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  «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo perteneciente al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo humano. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24   © 1997 – 2019 Eagle Mountain International Church Inc., también conocida como Ministerios Kenneth Copeland / Kenneth Copeland Ministries. Todos los derechos reservados.

Nuevo microscopio electrónico capta movimiento de electrones en un attosegundo.Investigadores de la Universidad de Arizona han desarrollado el microscopio electrónico más rápido del mundo, capaz de capturar el movimiento de electrones en un tiempo récord de un attosegundo, es decir, un quintillonésimo de segundo.Sigue el pódcast Flash Diario en SpotifyEste avance, llamado “attomicroscopía”, permite a los científicos observar procesos subatómicos que hasta ahora eran inalcanzables. Con esta nueva herramienta, los misterios más profundos del comportamiento de la materia empiezan a revelarse de una manera que hasta hace poco parecía imposible.Nueva era para la observación subatómica.El microscopio electrónico tradicional, desarrollado en la década de 1930, ha permitido avances significativos en la observación de objetos a escala nanométrica. Pero las limitaciones de velocidad han impedido a los científicos capturar eventos que ocurren a velocidades extremas, como el movimiento de electrones. El equipo de la Universidad de Arizona ha superado esta barrera, diseñando un microscopio que combina pulsos de láser ultrarrápidos con electrones, alcanzando una resolución temporal de un attosegundo. Este avance es un hito en la microscopía, marcando el inicio de la attomicroscopía.La limitación principal de los microscopios electrónicos convencionales radica en su incapacidad para observar eventos que ocurren a velocidades extremadamente rápidas. Anteriormente, los científicos podían captar imágenes con resolución de hasta 43 attosegundos, pero esto dejaba un vacío en la comprensión de los procesos subatómicos en tiempo real. La nueva tecnología de attomicroscopía resuelve este problema al sincronizar pulsos de luz y electrones con una precisión increíble, lo que permite congelar en el tiempo los movimientos de los electrones. Este avance no solo mejora la calidad de las imágenes, sino que también abre nuevas posibilidades para explorar fenómenos cuánticos y procesos biológicos a nivel atómico.El desarrollo del attomicroscopio no es un logro aislado, sino el resultado de décadas de investigación en microscopía electrónica y física cuántica. Por ejemplo, en 2023, los ganadores del Premio Nobel en Física lograron generar pulsos de luz en el rango de attosegundos, un logro que ha sido fundamental para el desarrollo de este nuevo microscopio. Similarmente, en otros campos de la ciencia, la capacidad de observar procesos ultrarrápidos ha sido crucial para avances en la química y la biología, como el estudio de reacciones químicas y la dinámica de proteínas. Este nuevo microscopio promete revolucionar nuestra comprensión de la materia y llevar la investigación científica a nuevas fronteras.El attomicroscopio podría tener un impacto profundo en múltiples disciplinas científicas. En la física cuántica, permitirá estudiar el comportamiento de los electrones con una precisión sin precedentes, lo que podría llevar a nuevos descubrimientos sobre las propiedades fundamentales de la materia. En la biología, esta tecnología podría utilizarse para observar cómo las moléculas se ensamblan y reaccionan, proporcionando información valiosa para el desarrollo de nuevos fármacos. En la ingeniería de materiales, los científicos podrán analizar cómo los materiales responden a diferentes estímulos a nivel atómico, lo que podría conducir a la creación de materiales con propiedades mejoradas para aplicaciones tecnológicas avanzadas.Para más detalles sobre los avances en tecnología y ciencia, escucha el pódcast El Siglo 21 es Hoy.

Google, Monopolio en BúsquedasJuez estadounidense falla contra el monopolio de Google en búsquedas en línea.Un juez de Estados Unidos ha dictaminado que Google ha mantenido ilegalmente un monopolio en el mercado de búsquedas en línea, usando tácticas anticompetitivas.Flash Diario en SpotifyEl fallo, emitido por el juez Amit Mehta, sostiene que Google pagó miles de millones a compañías como Apple y Samsung para ser el motor de búsqueda predeterminado en sus dispositivos, bloqueando la competencia. Potenciales competidores como Bing de Microsoft y DuckDuckGo no han podido acceder a acuerdos similares debido a las barreras impuestas por los contratos de exclusividad de Google. ¿Cómo afectará esta decisión al gigante tecnológico y qué medidas se tomarán para restaurar la competencia?Flash Diario en YouTube MusicEl lunes, un juez federal de Estados Unidos dictaminó que Google ha infringido las leyes antimonopolio al mantener un monopolio en el mercado de búsquedas en línea. Esta decisión surge de una demanda presentada por el Departamento de Justicia en 2020. Google ha sido acusado de pagar más de 10 mil millones de dólares anuales a empresas como Apple y Samsung para asegurar su posición como motor de búsqueda predeterminado en sus dispositivos, bloqueando así a sus competidores. Otros motores de búsqueda más pequeños no han podido acceder a acuerdos similares debido a los elevados costos y las barreras impuestas por los acuerdos exclusivos de Google.Episodio completo explicando el juicio antimonopolio contra Google.El dominio de Google en el mercado de búsquedas en línea ha sido asegurado a través de acuerdos exclusivos con fabricantes de dispositivos y navegadores. Estos acuerdos le permiten controlar aproximadamente el 90% del mercado de búsquedas en línea. Según el juez Mehta, estas prácticas impiden que otras empresas ofrezcan alternativas viables a los consumidores. Como resultado, se reduce la competencia y se limita la innovación en el sector. Además, la posición dominante de Google le ha permitido incrementar los precios de los anuncios, lo que ha generado ingresos extraordinarios para la compañía a costa de una competencia justa.El fallo contra Google recuerda a la histórica decisión contra Microsoft en los años 90, donde la compañía fue encontrada culpable de mantener un monopolio con su navegador Internet Explorer. En ese caso, el acuerdo resultante permitió la proliferación de nuevos navegadores y fomentó la competencia. Similarmente, la decisión actual podría obligar a Google a modificar sus prácticas comerciales, llevando a un entorno más competitivo en el mercado de búsquedas en línea. Además, esta decisión se alinea con otras acciones recientes contra gigantes tecnológicos como Meta, Amazon y Apple, que también enfrentan demandas por prácticas monopólicas.El fallo contra Google es solo el comienzo de una serie de desafíos legales que la empresa enfrentará. En septiembre, Google se enfrentará a otro juicio por prácticas monopólicas relacionadas con su tecnología de publicidad. Aunque el fallo actual determina que Google ha mantenido un monopolio ilegal, aún no se ha decidido qué medidas correctivas se tomarán. Estas se definirán en una fase posterior del proceso judicial. Estos casos forman parte de un esfuerzo más amplio por parte de los reguladores antimonopolio en Estados Unidos y Europa para frenar el poder de las grandes tecnológicas y fomentar un mercado más competitivo. La decisión final de la corte podría significar cambios significativos en la manera en que las empresas tecnológicas operan, influenciando no solo a Google, sino también a otras compañías en el sector.Para un análisis más detallado sobre el impacto de este fallo y otros temas relacionados con la tecnología, escucha el pódcast El Siglo 21 es Hoy.Bibliografía:BBC NewsThe VergeThe New York TimesWired en EspañolEnlaces a redes sociales y al pódcast:X: @LocutorCoInstagram: @LocutorCoYouTube: @LocutorCoFlash Diario en SpotifyFlash Diario en YouTube MusicConviértete en un seguidor de este podcast: https://www.spreaker.com/podcast/flash-diario-de-el-siglo-21-es-hoy--5835407/support.

Misión Chang'e-6: Muestras históricas La misión Chang'e-6 de China regresa con muestras de la cara oculta de la Luna.El módulo de reentrada de la histórica misión Chang'e-6 de China tocó tierra el 25 de junio de 2024 en la región de Mongolia Interior, una vasta área autónoma del norte de China conocida por sus extensas estepas y su clima extremo. La misión completó con éxito su objetivo de recolectar las primeras muestras de la cara oculta de la Luna, consolidando el progreso del programa espacial chino. Este logro es parte de los ambiciosos planes de China para enviar astronautas a la Luna para 2030 y establecer una base de investigación en el polo sur lunar, una región que se cree contiene hielo de agua.Las muestras podrían revolucionar nuestra comprensión lunar.La misión Chang'e-6 de China ha logrado traer a la Tierra muestras de la cara oculta de la Luna. El módulo de reentrada aterrizó de manera segura en la región de Mongolia Interior, desplegando su paracaídas bajo la atenta mirada de los controladores de misión. Este evento fue transmitido en vivo por CCTV, mostrando la emoción en la sala de control cuando se confirmó el aterrizaje. El equipo de búsqueda localizó rápidamente el módulo, iniciando los procedimientos de verificación. Este suceso es un ejemplo del crecimiento y éxito del programa espacial chino y su objetivo de establecerse como una potencia espacial.La exploración de la cara oculta de la Luna enfrenta varios desafíos: la comunicación es más difícil debido a la falta de línea de vista directa con la Tierra, el terreno es más accidentado con menos superficies planas, y la planificación logística es más compleja. La misión Chang'e-6 utilizó un brazo robótico y un taladro para recolectar hasta 2 kilogramos de polvo y rocas lunares desde el cráter South Pole-Aitken, una de las formaciones más antiguas del satélite. Estas muestras son cruciales para entender la evolución de la Luna y, por ende, la historia temprana del sistema solar. Las investigaciones futuras podrían desentrañar la composición del manto lunar y proporcionar información vital para futuras misiones de exploración y utilización de recursos.El retorno exitoso de Chang'e-6 se suma a una serie de misiones recientes que han ampliado nuestra comprensión de la Luna. En 2019, China ya había logrado el primer aterrizaje suave en la cara oculta con la misión Chang'e-4. Más recientemente, la NASA ha estado preparando sus misiones Artemis con el objetivo de regresar astronautas a la Luna en 2026. Similarmente, la misión Chang'e-5, que trajo muestras de la cara visible de la Luna en 2020, sentó las bases para este nuevo logro. Estos esfuerzos internacionales destacan una nueva era de colaboración y competencia en la exploración lunar, donde el intercambio de datos y muestras será clave para avanzar en nuestro conocimiento del espacio.La historia de la exploración lunar ha sido marcada por varios hitos. En 1959, la sonda Luna 3 de la Unión Soviética fue la primera en fotografiar la cara oculta de la Luna. Décadas más tarde, China se convirtió en el primer país en aterrizar una sonda en esa región con la misión Chang'e-4 en 2019. Estas misiones han permitido a los científicos estudiar diferencias significativas entre las dos caras de la Luna, incluyendo la falta de mares lunares en la cara oculta y la presencia de cráteres más antiguos y profundos. El análisis de estas muestras podría ayudar a entender mejor la formación y evolución del sistema solar.

Starliner enfrenta demoras importantesLa misión de la cápsula Boeing Starliner, diseñada para transportar a dos astronautas de la NASA a la Estación Espacial Internacional, ha experimentado múltiples demoras. Los astronautas Suni Williams y Butch Wilmore, que llegaron a la estación el 6 de junio, deben ahora esperar para regresar a la Tierra debido a fallas en los propulsores y fugas de helio. Su regreso, inicialmente previsto para el 18 de junio, ha sido pospuesto hasta el 26 de junio, mientras los ingenieros trabajan para resolver estos problemas técnicos.Los astronautas prolongarán su estancia inesperadamente.La misión de la Starliner pretendía demostrar su capacidad para vuelos tripulados. La cápsula llegó a la Estación Espacial Internacional con éxito, pero durante el vuelo, cinco de los 28 propulsores de control de reacción fallaron. Además, la nave presentó varias fugas de helio. Los astronautas han estado ayudando en la investigación mientras están en órbita, lo que ha llevado a retrasar su regreso para garantizar su seguridad. Esta extensión inesperada requiere ajustes logísticos y una continua colaboración con el equipo en tierra.Los problemas de la Starliner incluyen fallas en los propulsores de control de reacción y fugas de helio. Las fallas en los propulsores afectaron la maniobrabilidad de la cápsula durante su aproximación a la estación. Las fugas de helio, detectadas en múltiples ocasiones, representan un riesgo adicional ya que este gas es vital para el correcto funcionamiento del sistema de propulsión. La separación del módulo de servicio antes de la reentrada implica que los ingenieros no pueden inspeccionar directamente los componentes dañados, lo que complica el diagnóstico y la reparación. Estas complicaciones no solo impactan la misión actual, sino que también ponen en duda la fiabilidad del programa Starliner.En misiones anteriores, SpaceX también ha enfrentado y superado desafíos técnicos. En 2020, el Crew Dragon tuvo que extender su estancia en la estación espacial por razones operativas, aunque no por problemas técnicos graves. Similarmente, la Soyuz MS-21 en 2022 enfrentó problemas cuando un fallo en su sistema de refrigeración obligó a retrasar su retorno y analizar posibles daños causados por micrometeoritos. Del mismo modo, la Soyuz MS-22 tuvo una fuga de refrigerante en 2022 que retrasó la misión y requirió una inspección exhaustiva para asegurar la seguridad del regreso. (Space.com)​​ (SpaceNews)​​ (SpaceNews)​​ (Space Policy Online)​

