstico de que tienen cáncer de tiroides, antes de operarse: (1) ¿Cuál es la calidad de vida después de la cirugía tiroidea? Si el paciente va a tener la misma vida de que antes, va a poder hacer su trabajo habitualmente, si va a poder desarrollarse [desempeñarse] como lo ha venido haciendo hasta ahora. Es una de las preguntas más frecuentes. En general, en la mayoría de los casos, los pacientes tienen una buena sobrevida y tienen una calidad de vida excelente debido que con el reemplazo de la Levotiroxina (que es la medicación que le indicamos al paciente después de la cirugía) tienen una calidad de vida igual a aquel paciente que [sí] tiene la tiroides puesta. En la mayoría de los casos. Hay un porcentaje de pacientes donde la calidad de vida es menor, debido o a las complicaciones de la cirugía (que puede ser el hipoparatiroidismo, la lesión del nervio recurrente,etc.). (2) [Aquí] entraríamos dentro de la segunda pregunta más frecuente que es: ¿Cuáles son las complicaciones? Entonces, los pacientes nos consultan sobre cuáles son las complicaciones más frecuentes después de la cirugía y que están están en relación con: la lesión del nervio recurrente (como una de las complicaciones descritas en el 2% de todas las cirugías), y la otra complicación más frecuente es el hipoparatiroidismo (que es la falta de la producción de paratohormona debido a que se extraen, en la cirugía, las glándulas paratiroides) Estas dos complicaciones, que son las más frecuentes, están relacionadas con la experiencia del cirujano respecto a la cirugía; es decir, la cantidad de cirugías que tiene como experiencia el cirujano anualmente, determina el riesgo de mayor o menor complicación respecto a estas dos situaciones. (3) La tercera pregunta más frecuente en los pacientes que van a ser operados es si después de la cirugía, y con el tratamiento (sobre todo está relacionado con las mujeres), [existe] el riesgo de obesidad. Después de la cirugía. Como el hipotiroidismo está asociado al aumento de peso, una de las preocupaciones en las mujeres es la obesidad. Generalmente, el hipotiroidismo puede estar asociado al aumento de peso, si no está bien medicado. Estando bien medicado, con un buen reemplazo de Levotiroxina (y eventualmente la asociación de T3 o de triyodotironina, en algunos de los casos), podría ayudar a mantener un peso estable, si tenemos un dato de laboratorio (es decir, las hormonas tiroideas circulantes normales). En general, no se ve obesidad en aquel paciente que está bien reemplazado con Levotiroxina y que está cumpliendo una dieta normal, y haciendo una actividad física, como corresponde para mantener un peso [adecuado]. (5) Y otras de las preguntas, la 5ta. pregunta más frecuente dentro de los pacientes que van a hacer operados de cáncer de tiroides es ¿Qué otros tratamientos coadyuvantes a la cirugía de tiroides son necesarios, y si van a recibir yodo radiactivo o no, ¿qué secuelas les dejaría el uso del yodo radioactivo? Y en general, por desconocimiento, si van a requerir o no quimioterapia(?). En realidad, este tipo de tratamiento, la gran mayoría no lo necesita porque no indicamos quimioterapia; no existe quimioterapia para el tratamiento de cáncer de tiroides. En la gran mayoría de los casos. Es decir, en más del 90% de los pacientes el tratamiento es la cirugía con la extracción de la tiroides (la tiroidectomía total), en un porcentaje menor requieren el uso del yodo 131 (es decir, del radioyodo) y no requieren tratamiento con quimioterapia. Philip James, presentador: Entonces, estas son las 5 preguntas más frecuentes que los pacientes hacen sobre la cirugía y el tratamiento del cáncer de tiroides. Pero también ocurre que algunas veces ¿no hay cirugía? ¿El paciente tiene cáncer de tiroides pero no va a cirugía?, ¿cómo funciona esto? Dr. Eduardo Faure: En un porcentaje muy pequeño de los casos, a los pacientes con tumores menores de 1 centímetro podemos no indicarles la cirugía, y solo hacer lo que se llama una observación activa, o un control evolutivo. En casos muy, muy determinados ¿Por qué? Porque son tumores menores de 1 centímetro, localizados dentro del lóbulo de tiroides, con un único foco, y en pacientes que no tienen ganglios afectados al momento del diagnóstico. Y solo podemos hacer un seguimiento mediante ecografías y laboratorios para ver si el tumor: (1) no creció, mediante la evaluación ecográfica y (2) con el seguimiento del laboratorio, para saber si las hormonas tiroideas están normales, si requiere uso del Levotiroxina, para evitar que ese nódulo (que supuestamente tiene diagnóstico de cáncer de tiroides y que es tan pequeño que no necesariamente hace falta operarlo) si vamos a requerir Levotiroxina para que el paciente siga bajo ese tratamiento. Hay un porcentaje menor de pacientes que no requieren de tratamiento quirúrgico; que si [el tumor] es menor de 1 cm, lo podemos observar nada más. Philip James, presentador: Y, Doctor, aparte de estas 5 cosas, ¿hay algo más que quiera compartir con los que lo están escuchando? Dr. Eduardo Faure: Sí. Si bien el cáncer de tiroides es una patología frecuente y que ha aumentado mucho en los últimos años, su diagnóstico (probablemente porque el paciente consulta más y hay un mejor diagnóstico de la patología), es un tumor fácilmente tratable, que tiene muy buen pronóstico. Que la gran mayoría [de los pacientes] quedan bien después de los tratamientos con gente experimentada; es decir, que allí está la importancia de que el equipo tratante sea un endocrinólogo que maneje la patología de cáncer de tiroides, un cirujano que tenga la experiencia necesaria para poder operar el cuello y evitar las complicaciones. Pero que la gran mayoría [de los pacientes] evolucionan bien, tienen un muy buen pronóstico y, con un tratamiento adecuado, la calidad de vida es excelente. Philip James, presentador: Este el fin del show número 67 con el Doctor Faure. Gracias por estar acá hoy. Si quiere más información sobre Doctor Tiroides y muchas otras entrevistas de médicos sobre el tema de tiroides, puede visitar la página web doctiroides.com
El Dr. José A. Hakim realiza más de 400 cirugías al año. Es cirujano general. Especialista en cirugía de cabeza y cuello en relación con el cáncer. En este entrevista, hablamos sobre: No todos los cánceres de tiroides deben ser operados. No todos los nódulos tiroideos deben ser biopsiados. La mitad de la población tiene nódulos tiroideos. El 10% de esos nódulos tienen cáncer. En Colombia, 2,5 millones de personas tienen cáncer de tiroides. 15 millones de personas tienen cáncer de tiroides en los Estados Unidos, y lo más probable es que no lo sepan. Los estudios muestran que el 30% de los cadáveres tienen nódulos tiroideos con cáncer. Comprender las repercusiones de hacer una biopsia. Si se trata de un nódulo que no requiere cirugía, incluso si es cáncer, decirle a un paciente esto a veces hace más daño en la forma de estrés emocional que lo que es necesario. No sacrificar una tiroides debido a la fobia. La carga es en el médico para no desencadenar paranoia y estrés en el paciente diciéndoles que “podría” tener cáncer, en el caso de llevar a cabo una biopsia en un nódulo cuando no es necesario. Una tiroidectomía cambia una vida, incluyendo la piel seca, aumento de peso, calcio, pérdida de voz o cambio de voz – estos pueden ser peores que vivir con cáncer de tiroides papilar. ¿Qué necesita ocurrir en la comunidad médica para cambiar el paradigma que no necesitamos para operar en todo el cáncer de tiroides? La patología es la clave para cambiar el paradigma. El cáncer no es igual en todos los casos. Piense en el cáncer de tiroides similar a la vista sobre el cáncer de próstata en los hombres. ¿Qué es la cancerofobia relacionada con la tiroides? Dr. José A. Hakim: ....Cuando uno consulta a un médico a quien no conoce, mi consejo es preguntarle: ¿Cuántas cirugías ha hecho? y ¿cómo le ha ido en sus propias cirugías? Si él es capaz de contestar eso, usted puede seguir con su médico tranquilo. Si el no es capaz de contestar (porque no tiene un control de calidad de su propio actuar), es mejor oir otra opinión. ...Necesitamos un cambio general en nuestro pensamiento y en el social para quitar la palabra [el concepto] de la gravedad de la cancerofobia que hemos vendido por 100 años… ...Para mi, depende de la edad del paciente. Si el paciente es joven, de pronto necesito ayudarle a resolver el problema rápido; que él salga de su problema y se quite la consulta médica de encima. Yo a veces prefiero, si tengo un tumor de un centímetro o menos, hacer una cirugía parcial; el paciente queda libre, se controla una vez cada 5 años y él se quita esa “espada” que tiene en la cabeza. Si el paciente es de más de 70 años, yo soy el que lo fuerzo a que no se haga cirugía y muchas veces lo logro; otras veces, la cancerofobia es tan fuerte que no se logra. Philip James, presentador: Bienvenidos, yo soy Philip James y hoy es un placer estar acá con el Doctor Antonio Hakim. Bienvenido, Doctor Hakim. Dr. José A. Hakim: Muchas gracias. Agradezco la oportunidad que me das de acompañarte en [esta labor de] informar a los pacientes con problemas de tiroides sobre lo que tienen y en qué se les puede ayudar. Phillip James, presentador: El tema de hoy es la cancerofobia. Al principio yo estaba por compartir algo sobre sobre usted, pero por favor, ¿podría compartirnos un poco más sobre su experiencia? Dr. José A. Hakim: Yo soy cirujano general. Después de cirugía general hice dos años de cirugía oncológica en el Instituto Nacional de Cáncer Colombiano, y trabajo como cirujano oncológico de cáncer de cabeza y cuello desde hace casi 30 años. Hasta el 2011 tenía más de 2100 cánceres de tiroides operados (bien tabulados, organizados en una buena base de datos); 896 casos de cáncer papilar de tiroides de menos de un centímetro (hasta el 2011, operados); pueden ser tal vez unos 1000 casos más del 2011 al 2017: esa es mi experiencia en cáncer de tiroides. También soy cirujano de cáncer escamocelular; que comprende el 20 % de mi práctica, el 80 % es de cáncer de tiroides. Philip James, presentador: Y con toda esa experiencia que tiene con tantos pacientes, hay una cosa que ocurre mucho y es la cancerofobia de tiroides. Vamos a hacer una cosa diferente hoy, vamos a hacer la pregunta en inglés. So, Doctor Hakim: What does this mean exactly: cancer phobia as related to thyroid? Dr. José A. Hakim: Me preguntan: “¿Qué significa cancerofobia relacionada al tiroides?” El término “cáncer” no es el mismo término de hace 20 años; es una palabra muy grande. Hoy en dia los sobrevivientes de cáncer constituyen una proporción gigantesca de los pacientes con cáncer. En tiroides, tenemos que entender que la glándula tiene desde el tumor más benigno del cuerpo, hasta el más maligno; están en una sola glándula. La mayoría de los tumores de tiroides son, hoy en día, de menos de 1 cm, que no van a tener incidencia en la sobrevida del paciente. Me explico: la mitad de la población a los 50 años tiene nódulos tiroideos, algún 10 % de ellos van a tener cáncer en nódulos muy pequeñitos. Hemos estado acostumbrados a hacer un sobretratamiento para el cáncer de tiroides. Es el momento de identificar, primero, ¿cuáles cánceres vamos a operar?, ¿cómo los vamos a seguir?, ¿qué vamos a operar? Ni todos los cánceres son para operar, ni todos los nódulos de tiroides son para investigar; habría que investigar la mitad de la población mundial que tiene nódulos de tiroides a los 50 años. A los 80 años el 70 % de la población tiene nódulos tiroideanos, ¿vamos a biopsiar todos los nódulos?, ¿vamos a operar todos esos cánceres que no tienen ninguna incidencia en la sobrevida ni en la calidad de vida de la persona?, ¿vamos a someter a mujeres de 20 años con nódulos pequeñitos a tomar hormona tiroideana de por vida solamente porque hubo una sospecha en una biopsia? Esos son los interrogantes, hoy y para el futuro. Philip James, presentador: Let’s do the math, quickly. For example: Colombia, 45 million people in population. Half have a thyroid nodule: that’s 22 million. 10 % of those have cancer. You are saying: in Colombia, “realmente”, 2,5 million people have thyroid cancer, is that correct? [Hagamos cuentas rápidamente. Por ejemplo: En Colombia hay una población de 45 millones de personas. La mitad tiene un nódulo tiroideo: o sea, 22 millones. El 10 % de ellos tiene cáncer. Usted está diciendo que en Colombia, realmente, 2,5 millones de personas tienen cáncer de tiroides, ¿es correcto?] Dr. José A. Hakim: Me pregunta que si uno hace un análisis estadístico Colombiano, en las proporciones aproximadas de la población con nódulos y la población con cáncer, puede haber 2 millones de personas en colombia con cáncer. ¿Que si eso es correcto? Si, es correcto. Conocíamos, de los estudios de autopsias de pacientes muertos por cualquier otra cosa, que el 30 % mueren con cáncer de tiroides, y nunca había pasado nada. Ok, ahora tenemos ecografías y otros exámenes diagnósticos que hacen que esos cánceres de tiroides, que estaban ocultos, aparezcan. ¿Quiere decir que los tenemos que tratar a todos? Probablemente no; ¿A cuáles vamos a tratar? Tenemos guías americanas, guías de otra índole para saber a cuál vamos a tratar; ¿A quiénes tenemos que tratar? A los pacientes jóvenes, a los pacientes con metástasis, a los pacientes con tumores grandes o en sitios peligrosos. Si yo tengo un paciente que tiene más de 70 años con un tumor de menos de 1 cm, en realidad no requiere tratamiento, pero tampoco requiere biopsia. En el momento en el que yo tengo un nódulo tiroideano y pongo una biopsia, y el paciente sabe que tiene un cáncer, yo demoro 4 horas explicando que no tengo que operarlo y 30 minutos en la cirugía; hay más angustia con la cancerofobia de lo que me puede pasar con una palabra tan grande como el cáncer. Philips James, presentador: In this case with thyroid cancer the saying is: “What we don’t know won't hurt us”, In many cancers that’s not the case, but with thyroid cancer, in a lot of times (not all the time), it sounds like it’s reality. [En este caso, con el cáncer de tiroides, el dicho es: “Lo que no conocemos, no nos va a lastimar”. En muchos cánceres ese no es el caso, pero con el cáncer de tiroides, en muchas ocasiones (no todo el tiempo), esto suena como una realidad.] Dr. José A. Hakim: Si yo tengo más de 60 o 70 años, y tengo nódulos pequeños, tenemos que saber que los tenemos, el paciente debe conocerlos. Si el nódulo se queda quieto, no crece, no hace otra manifestación de la cual preocuparse, no necesita biopsia; sí necesito saber que lo tengo, pero no necesita biopsia. En el momento en que yo haga la biopsia cambio el estilo de vida del paciente, lo pongo en una cancerofobia, lo pongo en una preocupación; y muchas veces el paciente termina operándose, en una forma exagerada, de un nódulo que no necesitaba cirugía, por tener la biopsia. Philip James, presentador: Y había otro punto. Usted estaba diciendo que en un estudio se encontró que 1 de cada 3 cadáveres de personas (que no murieron de cáncer de tiroides sino por otra causa), al examinar la tiroides, en realidad, 1 de cada 3 tienen cáncer de tiroides, ¿es verdad? Dr. José A. Hakim: Si, son trabajos de muchos países; acá [en Colombia] hay 1 de cada 1000 autopsias, y son trabajos de muchos países. El 30 % de las personas pueden tener cáncer de tiroides ocultos, sin que se manifiesten nunca en la vida. Son tumores de... El cáncer de tiroides papilar, PAPILAR, tiene un crecimiento muy lento a muy largo plazo. Ahora, si yo tengo una persona de 40 años con un cáncer de tiroides de 1 cm, el 8 % de ellos van a tener crecimiento de ese nódulo antes de 10 años y requerirán cirugía. Entre mas jovenes mas tiempo, (entonces [tiene] más tiempo de crecer). Pero si yo tengo 70 años, a los 10 años el tumor me creció 2 milímetros, ese tumor no va a tener problemas conmigo ni yo con él. Philip James, presentador: Ok, let’s talk about cancer phobia as related to the thyroid. You say: Often, a patient comes to your office and she/he’s been told somewhere else by a doctor: “Let’s go to surgery, there is some cancer in your thyroid”. Tell us about that. [Ok, hablemos de la cancerofobia en relación al cáncer de tiroides. Usted dice que algunas veces, o mejor, muy a menudo un paciente viene a su oficina y se le ha dicho en alguna otra parte por un doctor: “Vamos a operarlo, hay un cáncer en su tiroides”. Cuéntenos más sobre eso.] Dr. José A. Hakim: Me preguntan, [sobre] el término “cancerofobia” de los pacientes, que consultan a otro doctor con biopsias de cáncer sospechosas de cáncer, o con biopsias que se llaman Bethesda IV (que son biopsias intermedias con algún pequeño grado de sospecha), y viene a opiniones sobre cirugía. La tendencia actual es, en tiroides, operar exclusivamente cáncer; los nódulos benignos que no tengan un compromiso funcional o estético importante deben ser dejados quietos. Nadie tiene porqué sacrificar una glándula por cancerofobia. Entonces, pongo un ejemplo: una paciente de 20 años tiene un nódulo de 3 centímetros, ese nódulo no le molesta, no se le ve, y tiene una biopsia de Bethesda IV. El Bethesda IV es una biopsia que dice: “tengo alguna posibilidad de tener cáncer”; entonces tenemos varias alternativas. Las guías americanas actuales dicen muy claramente: si yo tengo una ecografía sin características de cáncer, puedo tomar otra biopsia y dejarla en control, lo cual es perfecto. Vender cancerofobia, en este paciente, es asustarlo; es decirle: “vas a tener posiblemente un cáncer, vas a tener problemas y terminar perdiendo la glándula”, cuando al final le dicen que era un bocio. ¿Estuvimos de buenas que lo sacamos? No. Estuvimos de malas que sacrificamos una glándula por una eventualidad que era poco frecuente. Es importante, y en mi práctica solo cánceres confirmados. [En] cánceres con sospecha de Bethesda III y Bethesda IV, hay que tener mucho cuidado. Mujeres jóvenes son las más frecuentes de tener nódulos tiroideanos y [para] sacrificar las glándulas de mujeres jovenes necesito estar lleno de muchas razones antes de proponérselo a la paciente. Cuando la paciente viene con cancerofobia y exige la cirugía, me toma una hora explicarle que no se debe operar y que no le va a pasar nada; es más difícil quitarle a la gente el susto del cáncer que pasarlos a cirugía. Pero me niego a quitar tiroides en forma innecesaria; ese es como el mensaje mundial de este nuevo entendimiento de cómo funciona la enfermedad. Philip James, presentador: Que buena noticia porque para mi, que tampoco tengo tiroides, hace 4 años yo fui a mi médico en Estados Unidos y el me decía: “No, no, es una cosa muy grande, quitemos la tiroides, sigue tomando una pastilla y ya”. Pero no fué tan fácil. Por favor, explique un poco el tema de cuando una persona no tiene tiroides. Posiblemente sea un gran cambio en su vida: tomar una pastilla cada día, cambios a nivel de la mente... ¿Puede compartir más sobre eso? Dr. José A. Hakim: Si. Es un cambio de vida. No necesariamente un cambio fatal; es un cambio. En mi experiencia las mujeres tienden a sentir un poco más el cambio que el hombre; en mi experiencia tienden a tener la piel seca, tienden a perder un “poquitín” de peso. Esos son síntomas temporales, que en algunas personas se vuelven parte importante de su vida, y en gran mayoría se terminan adaptando. Sin embargo, tienen que tomar una hormona al dia, y la tienen que tomar en forma perfecta porque, si no, los exámenes de laboratorio y su bienestar se altera. Complicación, un poquito más importante que la misma tomada de la hormona, es la lesión sobre las glándulas paratiroides; los problemas de calcio producidos por pequeños cánceres de tiroides no son admisibles, son peores que el cáncer; son otras pastillas mas de por vida, otros problemas de una fisiología que no conocemos completamente todavía. El tercero, la posibilidad de alterar el tono de la voz o de dañar la voz. Una persona normal que no vive trabajando su voz: un ingeniero en una compañía, de pronto no lo nota. Los profesionales de la voz [sí] notan los cambios de su voz, no la pueden lanzar; los cantantes tienen que tener músculos completos; el cansancio de la voz. Y los estudios modernos de monitoreo (y todo) nos han hecho entender lo serio que es la manipulación de los nervios de la voz, la manipulación de los músculos de la tiroides. Situaciones que hace 20 o 30 años, con la gran palabra de “cáncer”, con la gran “cancerofobia”, se decía: “perdiste algo de voz, pero te salvaste del cáncer”. Hoy sabemos que salvarse del cáncer es casi la norma; no hay justificación para perder la voz ni para tener problemas de la voz. Philip James, presentador: This is really a paradigm shift because we are talking about: “you are diagnosed with cancer, it’s thyroid cancer”, but really the risk