La plataforma X, anteriormente conocida como Twitter, ha comenzado a ocultar los likes de todos los usuarios. Este cambio tiene como objetivo proteger la imagen pública y fomentar la interacción con contenido más variado.X, la plataforma social de Elon Musk, ha implementado un cambio significativo: ocultar los likes de todos los usuarios. Anteriormente, solo los suscriptores Premium podían ocultar sus likes, pero ahora esta opción será predeterminada para todos. Haofei Wang, director de ingeniería de X, mencionó que esta medida pretende animar a los usuarios a interactuar con contenido “más atrevido” sin miedo a represalias. A partir de hoy, los usuarios podrán ver quién ha dado like a sus publicaciones y el conteo de likes, pero no podrán ver quién ha dado like a las publicaciones de otros usuarios.Privacidad para todos en X: una nueva era de interacción.El cambio en X responde a una necesidad de proteger la imagen pública de los usuarios y fomentar la libertad de interacción. Según Enrique Barragan, ingeniero senior de software en X, esta actualización permitirá que los usuarios se sientan más cómodos dando likes sin preocuparse por quién puede ver sus interacciones. Este movimiento forma parte de una serie de modificaciones que Musk ha estado implementando desde que adquirió la plataforma en 2022 por 44 mil millones de dólares.Durante años, la visibilidad de los likes ha servido como un sistema de rendición de cuentas en las redes sociales. Sin embargo, con la nueva gestión de Musk, se ha decidido que X estaría mejor sin esta función pública. El objetivo es permitir que los usuarios interactúen con contenido sin el temor de ser juzgados. Según Gizmodo, esta medida también podría influir en el algoritmo de X, sugiriendo contenido más relevante y potencialmente aumentando el tiempo que los usuarios pasan en la plataforma. Pero la pregunta es: ¿qué tipo de contenido se animará a los usuarios a interactuar con esta nueva medida?Otros casos han demostrado que la visibilidad de los likes puede tener un impacto significativo. Por ejemplo, el senador de Texas Ted Cruz fue descubierto dando like a un video pornográfico, lo que generó un escándalo público. Similarmente, el actor Samuel L. Jackson también fue atrapado en una situación similar. Estos incidentes muestran cómo los likes pueden comprometer la privacidad y la reputación de los usuarios. Con la nueva medida de X, estas situaciones podrían evitarse, proporcionando un entorno más seguro y privado para la interacción social.Para más información y análisis sobre estos cambios y otros temas de tecnología, te recomendamos escuchar el pódcast "El Siglo 21 es Hoy". Visita ElSiglo21esHoy.com para más episodios.

Hebreos 11 no solo cataloga a héroes bíblicos, sino que profundiza en el concepto de la fe como una “sustancia”, algo tangible que actúa como el fundamento de lo que esperamos y la evidencia de lo que no vemos. En nuestro devocional de hoy, exploraremos cómo la fe se manifiesta tanto como una realidad sólida como en acciones concretas que reflejan una profunda confianza en Dios. Este capítulo nos muestra que la fe no es meramente un sentimiento pasivo o un acuerdo mental, sino una fuerza activa y dinámica en la vida de los creyentes. Por ejemplo, vemos a Abraham, quien no solo creyó en la promesa de Dios, sino que actuó en base a esa promesa al salir de su tierra natal y esperar un heredero en su vejez. Similarmente, Moisés lideró a los israelitas fuera de Egipto no por seguridad o lógica, sino por fe en las promesas de liberación de Dios.

Pois todo o que pede recebe; o que busca encontra; e a quem bate, abrir-se-lhe-á. […] Ora, se vós, que sois maus, sabeis dar boas dádivas aos vossos filhos, quanto mais o Pai celestial dará o Espírito Santo àqueles que lho pedirem? (Lc 11.10, 13)Quando um adolescente que acabou de tirar sua carteira de motorista pede a chave do carro para sua mãe ou pai, não costuma ser um pedido vago e indiferente. Pelo contrário, sua mente está toda envolvida nisso, e sua vontade está focada: “Por favor, eu posso pegar a chave do carro? Eu quero o carro. Eu gostaria de usar o carro. Estou pedindo por ele agora.”Similarmente, os verbos que Jesus usa para ensinar seus discípulos como fazer pedidos a Deus em oração — pedir, buscar, bater — transmitem urgência, consistência e clareza. É como se ele estivesse dizendo: Eu quero que vocês orem de uma maneira que envolva uma determinação humilde e persistente. Quero que busquem e continuem buscando, e quero que vocês batam com uma sinceridade urgente.Ele está convidando você e eu a irmos diante do nosso Pai celestial e simplesmente pedirmos.No entanto, precisamos ser cuidadosos em relação ao que pedimos. Quando apresentamos nossos pedidos diante de Deus, eles precisam ser temperados pelo Espírito através do que João Calvino chama de “o freio da Palavra de Deus”. Em outras palavras, a Bíblia ensina que podemos pedir com total confiança pelas coisas que Deus diz que são boas e corretas — coisas como sua ajuda para podermos apresentar nosso corpo como sacrifício vivo, para crescermos como testemunhas do Evangelho, ou para aumentar nosso desejo pela adoração. Mas não precisamos pensar que podemos manipular a Deus, demandando que ele nos dê o que quer que seja que tornará nossa vida mais fácil ou mais rica. É possível “[pedir] e não [receber], porque pedis mal, para esbanjardes em vossos prazeres” (Tg 4.3).Então devemos pedir com ousadia, mas também devemos pedir com humildade. Devemos pedir que Deus faça grandes coisas, e então devemos aceitar sua resposta. Há boas razões para Deus não nos dar sempre o que pedimos, mesmo quando o que pedimos é bom e piedoso em si mesmo. Nossas orações nem sempre estão alinhadas com a boa e soberana vontade dele. Nem sempre podemos determinar o que é bom para nós — mas Deus sempre sabe o que é melhor para os seus filhos. Portanto, quando levarmos nossos pedidos diante de Deus, precisamos ter a sua Palavra como um mapa e lembrar que ele está trabalhando para realizar seus propósitos em nossa vida e nos conformar à imagem do seu Filho.Logo, vá a Deus e apenas peça. Seus pedidos podem ser específicos, ousados e moldados pela Palavra de Deus — e então você pode esperar, e de fato desejar, que Deus os responda exatamente como ele achar melhor.— Aprofunde sua devoção a Deus em fiel.in/devocional Devocional Verdade para a vida, por Alistair Begg | Editora Fiel. Conteúdo oferecido em parceria entre Truth For Life e Ministério Fiel

  «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo perteneciente al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo humano. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24   © 1997 – 2019 Eagle Mountain International Church Inc., también conocida como Ministerios Kenneth Copeland / Kenneth Copeland Ministries. Todos los derechos reservados.

Todos os que creram estavam juntos e tinham tudo em comum. (At 2.44)Um dos maiores atrativos da igreja primitiva aos olhos do mundo pagão ao redor era seu estilo de vida comunitário. O que unia pessoas tão diversas — gentios e judeus, circuncisos e incircuncisos, bárbaros e citas, escravos e livres (Cl 3.11)? Jesus Cristo. Não havia nenhuma explicação para a comunhão das vidas desses cristãos à parte de Cristo.Desde esses dias até hoje, a igreja sempre esteve unida em uma comunhão única marcada por diversas coisas em comum. A primeira é a sua fé em comum. A igreja primitiva não se reunia com base em etnia, educação, interesses ou qualquer outra coisa; em vez disso, levavam suas vidas diversas sob uma fé compartilhada em Jesus Cristo como seu Salvador. Hoje, comunhão permanece uma expressão eloquente da mesma unidade; há um pedaço de pão e uma taça para compartilharmos de um só corpo. Jesus é o Pão da vida, que nos sustém e nos une. Em segundo lugar, temos uma família em comum. Quando cremos em Jesus como nosso Salvador, somos recebidos em sua família com outros crentes, tendo o mesmo Pai celestial. Esse vínculo familiar transcende o das famílias terrenas, pois a família da fé é eterna. Sendo assim, devemos cuidar dos interesses de nossos irmãos celestiais. Para nós crentes, não amarmos uns aos outros deveria ser não apenas triste, mas contraditório: “aquele que ama a Deus ame também a seu irmão” (1Jo 4.21).Terceiro, pela graça de Deus, a verdadeira igreja também experimenta um sentimento em comum. Vemos uma versão inferior disso em eventos de esportes: cada fã é diferente individualmente, mas juntos compartilham um sentimento, convicção e objetivo em comum. Às vezes eles são animados juntos e às vezes são rebaixados juntos. Similarmente, como membros de uma família, compartilhamos da alegria, paz, dor e tristeza uns dos outros. Como Paulo coloca, “Se um membro sofre, todos sofrem com ele; e, se um deles é honrado, com ele todos se regozijam” (1Co 12.26). A metáfora de Paulo nesse capítulo é da igreja como um corpo: como crentes, somos diferentes e temos forças e fraquezas variadas, então constituímos um corpo que funciona melhor unido do que separado. Minhas limitações e fraquezas são complementadas pelas suas forças e vice-versa.Todas as famílias têm suas dificuldades e lutas, e todos somos pecadores; então é fácil esquecer o privilégio de pertencer ao povo de Deus. Quando foi a última vez que você agradeceu ao seu Pai pela sua família da igreja? Quando foi a última vez que você olhou à sua volta, em um domingo, para os seus irmãos reunidos, e se deixou animar ao saber que você faz parte disso pela graça?Nosso mundo, assim como no tempo dos apóstolos, é cheio de divisão e solidão. As pessoas estão quebradas, temerosas e perdidas. Porém nós, o corpo unido de Cristo, podemos oferecer a este mundo uma comunhão profunda e um futuro eterno cheio de esperança. Você tem a oportunidade de se tornar as mãos e pés do seu Pai celestial, alcançando as vidas das pessoas à medida que as convida para a sua família. Você agarrará essa oportunidade?Colossenses 3.5-17A Bíblia em um ano: Gn 25–26; Rm 9.1-15

Tigger y otros personajes icónicos de Disney entrarán al dominio público a partir de enero 2024, marcando un hito históricoA medida que nos acercamos a 2024, la industria del entretenimiento se prepara para un cambio significativo: Mickey Mouse y otros personajes famosos como Tigger se liberarán al dominio público. Este evento, producto de la ley de derechos de autor de Estados Unidos que limita la protección a 95 años, abre una nueva era en la que estos personajes podrán ser utilizados libremente por artistas y creadores. La versión original de Mickey, 'Steamboat Willie', y la primera aparición de Tigger en 'The House at Pooh Corner', serán accesibles sin restricciones de copyright, un giro que plantea tanto oportunidades creativas como desafíos legales.Este cambio histórico reaviva el debate sobre la protección de los derechos de autor y su impacto en la cultura popDesde su debut en 1928, Mickey Mouse ha sido un pilar en la historia de Disney, evolucionando de un personaje en un cortometraje a un ícono cultural global. Similarmente, Tigger, el alegre compañero de Winnie the Pooh, ha deleitado a generaciones desde su primera aparición en 1928. Ambos personajes han sido protegidos férreamente por las leyes de derechos de autor, representando no solo la creatividad artística sino también intereses comerciales significativos. Este cambio al dominio público, junto con obras significativas como 'Circus' de Chaplin y 'Orlando' de Woolf, representa una transición de la propiedad privada a un bien cultural compartido. La liberación de estos personajes al dominio público significa que podrán ser utilizados sin necesidad de licencias o permisos, abriendo la puerta a una infinidad de interpretaciones y usos, desde la reinvención artística hasta la explotación comercial. Esto plantea preocupaciones sobre cómo se preservará la integridad y el legado de estos personajes icónicos en manos del público. Además, existe el riesgo de que las nuevas versiones distorsionen o subviertan la esencia original de estos personajes. Por otro lado, Disney sigue protegiendo rigurosamente sus versiones modernas y sus marcas registradas, lo que podría llevar a disputas legales sobre los límites del uso de estas imágenes.La entrada de Mickey Mouse y Tigger al dominio público simboliza un momento crucial en la historia del entretenimiento y los derechos de autor. Representa una oportunidad para la innovación y la reinvención, al tiempo que desafía la noción tradicional de propiedad intelectual y sus límites. Será fascinante observar cómo estos personajes queridos se adaptarán y evolucionarán en esta nueva era.Explora más sobre este tema fascinante en el pódcast "El Siglo 21 es Hoy", disponible en ElSiglo21esHoy.com.

Na última mensagem de Judas, dos versos 20-25, vamos compreender os comandos a fim de dilatar em nós a fé, o amor e a esperança com a ação necessária ante o cristãos ateus e, assim, focados convictamente na redenção plena do Deus Todo Poderoso, em Cristo Jesus.

Na continuação da exposição de Judas, dos versos 5-19, observamos o quanto carecemos nos manifestar incisivamente contra o desleixo moral cristão que muitos têm vivido e produzido, conforme Judas alertou acerca da impiedade/libertinagem.

Nessa exposição do livro de Judas observamos nesta mensagem, dos versos 1-4, que Judas escreve aos seus leitores, mas a nós também, uma mensagem de duplo ultimato: de desafio e de alerta, sobre um cristianismo libertino!

«Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo perteneciente al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo humano. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24   © 1997 – 2019 Eagle Mountain International Church Inc., también conocida como Ministerios Kenneth Copeland / Kenneth Copeland Ministries. Todos los derechos reservados.

El cuidado prolongado de heridos ("prolonged casualty care") es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate. Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado. En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como "cuidado prolongado de campo" (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado. Tres escenarios de una fractura expuesta Version de combate Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar "pasivamente" ahora mismo. Versión de desastre Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad. Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. El pronóstico del tiempo espera de 3" a 6" de lluvia en las próximas 12 horas. Versión de lugar remoto Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua. Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado. Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150'. Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos. Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender... por más tiempo de lo que uno quiere... con menos recursos de lo que necesita... y en un lugar donde no quieres estar. En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación. Combate, Desastre, Remoto... Medicina Operacional Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico. La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas "circunstancias" hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada. Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino. Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo. En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa. Solape entre guías A veces el manejo no es diferente... pero se "siente" diferente. Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo. Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo. Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento. Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico. Heridas… y enfermedades Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan. Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas. Según el "Prolonged Field Care Working Group" de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas: 1. Monitoreo de tendencias de signos vitales El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo. 2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.) 3. Manejo de la vía aérea Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva. 4. Ventilar y oxigenar al paciente Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico. El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.) Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite. 5. Sedación y manejo del dolor Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente. 6. Examen físico y diagnóstico Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano. Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes. 7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería) Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas. 8. Procedimientos avanzados Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahora u hoy en este paciente. 9. Telemedicina Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender. Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo. Por otro lado, es necesario practicar cómo proveer la información. 10. Preparar para la evacuación El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas. En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito. Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siempre o necesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte. El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos. El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito. Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible. Adiestramientos Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo. El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo. Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua. El "cross training", o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas. De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón. Conclusión El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato. Referencias https://emottawablog.com/2019/06/prolonged-field-care/ https://deployedmedicine.com/market/31/content/2423 https://nextgencombatmedic.com/2017/06/15/prolonged-field-care-for-the-combat-medic/ http://www.specialoperationsmedicine.org/pages/pfcresources.aspx  

«Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo perteneciente al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo humano. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24   © 1997 – 2019 Eagle Mountain International Church Inc., también conocida como Ministerios Kenneth Copeland / Kenneth Copeland Ministries. Todos los derechos reservados.

¡Bienvenidos a Relatos de un Cerebro! Para este episodio, tenemos como invitada a Claudia Montaño, psicóloga clínica con una maestría en terapia familiar sistémica y experiencia en administración de empresas y recursos humanos. Claudia nos comparte información muy relevante para comprender las competencias necesarias que debe desarrollar un psicólogo. Similarmente, hablamos sobre aspectos importantes para especializarse dentro de este campo. ¿Qué son las competencias técnicas y emocionales? ¿Consejos para futuros psicólogos? ¡Escucha este episodio de Relatos de un Cerebro y descúbrelo!

A través de la "#OperaciónCoral" el Ministerio Público apresó a varias personas, a las que acusa de cometer múltiples actos de corrupción administrativas, y otros delitos, en contra del Estado dominicano.Fue anunciada el sábado y posteriormente las autoridades informaron de los cinco primeros arrestos del caso: al jefe de seguridad del expresidente Danilo Medina, #AdánBenoniCáceres Silvestre, la pastora #RossyGuzmán Sánchez, el teniente coronel de la Policía Nacional, el coronel Rafael Núñez De Aza, Raúl A. Girón Jiménez y Tanner Antonio Flete Guzmán.A través de documentos de la investigación a los que tuvo acceso este diario, se conoce el supuesto ‘modus operandi' de los acusados.Según la PEPCA, una de las tácticas utilizadas por el presunto entramado contaba de dos pasos, el primero siendo el nombramiento irregular de cientos de policías y militares en las nóminas del Cuerpo Especializado de Seguridad Presidencial (CUSEP) y del Cuerpo Especializado de Seguridad Turística (Cestur), cobrando entre 20 mil y 70 mil pesos mensuales.La siguiente fase consistía en recibir un porcentaje de los montos señalados a cambio de bajas dádivas. Las autoridades también señalaron que en ese proceso se solían desviar sumas millonarias provenientes de los viáticos, compra de combustibles y raciones alimenticias.Asimismo, la diferencia entre lo pagado y la dadiva era subsecuentemente repartida entre miembros de esta sociedad, en formas de depósitos y transacciones, de acuerdo con la PEPCA.Los documentos señalan otro esquema predilecto de los imputados. Se trata de varios pagos percibidos por empresas del grupo, hechos por unidades y organismos de seguridad del Estado.“Las empresas imputadas Único Real State e Inversiones SRL y la Asociación Campesina Madre Tierra, recibían fondos de algunas instituciones castrenses por concepto de ‘compras de huevos', ‘compras de ganado', y otros depósitos sin concepto, para los cuales utilizaban al imputado cabo de la Policía Nacional Eric Daniel Pereyra Núñez, entre otras personas investigadas”, leía parte de la solicitud.Además, la misma señala que Adán Benoni Cáceres actualmente sigue recibiendo dinero de estas actividades ilícitas.Coalición de funcionariosLos documentos indican que Cáceres no podía seguir justificando los bienes que había adquirido, por lo que se asoció con los coimputados.La PEPCA informó que en su condición de director del CUSEP, Cáceres y Núñez De Aza, este último se desempeñaba como gerente financiero del CUSEP y CESTUR, utilizaban militares subalternos para depositar pagos a las cuentas de las compañías del entramado.Similarmente, se asociaron con Raúl A. Girón Jiménez, funcionario nombrado como programador de nóminas del CUSEP y encargado de tecnología del Cestur.La modalidad era la siguiente: a Girón Jiménez le asignaron un salario adicional al que recibía del CUSEP de RD$180,000 mensuales, que eran depositados a una cuenta distinta a la de la nómina.Ese dinero se materializaba en forma de depósitos para Núñez de Aza, la empresa Único Real State e Inversiones, una de las compañías que supuestamente la pastora Rossy Guzmán le administraba a Cáceres; y la misma pastora, a modo de pago de préstamos.

"Quando se ingere uma fruta, descartam-se a casca, as sementes e a fibra. É próprio da Natureza que as frutas tenham esses componentes! No entanto nenhuma pessoa os comeria sob a alegação de que pagou por eles! Ninguém consegue engolir as sementes e digeri-las, ninguém mastiga a rija casca exterior. Similarmente, neste Rama-fruto chamado Ramayana, as histórias dos rakshasas (demônios, ogros e afins) formam a casca; os atos perversos desses seres malignos são as sementes duras e não digeríveis; as descrições e eventos sensoriais e mundanos constituem a substância fibrosa não saborosa. São todos envoltórios do suculento alimento." Sri Sathya Sai

Olá, Caixinha e Caixinhos, será que existe um RPG Perfeito? Bora conversar na nossa taverna, Dragão Falante. Vamos para mais um bate papo sobre RPG de Mesa. Dessa vez na nossa querida taverna Dragão Falante, virtual, lógico. Afinal nessa taverna nós conversamos, comemos e bebemos. Tudo do bom e do melhor servido pelo amável Jack, o taverneiro. Então o tema desse episódio é uma pergunta bem simples, mas quase uma pegadinha. RPG Perfeito Será que existe um RPG Perfeito? Aquele único sistema ou cenário que é o melhor de todos. Pois dentre tanta coisa disponível no mercado, é possível pegar um produto só e ignorar os outros? Ou no amor e na guerra vale tudo? E por paixão a gente escolhe um RPG e joga sempre o mesmo sistema ou cenário. Sempre a mesma coisa. Todas as vezes. Similarmente, apesar que futebol é jogado sempre no mesmo cenário e sistema, e faz muito sucesso. Brincadeiras a parte, é possível escolher o RPG Perfeito? Dragão Falante Assim, venha se juntar a nós nesse papo descontraído e divertido sobre RPG. Pois o grupo de casters se juntaram para dar suas opiniões sobre esse assunto. Sobretudo, será que eles sequer chegam a alguma resposta definitiva? Só ouvindo para saber. Aliás, Dragão Falante é o nome da nossa taverna, onde batemos papos bem divertidos sobre RPG de Mesa. Sempre com um papo livre, sem um direcionamento específico. Principalmente: Sem pauta. Um papo de bar, ou seria um papo de taverna? Sente-se e venha ouvir alguns episódios anteriores: Expectativas para o The One Ring 2e Tagmar RPG (com Marcelo Rodrigues) RPG: Como começar Oceano Desconhecido Sessão Zero (com Buteco do d20) Mas e pra você? Existe um RPG Perfeito? Pois então deixe seus comentários, sugestões e críticas. Aqui no post do site, nas redes sociais ou por e-mail pelo contato@caixinhaquantica.com.br. Então obrigado e até semana que vem no Caixinha Quântica, um Podcast onde os universos se encontram.   Participantes de hoje: JP Martin https://www.instagram.com/jpmartingtr/ Cinthia Mirela https://www.instagram.com/cinthiamirela/ Daniel Flandrihttps://www.instagram.com/danielflandri/   Siga nas Redes Sociais: Facebook www.facebook.com/caixinhaquantica Instagram www.instagram.com/caixinhaquantica Twitter www.twitter.com/caixinhaquan   Acesse o nosso site www.caixinhaquantica.com.br   Seja um Patrono do Podcast e receba os episódios antes do lançamento oficial, participe do nosso grupo no WhatsApp, receba mensalmente plot de aventura com um mapa e venha jogar RPG com a gente e com outros apoiadores: Apoia.se: www.apoia.se/caixinhaquantica PicPay@caixinhaquantica  

«Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo perteneciente al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo humano. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24

(...)Cada nivel de frecuencias de consciencia crea y se manifiesta como diferentes condiciones de existencia, puesto que las frecuencias vibratorias más altas y más bajas de consciencia son producidas por los patrones o formas espirituales/mentales/emocionales más altas o más bajas de consciencia. Por patrones altos y bajos quiero decir, aquellos que son más cercanos o más lejanos de la intención de la Consciencia Divina. Cómo sabes, cada frecuencia de vibración de ondas de sonido produce su propia y única nota y tono individual. Similarmente las formas habituales mentales/emocionales de pensamiento producen sus propias frecuencias vibratorias en la conciencia y éstas a su vez, producen las condiciones externas en las cuales reside la conciencia. Cuanto más altas sean las frecuencias vibratorias de conciencia, más hermosas, armoniosas, alegres y realizadas serán las vidas de aquellos que residen dentro de estas frecuencias. Cuanto más bajas sean las frecuencias vibratorias, más ásperas, amargas, mordaces, y tristes serán las vidas de aquellos que resuenan en tales frecuencias. Cuanto más alta sea la frecuencia vibratoria de conciencia, más espiritualmente amorosos y hermosos son los pensamientos, la imaginación creativa, los ideales y la belleza del color y de las formas de vida, porque están subiendo cada vez más cerca de la dimensión de la CONCIENCIA UNIVERSAL donde las frecuencias han alcanzado tal altura que se nivelan y entran en el poderoso equilibrio - el TODO PODER de la CONCIENCIA UNIVERSAL - la Fuente de Todo Ser, - EL AMOR. El cuerpo no es más que el vehículo que hace visible a los demás la consciencia humana, y la condición del vehículo en sí es una manifestación del nivel de consciencia espiritual/mental/emocional que lo habita...

En este episodio Luis y yo hablamos sobre el "Gran Debate" rumbo a la elección 2020. Discutimos quien ganó el debate y quien lo perdió. Similarmente hablamos de los mejores y peores momentos y como estos afectan el desempeño de cada candidato. Similarmente, damos nuestras proyecciones para los resultados a esperarse en noviembre en base al desempeño en el debate y como este se refleja en las encuestas. Finalmente, hablamos de The Mandalorian, Wandavision y hablamos brevemente de la nueva película de Netflix, The Devil All The Time. Espero que se disfruten este episodio extremadamente jugoso del podcast y que nos den sus opiniones de lo discutido. ¡Nos vemos en el próximo episodio! --- This episode is sponsored by · Anchor: The easiest way to make a podcast. https://anchor.fm/app --- Send in a voice message: https://anchor.fm/borifilm/message