could be greater by having surgery. It’s a paradigm shift. What needs to occur in the medical community (one) and then in the patient community (two) to accept this new paradigm that “in fact, you can be diagnosed with thyroid cancer but we are better off watching it”? [Este es un realmente un cambio de paradigma porque estamos hablando de que “te han diagnosticado cáncer, es cáncer de tiroides”, pero realmente el riesgo puede ser más grande al someterse a la cirugía. Es un cambio de paradigma. Qué tiene que ocurrir en la comunidad médica (uno) y también en la comunidad de pacientes (dos) para aceptar este nuevo paradigma de que: “de hecho, te pueden diagnosticar cáncer de tiroides pero sería mejor vigilarlo”?] Dr. José A. Hakim: Me preguntan ¿Qué necesitamos hacer en la comunidad médica para cambiar del anterior paradigma de operar todos los cánceres, a evaluar los nuevos conceptos sobre este cáncer y empezar a observar más cánceres [en vez de] operar más cánceres. El primer paradigma que se debe cambiar es en radiología, no en cirugía. Cuando tú recibes una radiología donde te dicen: “Nódulo de 3 milímetros sospechoso de cáncer, sugiero biopsia”, “estás muerto”, porque tienes que hacer algo ya que el paciente ya tiene otro examen de alquien que le dice: “Hay que hacer una biopsia”. Este concepto, que es real en Colombia (creo que es universal porque lo he oído comentar del doctor Shaha [Ashok R.Shaha] y de otros doctores), cuando alguien sugiere una biopsia, lo considero sospechoso; el paciente conoce el resultado, ahí comenzamos. Entonces es un esfuerzo, no sólo de los cirujanos sino del grupo médico entero, de tener el mismo tipo de información y caminar hacia el mismo lado. Si la ecografía pone el nódulo con las características y deja que el cirujano decida sobre la biopsia, de pronto, podemos tener más pacientes en control y menos pacientes con biopsias sospechosas queriendo que alguien lo resuelva. Segundo, pasarán años antes de que los pacientes entiendan que “cáncer” no es lo mismo para todos los cánceres. Puedo poner un ejemplo que no es de tiroides: los hombres ya están acostumbrados a vivir con pequeños cánceres de próstata; eso ya lo entendieron y ya a nadie se preocupa. Este caso es igual. Si la tendencia es a un carcinoma papilar, la posibilidad de que un tumor de menos de 1 cm le hago daño al paciente, es mínima; entonces, se deben considerar los tratamientos de acuerdo a eso. Ahora un pequeño paréntesis sobre esto: Los tumores que están cercanos a la tráquea, yo no les permito crecer. Si tienen 3 o 4 milímetros, yo los opero, porque su crecimiento es hacia la tráquea. Los laterales y la edad del paciente: yo tengo pacientes jóvenes que dependen de su voz, que conocen su voz, que conocen su enfermedad, que están en observación; pero son casos contados. Necesitamos un cambio general en nuestro pensamiento y en el social para quitar la palabra de la gravedad de la cancerofobia, que hemos vendido por cien años Philip James, presentador: I wish I would have heard this words when I was diagnosed with thyroid cancer Dr. José A. Hakim: Me dice Philip que a él le hubiera gustado oír palabras como las mías antes de su diagnóstico de cáncer de tiroides. Philip James, presentador: Ok, Doctor. Si viene un paciente sudando de estrés, porque está llegando a su oficina, y le dice: “Doctor, tengo cáncer de tiroides, necesito cirugía”, ¿qué le dice usted? Dr. José A. Hakim: Yo miro las características de la ecografía y del paciente primero, y evalúo los riesgos y se los explico a él. Si la cirugía tiene riesgos, se profundizan los estudios y se utiliza la tecnología: Monitor de Nervios, lo que se tenga que usar. Si el paciente no requiere cirugía, tomo mi tiempo, repito las ecografías y hago lo que se tenga que hacer para no operarlo. La mayoría de las veces lo logro, otras veces no se logra y el paciente termina operado, por fuera, de cosas que no necesitan cirugía. Para mi, depende de la edad del paciente: si el paciente es joven, de pronto necesito ayudarle a resolver el problema rápido y que el salga de su problema y se quite la consulta médica de encima. Yo, a veces prefiero, si tengo un tumor de un centímetro o menos, hacer una cirugía parcial, el paciente queda libre, se controla una vez cada 5 años y él se quita esa espada que tiene en la cabeza, si el paciente es de más de 70 años, yo soy el que lo fuerzo a que no se haga cirugía y muchas veces lo logro, otras veces la cancerofobia es tan fuerte que no se logra. Philip James, presentador: “Before we say farewell”.¿Tiene algo más que decirles a aquellos que nos están escuchando, antes de despedirnos? Dr. José A. Hakim: Yo considero que es muy importante, cuando se va a consultar sobre cirugía de tiroides, que se consulte un cirujano que tenga amplia experiencia. ¿Qué se considera amplia experiencia? Más de 35 o 40 tiroidectomías al año. Yo considero más de 100 tiroidectomías al año. Alguien que sepa bien cuándo no operar; alguien que esté... que sepa.... Cuando uno consulta a un médico que aún no conoce, mi consejo es preguntarle cuántas cirugías ha hecho, y cómo le ha ido en sus propias cirugías. Si él es capaz de contestar eso, usted puede seguir tranquilo con su médico. Si él no es capaz de contestar (porque no tiene un control de calidad de su propio actuar), es mejor oir otra opinión. Philip James, presentador: Gracias, Doctor Hakim. Y a ustedes que están con nosotros hoy, gracias. Este es el fin de la entrevista con el Doctor Hakim. Si desea saber de un médico particular o de un tema en particular relacionado con el cáncer de tiroides, puede contactarme directamente en mi página web o en la página de Facebook de Doctor Tiroides. También estoy en Instagram como Philip James. Hasta luego desde Bogotá. Para ver cualquier archivo de los episodios anteriores de Doctor Tiroides vaya a la página web de Doctor Tiroides (www.doctiroides.com) o a iTunes.
Vigilancia Activa Microcarcinoma en Cáncer de Tiroides → Fabián Pitoia, MD, Ph D. Fabián Pitoia, MD, Ph.D. Jefe de la sección tiroides, División Endocrinología Hospital de Clinicas decla universidad de Buenos AiresSub director de la carrera de medicos especialistas en Endocrinología- hospital de clinicas Docente adscripto de medicina interna. Temas de este entrevista incluye: El tema de hoy es la gestión de la vigilancia activa microcarcinoma ¿qué es el microcarcinoma y qué es la vigilancia activa? Para aquellos que siguen el podcast de Doc Thyroid, es posible que conozcan mi historia, tuve una tiroidectomía y cáncer de tiroides. Cuando escuché la palabra cáncer de mi médico, creó miedo y ansiedad. Pero, ¿la palabra cáncer relacionada con el cáncer de tiroides es diferente? (papilar) ¿Puede decirnos cómo y por qué esto es cierto? Por ejemplo, en comparación con el cáncer de cerebro o el cáncer de páncreas … ¿Cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides ves un año? ¿Cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides han muerto bajo su cuidado? (La intención de esta pregunta es reducir el miedo en la audiencia sobre la palabra cáncer) Cuéntanos más sobre la vigilancia activa … es una nueva practica? ¿Y por qué estamos escuchando más sobre esto últimamente? ¿Cómo sabe un paciente si es adecuado para ellos? ¿Cuál es el tratamiento para los pacientes que eligen este tratamiento? ¿Todos los hospitales en América Latina ofrecen vigilancia activa? ¿Cómo puede un paciente encontrar doctores que lo ofrezcan? La Dra. Davies dice que algunos pacientes en su programa dicen sentirse “estúpidos” por dejar el cáncer en su cuerpo. ¿Hay apoyo emocional para aquellos que eligen Vigilancia Activa Microcarcinoma? Información Adicional American Thyroid Association en españolDoctor Tiroides pagina webDr. Fabian Pitoia Vigilancia Activa Philip James, presentador: Hola, bienvenidos. Mi nombre es Philip James y esto es Doctor Tiroides con Philip James, el lugar donde puede encontrar a los mejores médicos del mundo en el tema de tiroides. Bienvenidos a este Facebook Live con Doctor Tiroides. La entrevista de hoy está programada para un total de 30 minutos. Puede hacer sus preguntas en los comentarios. Nuestro invitado de hoy es el doctor Fabián Pitoia, de Buenos Aires. Doctor Pitoia, bienvenido. Doctor Fabian Pitoia: Muchas gracias, Philip. Un saludo grande para todos los que están mirando este Facebook Live. Vamos a tratar de responder algunas preguntas sobre un tema específico que ahora Philip va a comentar. Philip James, presentador: Para aquellos que están hoy con nosotros, pueden poner sus preguntas en los comentarios y luego, si hay tiempo, las podemos responder. Pero antes de empezar, Doctor Pitoia, por favor, ¿podría compartir un poco sobre su experiencia y su trabajo? Doctor Fabian Pitoia: Bueno, yo soy médico endocrinólogo; soy jefe de la sección tiroides de la División de Endocrinología del Hospital de Clínicas, perteneciente a la Universidad de Buenos Aires; soy sub-director de la carrera de médicos especialistas de la Unidad Hospital de Clínicas de la universidad de Buenos Aires; y bueno, me dedico, específicamente, a tratar tiroides (patologías de la tiroides) y, más directamente, cáncer diferenciado de tiroides o cáncer avanzado en sus distintas manifestaciones. Philip James, presentador: Gracias. El tema de hoy es la gestión de la vigilancia activa y el microcarcinoma. Doctor Pitoia, para empezar, ¿qué es un microcarcinoma? y, ¿qué es vigilancia activa? Doctor Fabian Pitoia: Un microcarcinoma ( y en este caso estamos hablando del microcarcinoma papilar de tiroides) es un tumor que está definido por la Organización Mundial de la Salud de acuerdo al diámetro; es decir, lesiones que miden menos de un centímetro de diámetro. Ese diagnóstico uno lo puede tener pre-quirúrgico; es decir, si con una punción aspirativa con aguja fina el diagnóstico es de carcinoma papilar categoría 6 de Bethesda, el diámetro lo estará dando la ecografía. Si el diagnóstico es postquirúrgico en la anatomía patológica, finalmente el diámetro lo estará dando el análisis anatomopatológico del diámetro del tumor. Philip James, presentador: Para todos los que siguen Doctor Tiroides y han escuchado algunas de las entrevistas, ellos saben que yo también tuve una tiroidectomía por cáncer de tiroides y cuando escuché la palabra “cáncer” de mi médico, me causó miedo y ansiedad. Pero la palabra “cáncer”, relacionada con el cáncer de tiroides, es