Agradece a este podcast tantas horas de entretenimiento y disfruta de episodios exclusivos como éste. ¡Apóyale en iVoox! La Tienda De Biblioteca Del Metal: Encontraras, Ropa, Accesorios,Decoracion, Ect... Todo Relacionado Al Podcats Biblioteca Del Metal Y Al Mundo Del Heavy Metal. Descubrela!!!!!! Ideal Para Llevarte O Regalar Productos Del Podcats De Ivoox. (Por Tiempo Limitado) https://teespring.com/es/stores/biblioteca-del-metal-1 Dream Theater es una banda estadounidense de metal progresivo, formada en 1985 con el nombre de Majesty por Mike Portnoy, John Myung y John Petrucci durante su estadía en el Berklee College of Music de Massachusetts. Poco a poco, fueron dejando sus estudios para dedicar más atención a la banda que terminaría llamándose Dream Theater. A pesar de que se sucedieron algunos cambios en la formación inicial, los tres miembros originales permanecieron junto a James LaBrie y Jordan Rudess hasta el 8 de septiembre de 2010, cuando Portnoy abandonó el grupo. En octubre de ese mismo año, la banda organizó unas audiciones para el reemplazo del puesto de batería. El 29 de abril de 2011 se reveló que Mike Mangini sería el nuevo baterista permanente del grupo. La banda es conocida por el virtuosismo técnico de sus instrumentistas, quienes han ganado numerosos premios a lo largo de su carrera. John Petrucci ha sido elegido como el tercer guitarrista de la gira G3 en seis ocasiones, más que ningún otro invitado. En 2009 fue también nombrado como el segundo mejor guitarrista de metal por Joel McIver en su libro «The 100 Greatest Metal Guitarists», así como uno de los «10 mejores guitarristas de shred de toda la historia» por la revista GuitarOne. ​ El exbaterista Mike Portnoy ha ganado 23 premios de la revista Modern Drummer y fue la persona más joven (con 37 años) en ser incluida en el Rock Drummer Hall of Fame. Por su parte, su sustituto, Mike Mangini, tiene en su haber 5 récords en el World's Fastest Drummer Extreme Sport Drumming, que lo acreditan como el baterista más rápido del mundo, En una encuesta dirigida por el sitio de música especializado MusicRadar entre agosto y septiembre de 2010, John Myung fue elegido como el mejor bajista de todos los tiempos. Por su parte, los usuarios de la misma web eligieron a Jordan Rudess como el mejor teclista de la historia, ​ Además, Rudess obtuvo en 1994 el galardón de Best New Talent («mejor talento nuevo») de la revista especializada Keyboard Magazine y se le califica como una leyenda en los teclados, ​ La banda fue, asimismo, incluida en el Long Island Music Hall of Fame en 2010, El álbum más vendido de la banda es Images and Words, de 1992, que obtuvo un Disco de Oro y alcanzó el número 61 en la cartelera Billboard 200,​ Tanto su disco de 1994, Awake, como el de 2002, Six Degrees of Inner Turbulence, entraron también en las listas en los puestos 32 y 46 respectivamente, y recibieron críticas mayoritariamente positivas. Por otro lado, Six Degrees of Inner Turbulence hizo que Dream Theater fuese elegida como banda inicial para la sección musical de Entertainment Weekly durante la semana de su publicación, a pesar de que la revista suele decantarse por música mainstream. En 2007 Systematic Chaos entró en la lista Billboard estadounidense en el puesto 19. Hasta 2008 Dream Theater había vendido más de 2,1 millones de copias en Estados Unidos y, hasta 2011, más de 12 millones en todo el mundo, El decimoprimer álbum de estudio del grupo, A Dramatic Turn of Events, salió a la venta el 13 de septiembre de 2011. Se posicionó en el octavo lugar de la lista estadounidense de Billboard 200, dos puestos por debajo de su anterior trabajo, Black Clouds & Silver Linings, y entró en el primer puesto de la cartelera UK Rock Chart. El álbum es el primer trabajo de la banda con Mike Mangini, debido a la marcha de Mike Portnoy, El 30 de noviembre de 2011 se anunció que «On the Backs of Angels» había sido nominada para el Premio Grammy en la categoría de «Mejor Interpretación de Hard Rock/Metal», la primera canción de Dream Theater en conseguirlo. El 23 de septiembre de 2013, la banda lanzó a la venta su duodécimo álbum de estudio denominado de forma homónima, Dream Theater. Se trata del segundo álbum de la banda con Mike Mangini en la batería y el primero en el que participa en las labores de composición del mismo. Su single The Enemy Inside ha sido nominado a los Premios Grammy, en la categoría «The Best Metal Performance» convirtiéndose en la segunda nominación de la banda. Por otra parte, el 29 de enero del 2016 salió a la luz su decimotercer álbum llamado "The Astonishing" el tercero con Mike Mangini y con un estilo más progresivo y sinfónico, bajo el sello de RoadRunner Records. Dream Theater nació en Massachusetts en 1985 cuando el guitarrista John Petrucci, el bajista John Myung y el baterista Mike Portnoy decidieron formar una banda mientras estudiaban en el Berklee College of Music. El trío comenzó versionando canciones de Rush y Iron Maiden en los cuartos de ensayo de Berklee. Myung, Petrucci y Portnoy decidieron unirse bajo el nombre Majesty. De acuerdo a la documentación incluida en Score, mientras hacían cola para un concierto de Rush en el Berklee Performance Center estaban escuchando canciones del grupo en una radiocasetera, cuando Portnoy comentó que el final de la canción «Bastille Day» (del disco Caress of Steel) sonaba «majestuosa» («majestic», en inglés); fue ahí cuando decidieron cuál sería el nombre de la banda. El trío buscaba cubrir las restantes posiciones en la agrupación, por lo que Petrucci pidió a su compañero de instituto Kevin Moore que se hiciera cargo del teclado. Después de que aceptara el puesto, otro antiguo amigo fue reclutado como vocalista principal, Chris Collins, después de que los miembros de la banda lo escucharan cantar la canción «Queen of the Reich» de Queensrÿche, Durante esta época, las agitadas agendas de Portnoy, Petrucci y Myung les obligaron a abandonar los estudios para concentrarse en su música, pensando que no tenían nada más que aprender allí. Moore también abandonó su universidad para concentrarse en la banda. Durante los primeros meses de 1986 dieron varios conciertos en la zona próxima a Nueva York, lo que aprovecharían para grabar una serie de demos, titulada The Majesty Demos. El pedido inicial de 1000 unidades se agotó en seis meses y las regrabaciones del casete tuvieron mucha popularidad en los círculos de metal progresivo. Majesty Demos sigue aún disponible en su versión original, a pesar de haber sido publicado oficialmente en CD a través de YtseJam Records, propiedad de Mike Portnoy. En noviembre de 1986, después de unos meses componiendo y tocando juntos, Chris Collins fue despedido. Pasó un año hasta que encontraron a un sustituto, Charlie Dominici, que pasó satisfactoriamente su audición y tenía mucha más experiencia que cualquier otro en el grupo. Con la estabilidad que el nuevo vocalista reportó a la banda, se permitieron aumentar el número de conciertos alrededor de Nueva York y lograron atraer una considerable atención. Poco después de haber contratado a Dominici, un grupo de Las Vegas también llamado Majesty, amenazó a la banda con tomar acciones legales por una violación de su propiedad intelectual, en relación al uso de su nombre, por lo que la banda se vio forzada a adoptar una nueva denominación. Se propusieron varias alternativas, entre las que se barajaron Glasser, Magus y MI, que fueron todas rechazadas, a pesar de que la banda actuó como Glasser por una semana, si bien terminaría desechándose al no contar con el favor de los fanes. Un día, el padre de Portnoy sugirió el nombre de Dream Theater, el mismo de un pequeño teatro que dirigía en Monterrey (California), y decidieron adoptarlo, Con su nuevo nombre y una formación estable, Dream Theater se concentró en componer material nuevo, a la vez que daban más y más conciertos en su Nueva York y los estados vecinos. Su actividad llamó la atención de Mechanic Records, una división de MCA, lo que condujo a la firma del primer contrato de Dream Theater el 23 de junio de 1988, ​ y a la grabación de su álbum debut, grabado en los estudios Kajem Victory en Gladwyne, Pensilvania. Les tomó diez días grabar las pistas básicas y unas tres semanas el álbum completo. En 1989 publicaron When Dream and Day Unite, con un despliegue de medios mucho menor que el que la banda había anticipado, ya que Mechanic terminó rompiendo la mayoría de sus promesas financieras previas a la firma del contrato, de manera que la banda se vio restringida a dar tocar en torno a Nueva York. La gira promocional del álbum consistió en solo cinco conciertos locales, el primero de ellos como teloneros del clásico trío de power rock Zebra, en el Sundance en Bay Shore, Nueva York, Después del cuarto show, Charlie Dominici dejó la banda debido a que empezaban a sentir las limitaciones que suponía su voz para el estilo vocal que querían, más parecido al de Bruce Dickinson o Geoff Tate, además de que su presencia en el escenario no era la que buscaban para un frontman o líder. Poco después, no obstante, la banda Marillion pidió a Dream Theater que los telonearan en una actuación en el Ritz de Nueva York, así que le dieron a Dominici la oportunidad de actuar una última vez. ​ Pasarían dos años hasta que encontrasen un vocalista que lo reemplazara. Tras la marcha de Dominici, Dream Theater luchó con éxito por ser liberados de su contrato con Mechanic y comenzaron a escribir material para su próximo álbum y realizar audiciones a cantantes. En esta búsqueda escucharon a más de 200 personas, entre ellas John Arch, ​ exlíder de Fates Warning, que resultaron rechazadas en su totalidad. A mediados de 1990, en una actuación en Nueva York, presentaron a Steve Stone como su nuevo vocalista. Habían grabado juntos varios demos de forma satisfactoria, pero solo dieron un concierto con él, que terminó siendo un desastre y Stone fue despedido. La banda dijo que había estado bailando por el escenario de una manera extraña, al parecer haciendo una mala imitación de Bruce Dickinson. Además, en varias ocasiones se dirigió al público de forma desafortunada con «Scream for me Long Beach!» (en español, «¡Grita para mí Long Beach!»), cuando estaban tocando en Bayshore, lo que avergonzó a la banda aún más. ​ Pasaron cinco meses hasta que Dream Theater ofreció otro concierto, esta vez completamente instrumental (bajo el nombre YtseJam). Hasta 1991 la banda estuvo centrada en la contratación de otro cantante y escribieron la mayor parte de lo que se convertiría en Images and Words en 1992. En enero de 1991, Kevin James LaBrie, de la banda de glam metal Winter Rose, voló a Nueva York desde Canadá para una audición. Improvisó tres canciones con el grupo, tras las que fue inmediatamente contratado para el puesto de vocalista. Tras su incorporación, LaBrie decidió dejar su primer nombre Kevin, para evitar confusiones con el otro Kevin de la banda. Durante los siguientes meses, volvieron a dar conciertos (aún en su mayoría alrededor de su ciudad), mientras trabajaban en las pistas de voz de las canciones compuestas antes del ingreso de LaBrie. Derek Shulman y Atco Records (ahora EastWest), una división de Elektra Records, firmaron un contrato de siete álbumes con Dream Theater sobre la base de una maqueta de tres canciones (posteriormente disponible como «The Atco Demos» a través del club de fanes de la banda). El primer disco que grabaron bajo su nuevo contrato discográfico fue Images and Words, en 1992. Para la promoción la disquera publicó un CD sencillo y un videoclip para la canción «Another Day», pero no tuvieron un impacto comercial significativo. La canción «Pull Me Under», sin embargo, consiguió una buena presencia en la radio, a pesar de no contar con ningún tipo de promoción organizada por la banda o el sello. Como respuesta, Atco produjo un videoclip para esta canción, que tendría bastante exposición en la MTV. Para la canción «Take the Time» sacaron un tercer video, pero sin que tuviera un éxito similar. El éxito de «Pull Me Under» y la gira que realizaron sin descanso por Estados Unidos y Japón hicieron que Images and Words lograse un disco de oro y uno de platino en esos países. En 1993 le siguió una gira por Europa, que incluía un show en el afamado Club Marquee de Londres, que fue grabado y publicado como Live at the Marquee, el primer álbum oficial en vivo del grupo. Además, reunieron una compilación de sus conciertos japoneses en Images and Words: Live in Tokyo. Ávidos de trabajar en material fresco, Dream Theater volvió al estudio en mayo de 1994 para grabar Awake, su tercer álbum de estudio, que se publicó el 4 de octubre de 1994 y fue recibido con controversia entre sus fanes. Poco antes de la mezcla del disco, Moore anunció al resto del grupo que simplemente ya no estaba interesado en dar giras y que no le agradaba el estilo musical de Dream Theater, por lo que dejaría la banda para concentrarse en sus propios intereses musicales, Debido a este imprevisto, tuvieron que buscar otro tecladista antes de plantearse un tour. Entre los nombres más conocidos que se presentaron a las audiciones se encontraba Jens Johansson, a la postre miembro de Stratovarius, pero los miembros de la banda estaban impacientes deseando cubrir la posición con el teclista Jordan Rudess. Portnoy y Petrucci descubrieron a Rudess en la revista Keyboard Magazine, donde se le reconocía como «mejor nuevo talento» en una encuesta entre lectores, y lo invitaron a tocar con la banda en una actuación de prueba en el Foundations Forum en Burbank, California, Para los miembros de Dream Theater el show había ido realmente bien y pidieron a Rudess que se incorporara al grupo, pero éste rehusó para hacer una gira con Dixie Dregs, que le garantizaba más reconocimiento personal. Ante esta situación, contrataron para la gira promocional de Awake a un antiguo compañero del Berklee College, Derek Sherinian, que había tocado con Alice Cooper y Kiss. Al concluir el tour, Sherinian se convirtió en el sustituto de Moore a tiempo completo, Como se encontraban otra vez con un nuevo miembro, Dream Theater no empezó inmediatamente a trabajar en material nuevo. Seguidores de todo el mundo, agrupados en la lista de correo electrónico YtseJam (la principal forma de comunicación entre los fans de la banda en aquel entonces), comenzaron a presionar a la banda para que publicara oficialmente la canción «A Change of Seasons». La habían compuesto en 1989 con la intención de que formara parte de Images and Words, pero con casi 17 minutos de duración fue considerada demasiado larga para un álbum de estudio. Sin embargo, la banda la tocaba en conciertos y siguió revisándola hasta 1995. La petición fue atendida, así que la banda entró en los BearTracks Studios en Nueva York en mayo de 1995 para reescribir y grabar la canción, que terminó siendo de 23 minutos y contando con una contribución significativa de Sherinan. Para acompañar la canción, la publicaron en un EP junto con una colección de covers, grabados en directo en una actuación en el Ronnie Scott's Jazz Club de Londres ese mismo año, de artistas como Elton John, Deep Purple, Led Zeppelin, Queen, Genesis, Kansas, Journey y Pink Floyd. Después de una minigira para promocionar A Change of Seasons, la banda se tomó un descanso de unos meses. Mientras tanto, publicaron a través de su club de fanes oficial un CD especial de Navidad, que consistía de varias canciones inéditas grabadas en conciertos de los primeros años de la banda, ​ Además, durante este descanso, los distintos miembros del grupo trabajaron individualmente en componer más temas para sus futuras colaboraciones. En este tiempo hubo varios cambios en EastWest y el principal contacto de Dream Theater en la discográfica fue despedido. Producto de una relación muy distinta a la que había cultivado el anterior personal de EastWest, el nuevo equipo presionó a la banda para que escribiera un álbum más accesible. A mediados de 1997, entraron al estudio para componer su siguiente trabajo. Además de presionar al grupo para que adoptara un sonido más mainstream, la compañía contrató al productor y compositor Desmond Child para pulir con Petrucci la letra de su canción «You or Me». La banda al completo volvió a trabajar en la música de la canción, que apareció en el disco como «You Not Me» con un coro que recordaba vagamente a la original. También se notó la mano de Child en este álbum en un giro hacia composiciones menos complejas y más radiables. La banda compuso material suficiente casi para dos discos, incluyendo una larga continuación de 20 minutos para la canción de Images and Words «Metropolis Pt. 1: The Miracle and the Sleeper». No obstante, la discográfica no permitió la publicación de un álbum doble, ya que entendía que una grabación de 140 minutos no sería digerible para el público general. James LaBrie también se mostró a favor de un solo disco, ​ Las canciones desechadas fueron publicadas luego en The Falling into Infinity Demos por YtseJam Records, El material que sobrevivió fue publicado en el álbum Falling into Infinity, que tuvo una recepción heterogénea entre los fanes más familiarizados con el nuevo sonido del grupo. Aun cuando el disco sonaba moderadamente progresivo, canciones como «Hollow Years» y «You Not Me» hicieron pensar a algunos que estaban ante el comienzo de una etapa más comercial de la banda; en cualquier caso, el álbum fue una decepción de crítica y ventas. Aunque Portnoy no lo comentó en público en aquel entonces, en un comentario del DVD de 2004 5 Years in a Livetime reveló que llegó a desmotivarse tanto durante este periodo que consideró la separación de la banda. Durante la gira europea de Touring into Infinity se grabaron dos conciertos, en Francia y los Países Bajos, para un álbum en directo titulado Once in a LIVEtime, que fue publicado aproximadamente a la vez que el vídeo 5 Years in a Livetime, que narraba el periodo entre la marcha de Kevin Moore y la gira promocional de Falling into Infinity. En 1997, Mike Varney, de Magna Carta Records, invitó a Portnoy a formar un supergrupo progresivo para trabajar en un álbum; esta colaboración sería la primera de una larga lista de proyectos individuales de los miembros de Dream Theater. La formación del grupo en cuestión era: Portnoy en la batería, Petrucci en la guitarra, Tony Levin en el bajo y Jordan Rudess, que se había separado de Dixie Dregs, en los teclados. La banda tomó el nombre Liquid Tension Experiment y sirvió como el medio ideal para que Portnoy y Petrucci pudieran cortejar a Rudess para que se uniera a Dream Theater. Finalmente, en 1999, aceptó la oferta, por lo que se convirtió en el tercer teclista a tiempo completo de la banda, sustituyendo a Sherinian. Con un nuevo miembro, Dream Theater volvió al estudio para grabar su siguiente álbum, esta vez con un completo control sobre el proceso creativo, fruto de un últimatum de Portnoy a la compañía. Retomaron la continuación de «Metropolis Part 1» en la que trabajaron durante las sesiones de Falling Into Infinity, que no habían usado en el disco anterior, y decidieron expandir la canción de 20 minutos a un álbum conceptual completo, que trataba temas como la reencarnación, el asesinato y la traición. Procuraron mantener un cierto nivel de secretismo en torno al proceso de composición y grabación, sin embargo, la fecha de publicación y una lista de canciones se filtraron contra los deseos de la banda. En 1999 se publicó Metropolis Pt. 2: Scenes from a Memory con gran aclamación de la crítica. Muchos fanes y críticos la consideraron la obra maestra de Dream Theater, a pesar de que solo alcanzó el puesto 73 en el US album chart. ​ El álbum fue mezclado por David Bottrill, pero solo unas pocas de sus mezclas llegaron al producto final, que fue remezclado por Kevin Shirley. El resto de las mezclas se pueden escuchar en el bootleg oficial de la banda «The Making of Scenes from a Memory». A la grabación le siguió una ambiciosa gira mundial, en la que durante un año tocaron Scenes From a Memory de principio a fin. En este tour, el más largo de la banda hasta la fecha, reflejaron el aspecto más teatral del álbum y se sirvieron de una pantalla de video en el fondo del escenario, que mostraba un acompañamiento narrativo de la trama del disco. Además de interpretar el álbum en su totalidad, tocaron una segunda tanda de canciones antiguas, así como algunos covers e improvisaciones. En una actuación especial en el Roseland Ballroom de Nueva York, contrataron a actores para que interpretaran a los personajes de la historia y se les sumó un coro de góspel en algunas partes del concierto. Este show, el último en su tour por América del Norte, fue grabado para la primera publicación de la banda en DVD. Después de varios retrasos por cuestiones técnicas, fue publicado a comienzos de 2001 con el título de Metropolis 2000: Scenes from New York. Poco más tarde, la banda anunció la publicación en audio del resto del concierto, de una duración total de cuatro horas. La portada para la versión CD, titulada Live Scenes From New York, representaba uno de los primeros logos de Dream Theater (el corazón ardiendo de la época de Images and Words, basado en el Sagrado Corazón de Cristo) modificado para mostrar una manzana (en referencia a la «Gran Manzana»), en lugar del corazón y con el skyline de Nueva York, incluyendo las Torres Gemelas, entre las llamas. En una desafortunada coincidencia, el álbum se publicó en la misma fecha de los ataques del 11 de septiembre. Este fue rápidamente retirado por la banda y se volvió a publicar más tarde con material artístico revisado, ​ aunque se vendieron algunas copias, que se convirtieron en un preciado objeto de coleccionistas. Dream Theater volvió a los estudios BearTracks para grabar su sexto álbum de estudio, Six Degrees of Inner Turbulence, con el que tendrían la posibilidad, cuatro años después de habérselo denegado EastWest, de hacer un doble disco. El primero consistió de cinco canciones de 7 a 13 minutos de duración, mientras que el segundo disco se dedicó exclusivamente a una canción de 42 minutos, la más larga de la banda hasta la actualidad. El origen de esta canción se produjo cuando Rudess compuso lo que sería la sección de «Overture» de «Six Degrees of Inner Turbulence» y la banda tomó diferentes ideas y melodías de ella y la expandió en capítulos de una historia completa. El álbum, que fue el más publicitado de la banda desde Awake, terminó teniendo una muy buena acogida por la crítica y la prensa, y debutó en la lista Billboard en el puesto 46, ​ y en el primer puesto de la lista Billboard Internet. Durante el siguiente año y medio volvieron a embarcarse en una gira por todo el mundo, con actuaciones en las que incluyeron algunos covers especiales y tocaron en su totalidad Master of Puppets, de Metallica, y The Number of the Beast, de Iron Maiden. Todas estas presentaciones tributo se realizaban después de cada presentación, donde se bajaba el telón y al subirse nuevamente, comenzaba un nuevo concierto pero esta vez con un disco completo de cada banda a la que se le rendía este tributo, como Iron Maiden, Metallica, Pink Floyd, entre otros. En 2003 la banda volvió en el estudio para componer y grabar otro álbum. A diferencia de Scenes from a Memory, que fue escrito y grabado sobre la marcha, en esta ocasión el grupo decidió tomarse unas tres semanas de retiro para componer antes de entrar al estudio. En mitad de las sesiones de grabación del disco, surgió un tour especial con otras dos bandas de metal progresivo, Queensrÿche y Fates Warning, en Norteamérica. Al final de cada concierto, los miembros de Queensrÿche y Dream Theater subían al escenario para tocar simultáneamente, en ocasiones versiones de otras bandas. Una vez concluida la gira, volvieron al estudio para terminar la grabación de su séptimo álbum, Train of Thought. Este álbum, a través del cual buscaron un sonido más pesado, produjo una especie de división en sus seguidores, ya que si bien ganaron más adeptos entre los metaleros, algunos fanes preferían un sonido más progresivo, al estilo de Yes o King Crimson, No obstante resultó un éxito de crítica,Le siguió otra gira mundial, durante la que Dream Theater realizó funciones de apoyo a una de sus mayores influencias, la banda inglesa Yes. Una vez que las bandas hubieron completado su modesto recorrido conjunto, Dream Theater continuó con su tour mundial, que denominaron «An Evening With Dream Theater». Posteriormente publicaron una combinación de CD y DVD grabados en directo en el famoso Nippon Budokan Hall de Tokio, durante la gira de Train of Thought, publicada bajo el nombre Live at Budokan el 5 de octubre de 2004. Después de terminar la gira promocional de Train of Thought, la banda entró en los estudios The Hit Factory de Nueva York para grabar su octavo álbum, que haría de Dream Theater el último grupo que grabase en los famosos estudios, ya que estos cerraron para siempre justo después, Octavarium fue publicado el 7 de junio de 2005 y supuso otro cambio en el sonido de la banda, por lo que tuvo una recepción dividida entre sus fanes y provocó un animando debate entre ellos. Suponía, por otra parte, el último de los siete álbumes que tenían firmados con Elektra Records, que había sucedido a EastWest en su contrato después de su absorción. El 2 de marzo de 2006 la banda celebró sus 20 años de existencia con una serie de conciertos, entre ellos uno que contó con un lleno total en el Auditorio Nacional de la Ciudad de México. El recital fue dividido en dos partes, «20 Years» y «Octavarium», y duró más de 4 horas, con un descanso intermedio. En 2006 la banda publicó el trabajo en directo Score, grabado el 1 de abril de ese mismo año en el Radio City Music Hall de Nueva York, editado en formato DVD doble y CD triple. En el concierto la banda compartió tarima por primera vez con una orquesta sinfónica completa para la interpretación de más de 90 minutos de música de Dream Theater. Tras el show en el Radio City Music Hall, la banda decidió tomarse un verano de descanso por primera vez en su carrera. Posteriormente, en septiembre de 2006, entraron a los Avatar Studios para grabar su siguiente disco, que, con el nombre de Systematic Chaos y una vez más producido por los propios John Petrucci y Mike Portnoy y con el legendario ingeniero de sonido Paul Northfield, fue publicado el 5 de junio de 2007. Este fue el primer disco con su nuevo sello, Roadrunner Records, una filial de su anterior discográfica, Atlantic Records. Roadrunner incrementó la promoción del álbum y, como resultado, éste alcanzó el número 19 en la lista Billboard 200. También publicaron un video para «Constant Motion» el 14 de julio, por primera vez desde el de «Hollow Years» en 1997 y, además, salió a la venta un libro autorizado titulado Lifting Shadows en el que se detallan los primeros veinte años de la banda, que cuenta con una edición expandida y actualizada de 2009, Systematic Chaos tiene ocho pistas, pero técnicamente solo siete canciones. El disco contiene una canción épica titulada «In the Presence of Enemies», enmarcando el álbum como pistas 1 y 8, una continuación del Twelve-step Suite de Portnoy, «Repentance», y una canción de naturaleza política, «Prophets of War». La gira de 2007-2008 Chaos In Motion World Tour dio comienzo en Italia con un concierto el 3 de junio de 2007 en el Gods of Metal, el mayor festival de metal del país, ​ También actuaron en el Fields Of Rok Festival en los Países Bajos, el 17 del mismo mes, 4​ y en otros festivales del viejo continente, como el británico Download Festival y el francés Hellfest Summer Open Air, con otras bandas como Megadeth, Korn, Mastodon y Slayer. La banda continuó con la parte norteamericana de su gira entre el 24 de julio (en San Diego) y el 26 de agosto (en Filadelfia). Durante el resto del año y en 2008 siguieron con el tour, tocando en Asia, Sudamérica y, por primera vez, en Australia. El 1 de abril de 2008 la banda publicó un disco doble recopilatorio, cuyo título, Greatest Hit (...and 21 Other Pretty Cool Songs), es una referencia humorística a la canción «Pull Me Under», el único éxito radiofónico significativo del grupo. También incluye tres canciones remezcladas de su segundo disco, Images and Words, cinco versiones editadas de canciones antiguas y una canción de un único lado B. Al contrario que en la mayoría de los álbumes de grandes éxitos, Dream Theater se implicó a fondo en el álbum, sugiriendo el listado de canciones que sentían que representaban mejor su carrera musical. Mike Portnoy, después de la publicación del grandes éxitos, organizó una nueva gira llamada Progressive Nation 2008, en la que, a diferencia de tours anteriores, visitarían exclusivamente ciudades en las que no habían tocado antes (como en Vancouver, Canadá) o hacía mucho que no lo hacían. Además, por primera vez desde Images and Words, el grupo actuó en salas pequeñas, con público más reducido. Tras la gira, la banda publicó un set de DVD titulado Chaos in Motion 2007–2008, una compilación de canciones del tour promocional de su noveno álbum, Systematic Chaos. Se pusieron a la venta dos ediciones distintas de los DVD el 30 de septiembre de 2008; una era la estándar con dos discos, mientras que la edición especial contenía tres CD de música además de los DVD. Black Clouds & Silver Linings y salida de Mike Portnoy (2008-2010) El baterista Mike Portnoy abandonó la banda el 8 de septiembre de 2010. El 7 de octubre de 2008 Dream Theater volvió a los estudios Avatar para comenzar a trabajar en su décimo álbum y retomó su relación con el ingeniero de sonido Paul Northfield. Publicaron el nuevo trabajo, titulado Black Clouds & Silver Linings, el 23 de junio de 2009,36​ disponible, además de en CD estándar, en vinilo LP y en una edición especial de tres CD que incluye el álbum completo, un CD de mezclas instrumentales y otro con seis versiones de canciones de otros artistas como Queen y Rainbow. El 1 de julio, el álbum debutó en el número 6 de la lista Billboard's Top 200, con unas ventas de 40 285 unidades en la primera de semana, lo que marcó su mejor entrada en la lista. Mike Portnoy habló a Metal Hammer sobre el nuevo álbum y comentó que la canción «The Shattered Fortress» era la última de la serie de canciones sobre los 12 pasos en su recuperación del alcoholismo; de «The Best of Times» dijo que «es un tema personal muy heavy sobre mi padre, que falleció durante la composición del álbum», y añadió «estuvo luchando contra el cáncer durante el proceso» La banda se embarcó en un segundo Progressive Nation Tour, en el que giraron por Europa por primera vez. Opeth, Unexpect y Bigelf telonearon al grupo en ese continente, mientras que Zappa Plays Zappa, Pain Of Salvation, y Beardfish lo hicieron en la parte norteamericana. Sin embargo, Pain of Salvation y Beardfish no pudieron acompañarlos en la gira por problemas de financiación con sus respectivos sellos. Las bandas que las suplieron fueron Bigelf y Scale The Summit. Una vez terminado el Progressive Nation Tour, Dream Theater entró en el estudio justo después de Nochevieja para componer y grabar una nueva canción instrumental, titulada «Raw Dog» (God [of] War al revés), que se incluyó en la banda sonora del videojuego God of War III y en el álbum God Of War III: Blood & Metal. La enviaron a Roadrunner el 8 de enero de 2010 y supuso la primera composición de la banda para un proyecto externo, ​ «Raw Dog» contiene la primera pista comercial en ser grabada con harpejji, a cargo de Jordan Rudess, así como la última grabación de Mike Portnoy en la batería. En marzo de ese año giraron por Sudamérica con Bigelf y durante el verano acompañaron a Iron Maiden en su gira por Estados Unidos y Canadá, en los que serían los últimos conciertos de Dream Theater en 2010. El 8 de septiembre de 2010, el baterista Mike Portnoy anunció que abandonaba la banda por su necesidad de un descanso así como por otras razones, entre ellas la búsqueda de nuevas experiencias musicales, Respecto a esto, Portnoy dijo que fue una decisión que tomó después de pensárselo durante mucho tiempo y que no lo juzguen ni culpen a otras personas por ello, No quería salir del grupo y ellos tampoco querían que me fuera, pero así estamos; era la única forma de que ellos siguieran adelante y yo siguiera adelante. Es una separación extraña, porque todavía nos queremos. […] Realmente pienso que el grupo podría haber usado un par de años para recargar las pilas como tantas bandas lo han hecho -como Soundgarden, Alice in Chains, Jane's Addiction, Phish, Rage Against the Machine…-. […] Lo que me da pánico, sin embargo, es que veo cierta similitud con, por ejemplo, [la salida de] Roger Waters de Pink Floyd; ellos nunca volvieron a estar juntos, y eso me asusta. Sería una tragedia que nunca más volviera a estar en el escenario con Dream Theater. Mike Portnoy en una entrevista para Friday Night Rocks. Después de la salida de Portnoy de Dream Theater, la relación entre él y sus ex-compañeros se volvió tensa. En febrero de 2011, Portnoy se quejó por que ningún integrante de la banda devolvió sus llamadas