diferente, ¿no, Doctor Pitoia? Por ejemplo, es diferente al cáncer de cerebro o al cáncer de páncreas. Doctor Fabian Pitoia: Sí, por supuesto. En realidad la palabra “cáncer” es una palabra que tiene un impacto psicológico, independientemente de la localización. Todo depende un poco de las características del tumor del que estamos hablando, porque tampoco tenemos que tener, digamos, una [postura ante la situación] como si todos los cánceres papilares de tiroides o todos los cánceres foliculares de tiroides van a tener un comportamiento (entre comillas, diría yo) “benigno”. Y hay que ser claro con los pacientes; es decir, la mayoría de pacientes con carcinomas papilares, la mayoría de pacientes (o un porcentaje importante de pacientes) con tumores pequeños, foliculares, van a tener un comportamiento (entre comillas) “benigno” y van a estar libres de enfermedades inmediatamente posterior al tratamiento quirúrgico. Pero hay un grupo importante de pacientes que tienen que luchar con distintas situaciones en el [proceso] de lograr librarse de una enfermedad, o en el transcurso de transformar esta enfermedad en una enfermedad crónica, y entonces, banalizar la enfermedad (para mi) genera una situación de tranquilidad para un montón de gente y, para otra gente que está luchando, genera como esto de decir: “Bueno, pero no es “tan así” porque a mí me está pasando una situación que es diferente”. Entonces, yo creo que hay que ser cuidadoso: que cuando uno habla de la benignidad no termine generando una situación negativa para los pacientes que están pasando por momentos diferentes de radioyodo, de radioterapia externa o de numerosas opciones que pueden aparecer. Hablamos de la generalidad. Si uno dice: “sobrevida de pacientes con carcinoma papilar de tiroides, a 10 años de seguimiento es casi del 98%” (es decir, es similar a lo que pasa con la población en general), esto habla de un probable buen comportamiento del carcinoma papilar. Pero ojo, no olvidemos que hay pacientes que no entran en este grupo. Philip James, presentador: Y, por ejemplo, ¿cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides ve usted cada año? Doctor Fabian Pitoia: Bueno, nosotros somos un equipo, entonces entre mi consultorio privado y el hospital (que somos un equipo entre residentes y médicos de planta (médicos de staff) encargados del manejo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides) somos más de 20 personas. Entonces, podemos llegar a ver más de 600 pacientes con cáncer papilar de tiroides a lo largo de todo un año. Philip James, presentador: En estos últimos meses (en el ultimo últimos año), hemos estado escuchando más sobre vigilancia activa ¿Es una nueva práctica? y ¿por qué estamos escuchando cada vez más sobre esto? Doctor Fabian Pitoia: En realidad no es una nueva práctica. Es una nueva práctica para occidente, pero yo sé que has hablado con el profesor Miyauchi en Japón y sabes que, en realidad, él ha implementado esto en el año 93. Esta idea de implementar la vigilancia activa (es decir, seguir a estos microcarcinomas sin intervenir quirúrgicamente) surge, fundamentalmente, por la epidemia diagnóstica de microcarcinomas; es decir, cuando uno ve la cantidad de microcarcinomas diagnosticados en los últimos 30 años, uno ve que, más o menos, se lleva casi del 30 al 50% de las bases de datos (es decir, un número muy grande de pacientes con microcarcinomas). Eso contrastado con que uno, si hace autopsias, puede encontrar que hasta el 30% de pacientes tiene microcarcinomas en su tiroides (y aquí estamos hablando de pacientes que se mueren de cualquier otra causa y que nunca se enteraron que tuvieron un microcarcinoma papilar). Entonces están dos situaciones: el diagnóstico exagerado y el hecho de que es absolutamente indolente en la mayoría de los casos, hizo pensar al profesor Miyauchi: “¿por qué no hacer la vigilancia activa de estas lesiones? y ¿por qué no seguirlas en el tiempo y ver cómo evolucionan para tomar conductas si realmente aumentan de tamaño?” Cuando nosotros vimos, en el año 2003, los primeros datos publicados, occidente realmente pensaba que eso era una locura. Se habían presentado 162 pacientes, en los que se había demostrado claramente que había una progresión de más de 3 milímetros en el diámetro de estos microcarcinomas en sólo el 5 o 6%. Pero la verdad es que en nuestros países de Latinoamérica, donde todavía (en ese momento, en el 2003) usábamos yodo radioactivo para los microcarcinomas (es decir, hacíamos tiroidectomía total y no solamente eso sino que además le adicionábamos el yodo radioactivo), pensar en que no los íbamos a intervenir parecía una locura. El tiempo fué pasando y finalmente ha demostrado que, a lo largo de estas décadas con esta nueva tendencia de vigilancia activa que comienza en Japón por el profesor Miyauchi, el profesor Ito, y luego es replicada por el profesor Zushitani mostrando los mismos resultados, (todo esto nos dice claramente que) esto podría implementarse en distintas regiones posteriormente. Y es en Estados Unidos, con el profesor Tuttle, que comienza esto en el Memorial de Nueva York y nosotros comenzamos también a hacer esto en Argentina desde hace aproximadamente cuatro años, cuando sale publicado el trabajo del doctor Miyauchi mostrando que los microcarcinomas se comportan muy tranquilos y que solamente un 8% de ellos crece más de 3 milímetros luego de 10 años de seguimiento. Es decir que: [el hecho de que] estos datos [hayan sido] corroborados con más de 1000 pacientes japoneses, y luego (ahora) evaluados en Estados Unidos y, finalmente nuestros [propios] datos también avalen esto, nos hace pensar que esta es una alternativa válida para un paciente con microcarcinoma. Philip James, presentador: Esta es una forma de pensar un poco diferente para muchas personas porque estamos diciendo que hay cáncer en su cuerpo, pero no lo vamos a quitar sino que vamos a dejar este cáncer. Doctor Fabian Pitoia: Exactamente. Eso, en realidad, comenzó a pasar con la próstata (o sea, nosotros no somos nada originales con esto), con microcarcinomas prostáticos en donde la cirugía a veces era más riesgosa porque dejaba con más secuelas al paciente que lo que verdaderamente iba a generar de beneficio en un microcarcinoma prostático (esto ya se está implementado desde hace décadas con la próstata, e inclusive ahora comienza a plantearse esto con la mama (es decir, con los microcarcinomas mamarios). Lo mismo pasa con la glándula tiroides. Y con respecto a lo que vos planteas, en relación a cómo impacta esto en la psiquis del paciente, esto es extremadamente variable. Yo lo veo, prácticamente, a menudo en el consultorio; es decir, nosotros tenemos un grupo de pacientes (que te diría que más o menos es la mitad) a los cuales uno les plantea la vigilancia activa, y estos pacientes, bajo ninguna circunstancia, aceptarían seguir sin una intervención quirúrgica. Y otros pacientes que el doctor Tuttle clasifica como pacientes minimalistas; es decir, pacientes que no buscan la resolución completa y eliminar absolutamente todo sino que son más propensos a utilizar medicinas alternativas, a cambiar sus hábitos dietéticos, o cualquier otro tipo de terapia con meditación, etc.Este grupo de pacientes son los que aceptan, con mayor tendencia, esto de la vigilancia activa. Y entonces eso nos permite a nosotros diferenciar a estos dos grupos grandes, y uno va a acompañar a la decisión de ese paciente. No es que uno va a imponer la vigilancia activa, es decir, uno se sienta con el paciente, le explica al paciente la alternativa del seguimiento, le explica cómo lo vamos a hacer. Y muchos hablan de que es preferible que antes de decir “Vigilancia activa” (que genera como una situación más agresiva, probablemente) uno diga: “Cirugía diferida”; es decir: “hoy no lo operamos, vamos a ver en 6 meses. Si en seis meses no lo operamos, volvemos a ver en 6 meses”. Es decir, en esto de la cirugía diferida uno va planteando que: cuando sea necesario se va a [realizar] la cirugía, pero de momento puede ser que ese paciente, a lo largo de su vida, no la necesite (y esto ocurre más frecuentemente con personas mayores de 40 años de edad, que tienen microcarcinomas que progresan mucho menos que lo que lo hacen (...) las personas de menor edad. Entonces, en menores de edad que tienen más vida por delante, hay más probabilidades de que las lesiones progresen que en personas mayores de 40, 50, o 60 años. Entonces, uno lo que hace es sentarse con el paciente, explicarle cuáles son los pros, cuáles son los contra de ambas situaciones, identificar la psicología del paciente y decidir, en conjunto, cómo se va a hacer esto. Philip James, presentador: Si una persona tiene vigilancia activa, ¿Cómo es el tratamiento para esa persona que vamos a observar? ¿Cada seis meses?, o ¿Cómo funciona? Doctor Fabián Pitoia: La vigilancia activa en general se inicia con controles... Fundamentalmente porque no podemos decirle al paciente: “venga en un año con una nueva ecografía” (sobre todo en el primer momento del diagnóstico). Entonces, en general, durante el primer año lo solemos hacer cada 6 meses. Si el paciente se va relajando a medida que esta vigilancia activa va prosperando, vemos que la lesión única del microcarcinoma permanece del mismo diámetro y el paciente va viendo en los controles que está estable, a lo mejor, vamos prolongando el control a cada 8, cada 10 meses, y luego anualmente; el control ecográfico. Pero eso va a depender también del paciente. Y depende por supuesto del médico, porque no todos los médicos son…Así como existen pacientes minimalistas o maximalistas…(como los clasifica bien el Memorial de Nueva York, es decir, el paciente que tiene el diagnóstico maximalista y dice: “yo quiero hacer todo, sáqueme todo y, es más, si tengo que recibir yodo deme yodo”, ese el paciente maximalista). Así como existen pacientes minimalistas y maximalistas, existen médicos minimalistas y maximalistas. Los médicos maximalistas, bajo ninguna circunstancia, optarían por una vigilancia activa. Estos médicos que están, muy frecuentemente, basados en creencias y no solamente en la bibliografía, plantean a su paciente: “Yo si lo tuviera, me lo sacó”; “Bajo ninguna circunstancia yo me dejaría ese tumor”; “es un cáncer”. Y esto, obviamente, en un paciente que desconoce qué esperar en el seguimiento, va a generar un impacto absolutamente diferente a que si uno plantea: “Mire, la bibliografía hoy nos muestra “esto” y podemos hacer “esto” o “esto” de acuerdo a lo que usted decida”; Y movernos conjuntamente; es decir, no ser médico paternalista sino ser médico al lado del paciente, acompañándolo en un camino, o en otro, que decidamos juntos. Philip James, presentador: Yo soy, en mi opinión, minimalista como paciente, y como persona también. Doctor Pitoia, mire en las notas. En esta entrevista hay una pregunta. No se si puede ver, en la esquina hay un cuadro de notas, Doctor Fabian Pitoia: Si... Philip James, presentador: ¿ve una nota? Doctor Fabian Pitoia: Una cosa importante, Philip, es que yo, en general, cuando hago este tipo de entrevistas, y cuando hago también el Facebook Live (el Live, durante varios años lo he venido haciendo en la Semana de la Tiroides) trato de no responder ninguna pregunta que sea puntual sobre un caso puntual; es decir, uno puede hablar sobre “qué esperaríamos encontrar en determinada situación”, pero estas cosas que hablan de: “Mi caso dice tal cosa”, “¿Usted piensa que yo tendría que tomar yodo?”, “¿Usted piensa que…?”, la verdad es que, eso no lo hacemos porque no es una consulta médica y estaríamos cometiendo un error si emitimos una opinión sobre algo de lo que no tenemos la evaluación completa del paciente. Así que, lamento informar que, cuando son preguntas puntuales, prefiero no responder. Philip James, presentador: Para los pacientes que tienen una pregunta más personal, yo voy a compartir un grupo privado en Facebook y ahí pueden hacer su pregunta. Hay 1 o 2 médicos en ese grupo y podemos responder, posiblemente. Seguimos adelante, doctor Pitoia, con otras preguntas. Si un paciente tiene interés en esta forma de tratamiento, ¿Dónde, en América Latina, puede encontrar equipo o un médico que pueda hacer este tratamiento? Doctor Fabian Pitoia: Esto es fundamental (encontrar un equipo) porque el equipo depende del médico que tiene, o va adquiriendo la experiencia en la vigilancia activa. Nosotros tenemos al momento cerca de 30 pacientes en vigilancia activa (entre hospital y consultorio). Entre estos pacientes tenemos pacientes que ya tienen más de tres o cuatro años de vigilancia activa, que están aceptando perfectamente la conducta. Y la experiencia (la curva de aprendizaje), así como la ganamos con cualquier otra cosa que vamos incorporando en nuestra práctica, [la ganamos] a lo largo del tiempo. Entonces, este equipo médico depende del endocrinólogo dispuesto (o de un equipo de endocrinólogos dispuestos, como es en nuestro caso), después, de un ecografista o de un buen sistema de imágenes, que nos permita la confiabilidad de saber que esa misma imagen reproducida a lo largo del tiempo está hecha por el mismo operador, por el mismo equipo, y que no nos estamos perdiendo de ningún crecimiento, de ninguna aparición, de ningún cambio en el cuello (so es fundamental también) y, por supuesto, el paciente. El paciente, que debe ser un paciente comprometido con su seguimiento, que debe concurrir, sí o sí, todos los años y debe haber un registro de ese paciente que evidencie que esté en vigilancia activa, porque cuando no concurra habrá que llamarlo telefónicamente y decirle: “Usted se olvidó este mes” o, “Se olvidó este año de ir a la consulta y controlar su microcarcinoma papilar de tiroides”. Philip James, presentador: ¿Puede hablar un poco sobre las diferentes formas de cáncer de tiroides: Anaplásico, Medular? Y si ¿Podemos realizar este tipo de tratamiento para todas las formas de cáncer de tiroides? Doctor Fabian Pitoia: Hasta el momento es poco probable que estemos hablando de que ésta sea una alternativa para otros tipos de tumores. Sabemos que para el carcinoma folicular, nosotros dependemos, fundamentalmente, de la anatomía patológica para el diagnóstico; es decir, es prácticamente imposible hacer el diagnóstico en el preoperatorio. Existen algunos test moleculares que dan, porque cuando uno hace una punción aspirativa con una aguja fina en un cáncer folicular, lo que va a encontrar es una categoría 4 de Bethesda, y ese es un nódulo de tipo indeterminado. En esos nódulos indeterminados uno no sabe si es benigno o si es maligno, y en ese contexto uno puede decidir; bueno, en un paciente que tiene un nódulo pequeño (menos de un centímetro), tal vez uno puede decidir hacer la vigilancia activa de ese nódulo indeterminado. Pero, finalmente, el diagnóstico definitivo entre malignidad y no malignidad lo va a dar, siempre, la anatomía patológica. Entonces estaríamos frente a una duda de decir si se trata de un tumor maligno. La otra cosa es que el carcinoma folicular, y mucho más el carcinoma medular, pueden infiltrar vasos y dar metástasis a distancia; entonces, no sería correcto, al menos en este contexto, pensar que a algún carcinoma medular, uno le va a ofrecer una vigilancia activa. Pero la medicina es tan dinámica que esto que estoy diciendo hoy (que parece una cosa casi taxativa decir: “No lo hacemos”), quizás dentro de 10 años cambie, cuando tengamos nuevas herramientas moleculares o imagenológicas que permitan decir: “Bueno, usted tiene este tipo de carcinoma que parece ser más agresivo, pero por estas características moleculares, no sería necesario, de momento, implementar un tratamiento quirúrgico”. No lo sé (digo), hoy lo que sí tenemos demostrado es el microcarcinoma papilar; para los otros tipos de tumores esto no estaría disponible, por el momento. Philip James, presentador: Doctor Pitoia, en las notas hay una pregunta de Sofía Cruz. Si puede ver, se trata de este tema folicular, no sé si la ve. Doctor Fabian Pitoia: Si. En realidad lo que pregunta Sofía es si en realidad estos tumores se comportan de la misma manera que los papilares (?); es decir: si el carcinoma papilar Variedad Folicular, el carcinoma papilar Clásico (a veces puede haber una combinación: parte papilar, parte folicular) se comportan, prácticamente, de la misma manera (?). En algún momento se creía que el Variedad Folicular podía tener un poco más de agresividad. En la actualidad sabemos que los pacientes que presentan respuesta estructural incompleta (es decir, que continúan con la enfermedad a lo largo del seguimiento) son idénticos con ambos grupos de tumores, y que no implica un peor pronóstico en este grupo de pacientes. Philip James, presentador: Hay una pregunta de María Luisa sobre una cirugía, no sé si puede ver esto. Doctor Fabian Pitoia: Luisa dice que: si ella hubiera sabido hace 13 años esto, hubiera optado por la vigilancia activa y así no quedarse con un hipoparatiroidismo. Esto es absolutamente cierto. ¿Qué pasa con esto? Unos estudios...El mismo grupo del profesor Miyauchi en Japón demostró que, obviamente, los pacientes que tienen vigilancia activa no van a tener ningún efecto adverso, mientras que los pacientes que fueron a la cirugía por un microcarcinoma papilar de tiroides (y eso que ellos utilizan la hemitiroidectomía y son cirujanos especializados) han tenido cerca de un 4 o 5 % de hipoparatiroidismo definitivo, inclusive con hemitiroidectomías. Y bien sabemos que esta situación de hipoparatiroidismo va a generar una alteración en la calidad de vida del paciente, que no [es igual] a la que le va a generar la vigilancia activa (es decir, este paciente va a tener que seguir tomando calcio por el resto de su vida y además, probablemente, Vitamina D en su forma artificial (el Calcitriol). Así que, obviamente cuando uno (como decimos en Argentina) “tiene el diario del lunes”, al ver lo que pasó hacia atrás, uno diría: “Esto no lo hubiera hecho”. Pero así como tenemos la opinión de María Luisa, tenemos opiniones diversas de otras personas que dicen: “A mí no me importa, yo prefiero saber que ese tumor, de 1 cm o de 8 mm o del diámetro que fuere, fue sacado de mi organismo”. Son dos situaciones completamente verosímiles y uno respeta, por supuesto, ambas opiniones. Philip James, presentador: Es como lo está explicando, que esta forma de tratamiento depende mucho de cómo se siente el paciente, si es minimalista o maximalista. Doctor Fabian Pitoia: Muchísimo, muchísimo depende del paciente. Entonces uno tiene que identificar ese paciente, no tiene que convencerlo, eso es fundamental. Uno no convence a un paciente de una vigilancia activa, así como uno no lo convence de un tratamiento quirúrgico con un microcarcinoma. Eso debería ser práctica cotidiana. Uno debe poner [las cartas] sobre la mesa: esto lleva, en la consulta, un tiempo importante porque a veces nos sentamos, le explicamos, le contamos al paciente sobre los estudios, le contamos cuáles son los riesgos, le contamos esto, le contamos lo otro, esa consulta, a veces, dura 40 minutos para poder poner sobre la mesa todas estas cartas y decidir, en conjunto, con qué carta vamos a jugar. Es decir, tratamos de no inducir al paciente absolutamente a nada, y de acompañarlo en la decisión que tome. Philip James, presentador: Hay una pregunta de Mariana sobre la hormona paratiroidea. Doctor Fabian Pitoia: Si. Bueno, esto no tiene nada que ver con la vigilancia activa, pero Mariana pregunta: “¿Por qué pueden seguir la parathormona por tener parathormona alta?” Bueno, es muy probable que exista un adenoma en la glándula paratiroides que no fue diagnosticado previamente y se desarrolló a lo largo del seguimiento. Es decir, no es que el paciente tenga una sola enfermedad; lamentablemente, todos somos pacientes en algún momento de nuestras vidas, asociamos: tenemos una patología y luego tenemos otra; y da la casualidad de que las dos coinciden en una zona anatómica (que es el cuello); pero no es que estén vinculadas una a la otra: son dos patologías distintas. Philip James, presentador: Y otra pregunta, no sé si acerca de vigilancia activa, pero de “G”... Doctor Fabian Pitoia: No es una pregunta de vigilancia activa, es una pregunta sobre “¿Cada cuánto se debe controlar con rastreos y ecografía?” Ahí ya nos meteríamos a hablar sobre los distintos tipos de riesgos de recurrencia y [nos tomaría mucho tiempo] poder decir en qué riesgo de recurrencia uno utiliza un rastreo y en qué riesgo de recurrencia uno no utiliza nunca un rastreo, sino que, después de la cirugía uno solamente evalúa con análisis de sangre y ecografía de cuello, nada más. O sea, en general, como la mayoría de los pacientes van a caer dentro de lo que llamamos “bajo riesgo de recurrencia” (que son tumores intratiroideos menores de 4 cm, que no tienen más de 