y correos electrónicos, ​ La tensión creció cuando Portnoy llamó a LaBrie irrespetuoso por unos comentarios que este último hizo durante una entrevista, afirmando que Dream Theater no está triste en absoluto porque Portnoy ya no es un miembro de la banda. A partir de julio de ese mismo año, LaBrie no ha permanecido en contacto con Portnoy,​ En un momento, surgieron informes falsos sobre una supuesta demandada de Portnoy hacía Dream Theater. Durante este período, Portnoy fue reclutado por Avenged Sevenfold para grabar su quinto álbum de estudio y participar en su gira; remplazando así a The Rev, quien había fallecido, ​ Tras la grabación del álbum corrieron rumores sobre que Portnoy iba a seguir trabajando con Avenged Sevenfold tras su salida de Dream Theater y convertirse en el baterista permanente, pero no fue así, ya que los miembros de la banda decidieron continuar con otro baterista. Por su parte, Portnoy declaró que la permanencia en Avenged Sevefold había sido temporal y meramente como un homenaje a Jimmys «The Rev» Sullivan. Las audiciones para elegir el sustituto de Mike Portnoy comenzaron en octubre, en las que se probaron a siete bateristas de clase mundial. ​ El 3 de enero, John Petrucci dio a conocer a través de su cuenta personal de Twitter que la banda había regresado a los estudios para grabar su decimoprimer álbum, aunque no se desveló el nombre del nuevo baterista, ​ Dos meses después, Petrucci comentó en su página personal de Facebook que la banda había terminado de componer su siguiente álbum y que pronto comenzaría el periodo de grabación. Ante la impaciencia de los fanes por conocer cuál sería el nuevo miembro del grupo, Petrucci comentó: «Aprecio la paciencia de todos por conocer al nuevo baterista de Dream Theater. Sé que ha sido muy frustrante esperar a conocer noticias. ¡Creédme, nos estamos esforzando por garantizar a todo el mundo que nuestra decisión no os decepcionará en ningún momento!» El 21 de abril de 2011, durante la búsqueda del nuevo baterista, publicaron un tráiler para un próximo documental titulado «The Spirit Carries On», en referencia a una canción del álbum Metropolis Pt. 2: Scenes From a Memory. El tráiler muestra a los siete bateristas que tuvieron audiciones: Mike Mangini, Virgil Donati, Marco Minnemann, Peter Wildoer, Thomas Lang, Derek Roddy y Aquiles Priester, ​ El 27 de abril revelaron a través de YouTube, en el tercer y último episodio del documental, que habían escogido a Mike Mangini como sustituto de Portnoy, A través de su Twitter John Petrucci confirmó que el nombre del nuevo álbum de Dream Theater se llamaría A Dramatic Turn of Events, que posteriormente fue publicado el 13 de septiembre de 2011. En abril del 2012 fue grabado el DVD Live at Luna Park en Buenos Aires, Argentina, donde se muestra el nuevo sonido con Mike Mangini en la batería. El álbum homónimo fue lanzado en septiembre de 2013. Cuenta con 9 pistas , entre las que se incluye el tema de larga duración «Illumination Theory», pista que dura más de 22 minutos. La canción «The Enemy Inside» fue lanzada como sencillo meses antes de la salida del álbum. Tras la salida del disco, fue colocado en el puesto número 8 en la lista Billboard 200[cita requerida], lo que ha sido el segundo puesto más alto, después de Black Clouds & Silver Linings. Mike Portnoy lo calificó como un buen álbum, aunque ya no se siente identificado con este sonido de la banda.[cita requerida] Durante la gira Along For The Ride se grabó en el DVD Breaking The Fourth Wall, se divide en 3 discos en vivo desde The Boston Opera House. Además de canciones del álbum homónimo, contienen temas de Awake y Metropolis Pt. 2: Scenes From a Memory debido a que es el 20 aniversario de Awake 1994 Y 15 aniversario de Metropolis Pt. 2: Scenes From a Memory 1999. The Astonishing es el decimotercer álbum de la banda, lanzado el 29 de enero del 2016 a nivel mundial. Es su segundo disco conceptual , tras Metropolis, en 1999, y también su segundo lanzamiento doble, tras Six Degrees of inner turbulence (2002). Distance Over Time salió en febrero de 2019, siendo en decimocuarto álbum de estudio y el cuarto con Mangini a la batería. A lo largo de su carrera, los espectáculos en vivo Dream Theater se han ido volviendo gradualmente más grandes, más largos, más diversos y menos restrictivos. El ejemplo más obvio de ello es su política de setlist rotante. Cada noche de cada gira tiene su setlist ideado por Portnoy usando un proceso meticuloso que asegura que es completamente único. Factores como los setlists de ciudades previas son tomados en cuenta para asegurar que las personas que ven a Dream Theater múltiples veces en la misma área no vean las mismas canciones interpretadas dos veces, e incluso el setlist de la última vez que la banda estuvo en una ciudad en particular se toma en cuenta para el beneficio de los fans que ven a la banda en giras sucesivas. Para que eso sea posible, la banda se prepara para tocar la mayor parte de su repertorio en cualquier presentación, dependiendo de lo que Portnoy decidía programar para esa noche. Este proceso también requiere el empleo de un sistema de iluminación muy complejo que utiliza iluminación preconfigurada sobre la base de canciones individuales. La duración es otro elemento único de los conciertos de Dream Theater. Los conciertos de sus giras mundiales, desde Six Degrees of Inner Turbulence, han sido del tipo «Evening with…» («Una noche con…»), en el que la banda actúa al menos tres horas con un descanso y ningún telonero. El espectáculo grabado para Live scenes from New York tuvo una duración de casi cuatro horas (LaBrie graciosamente se disculpó después del espectáculo por el set tan «corto»), y resultó en la casi hospitalización de Portnoy, ​Con el anuncio del noveno álbum de estudio, Systematic Chaos, se publicó que durante este nuevo tour, Chaos in Motion World Tour 2007/2008, no se haría el famoso «An evening with…». La banda dijo que ya era momento de parar con los shows diarios desde 3 a 4 horas. Sin embargo, la versión publicada en DVD y CD del tour Chaos In Motion presenta 162 minutos de música. También hay una cantidad significativa de humor, informalidad, e improvisación asociado a un concierto de Dream Theater. En la parte media de A change of seasons es bastante común que temas como el de las Grandes Ligas de Béisbol y Los Simpson sean citados, y Rudess rutinariamente modifica su sección de solo en esta canción y otras, con frecuencia interpretando la sección ragtime de When the water breaks de Liquid tension experiment 2. Otras citas incluyen a Mary had a little lamb durante Endless sacrifice en el Gigantour, un corte inspirado en un calíope entre los versos de Under a glass moon, y la marcha turca en un concierto en Estambul. En la gira 20th Anniversary World Tour Rudess incluso interpretó una pequeña cita del tema Twinkle, twinkle, little star en un corte durante Endless sacrifice. Durante la interpretación de As I am en Bangkok en enero del 2006, Rudess tocó una escala mayor muy torpe, al estilo de un principiante, hacia adelante y hacia atrás varias veces antes del corte instrumental. También en uno de los dos conciertos dados en Buenos Aires, Argentina, en la introducción de Through Her Eyes, Petrucci interpreta la melodía de Don't cry for me Argentina. No es extraño que un miembro de la audiencia sea escogido al azar para tocar en el escenario (de lo que se puede apreciar un ejemplo en el solo de batería de Portnoy en el DVD Live at Budokan). También ha habido muchas improvisaciones del «Happy Birthday» cuando un miembro de la banda o del equipo cumple años en una fecha en la que hay concierto, lo que normalmente termina en un pastel de cumpleaños siendo arrojado al festejado. Tal vez el ejemplo más extremo de la estructura impredecible de los conciertos de Dream Theater es que durante el tiempo en que Derek Sherinian estuvo en la banda, en algunos espectáculos los miembros de la banda intercambiarían instrumentos y tocarían como la banda ficticia «Nightmare Cinema» (el opuesto aproximado de «Dream Theater»). Generalmente versionaban Perfect Strangers de Deep Purple, y en una ocasión, Suicide Solution de Ozzy Osbourne. Similarmente en algunos espectáculos Sherinian, Petrucci y Portnoy tomarían el escenario juntos, bajo el nombre «Nicky Lemons and the Migraine Brothers». Sherinian, usando una bufanda de plumas y anteojos bohemios oscuros, interpretaría una canción de pop-punk titulada «I Don't Like You» con Petrucci y Portnoy respaldando. Los fans de Dream Theater suelen abarrotar cada plaza donde la banda se presenta. La audiencia generalmente está formada de un número de espectadores que varía entre 4000 y 10000, y esa cantidad es habitualmente dictada por el espacio físico. El concierto que ha contado con la audiencia más numerosa ha sido el efectuado en la Pista Atlética del Estadio Nacional en Santiago de Chile, el 6 de diciembre de 2005, durante la gira promocional del álbum Octavarium, que contó con una asistencia de 20.000 personas, El hecho fue mencionado la misma noche del concierto por Mike Portnoy y a través de su sitio web, y fue mencionado también por Jordan Rudess en su saludo navideño de 2005 a todos los fans. El concierto grabado en el Radio City Music Hall de Nueva York en abril de 2006 tuvo una asistencia de 6.000 personas. Al principio de su carrera, Dream Theater adoptó un logo y un wordmark personalizado (conocido como el símbolo Majesty) que han aparecido en la gran mayoría de su material promocional desde entonces, con al menos una de las marcas oficiales apareciendo en la carátula de cada publicación hasta la fecha, con la excepción de Once in a LIVEtime (ver explicación más abajo). Incluso después de que la banda desechó el nombre Majesty, el símbolo continuó siendo su marca oficial, y es visto por la comunidad de fans de Dream Theater de la misma manera que los fans de Led Zeppelin han abrazado los cuatro símbolos de los miembros de esa banda. Es común ver gente con tatuajes del símbolo Majesty en conciertos de Dream Theater. El símbolo Majesty es una derivación del símbolo de María, reina de los escoceses, ​ el cual fue re-diseñado por Charlie Dominici para ser usado en el arte gráfico del álbum When Dream and Day Unite. ​ Otro hecho interesante es que el símbolo Majesty es una combinación de tres letras griegas, Fi(Φ), Mu(Μ), y Alfa (A), las letras de la fraternidad musical de la cual los miembros forman parte. El hecho de que el logo no aparezca en la carátula de Once In A LIVEtime o de su acompañante en vídeo 5 Years in a LIVEtime, fue interpretado por algunos fans como evidencia de que la banda se había «vendido» y de que se había alejado de sus raíces con sus fuentes modernizadas («fuentes» se refiere a los «tipos de letra» usados para el arte gráfico), pero para el momento en que había reclamado el lugar que le corresponde en la carátula de Scenes From a Memory la infelicidad había sido largamente olvidada (el motivo real fue que a Storm Thorgerson, el legendario diseñador gráfico para ambas publicaciones antes mencionadas, no le gusta trabajar con fuentes pre-existentes). Desde entonces ha aparecido en cada publicación subsiguiente (la carátula de Falling into Infinity tiene el logo, pero no el wordmark). Dream Theater es una de las bandas del género del metal más activamente grabadas en bootlegs. Desde sus primeros conciertos en Nueva York, como Majesty, los aficionados han grabado casi todos los espectáculos que Dream Theater ha ofrecido (ocasionalmente hay tres o cuatro versiones de un mismo concierto), y algunas grabaciones profesionales y bien elaboradas han sido publicadas. Sin embargo, no todos los miembros de la banda toleran los bootlegs de Dream Theater. Portnoy era definitivamente el miembro que los apoya más, ya que era un ávido coleccionista de bootlegs cuando era más joven y mantiene su archivo personal de material de Dream Theater. Petrucci y LaBrie han declarado oposición con respecto a las personas que graban sus conciertos. Petrucci ha dicho que prefiere que los miembros de la audiencia se concentren en los músicos en tarima, y no en los ajustes de nivel de sus dispositivos de grabación. LaBrie, por otra parte, argumenta que los bootlegs le quitan propiedad y control a la actuación en directo, y los pone en manos del público. Myung ha expresado oposición apacible a los bootlegs, pero en algunas entrevistas ha mencionado que particularmente no le molesta mucho; mientras que Rudess afirma que no le molestan pues afirma que es inevitable la propagación de los bootlegs. Sin importar sus opiniones personales, cada miembro de la banda autografía cualquier bootleg que se les presente para que sea firmado. Dream Theater también ha publicado una serie de bootlegs oficiales a través de YtseJam Records, encabezada por Portnoy. A pesar de que son bien conocidos por hacer canciones versionadas a lo largo de toda su carrera, Dream Theater llevó esta práctica a otro nivel durante la gira promocional de Six Degrees of Inner Turbulence. En tres conciertos especiales, en Barcelona, Chicago y Nueva York, versionaron el álbum completo Master of Puppets de Metallica después de un set entero de material de Dream Theater. Aquello fue impactante para los fans dado que no había señales de que eso iba a ocurrir, apartando el hecho de que se había anunciado que esos conciertos, que eran la segunda noche en cada ciudad, serían «extra especiales». Esta tradición puede ser rastreada hacia atrás seguramente hasta una de las bandas favoritas de Mike Portnoy, Phish, que comenzó a versionar álbumes enteros de otros artistas cada Halloween, empezando en 1994. Portnoy anunció este «álbum versionado» como el primero de una serie de conciertos a ser dados como tributo a bandas que han sido influyentes en la formación y desarrollo de Dream Theater. Los sets de canciones versionadas dividieron a muchos fans que asistieron al espectáculo, llevando a algunos a decir que fueron a un concierto de Dream Theater a ver música original y no el trabajo de otro artista. Otros, sin embargo, dijeron que fue un bono y no un reemplazo de un concierto de Dream Theater, dado que un concierto ordinario había sido interpretado la noche anterior. La siguiente vez que se hizo un concierto de álbum versionado esta negatividad fue más contenida, pues la mayoría de los fans ya sabían que eso iba a suceder, y que no verían una noche completa de material de Dream Theater. En la siguiente etapa de la gira versionaron el álbum The Number of the Beast de Iron Maiden, y recibieron una reacción similar a la obtenida con Master of Puppets, a pesar de que ya se sabía que un álbum versionado iba a ser interpretado esa noche porque el itinerario incluía dos conciertos en noches consecutivas en la misma ciudad. El 11 de octubre de 2005, Dream Theater versionó The Dark Side of the Moon de Pink Floyd, su tercer álbum clásico versionado. El sitio web oficial de Dream Theater declaraba que «los segundos sets de las segundas noches en Ámsterdam, Londres, Buenos Aires, São Paulo y Tokio (11 de octubre, 25 de octubre, 4 de diciembre, 11 de diciembre y 13 de enero), y también el segundo set del espectáculo del 15 de enero en Osaka, serán un álbum clásico entero versionado». The Dark Side of the Moon fue interpretado una vez más el 25 de octubre en Londres. Sin embargo, en Buenos Aires (4 de diciembre) y Sao Paulo (11 de diciembre) el «álbum clásico» interpretado fue Scenes from a Memory de la mismísima Dream Theater, para compensar por no haber visitado nunca Argentina y solo una vez Brasil en su gira por 1998. El 13 de enero de 2006 (Tokio) y el 15 (Osaka), Dream Theater versionó el álbum en directo Made in Japan, de Deep Purple, su cuarto álbum clásico versionado (esto concordó brevemente con las especulaciones de los fans, quienes dijeron que era inevitable que al menos uno de los álbumes del rock progresivo de los 70, posiblemente de Rush, sería versionado). La formación tiene pensado realizar en vivo más álbumes versionados, pero se niega a revelar cuándo ocurrirán o qué álbum será interpretado. También hicieron una interpretación en directo de Cemetery Gates de Pantera en Dallas, Texas, para conmemorar a Dimebag Darrel Abott, donde contaron con la colaboración de Dave Mustaine.Escucha este episodio completo y accede a todo el contenido exclusivo de Biblioteca Del Metal (Recopilation). Descubre antes que nadie los nuevos episodios, y participa en la comunidad exclusiva de oyentes en https://www.ivoox.com/podcast-biblioteca-del-metal-recopilation_sq_f1308558_1.html