5 metástasis ganglionares en la anatomía patológica), esos pacientes que, habitualmente, nosotros no ablacionamos en el hospital de clínicas ni en el consultorio (no les damos yodo radioactivo), esos pacientes, directamente, vienen al control una vez por año con el valor de la tiroglobulina (del anticuerpo), y con la ecografía, nada más. Ningún otro control adicional, ningún rastreo; eso de los rastreos semestrales, prácticamente, es una práctica en desuso en todo el mundo. Philip James, presentador: Hay algunas preguntas muy generales acá y, para responderlas, yo tengo un recurso para todos; se trata de la entrevista número 17 con el Doctor Pitoia en Doctor Tiroides. El link está ahí, en los comentarios. Pueden escuchar ahí al doctor Pitoia hablando sobre el tema del Cáncer de Tiroides, y también a otros médicos en la página web de Doctor Tiroides. Antes de decir hasta luego, Doctor Pitoia, estamos en el tema de vigilancia activa. La Doctora Louise Davies del Instituto Dartmouth estaba explicando acerca de los pacientes que quieren tomar esta forma de tratamiento. Es muy difícil para ellos porque tienen cáncer en su tiroides y cuando le explican a sus amigos o a su familia que tienen cáncer y no van a quitarlo, algunas personas les dicen (casi): “¿¡Eres estúpido!?”; la palabra en inglés es “alienated”, como solo en una isla, sin apoyo ¿Qué podría hacer un paciente en este caso? Doctor Fabian Pitoia: El artículo de la doctora Davies es un artículo en donde entrevistan a 18 pacientes y muestran que, al menos en Estados Unidos, el 67% de estos pacientes vive con mucha ansiedad [durante] la vigilancia activa. Entonces, yo creo que esto es variable de acuerdo a las poblaciones de pacientes (y probablemente sea variable en los distintos países), pero también depende un poco del sesgo de selección de pacientes; muy probablemente entre esos 18 han habido un gran porcentaje de pacientes maximalistas, que son los que adoptan la conducta inversa, pero que no pueden tolerar la presión de lo que ocurre con los familiares, de lo que no entienden los familiares en cuanto a esto. Por eso nosotros sugerimos que, en la consulta, el paciente concurra con sus familiares más cercanos y que, luego, esto no debe ser comentado [a todo mundo] como: “Bueno, tengo carcinoma papilar y he decidido no operarme”. Uno puede mantener esto como una situación individual y evitar lo que uno sabe va a generar en la población de amigos, conocidos, etc.en relación a “no se está interviniendo y opinó sobre la vida de otra persona”. Porque, en realidad, nunca se sabe qué es lo que uno optaría cuando tiene verdaderamente la enfermedad y está transitando el camino. Philip James, presentador: Pienso que es muy importante para los pacientes tener otros recursos y saber de pacientes que quieren esta forma de tratamiento, así pueden sentirse más seguros, ¿no?. Doctor Fabian Pitoia: Exacto. Pero bueno, esta entrevista que hicieron es súper interesante porque muestran algunas frases que quedaron como muy grabadas y es sobre el hecho de que algunos pacientes piensan: “Ojalá nunca mi médico me hubiera dicho que tenía que punzarme ese nódulo”, “Maldito el momento que decidí ir a hacerme la ecografía y descubrieron ese nódulo de tiroides”. Es decir, esto cómo ha cambiado, cómo implica un cambio en la psicología del paciente, el diagnóstico. Por eso (y esto es otra cosa adicional, Philip) cuando uno tiene un nódulo que es altamente sospechoso (ecográficamente) y mide menos de un centímetro, lo que sugiere la guía médica aleatoria es que uno no debe punzar ese nódulo. Yo lo que hago es tomarme el trabajo de decirle al paciente: “Mire, usted tiene un nódulo de 8 mm altamente sospechoso, es hipoecoico con microcalcificaciones, bordes irregulares. Es decir, esto tiene una altas “chances” [posibilidades] de ser un cáncer papilar de tiroides, casi un 80 % o 90 %. ¿Usted quiere que vayamos a punzarlo o usted prefiere no punzarlo y seguimos ecográficamente el control cada seis meses?” Y el paciente también decide en ese punto. Es decir, yo te diría que la mitad de los pacientes van a decidir punzarlo y otro tanto deciden: “No doctor, prefiero no punzarlo y vuelvo a los 6 meses con una nueva ecografía”. Esto también es una falsa vigilancia activa porque es una lesión altamente compatible de la que no tenemos la función y el diagnóstico definitivo. Philip James, presentador: Puede hablar un poco más sobre este tema? En esta forma de tratamiento, si hay un muy buen equipo de médicos para la vigilancia activa, el paciente está en buenas manos. Pero hablemos un poco sobre el otro camino, el maximalista. Dijimos que una cirugía no sólo es “una cirugía”. Número uno: hay complicaciones que pueden ocurrir, y número dos: hay tratamientos para el resto de su vida: pastillas y todo esto, pruebas de sangre. ¿Qué ocurre? ¿Puede hablar más de estos dos caminos? Doctor Fabian Pitoia: Bueno, el tratamiento quirúrgico: Sabemos que cuando uno tiene un microcarcinoma, muy probablemente, uno no va a elegir una tiroidectomía total. En la actualidad uno puede elegir una hemitiroidectomía. En ese contexto, uno deja la posibilidad a la mitad de los pacientes que no requieran medicación con Levotiroxina, la otra mitad si va a tener que estar reemplazado con levotiroxina. Y la complicación de afectación de las glándulas paratiroides o del nervio recurrente (es decir la disfonía) es muy poco frecuente cuando se saca la mitad de la glándula. Entonces en general, para estos microcarcinomas, la hemitiroidectomía es un procedimiento bastante más seguro, pero debemos explicarle al paciente que existe un mínimo riesgo de que aparezca un nódulo en el lóbulo contralateral y que uno tiene que estar evaluando ese nódulo, siguiéndolo, y probablemente, punzando ese nódulo. Así que, en realidad, la tiroidectomía total, prácticamente, no sería una indicación para un microcarcinoma de tiroides en la actualidad. Philip James, presentador: En la pantalla están algunos recursos para los pacientes. Entre los recursos está también su página de Facebook y la página web de Doctor Pitoia. Ya estamos casi al fin de esta entrevista, pero antes de decir hasta luego: Doctor Pitoia, como paciente, ¿Usted es minimalista o maximalista? Doctor Fabian Pitoia: Yo soy minimalista. Yo soy médico minimalista y soy paciente minimalista. Haría lo que la bibliografía avala con cualquier cosa y, en este contexto, si tuviera un diagnóstico de un microcarcinoma papilar probablemente optaría por la vigilancia activa. Philip James, presentador: Pienso que es importante antes de decir adiós a todos, recordarle a estos pacientes que saben que tienen cáncer papilar que es muy importante que su médico o su equipo de médicos tengan una mente abierta en cuanto a vigilancia activa ¿no? Doctor Fabian Pitoia: Exactamente. Hay que consultar con un equipo médico que tenga experiencia y que pueda ofrecer esta gama de alternativas, porque si uno va a consultar a un médico... (el paciente no sabe con qué médico consultar a veces, entonces es muy difícil). Pero lo que yo decía previamente: si un médico está sesgado en su decisión y va a ofrecer la alternativa de cirugía como única alternativa y no hay otra, evidentemente ese paciente no tiene las cartas sobre la mesa para poder decir: “Yo quiero jugar con éstas o yo quiero jugar con aquellas”, y eso me parece muy importante. Nosotros como médicos debemos aprender y desaprender todo el tiempo, esa es nuestra tarea: nosotros aprendemos y desaprendemos. Y no hay nada más lindo que continuar aprendiendo a lo largo de nuestra vida. Y uno debe ser lo suficientemente flexible para poder adaptarse a todos estos cambios que van a ser permanentes, no sólo en nuestras vidas, sino también en la medicina. Philip James, presentador: Hubo una historia en Doctor Tiroides, en el Podcast, hace algunas semanas. Una actriz de Hollywood consultó con su médico número uno en San Francisco y el médico le quería quitar su tiroides, pero luego fue a otro médico en Cedars Sinai, Los Ángeles y ahora está en vigilancia activa y tiene su tiroides. La historia está ahí si quieren escucharla, pero está en inglés. Hay una pregunta más aquí, Doctor Pitoia, si tenemos tiempo para responder. Es esta de María Luisa... Doctor Fabian Pitoia: María Luisa vuelve a decir que los pacientes deben consultar a varios médicos y averiguar cuáles son las últimas tendencias de tratamientos antes de tomar una decisión. Eso es fundamental, porque en realidad, tomar una decisión apresurada, muchas veces, termina con un paciente intervenido quirúrgicamente con efectos adversos, a veces con cirujanos que no son especialistas en cabeza y cuello; porque [cualquier paciente] lo hace rápidamente porque quiere sacarse el problema de encima, no hace estas consultas previas para llegar con el equipo más idóneo, con los cirujanos más idóneos, y terminar con su enfermedad de la manera menos nociva posible. Así que me parece muy acertado lo que dice María Luisa. Philip James, presentador: Para todos aquellos que están acá. Este es un recurso muy bueno para los pacientes, ya que pueden escuchar a los mejores médicos de tiroides en todo el mundo. Si yo pudiera a hacer mi cirugía de tiroides otra vez (pero sólo tengo una tiroides, ¿no?), yo iría al equipo de doctor Pitoia en Buenos Aires. Doctor Pitoia, antes de decir hasta luego, ¿quiere compartir algo más sobre este tema? Doctor Fabian Pitoia: Solamente decirles a los pacientes que busquen, que no se queden con una única opinión, que escuchen distintas opiniones y que a veces cuando uno escucha distintas opiniones de equipos especializados puede meditar y tomar una decisión, porque finalmente es el paciente quien decide. Acá el médico opina sobre lo que está publicado, lo que figura en la literatura, sobre la experiencia. Pero, finalmente, el que pone el cuerpo para hacer el tratamiento y/o la vigilancia activa va a ser siempre el paciente y es a quien uno debe escuchar siempre. Philip James, presentador: Antes de salir, doctor Pitoia. Si un paciente quiere estar en contacto con usted, ¿Cómo puede hacerlo? Doctor Fabian Pitoia: Puede ingresar en la página del Facebook que ya has compartido, y a partir de ahí están todos los contactos en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Nosotros tenemos dos consultorios específicos de cáncer de tiroides; los miércoles y los jueves, en el consultorio privado. Los datos están en la página.
How would you like to be a well-established writer by age 25? How about meet Napoleon? Inspire art and music in the centuries to come? Well, this week's topic accomplished all that and more. His prolific literary output brewed up a storm of artistic expression that spanned the continent of Europe. We cannot stress enough how delighted we are to discuss with you some sublime works connected to none other than Johann Wolfgang von Goethe! ----more---- Art: Claude-Joseph Vernet (1714-1789): The Shipwreck (1772) Henry Fuseli (1741-1825): The Nightmare (1781) Philip James de Loutherbourg (1740-1812): Defeat of the Spanish Armada, 8 August 1588 (1796) ----more---- Music: Franz Schubert (1797-1828): Erlkönig (1815) Franz Schubert: Gretchen am Spinnrade (1814) Gustav Mahler (1860-1911): Symphony No. 8 (1906)
Sermon on the Feast of Ss. Philip & James
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In this episode of The Stories Behind the Bet, Philip James and Cameron Conn discuss GameSecure, the newest addition to the world of responsible gaming. It’s a way to protect self-excluded individuals before they can even get on the casino floor – both in brick and mortar places and online spaces. Before starting GameSecure, Conn worked for fifteen years in the industry; his impressive career includes casino design, gaming operations, customer development, revenue generation, and iGaming. In the Vancouver market, Conn organized responsible gaming programs and educated industry members on the “services and processes that would become the gold operating standard within the market.” He named Bencon Technologies, Inc. after each of his parents. Conn graduated from the University of Nevada, Las Vegas. SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: Cameron Conn Introduction The need for a solution like GameSecure The Bennett family legacy (Circus Circus, Paragon) Room for error in self-exclusion upkeep How GameSecure identifies individuals Why a program like this hasn’t existed before Assurance in data exchange The impossibility of a one-size-fits-all solution Predictive analytics Current responsible gaming efforts How operators can align with GameSecure Seeking investors to get GameSecure into the marketplace What operators can do to demonstrate their commitment to responsible gaming Final thoughts (the billboard opportunity) NOTES William G. Bennett and Circus Circus Paragon Gaming Bencon Technologies, Inc. Know Your Customer New Jersey 2013 gambling launch Pennsylvania SE database Predictive analytics for problem gambling G2E (Global Gaming Expo) Follow the progress of GameSecure via their website. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
In this episode of The Stories Behind the Bet, Philip James discusses the National Center for Responsible Gaming’s research efforts and the significance of Responsible Gaming Week with Dr. Russell Sanna. As America embraces and normalizes gambling, it’s important to teach responsible gaming at the same caliber as safe sex or defensive driving. While awareness doesn’t usually radically change public behavior, events like Responsible Gaming Week create a much-needed dialogue for stakeholders, researchers, and industry members alike. Dr. Russell Sanna joined the National Center for Responsible Gaming in 2016. He has an extensive background in many fields; an expert resource developer, Sanna has acted as the Executive Director of the Harvard Medical School Division of Sleep Medicine, the Associate Dean for External Relations at the Harvard Design School, the Assistant Director of the Harvard Art Museums, and the Assistant Superintendent of the Solomon Mental Health Center in Lowell, MA. Dr. Sanna holds a PhD in Policy Analysis from the Heller School of Social Policy and Management at Brandeis University, a master’s degree in Social Planning from the Boston College Graduate School of Social Work, and an undergraduate degree in Sociology from the University of Wyoming. SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: – Dr. Russell Sanna introduction – NCRG’s unbiased research – U.S. sports wagering research – The thread that connects Sanna’s careers – The importance of Responsible Gaming Week by the American Gaming Association – Normalizing gaming terminology – Green buildings and LEED – Recognizing industry efforts (MGM and GameSense) – The need for responsible gaming research – NCRG’s new fund for sports wagering research – Bird’s eye view of responsible gaming solutions – Responsible Gaming Week specifics – Self-exclusion as a responsible gaming practice – Final thoughts NOTES The National Center for Responsible Gaming Sports wagering Responsible Gaming Week The American Gaming Association Green building/LEED NPR: “Banning Gas Is The Next Climate Push” MGM’s commitment to GameSense Self-exclusion gambling Reach out to episode guest Russell Sanna or follow the NCRG on Twitter. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
Jennifer Roberts is the Associate Director of the International Center for Gaming Regulation at UNLV. In this episode of the NO LINE Podcast, she and Philip James discuss how technology influences responsible gambling practices and why the conversation about responsibility in the industry needs to continue. Alongside her role at the ICGR, Roberts also teaches gaming law at UNLV’s William S. Boyd School of Law and at the S.J. Quinney College of Law at the University of Utah. As a lawyer, Roberts has represented major hotels, restaurants, bars and other entities in large cases regarding federal, state, and local alcohol licensing and compliance. Roberts has been in private practice for fifteen years, working with sports betting companies, casino operators, and small gaming operators. She is the owner of Roberts Gaming Law, Ltd. and is an active member of the International Association of Gaming Advisors. Roberts earned her law degree from the University of Utah in 2002. SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: Jennifer Roberts introduction How technology can influence responsible gambling How casinos implemented responsible practices before technology Legal issues surrounding the monitoring of customers Legal issues customers can face if they gamble irresponsibly How close we are to using predictive analytics to flag problematic customers Expansion of sports betting What’s missing from the conversation NOTES International Center for Gaming Regulation at UNLV William S. Boyd School of Law J. Quinney College of Law Legalization of sports betting Responsible gaming compliance laws Nevada’s problem gambling diversion court National Center for Responsible Gaming National Council on Problem Gambling Responsible Gaming Education Week American Gaming Association (AGA) Get in contact with episode guest Jennifer Roberts via her UNLV page. You can also follow her on Twitter. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
Martin Lycka is the Director of Regulatory Affairs at GVC Holdings. In this episode of the NO LINE Podcast, he and Philip James discuss the partnership between GVC and Harvard Medical School, and how the United States sports betting market can avoid making the same mistakes as EuLycka is the author of several books and more than 80 academic articles. He has been a regulatory and in-house legal advisor for myriad global online gambling operators for more than nine years, specializing in compliance, legal, regulatory, and licensing matters. Lycka currently serves as a board member of the EGBA, ESSA, and JDigital. He completed internships for both the Senate and the Ministry of Foreign Affairs of the Czech Republic. He has an LLM degree from the College of Europe in Bruges, an LLB degree from the University of Law in London, and also graduated from the Law Program at Charles University in Prague. Lycka will be presenting at the Risk Management and Responsible Gaming session at G2E on October 15th, 2019 at 3:00-3:45 pm at the Special Events Stage (Sports Betting Symposium Track). SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: Martin Lycka introduction GVC’s interest in the US market and MGM GVC’s responsible gaming program Partnership with Harvard Medical School’s Division on Addiction How GVC collects its data for Harvard What the US can learn from Europe’s mistakes (the good, the bad, and the ugly) Communication between regulators and the industry Wishlist for the future (education on a granular level) Final thoughts S.: If Lycka could design a billboard NOTES GVC Holdings GVC’s joint venture with MGM "Changing for the Better" safer gambling campaign Harvard Medical School’s Division on Addiction Match-fixing in sports betting "What the U.S. can learn about legalized sports betting from the U.K." (article) “What Can the US Learn from European Sports Betting?” (article) How sports betting odds are set Know Your Customer Get in contact with episode guest Martin Lycka via LinkedIn. You can also follow him on Twitter or find him on SBC News, where he’s a guest editor. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
In this episode of The Stories Behind the Bet, Philip James and Bill Miller discuss the importance of responsible gaming as sports betting becomes more streamlined in the industry, and what the American Gaming Association is doing to ensure its Code of Conduct fits the bill. The current President and CEO of the AGA, Bill Miller has spent more than three decades representing business interests in Washington, D.C. He was the Senior Vice President of the Business Roundtable, a Partner at international corporate communications firm Brunswick, and a lobbyist, leading the U.S. Chamber of Commerce’s Political Affairs and Federal Relations efforts. There, Miller acted as the National Political Director. From 1994 to 1999, Miller served as Chief of Staff to Maryland Representative Constance A. Morella. In each of these positions, he advocated for the business community, a passion that he’s still able to realize at the AGA. Miller holds a bachelor’s degree from the University of Maryland and a law degree from American University. SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: Bill Miller Introduction A snapshot of the AGA’s Code of Conduct The distinction between “gaming” and “gambling” Code of Conduct for sports wagering post-PASPA Why people should commit to responsible gaming Interactions between the industry and sports leagues Learning from Europe’s/the UK’s cautionary tales Responsible gaming marketing in the next five years Overview of the AGA’s world The industry as a good community partner Final thoughts NOTES The American Gaming Association Responsible Gaming Week AGA’s Code of Conduct PASPA States who have legalized sports betting NFL deal with the AGA MGM at Fenway Park BBC: “Teenagers bombarded by gambling ads ask for help” Economic benefits of sports betting Responsible Marketing Code for Sports Wagering Follow the American Gaming Association on Twitter or like them on Facebook. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
In this episode of The Stories Behind the Bet, Philip James discusses the relevance of GameSense and the International Gaming Institute with Distinguished Fellow in Responsible Gaming Alan Feldman. GameSense is a way for casinos to prove they care about the gambling habits of their clientele, and it’s already making a difference for big names like MGM Resorts. Alan Feldman is an expert in this field. He has spent almost 30 years as a senior executive with MGM and Mirage, most recently spearheading the launch of GameSense programming throughout MGM properties. By doing so, the casino is able to both inadvertently and directly advertise responsible behavior to its players, encouraging them to adopt a less competitive attitude about gambling and reminding them that they’re there to have fun; as Feldman explains in the podcast, the house advantage is a real thing, and it’s not something that players can surmount with enough practice or a professional attitude. Feldman also serves as the chair of both the Nevada Advisory Committee on Problem Gambling and the National Center for Responsible Gaming. His expertise is immensely valuable to the industry, and he’s been honored with myriad rewards; he was named Gaming Professional of the Year by the Casino Management Association in 2002, and received the Lifetime Achievement Award in Gaming Communications in 2009 from the American Gaming Association. At the International Gaming Institute at UNLV, Feldman is able to advocate for best practices in responsible gaming, helping to provide research-based solutions to the global gaming industry. SUMMARY In this episode, the following topics are discussed: – Alan Feldman introduction – What is GameSense? – Who uses GameSense and how does it work? – Casino values and customer expectations – Early feedback from MGM – GameSense as a responsible gaming program, not a problem gambling identifier – The difference between GameSense and self-limiting gambling – How operators can get involved – The International Gaming Institute at UNLV: what’s there and what’s new – Compliance versus corporate social responsibility – The significance of embedding responsible gaming in corporate culture – Final thoughts NOTES UNLV’s International Gaming Institute Self-limiting/self-exclusion gambling Self-exclusion by GameSense British Columbia Lottery Corporation GameSense Massachusetts GameSense Canada GameSense at MGM Resorts Learn more about episode guest Alan Feldman on his UNLV page or follow him on Twitter. About No Line Media No Line Media features stories behind the bet — a look behind the scenes of gaming — as told by the people, the gamblers, the prop makers, the payment providers, the innovators, and those in the forefront of the industry. Hear from sports betting legends and leaders shaping the future. Hosted by Philip James Beere. No Line is sponsored by Play+. About Play+ Play+ is a payment platform, developed by Sightline, and used by leading brands nationwide, including Draft Kings, Fan Duel, Caesars, MGM, William Hill, Mohegan Sun, Boyd, Station Casinos, and many others. Play+ is leading the industry toward cashless and an integrated resort experience, guaranteeing a better user-experience that promotes speed, security, and ease — all from the convenience of one’s phone. Sightline is committed responsible gambling. Listen to all episodes on iTunes
Psalms 4 & 5; James 4; John 1:43-51 --- Support this podcast: https://anchor.fm/christanglican-hotsprings/support
This week on the Bad Gay agenda, we are going to Mount Rose! Philip James joins Nick as they dissect midwest culture, the perfection of Kirstie Allie’s eyebrows, and the brilliance of Allison Janney. Grab a bar from the table and enjoy!