Las Escrituras presentan numerosas historias de gente que piensa que fue llamada por el Señor para un propósito y en un punto de su vida Dios les cambia la dirección, como si los pusiera en una plataforma giratoria. Similarmente, llegará un momento en que tu plataforma va a girar y tú tienes que estar fuerte emocional y espiritualmente para soltar lo que tienes, para decir, como dijo Juan: ‘es necesario que Él crezca para que yo mengüe’. Hoy tienes que estar dispuesto a no aferrarte a lo que te da seguridad y a emprender el nuevo camino en fe, con la certeza de que lo mejor está por venir. --- Support this podcast: https://anchor.fm/dante-gebel/support

31 de Enero Kenneth Cuatro palabras que funcionan «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá.» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo que pertenece al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24

31 de Enero Kenneth Cuatro palabras que funcionan «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá.» (Marcos 11:24) Creer. Ésa es la clave para todo lo que pertenece al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24

Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores. Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle: Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días. Control de Daño vs. Control Definitivo En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida. Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas. Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos. No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia. La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo. Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM) En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use. Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente. Carga cognitiva durante el paro cardiaco La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar. Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible. Dominio avanzado de destreza básica La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla. Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco. Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal: Tubo laríngeo: 90.3% Tubo traqueal: 51.6% En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal: 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%) Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%) Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer  (1.8% vs 0.7%) Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%) Pneumotórax (7.0% vs 3.5%) No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea. Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3% En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito. Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades. Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real. Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el  estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones. Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico. Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario. En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos. ¿Esto me aplica a mi? Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: "esto no me aplica porque yo intubo mejor". Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal. Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real! No se está comparando los dispositivos sino las estrategias Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo "nuevo". Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios. Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal. Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%. El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso. Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar? Ambas estrategias tienen el mismo resultado. La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores. "Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2). https://youtu.be/OM_um-6OydE En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente: ¿Estudios que buscan no-inferioridad? Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad. Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior. Equivalencia: Los tratamientos son comparables. No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control. En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad. https://youtu.be/ht7L-1lKBYs Conclusiones ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco. La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal. Referencias Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597 Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156 Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)", First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)", First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)", First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/. Lesaffre E. Superiority, Equivalence and Non-Inferiority Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):150-4. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044 https://theresusroom.co.uk/airways-2/ https://first10em.com/benger2018/

La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS. Resumen de los cambios Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso. No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE). No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE). Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace. Proceso de actualización Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. Amiodarona versus Lidocaína El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital. De este estudio se desprende lo siguiente: No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital. Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea. Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo. Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio. Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso. Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo. Nuevos algoritmos En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes: Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son: Efecto en los libros y material de la clase Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia. Referencias Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabañas JG, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000613. Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, Hazinski MF, Atkins DL. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000612. Resuscitation. 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1. N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204

31 de Enero Kenneth Cuatro palabras que funcionan «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24). Creer. Ésa es la clave para todo lo que pertenece al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24

Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena. En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro. El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital. Este artículo es parte de una trilogía. Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente. Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves. La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho. Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia. Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente. Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho... pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente. La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital. Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar. Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario  La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios. Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva. Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre. El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado. Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre. Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación. Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender. Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima  calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente. Mito: El hospital cuenta con más recursos. Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos DEPENDE. Contéstese estas preguntas: ¿Cuál es la causa del paro cardiaco? ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa? ¿Dónde se consigue este tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo? ¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente? Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente. El problema a veces es entender cuál es el problema. El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto. Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye: Hipovolemia Pnemumotórax a tensión Tamponada pericárdica Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco. DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco. El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo. Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo. Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa? https://youtu.be/UK0yBWypCrg Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente. Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato. Hipoxia Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena. Hipovolemia Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: "yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre". El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta. Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena. Hidrógeno (Acidosis) Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena. Hipotermia El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados. Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía. Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente. Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital. Hiperkalemia El manejo del nivel alto de potasio se basa en: Estabilizar la membrana con calcio Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol) Eliminar el potasio (idealmente diálisis) Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión... y eso puede hacerse en la escena. Toxinas El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco. Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR. Pneumotórax a tensión Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica. Tamponada pericárdica Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía. Trombosis pulmonar y coronaria Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato. Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente. Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital. Conclusión Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario. Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva. Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda. ¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?