This week on the Bad Gay agenda, we are going to Mount Rose! Philip James joins Nick as they dissect midwest culture, the perfection of Kirstie Allie’s eyebrows, and the brilliance of Allison Janney. Grab a bar from the table and enjoy!
Bienvenido al episodio 33 de Doctor Thyroid con Philip James. El invitado de hoy es Dr. Fabian Pitoia. El Dr. Pitoia es un experto endocrino mundial, que aparece en muchas publicaciones y conferencias mundiales, donde habla de cáncer de tiroides. El Dr Pitoia es médico endocrinólogo, está encargado de la Sección Tiroides de la División Endocrinología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. En este episodio, el Dr. Pitoia responde las siguientes preguntas: ¿Qué es la enfermedad metastásica en relación con el cáncer de tiroides? Hay una tendencia de este enfermedad? ¿cómo se descubre la enfermedad metastásica? cuando se trata de cáncer de tiroides es un procedimiento típico para los médicos para detectar la enfermedad metastásica? si un paciente no responde a RAI (radioactiva), ¿qué es una opción de tratamiento? ¿Podemos hacer vigilancia activa cuando hay metástasis en los pulmones, ¿es lo mismo que el cáncer de pulmón? 600 milicurios de RAI .... ¿Hay peligro para este alto de una dosis? ¿hay efectos secundarios o peligros a los medicamentos usados para tratar la enfermedad metastásica que no responde a la radiación? se le informa a un paciente de la enfermedad metastásica, y este es un área de estrés para los pacientes con cáncer de tiroides, ¿puede decirle a un paciente algo para reducir la ansiedad relacionada con la enfermedad metastásica? si un paciente tiene enfermedad metastásica, ¿es necesario un médico especial para el tratamiento? ¿cómo sabemos si un médico se especializa en la enfermedad metastásica? ¿hay una página web o recursos adicionales para aprender más sobre la enfermedad metastásica? Recursos: Dr. Pitoia - Facebook Dr. Pitoia - pagina web Dr. Pitoia - Twitter ResearchGate Thyroid Cancer Alliance American Thyroid Association - Español Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Consultorio privado: Pte. J.E. Uriburu 754 - Piso 2. Teléfonos: 49545488/49525496 fpitoia@glandulatiroides.com.ar
Viola Davis on her Oscar-nominated performance in August Wilson's Fences, co-starring and directed by Denzel Washington.With a father and two brothers in the acting profession, it's not surprising that Rory Gleeson's first passion was for the stage. However writing proved to have a stronger appeal. He discusses his debut novel, Rockadoon Shore, a story of six young friends with a plan for a wild weekend in rural Ireland that goes awry.The Waterstones book chain has reported a profit for the first time in five years. Waterstone's buying director, Kate Skipper, and editor of The Bookseller, Philip James, discuss how, under the leadership of James Daunt, the chain has turned around its fortunes and how it's affected the kind of books we buy and the bookshops we visit. Speaking at this year's Hay Festival in Cartagena, Roxy Music guitarist and record producer Phil Manzanera, discusses his Columbian roots and his new concept album Corroncho 2. The album tells the story of two hapless compadres from the Caribbean coast of Colombia, "Corronchos", who go on a road trip to the promised land, specifically Queens, in New York.Presenter: Kirsty Lang Producer: Rachel Simpson.
Blake Sutherland returns to Cityscape Sessions with a signature mix that's defined by stellar programming and ultra smooth transitions. Episode 156 features lush new music from Cornucopia, East Cafe, Butch, and Philip James de Vries.
Philip James, London School of Hygiene and Tropical Medicine, gives a talk for the UBVO Instrument and Institutions Interviews series.
Old Capital Real Estate Investing Podcast with Michael Becker & Paul Peebles
The Transwestern Dallas office sold more than 15000 units in the last 24 months. Yes….15000 units….Wow! Listen to the nations top apartment brokers- Taylor, Philip & James explain how they do it and why you need to know them.
Cityscape Sessions celebrates the launch of Temparc Music with a mix featuring Jelle Kuipers and label manager Philip James de Vries. The two artists each put together 30 minutes of riveting electronica and hyptnoic ambient sounds.
Canada's Philip James de Vries makes his Cityscape Sessions debut appearance with a mind-bending set full of complex rythyms and beautiful melodies.
Between February and April 2011 Professor Allott was interviewed five times at his room off stairway F at Trinity College to record his reminiscences of almost sixty years of a varied career which was spent initially in various capacities at the FCO, and in later years in the Faculty of Law at Cambridge. The interviewer is Lesley Dingle. These interviews were recorded and the audio version is available on this website with transcript of those recordings: - First Interview (18 February 2011): Early Years (1937-1963) - Second Interview (22 February 2011): The Foreign Office years (1960-1973) - Third Interview (8 March 2011): Return to Cambridge (1973-1980) - Fourth Interview (15 April 2011): Cambridge (1980-2004), retirement (2004 - present) & scholarly works - Fifth Interview (22 April 2011): Scholarly works For more information, see the Squire website at http://www.squire.law.cam.ac.uk/eminent_scholars/
Between February and April 2011 Professor Allott was interviewed five times at his room off stairway F at Trinity College to record his reminiscences of almost sixty years of a varied career which was spent initially in various capacities at the FCO, and in later years in the Faculty of Law at Cambridge. The interviewer is Lesley Dingle. These interviews were recorded and the audio version is available on this website with transcript of those recordings: - First Interview (18 February 2011): Early Years (1937-1963) - Second Interview (22 February 2011): The Foreign Office years (1960-1973) - Third Interview (8 March 2011): Return to Cambridge (1973-1980) - Fourth Interview (15 April 2011): Cambridge (1980-2004), retirement (2004 - present) & scholarly works - Fifth Interview (22 April 2011): Scholarly works For more information, see the Squire website at http://www.squire.law.cam.ac.uk/eminent_scholars/
Between February and April 2011 Professor Allott was interviewed five times at his room off stairway F at Trinity College to record his reminiscences of almost sixty years of a varied career which was spent initially in various capacities at the FCO, and in later years in the Faculty of Law at Cambridge. The interviewer is Lesley Dingle. These interviews were recorded and the audio version is available on this website with transcript of those recordings: - First Interview (18 February 2011): Early Years (1937-1963) - Second Interview (22 February 2011): The Foreign Office years (1960-1973) - Third Interview (8 March 2011): Return to Cambridge (1973-1980) - Fourth Interview (15 April 2011): Cambridge (1980-2004), retirement (2004 - present) & scholarly works - Fifth Interview (22 April 2011): Scholarly works For more information, see the Squire website at http://www.squire.law.cam.ac.uk/eminent_scholars/
Between February and April 2011 Professor Allott was interviewed five times at his room off stairway F at Trinity College to record his reminiscences of almost sixty years of a varied career which was spent initially in various capacities at the FCO, and in later years in the Faculty of Law at Cambridge. The interviewer is Lesley Dingle. These interviews were recorded and the audio version is available on this website with transcript of those recordings: - First Interview (18 February 2011): Early Years (1937-1963) - Second Interview (22 February 2011): The Foreign Office years (1960-1973) - Third Interview (8 March 2011): Return to Cambridge (1973-1980) - Fourth Interview (15 April 2011): Cambridge (1980-2004), retirement (2004 - present) & scholarly works - Fifth Interview (22 April 2011): Scholarly works For more information, see the Squire website at http://www.squire.law.cam.ac.uk/eminent_scholars/
Between February and April 2011 Professor Allott was interviewed five times at his room off stairway F at Trinity College to record his reminiscences of almost sixty years of a varied career which was spent initially in various capacities at the FCO, and in later years in the Faculty of Law at Cambridge. The interviewer is Lesley Dingle. These interviews were recorded and the audio version is available on this website with transcript of those recordings: - First Interview (18 February 2011): Early Years (1937-1963) - Second Interview (22 February 2011): The Foreign Office years (1960-1973) - Third Interview (8 March 2011): Return to Cambridge (1973-1980) - Fourth Interview (15 April 2011): Cambridge (1980-2004), retirement (2004 - present) & scholarly works - Fifth Interview (22 April 2011): Scholarly works For more information, see the Squire website at http://www.squire.law.cam.ac.uk/eminent_scholars/
Blake Sutherland delivers the second last show of 2012 with a signature blend of deep and driving progressive house. Episode 72 features big tracks from Olivier Valles, Qbical, Eelke Kleijn, and the latest from Wide Angle Recordings - a haunting PHM remix of Philip James de Vries 'Just Like Haze'(Out Dec. 11 2012)
Cityscape Sessions episode 68 warms up with a new track from Philip James de Vries brand new LP on Wide Angle Recordings. Host Blake Sutherland mixes up an hour of driving, twisted progressive house in usual form with music from Klangwelt, Cocoon, Crosstown Rebels, and more.
London School of Hygiene and Tropical Medicine Audio News - LSHTM Podcast
LONDON—Heart disease, stroke, cancer, diabetes and other non-communicable diseases pose a looming threat to low- and middle-income countries just as in the rich world according to experts meeting in London. At the Global Health Lab symposium in London Martin McKee and Erica Richardson of the London School of Hygiene and Tropical Medicine with Richard Horton Editor of The Lancet told Peter Goodwin about the importance of the issues raised by the experts contributing to the session: Allison Beattie of the UK Department for International Development, Philip James from the International Association for the Study of Obesity and David Stuckler from the University of Cambridge.
London School of Hygiene and Tropical Medicine Audio News - LSHTM Podcast
Peter Goodwin and Sarah Maxwell take part in the discussions held in London on the controversial role of the corporate sector in tackling the looming threat to global health of obesity around the world. They also hear how drastic economic changes in the former Soviet Union have caused an increase in mortality—largely driven by alcohol; about the unexpected down-side free trade can have in worsening health—rather than improving it—in some situations; about the health benefits to the world of the new American president, and how good national health can boost the economy just as the other way around. Controversies in Global Health—What role should the corporate sector play in tackling the global obesity pandemic? Philip James, Director, International Obesity Task Force Derek Yach, Director, Pepsico Global Health Policy Andy Haines, Director, London School of Hygiene and Tropical Medicine Patti Rundall, Policy Director, Baby Milk Action, Cambridge Drastic Economic Changes Increase Mortality Martin McKee, Director, European Centre for Health Of Societies in Transition, London School of Hygiene and Tropical Medicine. Free Trade Brings Health Benefits? —Think Again! Richard Smith, Professor of Health System Economics, London School of Hygiene and Tropical Medicine Kelley Lee, London School of Hygiene and Tropical Medicine Obama And Global Health? National Health and Wealth—Reciprocal Relationship Martin McKee, London School of Hygiene and Tropical Medicine
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