Funciones El magnesio es un elemento esencial en los sistemas biológicos. Es un nutrientemineral esencial para la vida y está presente en todas las células de todos los organismos. Por ejemplo, el ATP, la principal forma de energía a nivel celular, debe estar enlazado a magnesio para estar activo biológicamente. Similarmente, el magnesio juega un rol importante en la estabilidad de todos los compuestos polifosfatados de las células, incluyendo aquellos asociados a la síntesis de ADN y ARN. El magnesio es necesario para más de 300 reacciones bioquímicas en el cuerpo. Ayuda a mantener el funcionamiento normal de músculos y nervios, brinda soporte a un sistema inmunitario sano, mantiene constantes los latidos del corazón y ayuda a que los huesos permanezcan fuertes. También ayuda a regular los niveles de glucosa en la sangre y en la producción de energía y proteína. Hay investigaciones en curso sobre el papel del magnesio en la prevención y manejo de trastornos como hipertensión arterial, cardiopatías y diabetes. Sin embargo, actualmente tomar suplementos de magnesio no se recomienda. Las dietas altas en proteínas, calcio o vitamina D incrementarán la necesidad de magnesio. Las funciones bioquímicas del magnesio se pueden resumir en los siguientes puntos: 1- Síntesis y utilización de compuestos ricos en energía. El magnesio es necesario para la síntesis de diversos compuestos con enlaces ricos en energía: 2. - Síntesis de transportadores de protones y electrones. El magnesio es necesario en la formación de nucleótidos difosforilados (NAD) y trifosforilados (NADP); en la formación de flavin nucleotidos (FMN y FAD). 3. - Síntesis y actividad de numerosas enzimas . La importancia del magnesio en esta función deriva tanto de ser elemento constituyente de las moléculas como por su papel en la síntesis de enzimas en particular y de proteínas en general. Además, este catión activa un gran número de enzimas, aproximadamente trescientas. En resumen, de su importancia bioquímica podemos indicar que es necesario para la síntesis de compuestos ricos en energía, transportadores de electrones y enzimas y para el control de sus efectos. Es un regulador esencial en el ciclo celular y tiene un papel importante en la coordinación del metabolismo. Es un agente estabilizador celular y subcelular, necesario para la estabilidad de las membranas plasmáticas, integridad de las mitocondrias, lisosomas, polisomas y cromosomas, y del DNA y RNAm y de los complejos de RNA. Por todo ello, el magnesio puede ser un importante eslabón entre los sistemas de transporte y el metabolismo y probablemente su concentración se encuentre regulada con precisión. Funciones Fisiológicas El magnesio es fundamental para numerosas funciones fisiológicas, entre las que podemos brevemente destacar: 1.- Sistema neuromuscular : interviene este catión en: —excitabilidad neuronal —excitabilidad muscular 2.- Sistema cardiovascular : — Corazón: –afecta a la contractibilidad e irritabilidad –cardioprotector –antihipóxico –antiisquémico — Sistema circulatorio: – protege las paredes de los vasos –vasodilatador 3.- Sistema sanguíneo : –antitrombótico –estabiliza los eritrocitos –aumenta la producción de leucocitos 4.- Otros sistemas : –necesario en el crecimiento y maduración ósea –Activa la movilidad de los espermatozoides –Activa las funciones hepáticas –Interviene en la síntesis de surfactante pulmonar –Necesario para la síntesis de hormonas –Interviene en funciones antialérgicas Deficiencia de magnesio La deficiencia de magnesio lleva a anormalidades bioquímicas y manifestaciones clínicas que pueden ser fácilmente detectadas. La deficiencia se da como consecuencia de la ingesta inadecuada o malabsorción, por alteraciones en el metabolismo, por pérdidas excesivas debido a diferentes patologías o secundario a tratamientos farmacológicos Su deficiencia estará relacionada con un gran número de alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, renales, musculares, neurológicas, inmunes, etc. La hipocalcemia (deficiencia de calcio) como así también la hipokalemia (deficiencia de potasio) está asociada a la deficiencia del magnesio. La carencia de magnesio está caracterizada por: • pérdida de apetito • náuseas, vómitos • fatiga • debilidad • contracciones musculares • síncopes • cambios de personalidad • temblores • ritmo cardíaco anormal (palpitaciones) • insomnio Efectos secundarios Los efectos secundarios por el aumento en la ingesta de magnesio no son muy comunes. El organismo generalmente elimina las cantidades en exceso. Dicho exceso de magnesio se produce casi siempre sólo cuando una persona está tomando demasiado del mineral en forma de suplemento. Si bien usted puede no obtener suficiente magnesio de su dieta, es poco común que presente una verdadera deficiencia de este mineral. Los síntomas de una deficiencia de ese tipo incluyen: • Demasiada excitabilidad • Debilidad muscular • Somnolencia La deficiencia de magnesio puede ocurrir en personas que consumen alcohol en exceso o en aquellas que absorben menos magnesio debido a: • Quemaduras • Ciertos medicamentos • Niveles bajos de calcio en la sangre • Problemas para absorber los nutrientes desde el tubo digestivo (malabsorción) • Cirugía Los síntomas debido a una deficiencia de magnesio tienen tres categorías: Síntomas iniciales: • Anorexia • Apatía • Confusión • Fatiga • Insomnio • Irritabilidad • Fasciculaciones musculares • Memoria deficiente • Capacidad deficiente para el aprendizaje Síntomas de deficiencia moderada: • Cambios cardíacos (cardiovasculares) • Latidos cardíacos rápidos Deficiencia grave: • Contracción muscular continua • Delirio • Entumecimiento • Ver o escuchar cosas que realmente no existen (alucinaciones) • Hormigueo REFERENCIAS Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. DRI Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press; 1997. PMID: 23115811 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23115811. Mason JB. Vitamins, trace minerals, and other micronutrients. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 225. Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheet: Magnesium. ods.od.nih.gov/factsheets/Magnesium-Consumer. Accessed March 17, 2015. Yu ASL. Disorders of magnesium and phosphorus. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 121. INFORMACIÓN RELATIVA A LA FUNDACIÓN DEL CORAZÓN Su déficit provoca fallos en el crecimiento, alteraciones en el comportamiento, irritabilidad, debilidad y pérdida del control muscular. Función de magnesio • Forma parte de huesos y dientes. • Actúa como activador de numerosas coenzimas. • Participa en la síntesis de proteínas. • Interviene en la transmisión del impulso nervioso y en la relajación muscular. • Necesario para el mantenimiento del equilibrio ácido-base. • Interviene en las acciones de la parathormona (hormona que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo), y la vitamina D del hueso. • Su deficiencia puede provocar fallos en el crecimiento, alteraciones en el comportamiento, irritabilidad, debilidad, pérdida del control muscular y espasmos. Fuentes alimenticias de magnesio Se encuentra principalmente en: • Semillas enteras (se puede perder hasta el 80% del magnesio al eliminar el germen y la capa externa). • Frutos secos. • Vegetales y hortalizas. En menor medida en: • Leche. • Carnes. • Pescados. Ingestas recomendadas de magnesio Lactantes De 0 a 6 meses: 40 mg/día. De 6 meses a 1 año: 60 mg/día. Niños De 1 a 3 años: 90 mg/día. De 4 a 6 años: 120 mg/día. De 7 a 10 años:170 mg/día. Mujeres De 11 a 14 años: 280 mg/día. De 15 a 18 años: 300 mg/día. A partir de 19 años: 280 mg/día. Hombres De 11 a 14 años: 270 mg/día. De 15 a 18 años: 400 mg/día. A partir de los 19 años: 350 mg/día. Contenido de magnesio por 100 gramos de alimento ALIMENTO - MAGNESIO (mg) Almendras - 258 mg Avellana - 258 mg Germen de trigo - 250 mg Soja en grano - 240 mg Cacahuete - 174 mg Garbanzos - 160 mg Judías blancas - 160 mg Pistacho - 158 mg Harina integral - 140 mg Nueces - 140 mg Calamares - 139 mg Piñones - 132 mg Guisantes secos - 123 mg Arroz integral - 106 mg Chocolate - 100 mg Pan integral - 91 mg Gracias de nuevo, hasta el siguiente episodio. Podcast de salud, nutrición y bienestar en Ivoox. Podcast de Tulcop Trade e Internacionalfarma. Patrocinador de colágenos: http://tulcoptrade.com/ Web: https://www.internacionalfarma.com/ Canal de Soundcloud: https://soundcloud.com/user-837726583 Canal de Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCl16xs1I8oHKthSeZUEOEnw Página de Google Plus: https://plus.google.com/communities/105557399913056882293

31 de Enero Kenneth Cuatro palabras que funcionan «Por tanto, les digo: Todo lo que pidan en oración, crean que lo recibirán, y se les concederá» (Marcos 11:24). Creer. Ésa es la clave para todo lo que pertenece al reino de Dios. Es la manera en que nos conectamos al poder del Dios todopoderoso. La mayoría de nosotros lo sabe, pero pocos sabemos con exactitud cómo hacerlo. Desconocemos cómo ponerlo en práctica. En realidad es más sencillo de lo que nos imaginamos. Es tan fácil como decir: “Yo creo que recibo”. Algo sucede en tu espíritu cuando dices esas palabras. No entiendo cómo, pero es así. No comprendo cómo es que mi sistema digestivo sabe qué hacer cuando trago algo, pero lo hace. Sólo ingiero un poco de comida y éste empieza a funcionar. No tengo que provocarlo. No tengo que sentirlo. Simplemente, sucede. Ésa es la manera en la que está diseñado el cuerpo. Similarmente, cuando te alimentas de las maravillosas promesas de Dios y las “ingieres” en tu espíritu al decir “Yo creo que recibo”, la fe es liberada. No tienes que provocarlo, ni tienes que sentirlo. Simplemente sucede. El espíritu regenerado está diseñado de esa manera. Cuando repites con tu boca en forma continua: “Creo que recibo mi sanidad”, o “creo que mis necesidades económicas son suplidas”, y luego citas los pasajes bíblicos que respaldan esas confesiones, la fe se libera para atraer el poder que suple esas necesidades. Como dice el Dr. Kenneth Hagin, necesitas “mantener encendido el interruptor de la fe”. Tanto Gloria como yo hemos descubierto que confesar en voz alta la frase: “Yo creo que recibo”, es una manera de mantenerlo encendido. Lo decimos cuando oramos. Lo declaramos al alabar a Dios. Lo decimos al leer la Palabra. Lo declaramos especialmente en el momento en que debemos enfrentar las tinieblas, cuando parece que no estamos recibiendo nada de nada. Cuando todo parece que va de mal en peor, lo confesamos en voz más alta: ¡Yo creo que recibo! ¿Quieres activar hoy tu fe? Entonces, haz de estas cuatro palabras las más importantes de tu vocabulario. Confiésalas todos los días. Pronto descubrirás, al igual que nosotros… que ¡funcionan! Lectura bíblica: Marcos 11:12-24

¿Qué es RSI? La intubación en secuencia rápida (RSI, por sus siglas en inglés), consiste en la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular con la intención de producir una inconsciencia rápida y flácida para facilitar la intubación endotraqueal de emergencia. Criterios de manejo de la vía aérea En términos generales, existen tres criterios generales para decidir manejar la vía aérea de emergencia: Fallo en mantener o proteger la vía aérea Fallo en la respiración y oxigenación Futuro clínico anticipado ¡Cuidado con la presión positiva! El aire se mueve dentro y fuera del cuerpo realmente por motivos muy simples. El diafragma desciende, y los músculos intercostales elevan las costillas, creando una presión negativa dentro del tórax. El vacío que se crea atrae aire tan pronto la glotis se abre. Entonces el diafragma se relaja y sube, e igual manera se relajan los músculos intercostales, provocando presión positiva dentro del tórax que expulsa el aire dentro de los pulmones hacia afuera. El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones ocurre por principios básicos de física. El aire se mueve de donde hay alta presión a baja presión. El aire entra a los pulmones por presión negativa. La presión negativa ocurre principalmente dentro del pulmón por lo que el aire no tiene que irse rutinariamente hacia el estómago. Sin embargo, cuando ventilamos a alguien con un dispositivo bolsa-mascarilla, lo hacemos con presión positiva. Ese aire a presión buscará irse por todas las opciones posibles: tráquea y esófago. El aire que se va a esófago provoca distención gástrica. La distención gástrica provoca que el paciente vomite, lo que aumenta las posibilidades de que el paciente broncoaspire. Es irrelevante el contenido gástrico si el paciente no ha comido nada (NPO) por las últimas 6 horas. Este es el caso de una intubación que se realiza en el quirófano con el objetivo de poder hacer un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la razón invariable por la cual se intuba a alguien fuera del quirófano es porque el paciente no puede respirar, y esto significa que el paciente podría tener un estómago lleno. Por lo tanto, es sumamente importante ventilar con un volumen y una frecuencia adecuada para evitar la distención gástrica cuando el aire se irá tanto por la tráquea como por el esófago. El principio de la intubación en secuencia rápida es NO tener que realizar ventilación con presión positiva luego de que el paciente quede inconsciente por el agente de inducción. Si se evita tener que realizar ventilación con presión positiva, disminuye el riesgo de aspiración. Para poder dormir al paciente y realizar la intubación sin necesidad de ventilar al paciente entre medio es necesario crear unas reservas de oxígeno mediante la preoxigenación. La preoxigenación es necesaria El cuerpo humano está diseñado para respirar oxígeno al 21% y nitrógeno en un 79% (y cierta fracción de otros gases inertes). Pero cuando comenzamos a respirar concentraciones de oxígeno por encima del 21%, el cuerpo comienza a saturar los tejidos del cuerpo con ese oxígeno. Esto provoca una reserva que será poco a poco liberada cuando el paciente deje de respirar. Esto quiere decir que aún cuando el paciente no esté respirando, los tejidos del cuerpo irán liberando poco a poco esas reservas de oxígeno. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se mantendrá lo suficientemente alta (por encima de un 90%) en la mayoría de los pacientes por un tiempo significativamente prolongado si el paciente ha recibido al menos 2-5 minutos mínimos de pre-oxigenación. Esto es una pieza clave en el proceso de inducción e intubación ya que reduce la ansiedad de tener que colocar el tubo rápido. En realidad la preoxigenación nos compra tiempo que puede ser medido inclusive en minutos. Por lo tanto la preoxinenación disminuye el riesgo de aspiración ya que permite poder dormir al paciente y posicionar el tubo sin necesidad de tener que ventilarlo con presión positiva entre medio... teóricamente. La preoxigenación funciona en la mayoría de los pacientes. Sin embargo siempre hay circunstancias donde el uso de una mascarilla simple no es suficiente. Algunas técnicas recientes contemplan el uso de CPAP para optimizar la capacidad de oxigenación en pacientes que tienen un fallo respiratorio marcado. En este caso el uso del CPAP está diseñado para mejorar la habilidad de llegar hasta el alveolo para poder oxigenar adecuadamente la sangre. Esto requiere que haya un flujo sanguíneo adecuado. La preoxigenación no va a funcionar si no hay un flujo adecuado. Si hay un desvío de la sangre, o una obstrucción en la perfusión hacia el pulmón, entonces la preoxigenación no va a ser efectiva. Igualmente, tiene que haber una capacidad adecuada de transporte de oxígeno en la hemoglobina. Es entendible que muchos de los pacientes que necesitan ser intubados de emergencia no tienen una fisiología normal. Es por esto que la intubación nunca es la primera alternativa. Es necesario optimizar primero la perfusión del paciente y la capacidad de respirar lo más que se pueda antes de optar por realizar una intubación. Adaptación mutua La intubación endotraqueal no es un proceso benigno y sin complicaciones. Si el paciente está hipóxico, el realizar la intubación endotraqueal puede retrasar el momento en que comienza a ser ventilado y a recibir el oxígeno que necesita. Simultáneamente, otras complicaciones comienzan a ocurrir tales como desaturación, bradicardia y paro cardiorespiratorio. Para evitar esto hay que llegar al punto medio ideal en donde se encuentra el resultado del esfuerzo por optimizar la respiración del paciente y donde se encuentra el esfuerzo por mitigar los efectos adversos de la intubación. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallece porque no lo ventilan. Por ende, es importante que se comience con optimizar la respiración del paciente según mencionado anteriormente. Si la perfusión y la preoxigenación están bien, el paciente podría aguantar mejor el procedimiento. Si hipotéticamente hablando el dedo gordo del pie es el lugar más remoto y difícil de perfundir, un dedo gordo del pie que se encuentre rosadito y calientito sugiere un mejor estado hemodinámico que un paciente frío y cianótico. Hay que optimizar la hemodinámica del paciente lo más que sea posible antes de intentar someter al paciente a la estimulación vasovagal de la laringoscopía y la falta de ventilación por un determinado tiempo. Por otro lado, el paciente tendrá alguna situación particular dentro de su condición que podría hacer la intubación más compleja. Por ejemplo, los pacientes con aumento en la presión intracraneal no deberían tener aumentos súbitos en dicha presión durante la laringoscopía. Similarmente, los pacientes hipovolémicos no deben recibir medicamentos que puedan disminuir aún más su presión. Nos queremos adaptar a las necesidades del paciente y queremos que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intubado. Ventajas de la Inducción Rápida El RSI permite un control rápido de la vía aérea. Como discutiremos en breve, la administración virtualmente simultánea de los medicamtos de inducción tienen como propósito reducir lo más posible el tiempo que el paciente permanece en apnea antes de poder ser ventilado mediante el tubo endotraqueal. El RSI minimiza el riesgo de aspiración. En este episodio discutimos una forma de realizar la intubación en secuencia rápida. Existen otros abordajes como el DSI (delayed sequence intubation, usando CPAP, y otras estrategias, pero en este episodio comenzamos con RSI).